Nervus terminalis, или терминальный нерв (ТН), был обнаружен и описан как дополнительный черепной нерв у людей более ста лет назад (в 1905 году его обнаружили у эмбрионов, а в 1914 — у взрослых людей), однако ему до сих пор не уделяется внимания во многих современных книгах по анатомии. Свое название нерв получил из-за того, что у видов, у которых он был первоначально изучен, волокна входили в мозг в районе lamina terminalis. Его также называют нулевым черепным нервом, но в связи с тем, что у римлян не было обозначения для нуля, в названии используют латинскую N (nulla).

Впервые ТН был описан у акул-катранов в 1870 году Густавом Теодором Фритшем, который назвал его «сверхкомплектным нервом» («supernumerary nerve»). Из-за того, что какой-либо еще информации о нерве Фритш не оставил, нерв не назвали в его честь. В 1895 году ученый Пинкус более детально описал этот нерв у другого вида рыб — протоптеров, из-за чего какое-то время нерв был назван в честь Пинкуса. Спустя 10 лет ученый Лоси подробнее всех описал этот нерв у акул и назвал его «терминальным нервом» из-за пересечения lamina terminalis.

При составлении изначального списка черепных нервов, в котором указано 12 пар, ТН не учитывался, возможно, из-за того, что его довольно сложно выделить: во время препарирования головного мозга происходит процесс удаления твердой мозговой оболочки, в результате чего нерв обрывается и не может быть обнаружен при последующем обследовании. Волокна нерва могут располагаться между обонятельной ножкой и ростральной частью зрительного перекреста. Нерв соединен с мягкой мозговой оболочкой посредством соединительной ткани.

В 1914 году ученый Джонстон детально описал строение ТН у крупных млекопитающих (в частности, лошадей), а также у 14 человек. Ученый отметил, что в некоторых случаях для изучения нерва был необходим микроскоп, а в некоторых нерв был виден невооруженным взглядом. В 1950 году Ларселл провел гистологическое исследование препаратов нерва нескольких млекопитающих и доказал, что ТН является смешанным. В дополнение к сенсорному компоненту он показал, что, вероятно, автономный компонент нерва достигает боуменовых желез и назальных кровеносных сосудов.

На протяжении 1970-х годов развивалось направление иммуногистохимии, позволяющее определить локализацию различных веществ (в основном, пептидов) в ЦНС и периферических нервах. Используя этот метод, Шванцель-Фукуда и Сильверман показали иммунореактивный гонадолиберин (ГнРГ) в нейронах и ганглиях ТН морских свинок. Они сделали вывод, что помимо двух систем (обонятельной и сошниково-носовой) важную роль также играет ТН: при повреждении волокон наблюдалось изменение полового поведения.

В 1983 году в журнале Science была опубликована статья, в которой говорилось о том, что ТН у золотых рыбок отводится роль хемосенсорного пути для ответа на феромоны. Ученые Демски и Норткатт предположили, что у людей данный нерв может также играть роль детектора феромонов.

В 1990 году Фуллер и Бургер доказали наличие ТН, проведя исследование 10 образцов человеческого мозга. Они назвали его «нулевым черепным нервом» и обратили внимание, что если у низших позвоночных он обычно состоит из одного широкого пучка, то у млекопитающих он формирует сложную сеть с диффузным расположением ганглионарных клеток.

У людей ТН состоит из небольшого пучка нервных безмиелиновых волокон. В отличие от других черепных нервов, ТН залегает в наиболее ростральной области, где находятся ствол мозга и обонятельная луковица. Нерв проходит через медиальную область stria olfactoria и, проходя около прямой извилины орбитальной области лобной доли, достигает crista galli. Далее он проходит через решетчатую пластинку решетчатой кости более медиально и глубоко по сравнению с путями обонятельного нерва. ТН очень тонкий у взрослых, но запросто обнаруживаются на зародышевой стадии. У него есть небольшой ганглий и афферентные волокна. Как показали исследования, проведенные на других видах, ТН и обонятельный нерв не только имеют общую локализацию, но и связаны функционально. Если рассмотрим его эмбриональное развитие, то мы узнаем, что ТН берет свое начало из области обонятельных клеток, хотя некоторые считают, что он может образовываться из клеток нервного гребня. В любом случае, он развивается из эктодермы. Считается, что нерв может быть связан с носонебным нервом напрямую или через симпатический ствол. Интересно, что ТН также связан с сетью кровеносных сосудов, что означает возможность его влияния на организм в целом. Более того, у других видов животных ТН связан с сетчаткой, что показывает возможность волокон нерва отвечать на свет.

У некоторых видов животных ТН секретирует или стимулирует секрецию ГнРГ, который координирует гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему. У животных функция этого нерва гораздо очевиднее — контроль полового поведения и репродуктивной активности. Его стимуляция, как считается, запускает ряд гормональных каскадов от области носа к репродуктивной системе. Согласно одной из гипотез, ТН может запускать эндокринный ответ напрямую или совместно с другими нервными структурами, такими как кисспептиновая нервная сеть. У людей, а в частности у женщин, эта группа нейронов может быть обнаружена в основном в преоптической области и гипоталамусе. Известно, что во время овуляции у женщин усиливается обонятельная система, однако пока нет доказательств того, что это связано с ТН.

