Новости
Уменьшение окружности талии при абдоминальном ожирении может снизить риски для здоровья, но, несмотря на заявления в Интернете, ни одна трендовая диета не поможет избавиться конкретно от жира на животе. Об этом говорится в статье, опубликованной в Health & Fitness Journal Американской коллегии спортивной медицины (ACSM – American College of Sports Medicine).
В условиях продолжающейся эпидемии ожирения все больше внимания уделяется рискам для здоровья, связанным с избыточным жиром, накопленным вокруг брюшной полости.
«Независимо от массы тела, большая окружность талии увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и метаболического синдрома», – пишет доктор философии Кари Д. Пилолла (Kari D. Pilolla), зарегистрированный диетолог-нутрициолог из Политехнического университета штата Калифорния (California Polytechnic State University), Сан-Луис-Обиспо.
Эти риски связаны, в основном, с висцеральной жировой тканью – жиром, хранящимся под мышцами живота, окружающим основные внутренние органы. Он более «метаболически активен» (негативно влияет на работу гормонов), чем подкожный жир.
Измерение окружности талии (свыше 86 см у женщин и 101 см у мужчин) является самым распространенным и удобным методом оценки абдоминального ожирения и хорошо согласуется с другими методами (двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией и КТ/МРТ-сканированием). Риск ожирения брюшной полости увеличивается с возрастом, особенно у женщин, и с изменениями уровня гормонов.
Интернет кишит экстравагантными заявлениями о «новых открытиях», как «убрать жир с живота». Для уменьшения абдоминального ожирения рекламируют, в частности, прерывистый пост, диеты с высоким содержанием белка, палеодиету, ягоды годжи, зеленый чай и кофе. Однако у этих трендовых диет есть недостаток – ни одна из них не имеет высокой доказанной эффективности.
«До сих пор нет чудодейственной диеты, пищи, питательных веществ или биоактивных компонентов, которые будут нацелены на брюшной жир», – отмечает доктор Пилолла.
Тем не менее, рацион, полезный для сердца, – с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием насыщенных жиров и трансжиров – отличный способ предотвратить или уменьшить абдоминальное ожирение. Наряду с физической активностью, лучшими вариантами в рамках программы по снижению веса являются DASH-диета (диетологический подход к лечению гипертонии – Dietary Approaches to Stop Hypertension) и Средиземноморская диета.
«Исследования в этой области не прекращаются, – резюмирует доктор Пилолла. – Специалисты в области здравоохранения и фитнеса должны продолжать оставаться в курсе последних событий и критических обзоров опубликованных научных данных. Одиночное исследование, даже если оно хорошо спроектировано, не обеспечит поддержку изменений диетических или физкультурных рекомендаций».
Эти специалисты должны контролировать абдоминальное ожирение и оценивать кардиометаболические риски для здоровья, предоставлять информацию о полезных для сердца диетах с доказанной эффективностью.
«Как спортивный диетолог и сертифицированный ACSM инструктор ЛФК, я, безусловно, понимаю, что питание и упражнения идут рука об руку, – комментирует редактор спецвыпуска журнала, доктор философии Лoра Крускалл (Laura Kruskall), зарегистрированный диетолог-нутрициолог из университета Невады (University of Nevada), Лас-Вегас. – Это важно для специалистов по фитнесу и питанию постоянно давать информацию, которая является точной, основанной на фактических данных и применимой к нашим пациентам и клиентам».
Минздрав подготовил проект приказа об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозе I типа (ферментная заместительная терапия)». Документ разработан с целью совершенствования оказания медицинской помощи детям, страдающим этим редким (орфанным) заболеванием.
В проект приказа внесены необходимые медицинские услуги, лекарственные препараты для оказания специализированной медицинской помощи детям с мукополисахаридозом I типа.
Предусматривается, что помощь таким больным может оказываться стационарно, либо в дневном стационаре на плановой основе вне зависимости от фазы течения заболевания (состояния), его стадии и (или) степени тяжести.
Средняя продолжительность лечения законченного случая, согласно проекту приказа, составляет 4 дня.
Напомним: в июле был принят закон о расширении перечня орфанных заболеваний, закупка лекарств для лечения которых обеспечивается из федерального бюджета. В список вошел в том числе мукополисахаридоз трех типов (I, II и VI).
Подробнее: https://medvestnik.ru/content/news/Razrabotan-standart-specializirovannoi-pomoshi-detyam-pri-mukopolisaharidoze-I-tipa.html
В связи с популярностью отдыха в экзотических странах и в экстремальных условиях в список нозологий для дифференциальной диагностики внедрились тропические заболевания. Конечно, основная ответственность ложится на инфекционистов, но, когда консервативной терапии недостаточно, в игру вступают хирурги. Об особенностях оперативного лечения таких пациентов и пойдет речь ниже.
