Новости
Исследователи из Кливлендской клиники (США), проанализировав пораженный рассеянным склерозом мозг, обнаружили новый подтип, который способствует потере нейронов, не атакуя миелин. Результаты опубликованы в журнале Lancet Neurology.
Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее белое вещество (пучки аксонов, отходящие от нейронов). Оно не имеет никакого отношения к старческому нарушению памяти. Поскольку заболевание распределяется по всей центральной нервной системе, не имея определенных очагов, его называют рассеянным. Ранее медики считали, что гибель нейронов происходит из-за разрушения миелиновой оболочки — электроизолирующей ленты, которая спирально оборачивает аксон. Последнее исследование поставило под сомнение эту гипотезу.
Ученые воспользовались базой донорских органов клиники. Они обследовали мозги сотни пациентов, страдавших рассеянным склерозом. Сперва они просканировали их при помощи МРТ, а затем провели аутопсию. Двенадцать органов показали признаки традиционного рассеянного склероза, еще двенадцать — симптомы нового подтипа. Его ученые назвали миелокортикальным рассеянным склерозом (myelocortical multiple sclerosis). Для контроля они использовали тринадцать здоровых мозгов, которые вскрыли ранее.
Оба типа склероза произвели нарушения в спинном мозге и коре, однако повреждение белого вещества проявилось только в мозге с известным типом заболевания. При этом и в тех, и в других случаях уменьшились плотность нейронов и толщина коры — признаки, характерные для дегенерации мозга. Это означает, что, вопреки устоявшемуся представлению, потеря нейронов при рассеянном склерозе может происходить и без поражения миелиновой оболочки.
Исследователи отметили, что открытие демонстрирует необходимость создания новых стратегий диагностики для выявления миелокортикального рассеянного склероза, а также новых способов лечения. Ученым еще предстоит разобраться в патологиях и причинах заболевания.
В начале месяца биологи из Института науки и технологий Нары (Япония) опубликовали статью в журнале eLife, в которой рассказали о том, какой процесс управляет движением аксона во время образования синаптических связей.
Септический артрит взрослых.
Наиболее часто септический артрит развивается при инфекциях, вызванных Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и грам-отрицательной флорой. До 12 % случаев септического артрита могут быть вызваны N. Gonorrhoeae. Гонококковые артриты имеют тенденцию протекать бессимптомно, их следует предполагать у сексуально активных пациентов с мигрирующими артралгиями, теносиновитом и поражением кожи. Анаэробы обнаруживают менее чем в 7 % случаев, микобактерии и грибы являются еще более редкими причинами септического артрита.
Относительно высокая частота осложнений и смертности (11 %) требует внимательного отношения к данной патологии. Факторами риска являются наличие заболеваний суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит), а также неблагоприятные социальные условия, пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, злокачественные новообразования, болезни почек, рецидивирующие инфекции) и внутривенное употребление наркотиков. Отдельно в качестве фактора риска стоит выделить применение иммунобиологических препаратов, таких как анти-TNF антитела.
Обычно из первичного очага инфекция распространяется гематогенным путем. Повреждение суставов связано как с действием самих микроорганизмов, так и с развитием иммунного ответа — высвобождение провоспалительных цитокинов вызывает активацию ферментов (металлопротеиназ) в полости сустава, что способствует его повреждению.
В основном поражаются крупные суставы (коленные, бедренные, плечевые). Пациенты предъявляют жалобы на острую болезненность и припухлость сустава, могут быть также покраснение, локальное повышение температуры и ограничение движений, у половины пациентов наблюдается лихорадка. В случае остро возникшего моноартрита с классическими симптомами острого воспаления септический артрит — наиболее вероятный диагноз.
До начала антибиотикотерапии необходимо провести аспирацию синовиальной жидкости с микроскопией окрашенного по Граму мазка и микроскопией в поляризованном свете для обнаружения кристаллов мочевой кислоты / кальция пирофосфата дигидрата. Важным этапом является бактериологическое исследование синовиальной жидкости с определением чувствительности к антибиотикам. В связи с вероятным гематогенным распространением инфекции необходим также посев крови на стерильность. УЗИ является самым быстрым способом дифференцировать выпот в полости сустава от поверхностного поражения подкожной клетчатки, теносиновита и бурсита, а также повышает точность аспирации. Рентгенография проводится для определения наличия повреждений сустава и отека мягких тканей, при анаэробной инфекции можно также обнаружить газ в полости сустава. Для определения источника первичной инфекции в зависимости от жалоб и клинической картины следует провести рентгенографию органов грудной клетки, бактериологическое исследование мочи или отделяемого ран.
Ключевыми моментами в лечении септического артрита являются адекватный и своевременный дренаж инфицированной синовиальной жидкости, антибактериальная терапия с учетом предполагаемого возбудителя и иммобилизация сустава в первые дни лечения. В неосложненных случаях достаточно консервативной терапии. Антибиотики назначаются эмпирически до результатов культурального исследования в зависимости от принятых стандартов и предполагаемого возбудителя.
Артрит при Болезни Лайма (боррелиозный артрит)
Болезнь Лайма — инфекционное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi, с широким спектром клинических проявлений, затрагивающих в основном кожу, суставы и нервную систему. В большинстве случаев инфицирование заканчивается полным выздоровлением, но редко в связи с хронической персистенцией возбудителя или развитием иммунопатологических процессов возникает хронический боррелиозный артрит.
Ревматические проявления, такие как артралгии, миалгии или преходящие артриты отдельных суставов, могут наблюдаться и в ранней фазе заболевания. Однако в типичном варианте боррелиозный артрит развивается в поздней фазе. Характерно поражение одного или нескольких крупных суставов (моно- или олигоартрит), сначала преходящее, впоследствии персистирующее. В 85 % случаев вовлечен хотя бы один коленный сустав. Вовлечение плечевых, голеностопных и локтевых суставов также может наблюдаться. Сопутствующее поражение опорно-двигательной системы включает бурситы и теносиновиты.
Диагностика основывается на клинических и лабораторных критериях. Клинически значимо поражение упомянутых выше суставов, а также наличие в анамнезе других проявлений болезни Лайма или укуса клеща. Лабораторная диагностика включает в себя анализ синовиальной жидкости (нейтрофильный плеоцитоз), определение специфических антител класса IgG в сыворотке крови, определение ДНК боррелий в синовиальной жидкости методом ПЦР (как дополнительный метод).
Антибиотикотерапия должна быть инициирована сразу после постановки диагноза. Препаратами выбора для лечения артрита при болезни Лайма являются доксициклин, амоксициллин, цефтриаксон.
В редких случаях боррелиозный артрит может сохраняться годами, несмотря на курсы антибактериальной терапии. В таких ситуациях также возможен медленный регресс заболевания, но обычно только через несколько лет.
Поражение суставов при бруцеллезе.
Бруцеллез — это системное инфекционное заболевание с широким спектром клинических проявлений и разнообразными осложнениями, при котором могут поражаться практически все органы и системы.
Артралгии встречаются у 70 % больных бруцеллезом. Наиболее часто инфекция поражает крупные периферические суставы, крестцово-подвздошные сочленения и позвоночник.
Из периферических суставов чаще поражаются коленные. В небольшом проценте случаев вовлекаются голеностопные, плечевые, локтевые, суставы запястья и грудинноключичные, чаще в форме моноартрита. Суставы становятся припухшими и болезненными, с заметным экссудатом. При отсроченном начале лечения суставная щель сужается и суставные поверхности разрушаются. Артриту могут сопутствовать бурситы и теносиновиты.
Сакроилеит характерен в основном для острой фазы заболевания и чаще бывает односторонним. Он может быть септическим и реактивным. Чаще протекает в мягкой форме с хорошим прогнозом. Основными симптомами являются боль и связанное с ней ограничение подвижности. Рентгенологические признаки поражения сустава появляются через 2–3 недели от начала заболевания.
Спондилит развивается, в основном, у взрослых и пожилых людей, особенно у мужчин. Этот вариант характерен более для поздней стадии заболевания. Поражается чаще поясничный отдел позвоночника. Главным симптомом является локальная боль различной интенсивности. В большем числе случаев развиваются осложнения, связанные как с поражением позвонков и дисков, так и с компрессией нервных корешков и спинного мозга.
При постановке диагноза важно учитывать эпидемиологический анамнез. Диагноз подтверждается либо обнаружением возбудителя в суставной жидкости / крови, либо с помощью серологических реакций — ELISA, реакций агглютинации.
Терапия включает назначение доксициклина в комбинации с рифампицином или гентамицином.
Вирусные артриты
Вирусы могут поражать суставы с помощью различных механизмов. Некоторые вирусы напрямую инфицируют клетки синовиальной оболочки. Инфицированные клетки могут погибать путем классического некроза, апоптоза или в результате запуска иммунного ответа. При этом молекулярная мимикрия вирусных антигенов под антигены хозяина может сорвать иммунную толерантность и привести к развитию аутоиммунных реакций. А избыточное формирование иммунных комплексов при вирусной инфекции может приводить к отложению депозитов иммунных комплексов на синовиальной оболочке.
В целом, вирусные артриты протекают в достаточно мягкой форме и требуют только симптоматического лечения. В некоторых случаях противовирусная терапия необходима для лечения протекающего системного заболевания.