Исследования показывают, что ТН напрямую связан с лимбической системой (во всяком случае, у зародышей) и с обонятельной системой. Известно, что нерв способен накапливать небольшие полипептиды, такие как ГнРГ, а также ацетилхолин и нейропептид Y. Последний также может быть обнаружен в амигдале, где выполняет ряд функций, включая влияние на поведение и ноцицепцию.

Важно, что система тройничного нерва может быть стимулирована через обонятельный тракт. Если будет установлена связь между шейными симпатическими ганглиями, системой тройничного нерва и ТН, то, возможно, мы сможем достичь более глубокого понимания развития нарушений, связанных с менструальным циклом или хроническим ринитом. Также мы сможем связать некоторые сексуальные нарушения с тройничной болью.

В 2002 году Вирсиг-Вихман, основываясь на данных, полученных о ТН у людей и животных, определил 4 критерия для описания характеристик ТН:

1. Происходит из нервного гребня и мигрирует из области обонятельной плакоды к назальным и ростральным областям мозга;
2. У взрослых может быть обнаружен в полости носа или на поверхности мозга рядом с обонятельными луковицами и принимает сигналы от мозга;
3. Отростки нерва идут к слизистой носа и ростральным вентральным отделам мозга, в основном в обонятельные и лимбические области;
4. Содержит ГнРГ, ацетилхолин и нейропептид-Y-подобный белок.

Существуют различные мнения насчет функции данного нерва. Однако все они являются только гипотезами и предположениями, не основанными на неопровержимых доказательствах.

Единой командой профессионалов

– Вероника Игоревна, с момента нашей прежней беседы прошло чуть более полугода. Казалось бы, срок небольшой, тем не менее за это время много воды утекло. Как вы оцениваете своё переназначение на должность? Начнётся ли в связи с этим новый этап в развитии системы здравоохранения?

– Прежде всего хотела бы отметить, что предыдущие 6 лет работы определили основные векторы развития на предстоящий 6-летний период. Последние годы были ознаменованы определёнными положительными результатами, что подвигло нас к выстраиванию стратегии, которая была представлена в конце 2017 г. и во многом легла в основу Указа Президента РФ № 204 от 07.05.2018 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.». По сути, опираясь на уже достигнутое, созданную нормативную базу, решение ряда организационных вопросов, мы создали систему координат для дальнейшего движения в будущее.

Поэтому я ценю доверие, которое мне оказано, – реализовывать те планы, которые были разработаны. Я думаю, что преемственность в наших начинаниях, сохранение команды, которая за 6 лет стала опытной, умелой, профессиональной (достаточно сказать, что основные профильные департаменты Минздрава возглавляют профессора), безусловно, позволят справиться с чрезвычайно амбициозными задачами, поставленными перед нами. И сам факт, что нам выделили большой ресурс доверия, существенную финансовую поддержку, свидетельствует об уверенности в эффективном продолжении всех позитивных начинаний.

Знаете, возможно, и не было бы поддержки со стороны государства и правительства, если бы не результаты нашей работы за предыдущий период. Дело в том, что путь, который мы прошли с 2012 по 2018 г., – это целая историческая эпоха. Были разные периоды, мы преодолели достаточно много сложностей. В частности, нам пришлось оперативно реализовывать региональные программы модернизации, попутно решая целый ряд организационных вопросов. А, скажем, 2013 г. был сопряжён с тем, что мы ввели существенные изменения в функционирование фонда ОМС, фактически устранив межрегиональные различия, которые достигали 25 раз между субъектами РФ. Мы вернули профилактические осмотры, регулярную широкомасштабную диспансеризацию. Многое было сделано…

Именно те результаты, которые были достигнуты, и вызвали доверие к предпринимаемым нами мерам. Движение в этом направлении будет продолжено. Тот факт, что сейчас для государства основной идеологией является сохранение человеческого потенциала, сбережение жизни и здоровья людей, говорит о многом. Это ещё раз подтверждает его социальную ориентированность.

Векторы на перспективу

– Какой вектор развития национального здравоохранения определён сегодня одним из главных?

– Основная задача, поставленная перед отечественным здравоохранением, заключается в том, чтобы улучшить состояние здоровья наших людей и в целом повлиять на демографическую ситуацию в стране. Достичь этого достаточно сложно в связи с тем, что на протяжении последних двух лет уменьшается количество женщин фертильного возраста и количество рождённых детей, продолжает снижаться показатель рождаемости. Мы вошли в так называемую фертильную яму. Для того чтобы сохранить численность населения и выйти на естественный прирост, мы должны не просто снижать смертность, как делали это в последние годы, но и обеспечить существенный рост шага в снижении смертности.

Касаясь основных интегральных показателей, подчеркну, что общенациональным показателем номер 1 является увеличение продолжительности жизни россиян. Наша цель – повысить ожидаемую продолжительность жизни при рождении до 80 лет к 2030 г. Задача чрезвычайно амбициозная. Её достижение потребует комплекса мер. Чтобы выйти на данный показатель, мы должны уже в 2024 г. существенно снизить смертность – более чем на 220 тыс. случаев. Напомню, что показатель смертности по итогам 2017 г. составил 12,4 на 1000 населения (2015 г. – 13,0, 2016 г. – 12,9), рождаемости – 11,5 (2015 г. – 13,3, 2016 г. – 12,9).