Амебиаз
Заболевание вызывается простейшими Entamoeba histolytica. Попадает в организм с зараженной водой или едой. Внедряется в стенку кишечника (чаще в восходящую ободочную и подвздошную), размножается и отправляется в печень. В печени амеба разрушает паренхиму, формируя характерный абсцесс: «гной» отличается шоколадным цветом, вторично могут присоединиться стрептококки и/или стафилококки, а воспалительной реакции со стороны ткани практически нет, то есть нет четкой границы. Разрыв абсцесса может закончиться перитонитом, плевритом или перикардитом. Хирургическое лечение. Чрескожная аспирация амебиазного абсцесса печени показана при подозрении на суперинфекцию, гнойный процесс, размер абсцесса более 5 см, расположение в левой доле печени, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 48—72 ч. Чрескожное дренирование показано при неэффективности аспирации, сохранении симптомов сепсиса, ухудшении общего состояния. Лапаротомия показана при разрыве абсцесса, множественных абсцессах, асците, несостоятельности чрескожного дренирования, нахождение абсцесса в левой доле при неэффективности аспирации (чрескожное дренирование в данном случае противопоказано).
Брюшной тиф и паратиф
Возбудители Salmonella typhi и Salmonella paratyphi. Путь передачи фекально-оральный, заболевание распространено повсеместно, однако в развитых странах встречается редко. Первой мишенью бактерий является слизистая тонкого кишечника, затем сальмонеллы размножаются в мезентериальных лимфоузлах и распространяются по организму по лимфатическим и кровеносным сосудам. С хирургической точки зрения нас больше всего интересует поражение билиарного тракта (как результат гематогенного распространения инфекции) и, особенно, реинфекция кишечника (как результат распространения бактерий из билиарного тракта и бактериемии). То есть такие осложнения как перфорация желчного пузыря и стенки кишечника с последующим развитием перитонита. Санация брюшной полости и холецистэктомия проводятся классически. Выбор тактики при перфорации кишечника зависит от нескольких факторов: общее состояние пациента, степень вовлеченности брюшной полости в процесс, количество перфораций. В настоящее время используют:
1. Ушивание перфорации, на ранних сроках заболевания, при одиночной язве, без резко выраженных воспалительных процессов в стенке кишки и брюшной полости;
2. Резекция с наложением анастомоза конец в конец;
3. Резекция с последующим выведением петлевой стомы, абсолютно показана при тяжелом разлитом перитоните (в остальных ситуациях выбор в пользу наложения анастомоза или стомы врач принимает самостоятельно, так как нет достоверных данных по превосходству той или техники).
Шистосомоз
Вызывается Schistosoma haematobium, S. mansoni или S. japonicum. Эндемична для северных регионов Африки, средней и южной Азии. Личинки обитают в стоячих водоемах, где и происходит заражение человека. В зависимости от вида шистосом дальнейшее развитие может проходить в мочевом пузыре и уретре либо в билиарном тракте и мезентериальных венах. Следовательно, последствиями их жизнедеятельности могут быть обструкция мочевыводящих путей, гидронефроз, рак мочевого пузыря, фиброз печени и портальная гипертензия. При развитии портальной гипертензии, не поддающейся консервативной терапии и сопровождающейся рецидивирующими кровотечениями из вен пищевода, асцитом, выполняется трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Терапия рака мочевого пузыря назначается по общим законам онкологии. Обструкция мочевыводящих путей — редкое осложнение. При развившемся гидронефрозе состояние пациента требует проведение гемодиализа.
Рисунок 1 | Аспират из мочевого пузыря больного шистосомозом. Черной стрелкой обозначена макроскопическая гематурия, белой — трематода Schistosoma haematobium.
Филяриоз
Вызывается нематодами семейства Filarioidea Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca volvulus. Передается при укусе комара. Распространена в Индии, Китае, Австралии, Африке. Поражает лимфатическую систему, вызывая лимфангит, лимфаденит, обструкцию лимфатических сосудов. Чаще в процесс вовлечены нижние конечности, паховая область. К наиболее частым осложнениям можно отнести гидроцеле, лимфедему, слоновость. Хирургическое лечение гидроцеле заключается в гидроцелэктомии — полном удалении «мешочка» с жидкостью. Хирургическое лечение нижних конечностей практически не применяется и удовлетворительных результатов, к сожалению, не дает. Заключается операция в иссечении плюс-ткани с последующей пластикой расщепленным кожным трансплантатом.
Эхинококкоз
Возбудители Echinococcus granulosis, Echinococcus multinodularis. Человек является случайным хозяином, тупиковым вариантом для эхинококка (жизненный цикл паразита проходит в организме КРС, собак). Заражение происходит, как правило, в детстве, фекально-оральным путем. Эхинококк пенетрирует стенку тонкой кишки, попадает в портальную вену, затем в печень, где и образует кисты. В некоторых случаях гематогенным путем может распространяться в другие органы, чаще легкие, также с образованием кист. Часто протекает бессимптомно, является случайной находкой при КТ, оперативном вмешательстве в брюшную полость. Иногда киста определяется пальпаторно. При сдавлении внутрипеченочных желчных протоков на первый план выходит желтуха. Разрыв кисты (случайный или в ходе оперативного лечения) приводит к тяжелой аллергической реакции, перитониту. Хирургическое лечение заключается в аспирации и иссечении кисты. При этом следует соблюдать особенную осторожность для предотвращения контаминации брюшной полости. Печень обкладывается пакетами, пропитанными физиологическим раствором, чтобы не допустить распространения дочерних кист. Киста частично аспирируется, частично заполняется гипертоническим раствором, после этого отделяется от печени, полость закрывается либо дренируется.