Артрит, вызванный Парвовирусом B19
Поражение суставов встречается чаще у взрослых старше 20 лет и является доминирующим признаком заболевания. Вовлечение в патологический процесс суставов такое же, как при ревматоидном артрите. Характерно острое начало, симптомы проходят самостоятельно. В меньшей части случаев симптомы длительно сохраняются, хроническая B19-артропатия может длиться годами.
Диагностика основывается на обнаружении специфических антител класса IgM.
Специфической профилактики и лечения не существует, так что лечение суставных проявлений только симптоматическое — с помощью НПВС.
Артрит, вызванный вирусом краснухи
Суставной синдром при краснухе характерен для взрослых, особенно для женщин. Симптомы появляются обычно в течение недели до или после появления сыпи. Поражение суставов обычно симметричное, мигрирующее. Основными проявлениями являются артралгии и скованность в суставах. Наиболее часто вовлекаются суставы пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, запястные, коленные, голеностопные и локтевые. Могут наблюдаться также периартрит, теносиновит и туннельный синдром карпального канала. В некоторых случаях артралгии развиваются как осложнение после вакцинации.
Диагноз подтверждается обнаружением антител класса IgM к вирусу краснухи.
Лечение симптоматическое — НПВС, при необходимости низкие дозы глюкокортикостероидов.
Артрит при вирусном гепатите B
Одним из проявлений инфекции может быть внезапное развитие артрита, опосредованного иммунными комплексами, параллельно с появлением крапивницы. Чаще всего артрит и крапивница наблюдаются вскоре после развития желтухи. Вовлекаются обычно симметрично сразу несколько суставов, артрит может быть мигрирующим и распространяться на новые суставы. Для HBV-инфекции более характерен артрит суставов кистей и коленных, хотя другие суставы также могут быть задействованы. Обычными являются припухлость и утренняя скованность. Пациенты с хроническим активным гепатитом могут иметь рецидивирующие артралгии и артриты.
Для подтверждения диагноза используют стандартные серологические маркеры вируса гепатита B.
Необходимо лечение вирусного гепатита, для облегчения симптомов — НПВС.
При вирусном гепатите C возможен остро возникший полиартрит с вовлечением суставов как при ревматоидном артрите.
В начальном периоде ВИЧ-инфекции также возможны гриппоподобные симптомы с артралгиями и симметричный полиартрит.
Туберкулезный артрит
Поражение опорно-двигательной системы при данной инфекции встречается в 1–3 % случаев и может наблюдаться в любых возрастных группах. Ранняя диагностика и лечение туберкулеза опорно-двигательной системы являются важными факторами в предотвращении повреждения суставов и возможной инвалидизации. Поражение суставов развивается, как правило, в результате гематогенного распространения микобактерий.
Примерно в половине случаев поражается позвоночник, и развивается болезнь Поттса (Pott’s disease), или туберкулезный спондилит. Наиболее часто задействованы оказываются нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Инфекция обычно начинается в передней части позвонка и распространяется субхондрально или под продольными связками на диск. С прогрессированием тело позвонка разрушается и возникает переднее вклинивание. Могут развиться горб и нестабильность суставов позвоночника. Типичная картина представляет собой поражение двух смежных позвонков с разрушением диска и паравертебральным абсцессом. Впоследствии развивается анкилоз позвонков. Основной симптом — боль. Она усиливается в ночное время и мешает пациентам спать. Также нередко развиваются неврологические осложнения.
Диагноз основывается на клинике, анамнестических данных, данных лучевых методов исследования, результате квантиферонового (или аналогичного) теста. Культуральное исследование материала, полученного при аспирации или биопсии, является золотым стандартом для диагностики и позволяет определить чувствительность микобактерий к антибиотикам. Более быстрой альтернативой является ПЦР-анализ.
Лечение — полихимиотерапия туберкулеза. В рефрактерных к терапии и осложненных случаях необходимо хирургическое лечение.
Паразитарные артриты
Достаточно редко встречаются артриты, вызванные паразитами. Тем не менее, различные варианты артрита как инфекционного, так и реактивного возможны при паразитарных инвазиях, обусловленных как простейшими (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Microsporidia, Plasmodium spp, Toxoplasma gondii…), так и гельминтами (Ancylostoma duodenale, Dirofilaria, Ascaris lumbricoides, Dracunculus…). Лечение включает назначение противопаразитарных препаратов.
Грибковые артриты
Грибковые инфекции суставов также редки и трудно диагностируемы. Заподозрить их следует в случае персистирующего моно-, реже асимметричного полиартрита, особенно у иммуносупрессированных пациентов. Возможно и развитие асептического артрита в результате иммунного ответа у пациентов с грибковыми инфекциями. Лечение включает назначение противогрибковых препаратов.
Когда я думаю об опухолевых клетках, то неизменно вспоминаю «Войну и мир»: мужественные командиры со своими солдатами, победные стратегии своих генералов и провальные походы противника (и наоборот), боевые подвиги и полное разорение, развороченное место недавнего боя и даже своеобразное метафоричное небо над Аустерлицем – не спешат больше бешено экспрессируемые белки на борьбу с диверсантами, защитные механизмы сдают оборону, а некоторые и вовсе переходят на сторону врага, и в звенящей от контузии тишине только мириады клеток разбредаются по организму, готовые создавать новые очаги, которые погубят его. Процесс перехода от мира к войне и наоборот это ведь тоже одна из форм пластичности, пластичности нашей жизни, переход от стабильного состояния к шаткому и неустойчивому, а затем закономерное возвращение к покою. Возможно, в этом и проявляются общие закономерности самой природы жизни, ведь к какому бы уровню организации живого мы ни обращались, всегда можно разглядеть общие фундаментальные идеи, указывающие на то, что все в этом мире взаимосвязано.
В части 1 мы с вами уже рассматривали основополагающие принципы, согласно которым протекает трансформация эпителиальных клеток в мезенхимальные. Обобщив, напомним себе, что как одна из форм эпителиальной пластичности, эпителиально-мезенхимальный переход (или трансформация, ЭМТ) включает в себя определенные изменения морфологии клеток эпителия, являющиеся отражением событий, происходящих на молекулярном уровне. Для эпителиальных клеток характерно наличие постоянных межклеточных контактов и адгезия с подлежащими клетками. Специализированные комплексы поверхностных белков эпителиоцитов формируют межклеточные контакты разных типов, благодаря чему поддерживается целостность эпителия. Все эти типы соединений клеток нам знакомы: субапикальные плотные контакты (tight junctions), адгезивные контакты (adherens junctions), десмосомы и хаотично разбросанные щелевые контакты (gap junctions) между латеральными поверхностями. Мезенхимальные же клетки, в отличие от эпителиальных, имеют непостоянную форму и не формируют подобных контактов друг с другом. Инициация ЭМТ влечет за собой разобщение вышеперечисленных соединений, поскольку задействованные в их формировании белки релокализуются либо подвергаются деградации. Разрывы плотных контактов в ходе ЭМТ сопровождаются снижением экспрессии клаудина и окклюдина, а также уменьшением количества белка zonula occludens 1 - ZO1 (белок плотных контактов, обозначается также как TJP1) в области межклеточных соединений. При дестабилизации адгезивных контактов Е-кадгерин подвергается разрушению в цитоплазматической мембране, что считается одним из решающих направляющих событий в развитии ЭМТ. Также экспрессия Е-кадгерина может быть снижена за счет метилирования промотора гена CDH1, мутаций или изменения обусловленной факторами транскрипции регуляции данного гена, ответственного за синтез Е-кадгерина, вследствие чего процесс транскрипции нарушается и синтезируемая мРНК обрывается. В итоге взаимодействие между Е-кадгерином и β-катенином, находящимся в цитоплазме и играющим роль проводника между трансмембранным кадгерином и актиновыми филаментами цитоскелета, более невозможно, и β-катенину грозит та же участь – разрушение. Однако он может избежать ее, например, если клетка реагирует на WNT-сигналинг, так как в этом случае β-катенин не фосфорилируется киназой гликогенсинтазы GSK-3β и локализуется в ядре, связываясь там с энхансерными факторами транскрипции TCF/LEF. Таким образом, вспоминая материал первой части, можно описать ЭМТ как процесс, в ходе которого полярные фиксированные эпителиальные клетки трансдифференцируются, приобретая характеристики подвижных мезенхимальных клеток.
- Незрелые клетки эпителиального фенотипа, которые превращаются в мезенхимальные, из которых потом формируются клетки эпителия в участках, согласно программе гаструляции и миграции клеток нервного гребня.
- эпителиальные/эндотелиальные клетки заполняют интерстициальные пространства фибробластными клетками.
- ЭМТ как часть метастатического процесса при опухолевой прогрессии, когда эпителиальные клетки покидают первичный очаг, мигрируют и реконструируются во вторичную ткань.
Поддержание ЭМТ осуществляется за счет того, что экспрессия контактных белков транскрипционно снижается. Кроме того, в клетках позвоночных были обнаружены важные белковые комплексы – PAR (включает PAR6, PAR3 и атипичную протеинкиназу С – aPKC) и Crumbs-комплекс (представляет собой белок CRB, ассоциированный с Lin‑7 1 (PALS1) и связанным с ним белком плотных контактов – PATJ), расположенные в апикальной части и определяющие границы верхушечной области клетки за счет образования плотных контактов, а также Scribble-комплекс (включает в себя белки SCRIB, DLG и LGL), определяющий базолатеральный полюс клетки. Снижение экспрессии контактных белков препятствует взаимодействию данных белковых комплексов с мембранными структурами, как, например, подавление экспрессии Е-кадгерина становится причиной того, что SCRIB перестает связываться с базолатеральной мембраной, в результате чего клеточная подвижность только усиливается. Репрессия синтеза прочих белков полярности, как то CRB3 и LGL2, также вносит вклад в дестабилизацию эпителиального фенотипа. (см. Схему 3)
Схема 2.