А вот дальше – перед нами три сценария. Вместе с демографами и представителями Росстата мы проанализировали возможные варианты развития событий. В том случае, если оставить ситуацию на уровне сегодняшнего дня, при увеличении продолжительности жизни населения и увеличении доли людей старших возрастных групп, в которых смертность на порядок выше, чем, допустим, в среднем возрасте, в 2024 г. в силу изменения структуры населения количество смертей фактически возрастёт на 100 тыс. Если продолжим работать в прежнем режиме, то снижение смертности будет только компенсировать её рост в старших возрастных группах, то есть мы останемся на той же величине – 12,4, как и сейчас. Для того же, чтобы выйти на оптимистичный сценарий, то есть снизить смертность до 11,1, мы все – вся страна, медицинские федеральные центры и вузы, институт главных внештатных специалистов, каждый медицинский работник – обязаны объединить наши усилия и предпринять дополнительные, адресные, целенаправленные действия.

Целевым показателем нацпроекта «Здравоохранение» предполагается в 2024 г. снизить смертность россиян до 10,9 случая на 1000 населения (лучше самого оптимистичного сценария!). Обес­печить его можно путём сбережения жизней всенародными мерами, прежде всего благодаря борьбе с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, а также сокращению детской смертности. 50% успеха от реализации всех этих трёх программ – в интенсивном развитии первичной медико-санитарной помощи и профилактики. По сути, это и есть те векторы, которые мы определили на ближайшие 6 лет, и, повторю, целевые показатели превосходят даже самый оптимистичный сценарий, который прогнозируют демографы и представители Росстата. Мы специально очень высоко установили себе планку и фактически каждым шагом должны к ней стремиться, чтобы надёжно выйти на обозначенные показатели.

4 х 4

– Расскажите подробнее о шагах реального оздоровления населения и сохранения жизней.

– Для того чтобы справиться с этой задачей государственной важности, мы сформировали два национальных проекта: «Здравоохранение» и «Демография», которые вместе могут называться общим, более широким, масштабным и всеобъемлющим проектом «Здоровье».

Нацпроект «Здравоохранение» включает в себя 8 составляющих – 8 федеральных проектов. Он межведомственный, в его реализации принимают участие 10 федеральных органов исполнительной власти, Российский экспортный центр и все 85 регионов страны. Проект имеет четыре смысловых блока. Прежде всего он предусматривает борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями как основной причиной преждевременной смертности населения. Кроме того – борьбу с онкозаболеваниями, для чего создана особая программа, связанная с повышением качества лечебно-диагностической помощи, активным внедрением инноваций, современных методов профилактики и реабилитации. Третье – это совершенствование детского здравоохранения, включая обновление инфраструктуры оказания медпомощи детям и внедрение новых профилактических технологий. Четвёртое важнейшее направление – развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи, от реализации которого зависит успешность первых трёх.

Кроме этого, предусмотрено три обеспечивающих проекта. Первый из них касается обеспечения медицинских организаций квалифицированными кадрами, устранения дисбаланса и дефицита кадров как в первичном звене, так и на уровне оказания стационарной специализированной помощи. Проект затрагивает весь медицинский персонал – средний и с высшим образованием, медиков и немедиков, что, в частности, особенно актуально для реализации онкологической программы, в которой задействованы медицинские физики, радиохимики и другие специалисты. Комплекс мер предпринимается и с целью непрерывного повышения квалификации наших работников.

Второй обеспечивающий проект – это развитие системы управления качеством медицинской помощи, в том числе через формирование сети национальных медицинских исследовательских центров – головных методологов, которые определяют эталонную смысловую составляющую медицинской помощи. Они не только оказывают методическое сопровождение, но и осуществляют координацию и контроль за осуществлением медпомощи по соответствующему профилю в региональных медицинских организациях в соответствии с национальными клиническими рекомендациями, порядками оказания медицинской помощи и критериями её качества.

Третий обеспечивающий проект предполагает создание единого цифрового контура в отрасли на основе единой государственной информационной системы. Это позволит не только перейти на возможность электронного перекрёстного документооборота, создание единых цифровых серверов, цифрового архива медицинских изображений и лабораторных исследований, централизованных диспетчерских скорой медицинской помощи и санавиации, но и предоставит дополнительные опции для работы медицинского персонала, формирования личного кабинета пациентов, широкого внедрения телемедицины в самых разных вариантах. Разумеется, это выведет все процессы управления как человеческими, так и финансовыми и материальными ресурсами на совершенно новый уровень, позволит обеспечивать преемственность оказания медпомощи между медицинскими организациями, мониторировать её качество, маршрутизацию пациентов и т.д. Это системообразующий проект. Наша задача – к 2022 г. создать в каждом субъекте Федерации полноценную информационную систему, соответствующую единым чётким критериям, с подключением всех медицинских организаций к этой региональной информационной сети.