Рисунок 2 | А. Микроскопическое изображение E. granulosis, B. Кисты ткани печени, C. Киста легкого на рентгенологическом снимке.
Мадуромикоз
Вызывается либо грибком рода Madurella (эумицетома), либо актиномицетами (актиномицетома). Заражение происходит через раневую поверхность, процесс начинается в подкожно-жировой клетчатке, затем распространяется на подлежащие мягкие ткани и даже кости. Поражены преимущественно стопы, отмечены редкие случаи на теле, брюшине, голове, шее и т. д. На начальных стадиях характерна триада симптомов: выраженный безболезненный плотный отек мягких тканей, свищи, гнойное или серозное отделяемое с патогномоничными зернами. В дальнейшем процесс распространяется глубже, вызывая деформацию стоп. Хирургическое лечение применяется по большей части к эумицетомам (актиномицетомы хорошо поддаются консервативной терапии) и заключается в иссечении пораженных тканей, в тяжелых случаях ампутации конечности. К сожалению, полное излечение возможно лишь в 25–35 % случаев.
Рисунок 3 | Эумицетома, вызванная Madurella mycetomatis. Видны свищи с гнойным отделяемым, черными гранулами.
Вам представлен лишь краткий список наиболее часто встречающихся редких заболеваний. Если вдруг в практике вы столкнетесь с чем-то подобным, обратите особое внимание на сбор анамнеза. При подозрении на заболевания инфекционной природы ответственность за пациента стоит разделить с врачом-инфекционистом. Следует помнить, что хирургическое лечение без подкрепления антибактериальными препаратами (антимикотиками/противопаразитарными/противогельминтными препаратами) зачастую неэффективно и пользы пациенту не приносит.
оссияне стали реже заражаться гриппом. В 2017 году показатель заболеваемости был почти вдвое ниже, чем годом ранее. За 20 лет он упал практически в 150 раз. Причина улучшения ситуации — в широком охвате россиян вакцинацией, объяснили в Минздраве. Эксперты подтверждают пользу прививок, но уточняют, что снижение заболеваемости также связано с изменениями в методике ведения статистики — гриппом сейчас называют только подтвержденные анализами случаи.
Заболеваемость гриппом в России в 2017-м упала почти вдвое по сравнению с предыдущим годом. Об этом свидетельствуют данные отчета Минздрава за подписью главы ведомства Вероники Скворцовой. Их подтверждает информация Роспотребнадзора, с которой ознакомились «Известия». Показатель заболеваемости в 2017 году был на уровне 34,9 случая на 100 тыс. населения, в 2016-м — 60,5.
Снижение показателя наблюдается с 1997 года. За прошедшие 20 лет заболеваемость гриппом уменьшилась почти в 150 раз — с 5173,8 случая на 100 тыс. человек.
В 2017 году россияне установили рекорд по количеству сделанных прививок против гриппа, рассказали «Известиям» в Роспотребнадзоре. Всего в прошлом году вакцинацию прошли 67,4 млн человек (46,6% населения).
В 1997-м против гриппа привились только 4,8 млн россиян, то есть почти в 14 раз меньше. Вакцинация стала бесплатной в 2006 году, когда она вошла в национальный календарь прививок.
По данным Минздрава, в период с сентября по декабрь 2017 года полностью удалось избежать сезонной эпидемии гриппа. В этом году, по данным Роспотребнадзора на 28 марта, превышение недельных эпидпорогов заболеваемости зарегистрировано в 29 субъектах.
Последний раз эпидемию гриппа по всей стране фиксировали в 2016 году, напомнил директор Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента Давид Мелик-Гусейнов.
По его словам, снижение показателей заболеваемости связано не только с активной вакцинацией, но и с техническими изменениями в регистрации пациентов. Раньше всех с признаками болезни (температура, кашель, боль в горле) включали в статистику. Сейчас — только подтвержденные в лаборатории случаи.
Эксперт добавил, что при стабильной ситуации с вакцинопрофилактикой в ближайшие год-два эпидемий гриппа в России не произойдет, потому что вирус приходит волнообразно.
— Вакцинация помогает организму справиться с гриппом, но для этого необходимо получить вакцину именно от штамма, который циркулирует в России в этом сезоне, а это не всегда удается сделать, — пояснил завлабораторией НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова Станислав Маркушин.
Ежегодно вакцины совершенствуют и появляются новые их виды, отметила заведующая лабораторией молекулярной биологии вирусов гриппа Федерального научного центра исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН Александра Гамбарян.
Вакцинопрофилактика снижает риски возможных осложнений из-за заражения вирусом гриппа, считает главный научный сотрудник Института вирусологии им. Д.И. Ивановского академик РАН Дмитрий Львов.
Ранее «Известия» писали, что в 2017 году грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ) унесли жизни 432 человек, то есть в 2,5 раза меньше, чем годом ранее. Это также самый низкий показатель с 2010 года. В январе 2018 года смертность продолжила сокращаться.