Важно понимать, что в основе активации мезенхимального фенотипа лежит активность множества факторов транскрипции, которые изменяют генную экспрессию. В настоящем посте мы сконцентрируем внимание на основных регуляторах – транскрипционных факторах SNAIL, TWIST и ZEB – чья экспрессия активируется на самых ранних этапах ЭМТ. Вклад факторов транскрипции в развитие ЭМТ зависит от типа клеток и ткани, задействованных в реализации сигнальных каскадов, потенцирующих ЭМТ. Нередко регуляторы транскрипции оказывают взаимное влияние друг на друга и совершают кооперативную работу по воздействию на таргетные гены. Зачастую одни и те же факторы транскрипции отвечают как за репрессию генов эпителиальных клеток, так и за активацию генов, отвечающих за развитие мезенхимального фенотипа.
Среди транскрипционных факторов SNAIL в клетках позвоночных были идентифицированы SNAIL1 (SNAIL), SNAIL2 (SLUG) и SNAIL3 (Smuc), и все они являются непосредственными активаторами программы ЭМТ как во время физиологического развития организма, так и при фиброзе или опухолевых процессах. Экспрессия генов, обуславливающих основные морфо-функциональные свойства эпителиальных клеток, угнетается за счет связывания фактора транскрипции с мотивом цепи ДНК, называемым E‑box (5′-CANNTG-3′) и имеющимся в составе промоторов целевых генов, что возможно вследствие наличия в структуре транскрипционных факторов высококонсервативных доменов типа «цинкового пальца» на С-терминальном конце. Связываясь с участком E‑box в проксимальной области промотора гена Е-кадгерина, SNAIL1 рекрутирует белковый комплекс PRC2 и связывает его компоненты, благодаря наличию на N-терминальном конце эволюционно консервативного домена SNAG. В состав комплекса PRC2 входят метилтрансферазы гистонов (EZH2, G9a и SUV39H1), корепрессор SIN3A, гистоновые деацетилазы и лизин-специфическая деметилаза (LSD1). Как можно понять из названий, каждый из компонентов комплекса PRC2 направлен на координацию различных модификаций гистонов, в частности – метилирование и ацетилирование гистона H3 по 4-ому остатку лизина, 9-ому и 27-ому (H3K4, H3K9 и H3K27), причем метилирование одних участков препятствует транскрипции хроматина, тогда как ацетилирование этих же участков, напротив, является маркером доступности для осуществления транскрипции. Это крайне важный для понимания момент, поскольку промоторы генов, как и в случае гена Е-кадгерина, имеют обе метки сразу, – и метильную, и ацетильную – что позволяет своевременно активировать ген при поступлении активирующего сигнала и, в то же время, сохранять ген неактивным в отсутствие данного сигнала. Такой двойной контроль промотора гена Е-кадгерина, вероятно, является одой из причин обратимости ЭМТ. (см. Схему 2)
Схема 3.
Вспоминая содержание предыдущего поста, напомним себе, что запуск и поддержание ЭМТ становится возможным именно благодаря сигналам, исходящим из клеточного микроокружения, включая внеклеточный матрикс (коллаген, гиалуроновая кислота). Важную роль в регуляции ЭМТ играют разнообразные растворимые факторы, как, например, эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), фактор роста гепатоцитов (HGF), костные морфогенетические белки (BMPs), трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), Notch, Wnt, фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и цитокины. Многие из перечисленных сигнальных молекул индуцируют и экспрессию транскрипционных факторов SNAIL, совершая тем самым еще больший вклад в эпителиально-мезенхимальную трансформацию. Например, рецепторные тирозинкиназы, активированные HGF, FGF или EGF, направляют сигналы по путям RAS-MAPK или PI3K-Akt, что в кооперации с деятельностью TGF-β ведет к активности SNAIL. При этом интересны взаимоотношения между TGF-β и SNAIL: изначально TGF-β индуцирует высокую экспрессию SNAIL, при этом SNAIL позволяет трансформирующимся злокачественным клеткам избегать супрессивного воздействия TGF-β (в частности, обеспечивает уклонение от TGF-β-опосредованного апоптоза), а на поздних стадиях и сам TGF-β становится перебежчиком на темную сторону и уже не подавляет развитие опухоли, а стимулирует ее прогрессию, побуждая активность SNAIL через Smad-зависимые пути.
В самом начале поста мы упоминали о взаимосвязи между сигнальным путем Wnt, репрессией гена Е-кадгерина и развитием ЭМТ. В этой взаимосвязи есть место и транскрипционным факторам SNAIL. Например, в клетках рака молочной железы каноничный путь Wnt запускает ЭМТ вследствие инициируемой экспрессии внутриклеточного белка Axin2, что стабилизирует уровень SNAIL, а потому, если исключить активность GSK-3β, то сигнальная передача от Wnt может становиться причиной индукции ЭМТ и последующего опухолевого метастазирования, поскольку активность β-катенина и SNAIL сохранится. Синергия в работе между SNAIL и β-катенином позволяет злокачественным клеткам выживать и распространяться также за счет того, что сигнал от Wnt, передаваемый через белки пути β-катенин/TCF4/Snail, приводит к ингибированию митохондриального дыхания, поскольку угнетается активность цитохромоксидазы COX, а также к гликолитическому переходу, так как клетка начинает усиленно потреблять глюкозу и продуцировать лактат.
Активации SNAIL зачастую вторит активность таких факторов транскрипции как ZEB, что нередко происходит под влиянием совместной деятельности SNAIL1 и TWIST1. Экспрессия ZEB точно так же повышается в ответ на сигналы TGF-β и Wnt, а также факторы роста, запускающие путь RAS-MAPK, что характерно и для регуляции SNAIL. В регуляции активности ZEB участвует и уже знакомый нам комплекс PRC2, который сумоилирует ZEB по окончании трансляции, что обуславливет локализацию данного фактора транскрипции в цитоплазме, в результате чего репрессия генов, вызванная ZEB, ослабевает.
Более 41 тысячи человек заразились корью в Европе за первые шесть месяцев 2018 года. Это больше, чем в любой год нынешнего десятилетия, и почти в два раза превышает предыдущий рекорд этого периода, сообщает Всемирная организация здравоохранения.
Корь — опасное и крайне заразное вирусное заболевание, от которого во всем мире в 2016 году умерли 89,7 тысячи человек — при этом до появления и распространения вакцины от кори в 1963 году ежегодно от нее умирало около 2,6 миллиона человек. По мнению ВОЗ, чтобы предотвратить вспышки заболевания, необходимо вакцинировать 95 процентов населения региона двумя дозами вакцины и поддерживать этот уровень вакцинации ежегодно.
Абсолютный максимум заражения корью в 2010-2017 годах был зафиксирован в Европе в прошлом году, когда ВОЗ сообщила о 23,9 тысячи случаев заболевания. В 2016 году количество зараженных было минимальным и составило 5,2 тысячи человек. В нынешнем году в семи странах — Франции, Грузии, Греции, Италии, России, Сербии и Украине — было зарегистрировано более тысячи случаев болезни, причем Украина оказалась на первом месте с более чем 23 тысячами заболевших. ВОЗ отмечает, что, по данным европейской страновой статистики, как минимум 37 человек за полгода скончались от кори.
Эксперты организации подчеркивают, что, хотя в 43 из 53 стран удалось остановить внутреннее распространение кори (то есть все случаи там только «привозные»), в целом в Европе сохраняются очаги распространения кори из-за низкого охвата населения прививками. В 2017 году две стандартные дозы вакцины от кори в среднем по Европе получили 90 процентов детей, но в ряде стран (они не уточняются) этот показатель ниже 70 процентов.
Роспотребнадзор ранее сообщал, что причиной недавнего роста заболеваемости в России стали «завезенные из-за рубежа вирусы». Охват вакцинацией, по данным ведомства, остается высоким и составляет 97 процентов для второй прививки в шесть лет и 99 процентов для людей 18-35 лет.
Чуть больше года прошло со дня, изменившего жизнь многих выпускников медицинских университетов. Тогда, спокойным летним днем 7 июня 2017 года, в действие вступил приказ №212н (подробнее о нем и поступлении в ординатуру в 2017 году можно прочесть в статье Dies Irae, а также о распределении бюджетных мест в 2017 году). Спустя год мы решили узнать у них, насколько тяжело им далась процедура аккредитации, удалось ли поступить в ординатуру и такой ли страшной оказалась работа на участке.
Мы не пытались как-то очернить или же, наоборот, приукрасить действительность.
В нашем спецпроекте те, кто поступили в ординатуру, пошли работать на участок, смогли совместить учебу и работу и даже тот, кто разочаровался и попрощался с медициной, вспоминают прошлое лето и рассказывают о том, как они провели этот год.
Процедура аккредитации, новые правила поступления в ординатуру, лихорадочная погоня за дополнительными баллами — все они заставили выпускников понервничать. Но, несмотря на все преграды, многим все-таки удалось поступить в ординатуру.
Илья. Анестезиология-реаниматология.