Отдельным федеральным проектом является развитие экспорта медицинских услуг. Для нас он тоже важен, поскольку повышает имидж российской медицины в мировом пространстве и, кроме того, привлекает дополнительные ресурсы для развития медицинских организаций. Общеизвестно, что потенциал российского здравоохранения уже демонстрирует свою конкурентоспособность на мировом рынке. За последние два года мы нарастили число иностранных пациентов с 20 тыс. до более 110 тыс. В 2017 г. привлекли в российские медорганизации четверть миллиона долларов. Задача, поставленная Президентом страны, – увеличить объём поступлений в 4 раза, до миллиарда долларов в год, соответственно увеличив экспорт.

К нам активно едут так называемые медицинские туристы не только из ближнего зарубежья, стран СНГ. Резко возрос поток пациентов из Юго-Восточной Азии (Китай, Северная Корея, Вьетнам), с Ближнего Востока (Израиль, Бахрейн), отчасти из Европы (Германия, страны Балтии, Скандинавии) и т.д. Причём география неуклонно расширяется. Число наших медицинских организаций, которые становятся привлекательными для иностранных туристов, увеличивается, что свидетельствует о высоком качестве медицинской помощи и существенно более низких ценах, чем в аналогичных зарубежных клиниках.

– Вы отметили, что наряду с 8 федеральными проектами Национального проекта «Здравоохранение» ведомство участвует ещё и в реализации нацпроекта «Демография». Какая роль в его реализации отводится медицинскому ведомству?

– Действительно, в Национальном проекте «Демография» также предусмотрено весьма важное участие нашего ведомства. В федеральный проект по общественному здоровью и формированию ЗОЖ заложены наиболее эффективные популяционные методы профилактики, которые необходимы для сохранения здоровья людей в разных возрастных группах. Кроме того, отдельное внимание в нём уделяется репродуктивному здоровью мужчин и женщин, развитию вспомогательных технологий, таких как, например, ЭКО. Уже с текущего года в комплексе процедур ЭКО, включённых в ОМС, разрешены такие инновационные методы, как криоконсервация и криоперенос эмбриона. В перспективе будут включены и иные новейшие методики.

Продолжается успешная деятельность по профилактике абортов, что также расширяет наши возможности в сохранении жизней детей. Касается проект и такой важнейшей и очень актуальной темы, как здоровье старшего поколения. Это отдельная программа, нацеленная на развитие геронтологической помощи, расширение первичной медико-санитарной помощи, имеющей особенности для эффективной поддержки людей из старших возрастных групп. Кроме того, предполагается тесное взаимодействие медицинских организаций с социальными службами, например при создании системы долговременного ухода и оказания помощи на дому, в том числе людям пожилого возраста.

Тактические решения

– Скажите, разработаны уже основные механизмы и пути реализации столь масштабных проектов?

– Я хотела бы отметить, что все проекты построены на основе единых принципов, среди которых можно выделить 5 основных.

Первый, наиболее важный, – это абсолютный приват профилактики, которая была и остаётся ноу-хау отечественного здравоохранения. Всем известна старая истина, что предупредить заболевание много легче, чем потом лечить его. Поэтому мы выступаем за медицинское наблюдение здоровых и комплексную профилактику. Используем популяционные технологии, работаем над формированием культуры здорового образа жизни, активным вовлечением каждого человека в охрану собственного здоровья и здоровья близких. Специально созданный федеральный проект включает в себя мероприятия по мотивированию представителей разных возрастных и социальных групп к ведению ЗОЖ, что подразумевает занятия физической культурой, здоровое питание, отказ от вредных привычек. Причём наши коллеги делают это на простом, понятном языке, который не вызывает отторжения или раздражения и правильно воспринимается людьми.

Прибегаем и к методам профилактики на основе стратегии высокого риска, а это уже индивидуальная профилактика. Казалось бы, только недавно мы вернули всеобщую диспансеризацию, но уже пересмотрели регламент её проведения и за период с 2013 по 2017 г. существенно увеличили охват ею наших граждан (взрослое население – в 1,5 раза). То есть мы находимся в постоянном развитии. С 2018 г. запустили три вида специфического скрининга для наиболее распространённых онкозаболеваний и в этом направлении планируем совершенствоваться дальше.

Задача, поставленная президентом в Майском указе 2018 г., – чтобы каждый россиянин мог раз в год пройти профилактический осмотр. Это очень серьёзная задача. Мы понимаем, что осмотры должны быть отнюдь не формальными. В течение ряда лет мы боролись с формализацией, приписками и сейчас от них ушли. Теперь не только следим за тем, чтобы была возможность и доступность проф­осмотров, но и работаем над их качеством, занимаемся коррекцией состояния человека. Помочь в привлечении наших граждан к диспансеризации и профосмотрам должны страховые представители, которые уже в прошлом году с помощью СМС-оповещения пригласили 22,5 млн человек. Важно отметить, что 60% из них откликнулись и пришли в течение месяца.

Вторым важнейшим принципом реализации проектов стало внедрение системы управления качеством медицинской помощи. Это также нужная и очень сложная задача. О ней мы с вами говорили в ходе беседы в прошлый раз и отмечали, насколько это необходимо, ведь в нашей стране подобного опыта не существовало. Поэтому нужно научить медицинское сообщество, прежде всего врачебное, всегда и во всём ориентироваться на клинические рекомендации и протоколы лечения, проверять самих себя на основе тех критериев качества, которые в них заложены. Данное направление мы активно развиваем. Поскольку все проекты взаимодействуют между собой, при развитии цифровой медицины у нас появится возможность без участия человеческого фактора проводить экспертизу на основе электронного анализа первичной медицинской документации по скрытым в ней критериям качества. И таким образом интегрально оценивать качество ведения каждого пациента. Эта модель электронного бенчмаркинга, внедряемая на протяжении последних 10 лет в странах с развитыми системами здравоохранения, доказала свою эффективность в мире. Мы к этому тоже быстро движемся. Переход на неё позволит нам внедрить автоматизированную оценку качества медицинской помощи не выборочно, а по каждому законченному случаю лечения.