Исследователи из Кливлендской клиники (США), проанализировав пораженный рассеянным склерозом мозг, обнаружили новый подтип, который способствует потере нейронов, не атакуя миелин. Результаты опубликованы в журнале Lancet Neurology.
Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее белое вещество (пучки аксонов, отходящие от нейронов). Оно не имеет никакого отношения к старческому нарушению памяти. Поскольку заболевание распределяется по всей центральной нервной системе, не имея определенных очагов, его называют рассеянным. Ранее медики считали, что гибель нейронов происходит из-за разрушения миелиновой оболочки — электроизолирующей ленты, которая спирально оборачивает аксон. Последнее исследование поставило под сомнение эту гипотезу.
Ученые воспользовались базой донорских органов клиники. Они обследовали мозги сотни пациентов, страдавших рассеянным склерозом. Сперва они просканировали их при помощи МРТ, а затем провели аутопсию. Двенадцать органов показали признаки традиционного рассеянного склероза, еще двенадцать — симптомы нового подтипа. Его ученые назвали миелокортикальным рассеянным склерозом (myelocortical multiple sclerosis). Для контроля они использовали тринадцать здоровых мозгов, которые вскрыли ранее.
Оба типа склероза произвели нарушения в спинном мозге и коре, однако повреждение белого вещества проявилось только в мозге с известным типом заболевания. При этом и в тех, и в других случаях уменьшились плотность нейронов и толщина коры — признаки, характерные для дегенерации мозга. Это означает, что, вопреки устоявшемуся представлению, потеря нейронов при рассеянном склерозе может происходить и без поражения миелиновой оболочки.
Исследователи отметили, что открытие демонстрирует необходимость создания новых стратегий диагностики для выявления миелокортикального рассеянного склероза, а также новых способов лечения. Ученым еще предстоит разобраться в патологиях и причинах заболевания.
В начале месяца биологи из Института науки и технологий Нары (Япония) опубликовали статью в журнале eLife, в которой рассказали о том, какой процесс управляет движением аксона во время образования синаптических связей.
Септический артрит взрослых.
Наиболее часто септический артрит развивается при инфекциях, вызванных Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и грам-отрицательной флорой. До 12 % случаев септического артрита могут быть вызваны N. Gonorrhoeae. Гонококковые артриты имеют тенденцию протекать бессимптомно, их следует предполагать у сексуально активных пациентов с мигрирующими артралгиями, теносиновитом и поражением кожи. Анаэробы обнаруживают менее чем в 7 % случаев, микобактерии и грибы являются еще более редкими причинами септического артрита.
Относительно высокая частота осложнений и смертности (11 %) требует внимательного отношения к данной патологии. Факторами риска являются наличие заболеваний суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит), а также неблагоприятные социальные условия, пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, злокачественные новообразования, болезни почек, рецидивирующие инфекции) и внутривенное употребление наркотиков. Отдельно в качестве фактора риска стоит выделить применение иммунобиологических препаратов, таких как анти-TNF антитела.
Обычно из первичного очага инфекция распространяется гематогенным путем. Повреждение суставов связано как с действием самих микроорганизмов, так и с развитием иммунного ответа — высвобождение провоспалительных цитокинов вызывает активацию ферментов (металлопротеиназ) в полости сустава, что способствует его повреждению.
В основном поражаются крупные суставы (коленные, бедренные, плечевые). Пациенты предъявляют жалобы на острую болезненность и припухлость сустава, могут быть также покраснение, локальное повышение температуры и ограничение движений, у половины пациентов наблюдается лихорадка. В случае остро возникшего моноартрита с классическими симптомами острого воспаления септический артрит — наиболее вероятный диагноз.
До начала антибиотикотерапии необходимо провести аспирацию синовиальной жидкости с микроскопией окрашенного по Граму мазка и микроскопией в поляризованном свете для обнаружения кристаллов мочевой кислоты / кальция пирофосфата дигидрата. Важным этапом является бактериологическое исследование синовиальной жидкости с определением чувствительности к антибиотикам. В связи с вероятным гематогенным распространением инфекции необходим также посев крови на стерильность. УЗИ является самым быстрым способом дифференцировать выпот в полости сустава от поверхностного поражения подкожной клетчатки, теносиновита и бурсита, а также повышает точность аспирации. Рентгенография проводится для определения наличия повреждений сустава и отека мягких тканей, при анаэробной инфекции можно также обнаружить газ в полости сустава. Для определения источника первичной инфекции в зависимости от жалоб и клинической картины следует провести рентгенографию органов грудной клетки, бактериологическое исследование мочи или отделяемого ран.
Ключевыми моментами в лечении септического артрита являются адекватный и своевременный дренаж инфицированной синовиальной жидкости, антибактериальная терапия с учетом предполагаемого возбудителя и иммобилизация сустава в первые дни лечения. В неосложненных случаях достаточно консервативной терапии. Антибиотики назначаются эмпирически до результатов культурального исследования в зависимости от принятых стандартов и предполагаемого возбудителя.