Илья, ординатор по специальности анестезиология-реаниматология, в 2017 году закончил Тверской государственный медицинский университет (ТверьГМУ) и обошел 6 человек в борьбе за единственное бюджетное место. Помогли ему в этом отличные результаты аккредитационного теста и большой стаж работы, который и принес в копилку 80 баллов.
«Конечно, все готовились поступать по вопросам своей специальности, но так как ВУЗ основательно готовил нас к аккредитации, проблем не возникло. Но в итоге были люди, которые не прошли ни на одну из выбранных специальностей даже на коммерческой основе, потому что не имели дополнительных баллов за стаж работы и т. д.».
Во время обучения в университете два года Илья проработал на скорой помощи и еще три — в отделении анестезиологии и реанимации, куда и пришел затем молодым врачом-ординатором. За годы работы в отделении ему удалось заслужить доверие врачей и медсестер, и потому начинающему доктору удается выполнять множество манипуляций под контролем старших товарищей.
Аноним. Нейрохирургия.
Другой собеседник, пожелавший остаться анонимным, учится на бюджете по специальности «нейрохирургия» в одном из университетов нашей страны, который он также попросил не указывать. Вот что он думает о процедуре аккредитации и о том, что за ней последовало:
«После теста (аккредитационного — прим. ред.) нам объявили, что результат нам не скажут вообще, а будут по запросам предоставлять его учебному заведению, в которое поданы заявления, для составления сводного рейтинга по баллам. Разные учреждения вели учет баллов по-разному, некоторые учитывали различные мелкие достижения, некоторые — нет. В одном из заведений не зачли даже небольшой стаж, хотя обязаны были, потому что в нашем выпуске в приказе не был оговорен его минимальный срок. По баллам в результате получилось, что для поступления на бюджет красный диплом решал все, потому что другие бонусы по типу правительственных стипендий встречались редко, а красных дипломов было больше, и баллов давали за него 100. Я не стал разбираться с одним из трех заведений насчет баллов за стаж, потому что проходил в два других без проблем и без потери качества. В одном по протоколу учитывали вообще любую мелочь по типу творческих конкурсов, сертификатов иностранного языка, публикаций и прочего, остальные два учитывали только красный диплом, тест и стаж, а публикации учитывали только очень высокого уровня или всяких победителей конкурсов самого этого вуза. Сводные рейтинги с баллами многие заведения не публиковали до самого приказа о зачислении, что также затрудняло мониторинг своих шансов. В целом аккредитация по основным общим навыкам достаточно полезна, я бы добавил туда интубацию и зашивание ран, ведь возможности для этого в некоторых симуляционных центрах уже есть. Также существенным плюсом стало отсутствие необходимости сдавать огромный вступительный экзамен в каждое отдельное заведение (примерно как после введения ЕГЭ), особенно после сдачи ГОСов и дипломной работы. Говорят, что в следующих выпусках будут менять количество баллов за разные заслуги, в частности меньше баллов будет даваться за красный диплом и как-то по-другому за стаж, но точно не знаю».
О процессе обучения в ординатуре, как и многие другие, он отзывается противоречиво:
«Доволен ли я ординатурой? Сложно сказать, скорее нет, чем да. Я распланировал свое продвижение по профессии на отдельные этапы, поэтому мало занимался хирургией в университете, уделив время красному диплому, фундаментальным знаниям, научной работе и иностранным языкам. Здесь получается, что все призывают проявлять какую-то неведомую инициативу, а не просто нормально методично учат профессии. Делать что-то самостоятельно дают очень мало, хотя 2 года для такой специальности — невероятно короткий срок, которого и так явно недостаточно, причем аналогичные отзывы по недостаточному объему доступной практики я слышу и про другие заведения, в которые подавал документы. Но в то же время здесь я занялся достаточно серьезной научной работой, не дожидаясь аспирантуры».
Анастасия. Педиатрия.
Возможность заполучить желанные бюджетные места была не везде, и, пока одни выпускники подбирали университеты, где такие шансы были, другие обращались в местные учреждения здравоохранения за целевыми направлениями. Вот что нам рассказала Анастасия, которая воспользовалась этой возможностью и поступила в ординатуру по специальности «педиатрия» в Приволжский исследовательский медицинский университет (ПИМУ).
«К аккредитационным тестам готовились самостоятельно, учили везде, где была возможность. С нашего потока тестирование прошли с первого раза практически все. Буквально 5–10 человек сдали со 2-й и с 3-й попытки. Задачи распределяли между всеми студентами потока — каждая группа брала определенную часть и решала ее, правда, не все относились серьезно, соответственно, идея была несколько провальной. Потом, когда появились ответы на сайте fmza, начали готовиться по ним. Вот тут то и началось все веселье: в некоторых из них были опечатки, использовались старые классификации или вообще выдержки с википедии или каких-то форумов. Возник вопрос — как отвечать на аккредитации задачи, если каждая из них — отдельное „произведение искусства“. Но на аккредитации у экспертов были ключи только по диагнозам, поэтому всю теорию мы озвучивали так, как нас учили, а не так, как было написано в чек-листах. Это было намного удобнее. Подготовка к практическим навыкам проходила в циклах на занятиях (например, СЛР — на занятиях в цикле анестезиологии и реаниматологии). По каждой станции было 1–2 занятия, но не было возможности все отработать до автоматизма в симуляционном центре. Хотя если выучить все станции наизусть, можно справиться. На самой аккредитации эксперты оценивали достаточно справедливо. Хотелось бы, конечно, больше возможностей для отработки симуляции и тренировок. И манекены, приближенные к действительности».
Поступить на коммерцию выпускнице не позволяли финансовые возможности, а бюджетных мест в рамках свободного конкурса не было, потому и пришлось обратиться за целевым направлением. Но сам процесс поступления не вызвал затруднений:
«У меня были бонусные баллы за диплом (красный — прим. ред.), стипендии, олимпиаду и за участие в конференциях, поэтому поступить было несложно».
Александр. Нейрохирургия.
Александр закончил РязГМУ, а в ординатуру поступил в ПИМУ, но на коммерцию. Он активно посещал кружок по оперативной хирургии, занимался научной работой, но бюджетных мест на такую редкую специальность, как нейрохирургия, не оказалось. Относительно аккредитации его мнение во многом сходится с мнением коллеги по университету.
«Процедура аккредитации была проста и понятна, нам, выпускникам, все подробно разъясняли преподаватели на цикле, полностью посвященном прохождению всех этапов аккредитации. Поступить в ординатуру мне было не очень сложно, баллов было достаточно: хорошо написал тест, работал с 3 курса, были индивидуальные достижения (дипломы, стипендия). Всего на мою специальность было выделено два места для обучения, подали заявления 15 человек».
Поскольку у Александра уже имелся опыт работы в хирургическом отделении, учебный процесс принес преимущественно положительные эмоции:
«Когда началась учеба, сначала ходил с доктором на осмотр, спустя некоторое время стал это делать самостоятельно. Ассистентом на операции был уже со второго дня обучения. Я доволен учебой и благодарен за это сотрудникам отделения. Каждый день происходит что-то интересное, сложные заболевания, пациенты. Опыт работы в общей хирургии мне очень помог, как в плане работы с пациентами, так и в плане практических навыков, философии медицины».
Но на участок он не спешит:
«Я думал о совмещении работы участковым терапевтом с прохождением ординатуры, как в студенчестве совмещал учебу и работу медбратом. Обошел все ближайшие к месту учебы поликлиники и везде мне было отказано: кто-то говорил, что у них все места заняты, кто-то ссылался на то, что не будут ставить меня только в вечерние смены. Впоследствии я уже сам отказался от идеи работы, потому что в отделении порой нахожусь до 8 вечера».
Ксения. Дерматовенерология.
Как и в истории Александра, иногда от желанных бюджетных мест отделяло только их отсутствие. Так вышло и у Ксении, закончившей Рязанский государственный медицинский университет (РязГМУ). Она активно участвовала в жизни университета, закончила его с красным дипломом, но обстоятельства оказались сильнее.
«Учиться нравилось, я много участвовала в общественной жизни университета (спорт, наука, организация различных мероприятий, кураторство студенческих групп младших курсов). Аккредитация прошла хорошо, несмотря на то, что это было нововведение и многие детали стали известны в последний момент. Сотрудники университета сделали очень много для того, чтобы у нас было как можно больше возможностей подготовиться и потренироваться. У меня было достаточно баллов для поступления в ординатуру. Но на моей специальности (дерматовенерология) не было бюджетных мест, поэтому учусь платно».
Первое время учебный процесс вызывал у Ксении некоторые затруднения, но прошел период адаптации, и учеба стала приносить удовольствие:
«На 5–6 курсе я делала научные работы по своей специальности, участвовала во всероссийских и международных конференциях. Но это были редкие заболевания, для работы с пациентами знаний не хватало, и с непривычки сложно было применять теорию на практике. Сейчас уже не сложно, учеба нравится. Во время учебы мы самостоятельно опрашиваем и осматриваем пациентов, назначаем лечение. Но все это — только с согласия пациентов и под присмотром врачей, за нами всё проверяют и за всё отвечает врач».
Процедура аккредитации дала возможность оказаться на передовой сразу после окончания университета. Всем выпускникам, успешно прошедшим ее, выдавались свидетельства об аккредитации, которые позволили попробовать себя в качестве специалиста первичного звена. Нам писали участковые терапевты и педиатры — некоторые из них не поступили в ординатуру, другим удавалось совмещать. Были и те, кто предпочел участковую службу поступлению.
Валерия. Участковый терапевт.