Для обеспечения качества медпомощи, безусловно, необходимы соответствующая правильная подготовка персонала, непрерывное образование, аккредитация к профессиональной деятельности, чтобы специалисты не просто имели доступ к клиническим рекомендациям, но и возможность со своих рабочих мест, дистанционно, проходить обучение. Для этого создаются интерактивные программы, прекрасно иллюстрированные, с рисунками, изображениями, в общем, с необходимым наглядным материалом, что способствует более эффективному овладению новыми знаниями. Неоценимую роль в этом играют методологи головных национальных исследовательских медицинских центров, медицинские вузы и страховые медицинские организации.

Третьим важнейшим направлением является доступность медицинской помощи. Эта тема звучит особенно знаково, потому что наша страна отличается огромными просторами, разно­образием и т.д. Президент страны дал поручение, чтобы медпомощь была совсем близко к человеку, в шаговой доступности – в течение часа ходьбы или в 15 минутах езды на автотранспорте. Для того чтобы обеспечить такую доступность, будут формироваться специальные программы, благодаря которым уже к концу 2020 г. повсеместно не только достроят всю инфраструктуру первичной помощи, но и создадут выездные формы обслуживания с помощью мобильных диагностических комплексов и передвижных ФАПов, оснащённых самым разнообразным современным оборудованием – флюорографами, маммографами и т.д. Кроме того, что тоже очень важно, в каком бы отдалённом и труднодоступном месте ни находился человек, как бы далеко ни жил от районных или федеральных центров, при возникновении у него жизнеугрожающего состояния мы обязаны оказать ему своевременную экстренную специализированную помощь. Это же направление включает и централизацию диспетчерских служб в каждом регионе, объединяющих как наземную скорую помощь с помощью автомобильного транспорта, так и санавиацию. Координация такой работы должна обеспечить, в том числе, правильную маршрутизацию пациентов в те учреждения, где им окажут квалифицированную помощь. Немалую роль здесь играет и телемедицина.

Четвёртый принцип – это комфортность и уважительность медицинской помощи. Он предполагает предоставление удобных форм записи на приём, чтобы пациент не стоял длительно в очередях у кабинета врача, и с ним вежливо и тактично разговаривали. Ведь когда человек болеет, он находится в очень сложном психологическом состоянии, испытывает страх, тревогу. Поэтому надо, чтобы его встречали специалисты, которые бы поддерживали, погашали негативные эмоции, вселяли надежду.

Для нас очень важно защищать людей. Защита прав пациентов напрямую связана с развитием системы страховых представителей. Для внедрения механизмов медиации и снятия любых конфликтов в досудебном порядке все страховые медицинские организации должны создать в каждом регионе специальный центр по защите прав застрахованных. Пока это реализуется на уровне саморегулируемых профессиональных организаций. Этим занимается Национальная медицинская палата, что очень хорошо. Мы всячески приветствуем это и надеемся, что такой позитивный опыт будет продолжен. Но параллельно, поскольку мы рассматриваем страховые организации в качестве защитников прав пациентов и помощников в реализации главного права каждого гражданина на защиту жизни и здоровья, хотим, чтобы и они принимали участие в этом процессе.

В рамках наших проектов мы развиваем так называемые lean-технологии (или бережливые технологии), которые позволяют выстраивать современный менеджмент, оптимальную логистику и в несколько раз сокращать время ожидания, устранять очереди, разделять потоки больных и здоровых пациентов, создавать в медицинских организациях комфортную среду. Надеемся, что более 7 тыс. поликлиник и поликлинических отделений до 2024 г. войдут в эту зону комфортности. Подобные процессы будут запущены и в стационарах.

И, наконец, я хотела бы отметить пятый важнейший блок – это инновационное развитие и ускоренное внедрение новых технологий в практику. Мы живём в век, когда биомедицина является, скажем так, генеральным вектором развития и концентрирует вокруг себя многие другие науки – точные, естественные, социальные. За последние два года мы создали кластер направленного инновационного развития, который функционирует таким образом, чтобы обеспечить максимально быструю реализацию перспективных идей вплоть до момента их внедрения в практическую деятельность. Это направление предусматривает широкую кооперацию с фармацевтической и медицинской промышленностью.

Вот такое у нас сегодня «панорамное» видение. Если все свои цели мы реализуем, то уровень российской медицины поднимется ещё на несколько ступеней выше. И это почувствуют наши граждане, что в целом скажется на качестве жизни и их удовлетворённости медицинской помощью.

Работать на выигрыш во времени

– Не могу ещё раз специально не заострить внимание на приоритетном проекте борьбы с онкологическими заболеваниями. Какие перемены ожидаются здесь?