Артрит при Болезни Лайма (боррелиозный артрит)
Болезнь Лайма — инфекционное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi, с широким спектром клинических проявлений, затрагивающих в основном кожу, суставы и нервную систему. В большинстве случаев инфицирование заканчивается полным выздоровлением, но редко в связи с хронической персистенцией возбудителя или развитием иммунопатологических процессов возникает хронический боррелиозный артрит.
Ревматические проявления, такие как артралгии, миалгии или преходящие артриты отдельных суставов, могут наблюдаться и в ранней фазе заболевания. Однако в типичном варианте боррелиозный артрит развивается в поздней фазе. Характерно поражение одного или нескольких крупных суставов (моно- или олигоартрит), сначала преходящее, впоследствии персистирующее. В 85 % случаев вовлечен хотя бы один коленный сустав. Вовлечение плечевых, голеностопных и локтевых суставов также может наблюдаться. Сопутствующее поражение опорно-двигательной системы включает бурситы и теносиновиты.
Диагностика основывается на клинических и лабораторных критериях. Клинически значимо поражение упомянутых выше суставов, а также наличие в анамнезе других проявлений болезни Лайма или укуса клеща. Лабораторная диагностика включает в себя анализ синовиальной жидкости (нейтрофильный плеоцитоз), определение специфических антител класса IgG в сыворотке крови, определение ДНК боррелий в синовиальной жидкости методом ПЦР (как дополнительный метод).
Антибиотикотерапия должна быть инициирована сразу после постановки диагноза. Препаратами выбора для лечения артрита при болезни Лайма являются доксициклин, амоксициллин, цефтриаксон.
В редких случаях боррелиозный артрит может сохраняться годами, несмотря на курсы антибактериальной терапии. В таких ситуациях также возможен медленный регресс заболевания, но обычно только через несколько лет.
Поражение суставов при бруцеллезе.
Бруцеллез — это системное инфекционное заболевание с широким спектром клинических проявлений и разнообразными осложнениями, при котором могут поражаться практически все органы и системы.
Артралгии встречаются у 70 % больных бруцеллезом. Наиболее часто инфекция поражает крупные периферические суставы, крестцово-подвздошные сочленения и позвоночник.
Из периферических суставов чаще поражаются коленные. В небольшом проценте случаев вовлекаются голеностопные, плечевые, локтевые, суставы запястья и грудинноключичные, чаще в форме моноартрита. Суставы становятся припухшими и болезненными, с заметным экссудатом. При отсроченном начале лечения суставная щель сужается и суставные поверхности разрушаются. Артриту могут сопутствовать бурситы и теносиновиты.
Сакроилеит характерен в основном для острой фазы заболевания и чаще бывает односторонним. Он может быть септическим и реактивным. Чаще протекает в мягкой форме с хорошим прогнозом. Основными симптомами являются боль и связанное с ней ограничение подвижности. Рентгенологические признаки поражения сустава появляются через 2–3 недели от начала заболевания.
Спондилит развивается, в основном, у взрослых и пожилых людей, особенно у мужчин. Этот вариант характерен более для поздней стадии заболевания. Поражается чаще поясничный отдел позвоночника. Главным симптомом является локальная боль различной интенсивности. В большем числе случаев развиваются осложнения, связанные как с поражением позвонков и дисков, так и с компрессией нервных корешков и спинного мозга.
При постановке диагноза важно учитывать эпидемиологический анамнез. Диагноз подтверждается либо обнаружением возбудителя в суставной жидкости / крови, либо с помощью серологических реакций — ELISA, реакций агглютинации.
Терапия включает назначение доксициклина в комбинации с рифампицином или гентамицином.
Вирусные артриты
Вирусы могут поражать суставы с помощью различных механизмов. Некоторые вирусы напрямую инфицируют клетки синовиальной оболочки. Инфицированные клетки могут погибать путем классического некроза, апоптоза или в результате запуска иммунного ответа. При этом молекулярная мимикрия вирусных антигенов под антигены хозяина может сорвать иммунную толерантность и привести к развитию аутоиммунных реакций. А избыточное формирование иммунных комплексов при вирусной инфекции может приводить к отложению депозитов иммунных комплексов на синовиальной оболочке.
В целом, вирусные артриты протекают в достаточно мягкой форме и требуют только симптоматического лечения. В некоторых случаях противовирусная терапия необходима для лечения протекающего системного заболевания.
Артрит, вызванный Парвовирусом B19
Поражение суставов встречается чаще у взрослых старше 20 лет и является доминирующим признаком заболевания. Вовлечение в патологический процесс суставов такое же, как при ревматоидном артрите. Характерно острое начало, симптомы проходят самостоятельно. В меньшей части случаев симптомы длительно сохраняются, хроническая B19-артропатия может длиться годами.
Диагностика основывается на обнаружении специфических антител класса IgM.
Специфической профилактики и лечения не существует, так что лечение суставных проявлений только симптоматическое — с помощью НПВС.