Валерия закончила Иркутский государственный медицинский университет (ИГМУ) с хорошими оценками, но не стала поступать в ординатуру, а отправилась за мужем в незнакомый поселок, расположенный в другом регионе, где устроилась работать терапевтом.
«Я вышла замуж за врача. А он уехал в деревню за миллионом, в 7 часах от моего города, в другом регионе. Решила ехать за ним и тоже получить миллион. Да, казалось сущим пустяком работать терапевтом в деревне, терапию я знала хорошо, училась неплохо. Не красный диплом, но и далеко не идиотка. Но в итоге все оказалось сложнее, чем выглядело. У нас должны были быть „наставники“ — терапевты, которые будут помогать, консультировать и прочее. Мне дали две недели на то, чтобы я „влилась“ в работу, режим, посмотрела, как работает второй терапевт. Спустя это время она ушла в отпуск, еще один терапевт на больничный и я осталась одна на три участка. Принимала в две смены, до вечера. И так в течение месяца. Стресс был приличным. Но после выхода остальных врачей стало проще, честно сказать, в свои журналы не заглядывала первые два месяца; потом просто начала обрастать долгами, журналами, бумагами и запахом бабушек. Мне поручили кабинет профилактики, поскольку врача там не было, я принимала в то время, когда должна была ездить на вызовы. На сами вызовы приходилось ехать перед самым окончанием рабочего дня.
В ноябре ко мне прибавили „экстренность“. Такое идиотское понятие, которое бывает, наверное, только в ЦРБ. Вызывали в любое время дня и ночи, при этом я должна была, по сути, выполнять обязанности врача стационара. И так — 10 дней в месяц, но, поскольку я единственный терапевт без детей, выходило больше: постоянные больничные в сезон ОРВИ, карантины в садиках и так далее...
Отдельный вопрос о диспансеризации. Работать я начала в сентябре. Но с меня спрашивали диспансеризацию с моего участка за весь год. Работала в этом направлении, как конь. Приходила с работы и вырубалась, при этом мне снилась больница и диспансеризация.
Нормальные люди получают за диспансеризацию деньги к з/п, мы же получали только по шее. Чтоб заработать денег на диспансеризации, меня отправляли в еще более глубокие деревни, я вообще не понимала всего идиотизма; мы даже сломали телефон, пока вызванивали людей.
Встречаем бывшую санитарку из хирургии. Уехала работать в БСМП, получает 40 тысяч. На душе погано из-за того, что нас опустили хуже некуда. Врачи увольняются и увольняются. Медицинских сестер не хватает. Нужно ли говорить, что я, молодой врач, работала не только без „наставников“, но еще и без медсестры почти полгода? Всем может казаться, что терапевт — „менеджер“, который только и делает, что отправляет, перенаправляет и прочее... Но в условиях села все сложнее.
Проверки просто нескончаемы. Каждый месяц приходят запросы. Сидишь вечером после работы, пишешь, приводишь в порядок. Хотелось бы конечно, заниматься этим сразу, когда пациенты приходят на прием, но времени на все не хватает.
А вообще, перечислить, сколько раз я собиралась уйти из медицины либо переехать в другую страну, либо начать делать ногти и ресницы — невозможно.
Все как-то переносят плохое, негатив, переплюнут и дальше живут. Для меня каждый неудачный исход — повод все анализировать перед сном, прокручивать в голове, думать и думать, ругать себя мысленно.Постоянно задумываюсь: „А мое ли это — медицина?“...
Случались ли за время моей работы на участке какие-то интересные истории? До этого я два лета проработала на скорой в деревне, и там впечатлений вагон был. А здесь я могу рассказать про многое, но все это какое-то скучное. Не могу выбрать. Может, просто везет и у меня все хорошо с пациентами».
Татьяна. Участковый педиатр.
Татьяна после окончания университета тоже решила уехать в село, но в родное, где мама, проработавшая 30 лет участковым педиатром, с радостью передала ей свой участок.
«Я не хотела в ординатуру поступать. Я хотела уехать домой, в село, работать участковым педиатром, потому что только в селе на этом месте можно набраться опыта. По сути я будто работаю и в детском отделении, и в инфекционном, и по скорой помощи, если я ургентный педиатр. Работать крайне сложно, тем более в условиях диспансеризации: специалистов многих нет, таких как ортопед, офтальмолог, уролог. Диспансеризация — идея хорошая, но только там, где есть все врачи. Многое нужно планировать, писанины ненужной — вагон. Я как будто писарем работать нанялась, а не врачом.
В городе участковым педиатром не наберешься опыта. Там отсидел прием, на вызовы съездил и всё. А в селе ты работаешь день и ночь. Скорая помощь может дернуть из дома в любое время суток. Зато в селе участкового врача все знают, все уважают, но сначала нужно репутацию заслужить.
Официально у нас есть наставник. Но я училась всему от мамы — она мне передала свой участок, проработала на нем 30 лет. Она мне помогала во всем. А вообще помогают все врачи, как узкие специалисты, так и участковые — и педиатры, и терапевты. И очень благодарна я нашим врачам, со всем помогают, стоит только обратиться. Первый месяц было крайне сложно работать: вопросов множество было не по лечению, а по организации, потому что ошибки в ведении документов наказываются при любых проверках крупными суммами. По лечению как-то особых не было вопросов. Я сейчас, поработав, очень благодарна преподавателям нашим. Конспектами я пользуюсь до сих пор.
Был один страшный случай — у ребенка развился инфекционно-токсический шок как осложнение дизентерии. Ребенок — тяжелый. Когда страшно, всё из головы вылетает за секунду, хотя знаешь и инфузионную терапию, и дозировки. Но врачи, которые были рядом, помогли, в результате всё сделали быстро и слаженно.
В будущем я собираюсь и дальше работать на участке; в начальники я не стремлюсь, у них много своей головной боли. И тем более я хочу продолжать помогать детям. Мне нравится видеть результат своей работы, пусть пока и недолгой. Я рада видеть, что дети выздоравливают, как вначале они приходят ко мне с потухшим взглядом, вялые, слабые, и как через несколько дней оживают; рада видеть их ясные глаза. Нравится, когда идешь по магазину или по улице, встречаешь мам с детьми, и они кричат мне во весь голос: „Здраааавствуйтеееее!“ Это очень приятно. И благодарностей от родителей звучит гораздо больше, чем ругани и жалоб, кто бы что не говорил».
Но были среди откликнувшихся участковых врачей и те, кому поступить в ординатуру хотелось, но не удалось. Одним из них оказался прославившийся педиатр, которому руководство выдало велосипед.
Кирилл. Участковый педиатр.
Поступал на анестезиолога, но не поступил. Я сдал тест на 90 баллов; если бы сдал на 95 и выше, поступил бы на целевое. Естественно, пошел работать участковым педиатром, попал в нормальный коллектив, начальство неплохое. Понял, что в дальнейшем хочу поступать на педиатрию — продолжать дальше развивать навыки, ценить свое время и не бегать по вызовам на сопли и кашель.
Прославился на всю страну, когда начальство выдало мне велосипед. После всех мемов и новостей завод Стелс лично решил подарить мне новый велосипед.
Работать сначала было сложновато, не хватало практики. Первые месяца два звонил другим педиатрам и консультировался с ними. Сейчас Бутрия читаю, со многими вещами справляюсь сам, к заведующим не хожу. Педиатрия нравится, но сама структура работы поликлиники и ее возможности — нет. В данный момент я работаю на двух участках, учу тест и планирую поступать в ординатуру. Продолжить изучение педиатрии решил потому, что хочу частный прием, заниматься конкретными случаями — астматиков вести, гастродуодениты и так далее.
Следующему поколению участковых педиатров посоветовал бы научиться общаться с родителями, доходчиво все объяснять, достигать комплаенса и не бояться смотреть при них в литературу, ну и, естественно, развиваться, больше читать».
Вероника. Участковый терапевт.
Вероника подавала документы на рентгенологию и врача общей практики, но не поступила и тоже пошла работать в поликлинику.
Закончила лечебное дело. Госы и аккредитацию сдала на отличные баллы, но этого все равно не хватило, чтобы с синим дипломом поступить. Поступала на рентгенолога и врача общей практики. Пошла в поликлинику, потому что было интересно самой поработать и набраться опыта — поликлиника мне нравится больше, чем стационар; устроилась в сельскую местность, где получила больше выгоды, чем в городе. Найти работу в городе, в котором я жила (Владимирская область) было сложно, потому что в отделе кадров до этого не слышали о специальности врач-лечебник и не знали, какие должности нам можно занимать. Затрудняло трудоустройство отсутствие сертификата о прохождении аккредитации, на руках осталась выписка из протокола, заверенная подписью без печати. Боялись связываться с выпускниками 2017 года. В Иваново дела с работой обстояли лучше, брали сразу, но предупреждали о маленькой зарплате, которой не хватило бы даже на съем жилья в городе, а квартиры муниципальные сейчас не предоставляют.
На настоящее место работы устроилась быстро: в июле прошла первое собеседование, в сентябре устроилась после долгих раздумий, принятия решения о переезде за 1000 км от родителей. Зарплату здесь мне сразу озвучили достойную по меркам выпускника без опыта и помогли найти жилье съемное, которое оплачивает больница.
Работой я довольна, хотела сама уехать в сельскую местность, но во Владимирской области дела с этим обстоят неважные, поэтому мой выбор пал на Саратовскую область. И, естественно, привлекло, что первое собеседование я прошла сразу у главного врача, а не как в других учреждениях — у заведующей поликлиники и заместителя главного врача по лечебной работе. То есть работодатель сразу показал заинтересованность в кадрах.