– В своих программных документах Президент РФ много внимания уделил необходимости развития онкослужбы. Это действительно очень важно, потому что, пожалуй, сложнее заболеваний, чем онкологические, просто нет. Причём это не одно заболевание. Они многолики, многосистемны, отличаются своей привязкой к разным органам и системам, разной локализацией, морфологией, генетикой. Опухоль живёт и меняет свою генетику, что сейчас уже очевидно. Поэтому важна быстрая диагностика с установлением единого кода онкологического заболевания и выбором самых эффективных международных протоколов, которые должны реализовываться у данного пациента. Работать на выигрыш во времени: максимум – 2 недели на диагностику, и потом, соответственно, в течение 2 недель – плановая госпитализация, причём сразу в то учреждение, где может быть оказана помощь по самому подходящему клиническому протоколу.

За 5 лет нам удалось существенно повысить выявляемость рака на ранних I-II стадиях с 50 до 56%. В диспансеризацию включена система онкоскрининга. В рамках дальнейшего развития службы сегодня перед нами стоит задача создать при всех многопрофильных стационарах и крупных поликлиниках межрайонные амбулаторные онкологические центры, где возможно быстро и эффективно обследовать пациентов. В результате во всех регионах страны появятся базовые центры, где можно будет быстро и эффективно подтвердить и уточнить диагноз при подозрении на онкологическое заболевание. Такова наша амбициозная задача. Мы приветствуем то, что в реализацию онкологического проекта активно включилась Ассоциация частных консультативно-диагностических центров. Для населения это будет бесплатно, для консультативно-диагностических центров – оплачивается из ОМС по тарифам ОМС, что экономически привлекательно и адекватно.

Кроме того, мы создаём референс-центры второго экспертного мнения специально для диагностических служб: морфологической и томографической. Внедрение по всей стране цифровых технологий позволит дистанционно консультировать изображения с приборов и биопсийные срезы.

У нас традиционно прекрасная хирургия, активно развиваются радиология и молекулярная генетика. В наших ведущих федеральных и региональных центрах лечат так же качественно, как в ведущих мировых онкологических клиниках. Но в целом онкологическая служба пока требует совершенствования. Мы – в активном развитии.

Под финансовым прикрытием

– Насколько нацпроекты подкреплены финансированием?

– В целом в настоящее время все проекты подкреплены финансово. Это как раз тот случай, когда у нас практически нет разногласий с финансово-экономическим блоком. Нами полностью выверены потребности всех 8 федеральных проектов. Кроме базового федерального бюджета, который будет приниматься уже на следующий трёхлетний цикл, национальные проекты предусматривают существенное дополнительное финансирование. Общая цифра выделяемых средств достаточно велика – она превышает 1 трлн 300 млрд руб. Сумма огромная, не сопоставимая ни с приоритетными проектами, которые были иници­ированы в 2006 г., ни с программами модернизации отрасли, которые тоже были объёмными, но тогда из всех источников финансирования поступило примерно 600 млрд руб. А здесь – фактически чуть ли не 1,5 трлн. Поэтому очень важно эффективно освоить эти ресурсы, они должны расходоваться адресно и по целевому назначению.

Всё ли гладко на бумаге?

– Что вызывает тревогу, и про какие «овраги», как в известной русской пословице, приходится всегда помнить при реализации проектов?

– Прежде всего основная сложность – в отсутствии сквозной вертикали управления всей системой здравоохранения. Происходит это, как мы знаем, вследствие разделения полномочий между Федерацией и её субъектами. Основные полномочия по организации медицинской помощи отнесены к субъектам РФ. К счастью для системы, у нас создан и активно развивается Федеральный фонд ОМС, который, по сути, сейчас находится в стадии, близкой к созданию единого финансового источника. То есть уже сегодня 90% медпомощи оплачивается из средств системы ОМС. Начиная с 2013 г., деньги в виде субвенций рассчитываются по единому подушевому финансовому нормативу с учётом региональных коэффициентов дифференциации, определяемых по методике Минфина. С 2014 г. поэтапно внедрены единые способы оплаты медицинской помощи на основе клинико-статистических групп, являющиеся эталоном во всём мире, – единая тарифная политика. Тем не менее наши проверки и проверки фонда и Росздравнадзора свидетельствуют, что многие регионы так или иначе искажают единые подходы. Поэтому наша задача уже на будущий год – ввести правило «двух ключей», чтобы созданием территориальных программ государственных гарантий и выработкой региональной тарифной политики руководили не только региональные министры здравоохранения, но и представители Федерального фонда ОМС. Тогда региональные комиссии по формированию территориальной программы государственных гарантий и выработке тарифов в своей работе будут гарантированно учитывать все единые медико-экономические нормативы, основанные на современных клинических рекомендациях, стандартах и порядках оказания медпомощи, критериях качества. При этом не будет места вкусовщине и субъективным приоритетам. Для того чтобы денег хватало на покрытие клинических рекомендаций, необходим строгий контроль со стороны Федерального фонда ОМС, который вместе с Минздравом России является создателем единой нормативной базы, а также совместно с Рос­здравнадзором – контроль за закупками лекарственных препаратов, медицинских изделий и расходных материалов. Только не допуская нарушений, можно рассчитывать на получение соответствующих результатов, которых мы ожидаем в ближайшей перспективе.