Артрит, вызванный вирусом краснухи
Суставной синдром при краснухе характерен для взрослых, особенно для женщин. Симптомы появляются обычно в течение недели до или после появления сыпи. Поражение суставов обычно симметричное, мигрирующее. Основными проявлениями являются артралгии и скованность в суставах. Наиболее часто вовлекаются суставы пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, запястные, коленные, голеностопные и локтевые. Могут наблюдаться также периартрит, теносиновит и туннельный синдром карпального канала. В некоторых случаях артралгии развиваются как осложнение после вакцинации.
Диагноз подтверждается обнаружением антител класса IgM к вирусу краснухи.
Лечение симптоматическое — НПВС, при необходимости низкие дозы глюкокортикостероидов.
Артрит при вирусном гепатите B
Одним из проявлений инфекции может быть внезапное развитие артрита, опосредованного иммунными комплексами, параллельно с появлением крапивницы. Чаще всего артрит и крапивница наблюдаются вскоре после развития желтухи. Вовлекаются обычно симметрично сразу несколько суставов, артрит может быть мигрирующим и распространяться на новые суставы. Для HBV-инфекции более характерен артрит суставов кистей и коленных, хотя другие суставы также могут быть задействованы. Обычными являются припухлость и утренняя скованность. Пациенты с хроническим активным гепатитом могут иметь рецидивирующие артралгии и артриты.
Для подтверждения диагноза используют стандартные серологические маркеры вируса гепатита B.
Необходимо лечение вирусного гепатита, для облегчения симптомов — НПВС.
При вирусном гепатите C возможен остро возникший полиартрит с вовлечением суставов как при ревматоидном артрите.
В начальном периоде ВИЧ-инфекции также возможны гриппоподобные симптомы с артралгиями и симметричный полиартрит.
Туберкулезный артрит
Поражение опорно-двигательной системы при данной инфекции встречается в 1–3 % случаев и может наблюдаться в любых возрастных группах. Ранняя диагностика и лечение туберкулеза опорно-двигательной системы являются важными факторами в предотвращении повреждения суставов и возможной инвалидизации. Поражение суставов развивается, как правило, в результате гематогенного распространения микобактерий.
Примерно в половине случаев поражается позвоночник, и развивается болезнь Поттса (Pott’s disease), или туберкулезный спондилит. Наиболее часто задействованы оказываются нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Инфекция обычно начинается в передней части позвонка и распространяется субхондрально или под продольными связками на диск. С прогрессированием тело позвонка разрушается и возникает переднее вклинивание. Могут развиться горб и нестабильность суставов позвоночника. Типичная картина представляет собой поражение двух смежных позвонков с разрушением диска и паравертебральным абсцессом. Впоследствии развивается анкилоз позвонков. Основной симптом — боль. Она усиливается в ночное время и мешает пациентам спать. Также нередко развиваются неврологические осложнения.
Диагноз основывается на клинике, анамнестических данных, данных лучевых методов исследования, результате квантиферонового (или аналогичного) теста. Культуральное исследование материала, полученного при аспирации или биопсии, является золотым стандартом для диагностики и позволяет определить чувствительность микобактерий к антибиотикам. Более быстрой альтернативой является ПЦР-анализ.
Лечение — полихимиотерапия туберкулеза. В рефрактерных к терапии и осложненных случаях необходимо хирургическое лечение.
Паразитарные артриты
Достаточно редко встречаются артриты, вызванные паразитами. Тем не менее, различные варианты артрита как инфекционного, так и реактивного возможны при паразитарных инвазиях, обусловленных как простейшими (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Microsporidia, Plasmodium spp, Toxoplasma gondii…), так и гельминтами (Ancylostoma duodenale, Dirofilaria, Ascaris lumbricoides, Dracunculus…). Лечение включает назначение противопаразитарных препаратов.
Грибковые артриты
Грибковые инфекции суставов также редки и трудно диагностируемы. Заподозрить их следует в случае персистирующего моно-, реже асимметричного полиартрита, особенно у иммуносупрессированных пациентов. Возможно и развитие асептического артрита в результате иммунного ответа у пациентов с грибковыми инфекциями. Лечение включает назначение противогрибковых препаратов.
Когда я думаю об опухолевых клетках, то неизменно вспоминаю «Войну и мир»: мужественные командиры со своими солдатами, победные стратегии своих генералов и провальные походы противника (и наоборот), боевые подвиги и полное разорение, развороченное место недавнего боя и даже своеобразное метафоричное небо над Аустерлицем – не спешат больше бешено экспрессируемые белки на борьбу с диверсантами, защитные механизмы сдают оборону, а некоторые и вовсе переходят на сторону врага, и в звенящей от контузии тишине только мириады клеток разбредаются по организму, готовые создавать новые очаги, которые погубят его. Процесс перехода от мира к войне и наоборот это ведь тоже одна из форм пластичности, пластичности нашей жизни, переход от стабильного состояния к шаткому и неустойчивому, а затем закономерное возвращение к покою. Возможно, в этом и проявляются общие закономерности самой природы жизни, ведь к какому бы уровню организации живого мы ни обращались, всегда можно разглядеть общие фундаментальные идеи, указывающие на то, что все в этом мире взаимосвязано.