Работать тяжело, потому что пациенты не доверяют, задают много вопросов и спасаешься только тем, что теория держится в голове и применяется на практике. Со временем, конечно, уже что-то происходит на автомате: схемы, диагнозы, ответы на часто задаваемые вопросы.
Тяжело выходить на участок, даже сейчас, спустя 8 месяцев от начала работы. Потому что вызывают тяжелые и безнадежные пациенты, а родственники в буквальном смысле смотрят в глаза и ждут от тебя спасения и чуда. Приходится недоговаривать что-то, продлевая пустые надежды. Но потом и исход в психологическом плане переносится не легче.
Сложные ситуации попадаются постоянно, потому что чаще всего вызывают на дом с заболеваниями нетерапевтического профиля. Приходится постоянно заглядывать в дополнительную литературу по хирургии, инфекционным болезням и другим специальностям.
Смешных ситуаций мало. Помню, на цикле гематологии проходили гемофилию и нам сказали, что она скорее всего и не встретится нам в практике. А когда я пришла на участок, то оказалось, что у меня есть пациент с гемофилией. Конечно, он не доставляет особых хлопот. Но комичность ситуации забавляет».
Встретились нам и те, кто успевал совмещать работу в поликлинике с обучением в ординатуре.
Фёдор. Акушерство и гинекология. Совмещает с работой учатсковым терапевтом.
Фёдор — один из таких все успевающих ординаторов: поступил в ординатуру по акушерству и гинекологии, но практически сразу отправился работать на участок.
«Я учусь на акушера-гинеколога и работаю в поликлинике терапевтом. До этого работал на трех работах, чтобы получать такую же зарплату. Первые 8 месяцев подрабатывал в частной клинике, сидел на профосмотрах, в основном на вакцинации и прочей рутине, потом с основного места сократили и пришлось искать новую работу. Обнаружил, что в государственных поликлиниках зарплата выше минимум в 2 раза. После месяца собеседований я устроился в бюджетное учреждение — вакансий очень много, найти работу можно быстро.
В поликлинике мне понравилось сразу, несмотря на то, что я никогда не планировал идти работать терапевтом (даже хотел принципиально не сдавать „добровольную“ аккредитацию), с четвертого курса готовил себя только на АиГ. Оказалось, что работа у терапевта очень классная! Очень скоро пожалел, что спал на лекциях по гломерулонефриту, перикардиту и пр., так как бывает очень много разных ситуаций. В первый же рабочий день пришла пациентка, у которой я заподозрил болезнь Вакеза, которая впоследствии подтвердилась. Очень много интересных случаев, добрых пациентов. Вообще люди заслуживают качественную медицину в рамках ОМС, всегда благодарят за внимание и помощь. Нюансы в работе, конечно есть. Конфликтных ситуаций было всего несколько, но они бывают в практике любого врача.Знаний хватает, но все равно приходится много читать. Я с третьего курса учился на отлично, но если бы я знал, что пойду работать терапевтом, то более серьезно отнесся бы к кардиологии, нефрологии, неврологии. В целом я считаю, что добросовестный студент может смело идти работать терапевтом.
Зарплата терапевта в поликлинике на 1 ставку меня сейчас весьма устраивает, к тому же есть перспективы получить ВОПа, а это дополнительная прибавка к зарплате. Можно, набравшись опыта, идти в патронаж (зарплата еще выше), или отучиться по ОЗЗ и расти в административном плане, поскольку сейчас для молодежи — зеленый свет. Акушер-гинеколог в нашей ЖК получает на ставку на четверть меньше, в больницах/роддомах все переполнено, перспективы трудоустройства сомнительные. Скорее всего, буду совмещать обе профессии.
В поликлинике я работаю полные часы в понедельник, вторник, субботу и воскресенье, получается как раз 40 на полную ставку. Среда, четверг и пятница — в ординатуре. Учеба с 8 до 16–17 часов, полгода проходила в роддоме, три месяца — в женской консультации, а сейчас — в онкогинекологии, учат оперировать. За счет смены деятельности почти не устаю, кстати. Акушерство и гинекология мне запали в душу после первой беременности жены, ведь в этой специальности есть все — и амбулаторная помощь, и стационар. В акушерстве — бесплодие и контрацепция, рождение и мертворождение, ведение беременности высокой группы риска, гинекология ранних сроков беременности — все это безумно интересно, на мой взгляд».
Игорь. Нейрохирургия. Совмещает с работой участковым педиатром.
Игорь закончил педиатрический факультет и поступил на бюджет в ординатуру по нейрохирургии, но чтобы прокормить себя, он устроился в поликлинику врачом-педиатром.
Устроиться на работу в первый раз (сразу после университета и аккредитации) было довольно несложно. Но не скажу, что очень просто, поскольку было много ставок для участковых врачей, а мне из-за графика подходил лишь вариант педиатра неотложной помощи (по будням после двух, сб и вс + праздники). Учитывая то, что я устраивался работать только по выходным, совмещать было несложно. Поначалу. Через два месяца без выходных стало тяжко, поликлиника была далеко от клинической базы, потому я ушел. В этом году нашел вакансию недалеко от дома и линии метро, на которой я живу, так что совмещать стало удобно. Работаю третий месяц и пока не жалуюсь.
На учебе все это отражается тем, что иногда приходится уходить с клинической базы на работу совсем рано, например, в 13:00, поскольку смена начинается в 14:00, но этот вопрос решаем: можно договориться либо на учебе, либо на работе.
Так что найти работу в поликлинике не сложно, совмещать тоже норм, если работать не на полную ставку и иметь хорошие отношения с начальством. В последние месяцы я сильно уставал из-за сочетания учебы с работой в поликлинике и работой преподавателем в колледже, так что на учебе отражалось. Сейчас все это на учебе отражается в средней степени.
С большими трудностями я столкнулся при необходимости заполнять медицинскую документацию. Я сейчас не об амбулаторной карте, а о направлениях в санатории, выписке льготных рецептов и т. п. Этим приходилось заниматься, когда меня просили на пару дней выйти на участок.
В остальном особых сложностей не было, так как учился в универе я довольно прилежно, а medscape помогал восполнить пробелы в знаниях. Таких пробелов было немного, и в основном это касалось инфекционных болезней (дифференциальная диагностика сыпей). Из сложностей можно также упомянуть необходимость преодолевать недоверие родителей пациентов к столь юному врачу, отменяющему Виферон, который ребенку назначил участковый педиатр.
Для меня как для человека практически без опыта самостоятельной врачебной деятельности интересным становился любой отличный от типичной ОРИ случай. Интересно было впервые в жизни самостоятельно на живом пациенте слышать и диагностировать пневмонию, анамнестически (лаборатория не работает по выходным) диагностировать сахарный диабет 1 типа. Сложными поначалу были ситуации вроде следующей: родители жалуются на кашель с мокротой, лихорадку, а в легких пуэрильное дыхание и хрипов нет. До сих пор не уверен, что это: трахеит, бронхит или нечто иное. Но назначаемое лечение работает, насколько могу судить.
Могу добавить следующую деталь. Как врач неотложной помощи, я разъезжаю по домам пациентов и спасаю их от разного рода хворей. Зачастую подобные вызовы врача на дом откровенно не обоснованы, т. к. родители просто хотят, чтобы врач их послушал (клиники нет), или у ребенка стоматит. Если вызов поступает, пока я все еще в поликлинике, то общаюсь с родителями, объясняю необоснованность вызова. На уровне заведующего отделением решить проблему не удалось. Рассказывали истории о том, как на девушку-врача напали цыгане, к которым она приехала на вызов. Они пытались отобрать у нее телефон, но водитель вмешался и спас доктора.
Наставника у меня не было, но в первой моей поликлинике мне предлагали для начала поездить с опытным доктором. Я отказался, так как это показалось мне слишком уж не комильфо. Впрочем, на все мои вопросы (а поначалу их было немало) охотно отвечали. Всегда старался советоваться со старшими коллегами в неясных ситуациях.
В целом мне все нравится. Но нейрохирургия ван лав, а потому после окончания ординатуры придется сказать поликлинике „прощай“».
Разочарование
Встретился нам и тот, кто разочаровался и ушел из медицины.
«Ты тратишь 6 лет и потом еще 2 года, чтобы помогать людям. В итоге на тебя давит начальство, а люди очень пренебрежительно относятся к твоему труду и по сути благодарны тебе только когда ты либо спасаешь их, когда они уже видят свет в конце тоннеля, либо когда ты излечиваешь недуг, задевающий их эго (проктология, урология и т. д.). Но мало помощи, ты еще и должен убеждать их в том, что действительно хочешь им помочь, что так нужно. А потом еще все твои убеждения могут разбиться о Таню с Ответов.Mail.ру.
Все это оказалось не для меня, я решил, что буду теми остатками медицинского бэкграунда, помогать и убеждать в спорах только тех людей, которые мне дороги и близки, на остальных же тратиться не хочу.
Все задают вопрос: не жалко ли, что ты 6 лет учился, а теперь бросаешь? Отвечаю. Нет, не жалко. Со всеми проблемами и геморроем, который приносил мой университет, это было самое лучшее время в жизни и я очень рад, даже не совру, если скажу, что горд, закончив мед. С ностальгией, приятной ностальгией вспоминаю времена в универе.