Первый этап, который мы выделяем для себя, должен реализоваться фактически в 2019-2021 гг., то есть в течение трёх лет. К 2021 г. будет полностью сформирована система первичной медико-санитарной помощи. Этим шагом мы, по сути, воссоздадим систему сельского здравоохранения. Также поэтапно внедрим ежегодные профилактические осмотры, что возможно лишь параллельно с устранением кадрового дефицита. Ещё раз отмечу, что все наши программы «сквозные», взаимопроникающие, перетекающие друг в друга. Безусловно, нам должно помочь внедрение телемедицины. Уже к концу 2020 г. планируем полностью внедрить информационные системы во все поликлиники и больницы и завершить формирование региональных сегментов единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Таким образом, основные инфраструктурные и технологические процессы настроят систему целиком. Плюс к этому, фактически будет устранён, как я уже сказала, дефицит кадров в первичном звене, существенно снизится дефицит других медицинских специалистов.

С верой и оптимизмом

– Хватает вам оптимизма в реализации столь глобальных программ и есть ли сомнения?

– Безусловно, я настроена оптимистично, иначе не могла бы работать. За предшествующие 6 лет сформировался единый и очень креативный коллектив – медицинский актив страны. Важно отметить, что, когда Правительство РФ одобрило нацпроект «Здравоохранение», перед тем как территории должны были приступить к созданию своих региональных сегментов, мы собрали в Москве весь наш медицинский актив. Присутствовали вице-губернаторы по социальным вопросам, региональные министры здравоохранения, ректоры медицинских вузов, директора национальных медицинских исследовательских центров, и все были воодушевлены общими задачами, находились словно в едином порыве. На самом деле уровень готовности, мобилизации к реализации этого грандиозного дела очень высок, особенно сейчас, когда нам понятно, что и как делать. Выработаны навыки, имеется нормативная база, есть смысловые документы. Нам просто нужно действовать.

Осуществить это можно не «сверху – вниз», а только «снизу – вверх», то есть непосредственно контактируя с людьми, ради которых реализуются все наши начинания. Потому что суть наших действий – это человекоцентризм, когда всё выстраивается вокруг каждого индивида, который для системы здравоохранения является фактически центром Вселенной. Вот что очень важно. И не случайно мы в своё время создали геоинформационную систему, она стала необходимой составной частью инфраструктуры, обеспечивающей доступность медпомощи. Для нас неважно, где пролегают административно-территориальные границы между регионами и муниципалитетами. У нас есть человек, есть понимание, в течение какого времени мы должны обеспечить его тем или иным видом медицинской помощи. Вот суть модели, которая формируется в стране, – это единая национальная система здравоохранения, использующая весь резерв, которым располагает отрасль.

Рядовые генералы отрасли

– Как вы полагаете, готово ли медицинское сообщество к реализации нацпроектов?

– Однозначно, да. За последние 6 лет медицинское сообщество существенно укрепилось, в том числе и в плане развития саморегулирования. Минздрав России создал вокруг себя 7-тысячную армию медицинских экспертов. Это институт главных специалистов Минздрава и сформированная за последние годы система окружных и региональных главных специалистов. Каждый из них имеет целую армию профессионалов, работающих в территориях. Сейчас мы уже достигли того, что любой главный специалист регулярно теснейшим образом общается со своими коллегами, в том числе дистанционно – с помощью телемедицины, видеоконференций, видеоселекторов. Если мы видим за какой-то месяц, что в определённом регионе ухудшается ситуация по тому или иному медицинскому профилю, туда тут же выезжает сводный отряд специалистов из федерального центра и других регионов.

Это такой добрый, профессиональный аудит. Хотя, впрочем, даже не аудит, а просто помощь, а иногда – временное протезирование ситуации в том виде, в котором она должна быть. Возьмём в качестве примера перинатологию, которая интенсивно развивалась на протяжении последних 6 лет, что позволило нам снизить до исторического минимума младенческую и материнскую смертность в стране. Именно по такой схеме мы и работали. Когда открывался новый перинатальный центр, этому предшествовало серьёзнейшее обучение всего коллектива в симуляционно-тренинговых центрах и на рабочем месте. В первое время осуществлялось постоянное профессиональное сопровождение новой медицинской организации, потому что следовало научить всему: профилактике внутрибольничных инфекций, что особенно важно в таких учреждениях, правильной логистике, оптимальной навигации, даже рациональному передвижению внутри медицинской организации в целях сокращения времени и обеспечения оперативности и т.д.

Сейчас практически все трудятся по такому принципу. У нас прекрасные главные специалисты терапевты и педиатры, которые работают с огромной армией участковых врачей. Эти доктора, по сути являющиеся семейными, фактически находятся на передовой, то есть на наиболее ответственном участке отрасли. Всё, о чём мы говорили, – о проведении неспецифической и специфической профилактики, формировании ЗОЖ, диагностике и лечении – всё это зависит от важнейших людей, работающих в первичном звене. Поэтому мы должны о них заботиться.

Что ещё важно для нас? Мы пытались и, надеюсь, сумели донести до коллег то, что не нужно видеть тождество в адресном поступлении денег с реализацией нашей большой, многокомпонентной и комплексной программы. Средства – это всего лишь помощь в налаживании системы, весомая добавка к тому, что без них не решить. Но главные наши рычаги и механизмы – сплав организационных мер и интеллектуального багажа. Именно он и приводит к прорывным результатам.