В части 1 мы с вами уже рассматривали основополагающие принципы, согласно которым протекает трансформация эпителиальных клеток в мезенхимальные. Обобщив, напомним себе, что как одна из форм эпителиальной пластичности, эпителиально-мезенхимальный переход (или трансформация, ЭМТ) включает в себя определенные изменения морфологии клеток эпителия, являющиеся отражением событий, происходящих на молекулярном уровне. Для эпителиальных клеток характерно наличие постоянных межклеточных контактов и адгезия с подлежащими клетками. Специализированные комплексы поверхностных белков эпителиоцитов формируют межклеточные контакты разных типов, благодаря чему поддерживается целостность эпителия. Все эти типы соединений клеток нам знакомы: субапикальные плотные контакты (tight junctions), адгезивные контакты (adherens junctions), десмосомы и хаотично разбросанные щелевые контакты (gap junctions) между латеральными поверхностями. Мезенхимальные же клетки, в отличие от эпителиальных, имеют непостоянную форму и не формируют подобных контактов друг с другом. Инициация ЭМТ влечет за собой разобщение вышеперечисленных соединений, поскольку задействованные в их формировании белки релокализуются либо подвергаются деградации. Разрывы плотных контактов в ходе ЭМТ сопровождаются снижением экспрессии клаудина и окклюдина, а также уменьшением количества белка zonula occludens 1 - ZO1 (белок плотных контактов, обозначается также как TJP1) в области межклеточных соединений. При дестабилизации адгезивных контактов Е-кадгерин подвергается разрушению в цитоплазматической мембране, что считается одним из решающих направляющих событий в развитии ЭМТ. Также экспрессия Е-кадгерина может быть снижена за счет метилирования промотора гена CDH1, мутаций или изменения обусловленной факторами транскрипции регуляции данного гена, ответственного за синтез Е-кадгерина, вследствие чего процесс транскрипции нарушается и синтезируемая мРНК обрывается. В итоге взаимодействие между Е-кадгерином и β-катенином, находящимся в цитоплазме и играющим роль проводника между трансмембранным кадгерином и актиновыми филаментами цитоскелета, более невозможно, и β-катенину грозит та же участь – разрушение. Однако он может избежать ее, например, если клетка реагирует на WNT-сигналинг, так как в этом случае β-катенин не фосфорилируется киназой гликогенсинтазы GSK-3β и локализуется в ядре, связываясь там с энхансерными факторами транскрипции TCF/LEF. Таким образом, вспоминая материал первой части, можно описать ЭМТ как процесс, в ходе которого полярные фиксированные эпителиальные клетки трансдифференцируются, приобретая характеристики подвижных мезенхимальных клеток.
- Незрелые клетки эпителиального фенотипа, которые превращаются в мезенхимальные, из которых потом формируются клетки эпителия в участках, согласно программе гаструляции и миграции клеток нервного гребня.
- эпителиальные/эндотелиальные клетки заполняют интерстициальные пространства фибробластными клетками.
- ЭМТ как часть метастатического процесса при опухолевой прогрессии, когда эпителиальные клетки покидают первичный очаг, мигрируют и реконструируются во вторичную ткань.
Поддержание ЭМТ осуществляется за счет того, что экспрессия контактных белков транскрипционно снижается. Кроме того, в клетках позвоночных были обнаружены важные белковые комплексы – PAR (включает PAR6, PAR3 и атипичную протеинкиназу С – aPKC) и Crumbs-комплекс (представляет собой белок CRB, ассоциированный с Lin‑7 1 (PALS1) и связанным с ним белком плотных контактов – PATJ), расположенные в апикальной части и определяющие границы верхушечной области клетки за счет образования плотных контактов, а также Scribble-комплекс (включает в себя белки SCRIB, DLG и LGL), определяющий базолатеральный полюс клетки. Снижение экспрессии контактных белков препятствует взаимодействию данных белковых комплексов с мембранными структурами, как, например, подавление экспрессии Е-кадгерина становится причиной того, что SCRIB перестает связываться с базолатеральной мембраной, в результате чего клеточная подвижность только усиливается. Репрессия синтеза прочих белков полярности, как то CRB3 и LGL2, также вносит вклад в дестабилизацию эпителиального фенотипа. (см. Схему 3)
Схема 2.
Важно понимать, что в основе активации мезенхимального фенотипа лежит активность множества факторов транскрипции, которые изменяют генную экспрессию. В настоящем посте мы сконцентрируем внимание на основных регуляторах – транскрипционных факторах SNAIL, TWIST и ZEB – чья экспрессия активируется на самых ранних этапах ЭМТ. Вклад факторов транскрипции в развитие ЭМТ зависит от типа клеток и ткани, задействованных в реализации сигнальных каскадов, потенцирующих ЭМТ. Нередко регуляторы транскрипции оказывают взаимное влияние друг на друга и совершают кооперативную работу по воздействию на таргетные гены. Зачастую одни и те же факторы транскрипции отвечают как за репрессию генов эпителиальных клеток, так и за активацию генов, отвечающих за развитие мезенхимального фенотипа.