По поводу ординатуры я заранее знал, что не пойду. Очень много думал об ОЗЗ, но в итоге, познакомившись с обеими кафедрами, я понял, что это вообще не про образование, это больше, как Служба.
Я подавался в Высшую Школу Экономики на магистратуру по здравоохранению, но не прошел по баллам, все выше меня по списку прошли. Однако интересный факт — я в итоге не получил ни одного лестного отзыва о процессе обучения в вышке. Возможно, мне это говорили потому, что я не поступил. А возможно и нет.
Сейчас я работаю специалистом по госзаказу, планирую начать частную практику по этому направлению и в целом не испытываю каких-то больших разочарований или сожалений».
Хорошо, если вы решились на это с первого курса. Решились твердо и непоколебимо, потому что вам предстоит изучить большой объем информации и освоить немалое количество практических навыков. Но мы не утверждаем, что вы ничего не добьетесь, если решитесь на это, скажем, на 4 курсе. Нет. Все возможно при должном желании и колоссальном старании.
В таком случае большую часть свободного времени вы будете должны отдавать нейрохирургии. Четко представлять каждый свой следующий шаг. У вас все должно быть распланировано: теория (книги, статьи, патенты и др.), практика (дежурство в отделении, тренажеры и др.), дополнительное офлайн- и онлайн-развитие (конференции, образовательные курсы, мастер-классы, лекции и др.), нетворкинг (кружки, ассоциации и др.), научная деятельность и, конечно же, микроокружение (культурный багаж, соцсети).
Чтобы сказанное выше не выглядело голословным и чтобы облегчить вам жизнь, давайте перейдем к конкретике.
Теория
Важное уточнение: ниже будет приведен лишь тот минимум, который должен быть у человека, который собрался в ординатуру по нейрохирургии. Крайний срок — конец первого года ординатуры. За это время вы должны прочитать хотя бы по одной книге из каждого раздела. Иначе целых два года ординатуры можно потратить на понимание базовых вещей.
Книги
Мы предлагаем такой порядок изучения теории по книгам: нейроанатомия (простая и сложная), нейрорадиология (норма и патология), неврология, оперативная нейрохирургия (нейроанестезиология, нейротравматология, сосудистая нейрохирургия, нейроонкология, функциональная нейрохирургия, спинальная, детская нейрохирургия, периферическая нейрохирургия, эндоскопическая нейрохирургия), другие книги (микрохирургия, нейрофизиология, нейробиология).
Для тех, кто не знает английский
«Учите английский и переходите на подглавку ниже», — мы очень хотели оставить здесь только это предложение. Английский — это глобальный язык, на котором общаются врачи и ученые всего мира. В медицине без него никак, в нейрохирургии — тем более. Нейрохирургия на русском — это верхушка айсберга, и только со знанием английского вы сможете погрузиться на нужную глубину и увидеть все остальное. Надеемся, вы это поняли. Ну а пока вы учите английский, почитайте вот эти книжки на русском.
Нейроанатомия. Начните с простого и плавно переходите на что-то сложное.
Простая нейроанатомия — книги по нормальной анатомии и вводная часть книг по неврологии и нейрохирургии, которые выдает ваша университетская библиотека в рамках учебной программы. По нормальной анатомии это может быть, например, учебник М. Г. Привеса или атлас Синельниковых, ну а «Неврология и нейрохирургия», например, под авторством Е. Н. Гусева и А. Н. Коновалова. Дополнительно можете посмотреть «Практикум по анатомии мозга человека» С. В. Савельева и М. А. Негашева, нарисованный атлас «Нервная система человека: строение и нарушения» под редакцией В. М. Астапова и Ю. В. Микадзе и фотографический атлас «Анатомия головного мозга» М. П. Быкова.
Сложная нейроанатомия — это, в первую очередь, 2 тома «Нейрохирургической анатомии» под редакцией М. В. Пуцилло и соавторов, и переведенная М. Ю. Бобыловым «Нейроанатомия: атлас структур, срезов и систем» Д. Хейнса.
Нейрорадиология. Важно сначала разобраться с нормой и только потом перейти к патологии. «Диагностическая нейрорадиология» под редакцией В. Н. Корниенко и И. Н. Пронина в 5 томах удовлетворит все ваши потребности. Если хочется только норму и с собой на дежурство, то можно взять книгу «Норма при КТ- и МРТ-исследованиях» Торстена Б. Меллер и Эмиля Райфа в переводе Г .Е. Труфанова и Н. В. Марченко. Но там рассказывается не только о ЦНС. Одна только ЦНС с нормой и патологией есть в прекрасной недавно переведенной книге «Лучевая диагностика: головной мозг» под редакцией Осборна, Зальцмана и Завери.
Неврология. Из русскоязычной литературы мы советуем изучить «Топический диагноз в неврологии» по Петеру Дуусу.
Нейрохирургия (оперативная нейрохирургия). Вообще будет достаточно, если вы прочитаете книгу, где будет всего понемногу, например, руководство «Нейрохирургия» М. С. Гринберга, одноименный двухтомник О. Н. Древаля или двухтомник «Неврология и нейрохирургия» под редакцией Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова и В. И. Скворцовой.
Но будет идеально, если вы прочитаете по одной хорошей книге из каждого приведенного ниже раздела.
Нейроанестезиология и нейрореаниматология:практическое руководство под редакцией В. В. Крылова «Нейрохирургия и нейрореаниматология» и «Нейрореаниматология» С. В. Царенко.
Нейротравматология: есть подробный трехтомник «Клиническое руководство по ЧМТ» под редакцией А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. По спине — «Травма позвоночника и спинного мозга» В. В. Крылова и А. А. Гринь.
Сосудистая нейрохирургия: «Хирургия аневризм головного мозга» В. В. Крылова с соавт., «Операции реваскуляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии» В. В. Крылова и В. Л. Леменева, и «Эндоваскулярная нейрохирургия головного мозга» А. Г. Лисачева.
Нейронкология: разобраться поможет краткое руководство Б. М. Никифорова и Д. Е. Мацко — «Опухоли головного мозга» и монография «Опухоли спинного мозга и позвоночника» (Ю. А. Зозуля и соавторы). Обязательны к прочтению «Внутричерепные менингиомы» Г. С. Тиглиева с соавт., а также «Хирургия опухолей основания черепа» А. Н. Коновалова с соавт.
Функциональная нейрохирургия: «Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия» Э. И. Канделя или «Стереотаксическая неврология» В. М. Смирнова. По эпилепсиям — «Эпилепсия» Л. А. Дзяка с соавт., а также классика — «Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга человека» Пенфилда и Джаспера.
Спинальная нейрохирургия: «Позвоночник: хирургическая анатомия и оперативная техника» Д. Х. Кима, А. Р. Ваккаро и др. — «библия» спинальника.
Детская нейрохирургия: почитайте клинические рекомендации «Детская нейрохирургия» под редакцией С. К. Горелышева.
Периферическая нейрохирургия: «Микрохирургия периферических нервов» И. Н. Шевелева, «Травматические поражения плечевого сплетения (диагностика, микрохирургия)» И. Н. Шевелева, «Хирургия повреждений периферических нервов» Ф. С. Говенько.
Эндоскопическая нейрохирургия: «Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия» — П. Л. Калинин, «Микрохирургическая и эндоскопическая анатомия желудочков головного мозга» — А. А. Суфианов, а также в знак уважения стоит прочесть диссертацию пионера эндоскопических операций в России — В. Ю. Черебилло — «Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия в комплексном лечении аденом гипофиза».
Советуем прочитать еще и «Краниотомию» Ю. В. Кушеля и «Оперативные доступы в нейрохирургии» А. И. Гайворонского с соавт.
Другие книги
Микрохирургия: «Основы микрохирургии» — А. Р. Геворков; «Основы микрососудистой техники и реконструктивно-восстановительной хирургии» — Н. Г. Губочкин, В. М. Шаповалов, А. В. Жигало; «Микронейрохирургия Хельсинки» — Ю. Хернесниеми; «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» — А. Е. Белоусов.
Нейрофизиология: «Нейрофизиология» — И. Н. Прищепа, И. И. Ефременко.
Нейробиология: «Основы нейробиологии» — М. А Каменская, А. А. Каменский.
Для тех, кто знает английский
Нейроанатомия. Для безболезненного входа, как обычно, начинаем с простойнейроанатомии — «Atlas of neuroanatomy and neurophysiology» Netter et al., или «Clinical Neuroanatomy made ridiculously simple» Stephen Goldberg. Далее переходим к уже более сложной — «Clinical Neuroanatomy» Stephen G. Waxman или книги Rhoton: «Atlas of Head, Neck and Brain», и, более нейрохирургического направления, — «Cranial Anatomy and Surgical Approaches».
Нейрорадиология. «Brain. Imaging, pathology and anatomy» (Osborn et al.); «Brain imaging with MRI and CT» (Rumboldt et al.); «Diagnostic imaging. Spine» (Ross, Moore et al.).
Неврология. «Oxford Handbook of Neurology» Hadi Manji et al.
Нейрохирургия (оперативная нейрохирургия). Тут нужно полюбить книги таких издательств, как Springer, Thieme, Elsevier. Вы также можете прочитать либо одну хорошую книгу со всеми разделами «по верхам», либо по книге каждого раздела. Охватить все разделы нейрохирургии, например, пытается все тот же Mark S. Greenberg в своем «Handbook of Neurosurgery», или можете прочитать «Neurosurgery» Osborn. По разделам — ниже.