Результаты наших преобразований – в руках медицинских работников, поэтому особое внимание мы уделяем проекту, связанному с улучшением кадровой ситуации в российском здравоохранении. Для этого обеспечили непрерывное повышение их квалификации, в том числе с помощью 97 симуляционно-тренинговых центров, дистанционных интерактивных программ. Сегодня уже свыше 300 тыс. врачей работают в дистанционном центре повышения квалификации.

Особое внимание уделяем совершенствованию механизмов допуска к профессиональной деятельности. Тот трёхуровневый экзамен, который мы выстроили для проведения аккредитации, действует на протяжении трёх лет и хорошо зарекомендовал себя. В этом году впервые через него прошли выпускники медколледжей, специалисты со средним специальным образованием.

Приметой времени считаю то, что многие учебные заведения начали заниматься подготовкой врачебных кадров со школьной скамьи, причём делают это искренне и очень качественно. На базе медвузов созданы медицинские классы, действуют школы будущих врачей. Там нет места показухе и халтуре, всё всерьёз, что свидетельствует о своеобразной преемственности в формировании личности будущего медицинского работника.

Мы с удовольствием опираемся на энергию молодых. Поддерживаем развитие волонтёрства. У нас замечательный дружный отряд добровольцев-медиков, который уже состоит почти из 14 тыс. студентов медвузов и учащихся медицинских колледжей. Наша задача – увеличить их количество, поскольку эти ребята способны очень помочь отрасли – при работе в первичном звене, в налаживании длительного ухода за пожилыми, в проведении профилактической и санитарно-просветительской работы, вакцинации, донорстве и т.д. Спектр применения энергии молодёжи весьма и весьма широк.

В нашем профессиональном сообществе немало представителей старших возрастных групп. Считаю важным, ценя опыт этих людей и отдавая должное этому опыту, в интересной форме показывать им новейшие достижения современной медицины. Мы надеемся, что таким образом люди, которые давно в профессии, станут активно овладевать новыми знаниями.

Не может не радовать и то, что у нас традиционно высок уровень подготовки абитуриентов. Хорошие результаты демонстрируют и выпускники медицинских и фармацевтических вузов. Поэтому если говорить о современном поколении, та смена, которая приходит в российскую медицину, замечательная. Очень важно, чтобы, как в хорошей семье, все поколения относились друг к другу с добром и юмором. При этом младшие уважают и слушают старших, а старшие гордятся младшими за то, что они умнее, быстрее, сильнее. Вот если в нашей отрасли будет такая большая дружная и сплочённая семья, это гарантирует хороший результат. Самое главное, я хочу сказать, что мы бережно относимся ко всем.

С опорой на регионы

– Наша страна огромная, даже соседние субъекты могут существенно отличаться друг от друга. Как предполагается проводить реализацию нацпроектов в разрезе регионов?

– Когда создаётся национальный проект, ясно, что его реализуют именно регионы. Нацпроект задаёт генеральные векторы по всем направлениям. На его основе каждый из 85 регионов фактически создаёт свой региональный аналог – территориальный сегмент нацпроекта. Задача каждого региона – выйти на установленные целевые показатели. Однако поскольку все стартуют с разных позиций, то динамика, или шаг в развитии у каждого будет разным. Более того – набор конкретных мероприятий, особенностей, индикаторов, потребностей тоже разный. Поэтому перечень внутрирегиональных мероприятий везде варьируется.

Безусловно, сложность выполнения проекта связана с тем, что основные полномочия по реализации оказания медицинской помощи отданы в нашей стране субъектам. Но наша задача – так построить управление этим нацпроектом, чтобы не было искажений при реализации в территориях. Поэтому мы хотели бы в лице каждого регионального министра здравоохранения иметь такого стратега-координатора, который видит фактически всю карту своей территории со всеми населёнными пунктами и понимает, как и что оптимально выстроить для каждого муниципального образования.

Вовлечённость в общее дело

Если сообща всё будет осуществлено так, как запланировано и как хочется, это действительно переведёт российскую медицину на качественно иной уровень, что непременно почувствуют всё население и каждый человек в отдельности.

При этом, если мы не зарядим всех людей идеей и желанием жить долго активной и здоровой жизнью, с амбициозными задачами справиться будет невозможно. Выстраивая сегодня медицину будущего, медицину, базирующуюся на своеобразных 4 «китах», 4П-принципах (предсказательность, превентивность (профилактика), персонификация и партисипативность), следует всегда помнить, что именно принцип партисипативности, то есть активной вовлечённости каждого человека в процесс помощи самому себе и окружающим, является определяющим в достижении успеха.

Сегодня перед всем медицинским сообществом обозначены глобальные цели. Вне всякого сомнения, амбициозные и требующие серьёзной напряжённой работы. Выполнить их можно лишь при общем конструктивном настрое и профессиональном подходе. Достижение поставленных целей зависит от всех медицинских работников, которые и являются творцами медицины будущего. Опираясь на знания, энтузиазм, милосердие, щедрую и добрую душу каждого, мы сумеем реализовать самые грандиозные планы.