Среди транскрипционных факторов SNAIL в клетках позвоночных были идентифицированы SNAIL1 (SNAIL), SNAIL2 (SLUG) и SNAIL3 (Smuc), и все они являются непосредственными активаторами программы ЭМТ как во время физиологического развития организма, так и при фиброзе или опухолевых процессах. Экспрессия генов, обуславливающих основные морфо-функциональные свойства эпителиальных клеток, угнетается за счет связывания фактора транскрипции с мотивом цепи ДНК, называемым E‑box (5′-CANNTG-3′) и имеющимся в составе промоторов целевых генов, что возможно вследствие наличия в структуре транскрипционных факторов высококонсервативных доменов типа «цинкового пальца» на С-терминальном конце. Связываясь с участком E‑box в проксимальной области промотора гена Е-кадгерина, SNAIL1 рекрутирует белковый комплекс PRC2 и связывает его компоненты, благодаря наличию на N-терминальном конце эволюционно консервативного домена SNAG. В состав комплекса PRC2 входят метилтрансферазы гистонов (EZH2, G9a и SUV39H1), корепрессор SIN3A, гистоновые деацетилазы и лизин-специфическая деметилаза (LSD1). Как можно понять из названий, каждый из компонентов комплекса PRC2 направлен на координацию различных модификаций гистонов, в частности – метилирование и ацетилирование гистона H3 по 4-ому остатку лизина, 9-ому и 27-ому (H3K4, H3K9 и H3K27), причем метилирование одних участков препятствует транскрипции хроматина, тогда как ацетилирование этих же участков, напротив, является маркером доступности для осуществления транскрипции. Это крайне важный для понимания момент, поскольку промоторы генов, как и в случае гена Е-кадгерина, имеют обе метки сразу, – и метильную, и ацетильную – что позволяет своевременно активировать ген при поступлении активирующего сигнала и, в то же время, сохранять ген неактивным в отсутствие данного сигнала. Такой двойной контроль промотора гена Е-кадгерина, вероятно, является одой из причин обратимости ЭМТ. (см. Схему 2)
Схема 3.
Вспоминая содержание предыдущего поста, напомним себе, что запуск и поддержание ЭМТ становится возможным именно благодаря сигналам, исходящим из клеточного микроокружения, включая внеклеточный матрикс (коллаген, гиалуроновая кислота). Важную роль в регуляции ЭМТ играют разнообразные растворимые факторы, как, например, эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), фактор роста гепатоцитов (HGF), костные морфогенетические белки (BMPs), трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), Notch, Wnt, фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и цитокины. Многие из перечисленных сигнальных молекул индуцируют и экспрессию транскрипционных факторов SNAIL, совершая тем самым еще больший вклад в эпителиально-мезенхимальную трансформацию. Например, рецепторные тирозинкиназы, активированные HGF, FGF или EGF, направляют сигналы по путям RAS-MAPK или PI3K-Akt, что в кооперации с деятельностью TGF-β ведет к активности SNAIL. При этом интересны взаимоотношения между TGF-β и SNAIL: изначально TGF-β индуцирует высокую экспрессию SNAIL, при этом SNAIL позволяет трансформирующимся злокачественным клеткам избегать супрессивного воздействия TGF-β (в частности, обеспечивает уклонение от TGF-β-опосредованного апоптоза), а на поздних стадиях и сам TGF-β становится перебежчиком на темную сторону и уже не подавляет развитие опухоли, а стимулирует ее прогрессию, побуждая активность SNAIL через Smad-зависимые пути.
В самом начале поста мы упоминали о взаимосвязи между сигнальным путем Wnt, репрессией гена Е-кадгерина и развитием ЭМТ. В этой взаимосвязи есть место и транскрипционным факторам SNAIL. Например, в клетках рака молочной железы каноничный путь Wnt запускает ЭМТ вследствие инициируемой экспрессии внутриклеточного белка Axin2, что стабилизирует уровень SNAIL, а потому, если исключить активность GSK-3β, то сигнальная передача от Wnt может становиться причиной индукции ЭМТ и последующего опухолевого метастазирования, поскольку активность β-катенина и SNAIL сохранится. Синергия в работе между SNAIL и β-катенином позволяет злокачественным клеткам выживать и распространяться также за счет того, что сигнал от Wnt, передаваемый через белки пути β-катенин/TCF4/Snail, приводит к ингибированию митохондриального дыхания, поскольку угнетается активность цитохромоксидазы COX, а также к гликолитическому переходу, так как клетка начинает усиленно потреблять глюкозу и продуцировать лактат.
Активации SNAIL зачастую вторит активность таких факторов транскрипции как ZEB, что нередко происходит под влиянием совместной деятельности SNAIL1 и TWIST1. Экспрессия ZEB точно так же повышается в ответ на сигналы TGF-β и Wnt, а также факторы роста, запускающие путь RAS-MAPK, что характерно и для регуляции SNAIL. В регуляции активности ZEB участвует и уже знакомый нам комплекс PRC2, который сумоилирует ZEB по окончании трансляции, что обуславливет локализацию данного фактора транскрипции в цитоплазме, в результате чего репрессия генов, вызванная ZEB, ослабевает.