Нейроанестезиология и нейрореаниматология: «The NeuroICU book» Kiwon Lee;
Нейротравматология: «Neurotrauma and critical care of the brain» Jack Jallo, Christopher M. Loftus;
Сосудистая нейрохирургия: «Neurovascular Surgery» Robert F. Spetzler et al.;
Нейроонкология: «Neuro-Oncology: The Essentials» Mark Bernstein, Mitchel S. Berger;
Функциональная нейрохирургия: «Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery» Lozano Andres M. et al.;
Детская нейрохирургия: «Pediatric NeuroSurgery» Alan R. Cohen;
Периферическая нейрохирургия: «Neurosurgical Operative Atlas: Spine and Peripheral Nerves» Christopher E. Wolfla, Daniel K. Resnick; «Nerves and nerve injuries» Tubbs et al.;
Эндоскопическая нейрохирургия: «Neuroendoscopic Surgery» Jaime Gerardo Torres-Corzo et al., и «Endoscopic and Microsurgical Anatomy of the Cranial Base» Wolfgang Seeger
Другие книги
Микрохирургия: Серия «Color Atlas of Microneurosurgery» Wolfgang Th Koos, Robert F. Spetzler. Ну и, конечно, классика — «Microneurosurgery» Mahmut Gazi Yasargil в 4 томах;
Нейрофизиология: «Neurophysiology in Neurosurgery» Vedran Deletis Jay Shils;
Нейробиология:«Neurobiology» Gordon M. Shepherd
Где и как искать книги?
В нейро-архивах:
— Гугл-диск
— Dropbox
Посмотреть на сайтах:
Genesis Library
Neurosurgical Atlas
В пабликах и каналах:
«Записки нейрохирурга»
«Нервный хирург»
«Vascular neurosurgeon»
«Нейрохирургия»
«NEURO BOOKS»
«Нейрохирургия и неврология»
«Нейрохирургия»
Поспрашивать в чатах:
Neurology-Neurosurgery Books Sharing Group
Чат нейрохирургии
Neurosurgery coctail
Synapsus/STUD
Neurosurgery Journal Club
Статьи
Клинические руководства
У каждой страны есть свои клинические рекомендации. Например, в России клинические рекомендации можно прочитать на сайте «Ассоциации Нейрохирургов России».
Или в топике «Записок нейрохирурга». Там публикуются не только российские рекомендации, но и зарубежные.
Журналы
Советуем читать «Journal of Neurosurgery» — есть приложение, но его очень удобно листать и без приложений. Если доступ ограничен, то «ломаете» интересующую вас статью через Sci-hub и изучаете. Также читайте отечественные «Вопросы нейрохирургии», «Нейрохирургия», «Хирургия позвоночника» и так далее. У большинства из них тоже есть приложения.
Патенты и диссертации
Мы выделили патенты и диссертации в отдельную подглавку, потому что, в отличие от журналов — пассивного потребления информации, это — активный процесс. Заходите, например, в Google Patents или Freepatent, вбиваете рандомные слова по интересующей тематике, натыкаетесь на вкусные патенты и наслаждаетесь. Касаемо диссертаций — искать можно, например, на сайте РГБ (Российской государственной библиотеки).
Практика
Дежурство в отделении
Неважно, топовое ли у вас отделение, которое берется за самые сложные операции, или отделение, которое оперирует только экстренное и несложное — для вас будет полезным подежурить везде. Подходите к преподавателю, напрямую к нейрохирургам-дежурантам, к ребятам, которые уже ходят — без разницы. Ваша главная задача — пробиться в отделение. Пусть отказы вас не сломят. Стучитесь, пока не откроют. Найдите своего наставника, учитесь у него, спрашивайте непонятные моменты, ассистируйте на операциях. Подкрепляйте ваши теоретические знания практикой.
Присутствие на вскрытиях
Идеальное место для изучения структур ЦНС — это морг. Попроситесь на аутопсии, изучайте как макро-, так и микроструктуру: нормальную и патологическую морфологию. Поверьте, видеть мозг на фотографиях и видеть его вживую — совсем разные ощущения.
Самостоятельные тренировки
При большом желании можно соорудить у себя дома целую тренажерную нейро-площадку. Стоит только лишь приобрести в магазине б/у микроскоп, микроинструменты, куриные крылышко или голень, достать шовник на 9/0 и выше (мононить, атравматика, колющая) и тренировать микрохирургические навыки (микрососудистые анастомозы, пластику нерва). Идеально, если все это делать на живой крысе. Если нет возможности приобрести микроскоп, то можно попроситься на кафедру топографической анатомии альма-матер и делать все это там. Как научиться делать краниотомию в домашних условиях? Сходить в магазин Леруа Мерлен, купить Dremel 3000, приобрести на рынке свиные/бараньи головы — и вперед! Если вы живете в частном доме с гаражом, то сварите себе фиксатор Мейфилда, зафиксируйте там голову барана и тренируйте под ранее купленным микроскопом транслабиринтные доступы при помощи ранее купленного алмазного бора для ювелирных изделий.
Офлайн и онлайн развитие
Офлайн
Это разного рода конференции, лекции, мастер-классы. Повезло тем, кто учится в таких городах, как Москва, Санкт-Петербург, Тюмень, Новосибирск, Ростов — там много разной движухи. Вейновские и алмазовские чтения, конференции по инсультам, болезни Паркинсона (НЦН), эпилепсиям, нейрореанимации и так далее. Их очень много, всех не сосчитаешь. Установите себе приложение «Нейрогид», посещайте сайты ассоциаций и федеральных центров нейрохирургии, подпишитесь на профильные паблики и каналы — и пропустить новость о грядущей конференции будет почти нереально. Посещение конференций — не всегда бесплатное удовольствие, особенно, если там планируется 3D-живая хирургия. Мастер-классы, конечно, в большинстве своем платные.
Онлайн
Тут больше возможностей для тех, кто знает английский. Чуть ниже будет список ютуб-каналов, на которые стоит подписаться. Там вы будете время от времени натыкаться на лекции, трансляции конференций и мастер классов. Среди всех каналов мы выделяем канал доктора Джона Беннета «Neurosurgical TV», где ведутся трансляции многих больших международных нейро-конференций. Кроме этого, там еженедельно устраиваются лекции от нейрохирургов разных стран мира. Частенько гостями эфира становятся и самые известные нейрохирурги планеты. Так что этот вариант идеально подойдет для ребят, которые живут в небольших городах и не имеют возможности посещать конференции.
Нетворкинг
Тут все просто: чем больше вы знакомитесь, общаетесь с людьми из этой сферы, тем больше и быстрее вы растете. Посещайте студенческие научные кружки по неврологии и нейрохирургии, участвуйте на олимпиадах, добавляйтесь в профильные чаты и группы. Словом, ищите единомышленников не только у себя в университете, но и в других городах и даже странах. К сожалению, в нашей стране пока нет ассоциации молодых нейрохирургов, но совсем скоро она появится. Вы должны быть причастны к таким ассоциациям, а после ординатуры — к Ассоциации Нейрохирургов России и другим международным ассоциациям, например, WFNS или EANS. Перед таким специалистом открывается множество дорог и возможностей. Основной посыл: в нашем деле нельзя быть зажатым, закрытым интровертом. Нужно быть открытым к обмену опытом и обрастать связями.
Что касается чатов, то вот самые известные из них:
Neurology-Neurosurgery Books Sharing Group
Чат русскоговорящих нейрохирургии
Neurosurgery coctail
Synapsus /STUD
Neurosurgery Journal Club
Научная деятельность
Параллельно не забывайте заниматься наукой. Идеально, если будете работать над каким-то своим проектом, патентовать свое изобретение, участвовать в международных научных конференциях и публиковаться в уважаемых журналах. Но ничего страшного, если это будет какая-то работа с ретроспективой или небольшие проспективные исследования, которые вы проводите с кафедралами. Главное — заниматься наукой, привыкать к поиску информации, научному сленгу, набивать руку. Да и, тем более, эти самые научные работы ой как пригодятся вам при поступлении в ординатуру.
Микроокружение
Тут пойдет речь о желательных действиях, которые вы можете выполнять в свободное от работы время. Главный посыл: создать себе разносторонне развивающее окружение с нейрохирургическим уклоном. Уютное, полезное, комфортное и культурно обогащающее.
Культурный багаж
Важно знать историю развития нейрохирургии, знать праотцов как отечественных, так и зарубежных. Это — дань уважения. Ну и, как говорил Н. Н. Бурденко: «Бывают моменты, когда для освещения и понимания настоящего полезно перевернуть несколько забытых страниц истории медицины, а может быть, и не столько забытых, сколько для многих неизвестных». Это могут быть статьи в интернете, художественные и биографические книги, фильмы, сериалы. Также — всякое искусство, которое касается нейрохирургии и неврологии и того, что выходит за их рамки. Нейрохирург, как и всякий врач, должен быть культурно обогащенной личностью.
Соцсети и интернет
Постарайтесь настроить свои ленты таким образом, чтобы в них было 70 % нейрохирургии и 30 % остального нейросаенса с общей медициной и другой наукой. Хахашек и мемов должно быть по минимуму.
Вы можете не знать, на что стоит подписаться. Мы вам поможем со стороны нейрохирургии. Ниже — основные источники, подписаться на которые мы советуем будущему и настоящему нейрохирургу (особое внимание обратите на ютуб-каналы — там вы многому научитесь).
