Луганский республиканский Центр экстренной
медицинской помощи и медицины катастроф

(0642) 50-81-10 Приемная
(0642) 50-83-91 Оперативный диспетчер
Луганская Народная Республика,
г. Луганск, ул. Щаденко, 10а
ambulance.lg@gmail.com

шаблоны joomla сайт визитка
Скачать Joomla 3 шаблоны бесплатно

Добро пожаловать на наш сайт! Здесь Вы узнаете: Первое в России предприятие по производству живой кожи будет создано в Москве *** Уже не приговор: Четверть россиян с ВИЧ практически не заразны *** Израильские медсестры объявили общую бессрочную забастовку *** Психологи расскажут специалистам «Склифа», как избежать профессионального выгорания *** Смотрите новое видео в медиа-архиве!

Новости

сентября 18 2019

Вторая суббота сентября, во многих странах во многих странах, известна как Всемирный день оказания первой медицинской помощи. 

IMG 8671

Первая помощь всегда направлена на уменьшение страданий, а иногда и спасения жизни пострадавших. Однако чаще всего в ситуациях, когда первая помощь необходима, медицинских работников рядом не оказывается. Именно поэтому важно всем и каждому освоить навыки оказания первой помощи. 

IMG 8689

Для привлечения общественности к проблеме отсутствия своевременной помощи окружающими Министерством здравоохранения ЛНР, совместно с ГУ ЛНР «Луганский республиканский Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» и ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки» провели открытое мероприятие, посвященное «Всемирному дню оказания первой помощи». 

IMG 8733

В сквере имени «Молодой гвардии» г. Луганска 13 сентября студенты ЛГМУ и жители города, после короткой лекции на тему правил первой помощи, освоили практические навыки на тренировочных площадках, а именно: базовая сердечно-легочная реанимация, правила извлечения пострадавшего из автомобиля при ДТП, правила иммобилизации (обездвиживания) конечностей при травмах, остановка кровотечения и наложение повязок. Так же все желающие могли овладеть навыком измерения артериального давления и ознакомиться с устройством автомобиля скорой помощи. 

IMG 8738

Демонстрацию навыков и полезную информацию предоставляли инструктора-преподаватели учебно-тренировочного отдела Центра, совместно с врачами-интернами по специальности «Скорая помощь» и волонтерами, в качестве которых, выступили учащиеся старших классов СШ № 16 им. П. Луспекаева, ранее прошедшие обучение навыкам оказания первой помощи. 

IMG 8746

Мы надеемся, подобными мероприятиями и акциями, привлечь внимание общественности к проблеме отсутствия своевременной помощи пострадавшим и улучшим ситуацию в нашем стремительно развивающемся мире.

IMG 8750

 

IMG 8765

IMG 8796

сентября 17 2019

Японские молекулярные биологи исследовали белок-транспортер на поверхности гемофильной палочки — известного возбудителя пневмонии — и выяснили, что этот белок способен выкачивать из клетки бактерии самые разные антибиотики, то есть является предвестником широкой лекарственной устойчивости. В то же время гемофильная палочка бессильна против желчных кислот — то есть у нее нет приспособлений для жизни в кишечнике. Значит, широкая устойчивость к антибиотикам возникла задолго до того, как бактерии поселились в организме человека. Работа опубликована в журнале Communications Biology.

У грамотрицательных бактерий (с утолщенной клеточной стенкой) есть несколько способов уклониться от атаки антибиотиков: можно не впускать их внутрь клетки, заблокировать их работу или изменить течение тех внутриклеточных реакций, на которые они нацелены. Но широкая лекарственная устойчивость, при которой на клетку не действуют сразу несколько классов антибиотиков, возможна только в одном случае: если бактерия производит насос, который откачивает все подозрительные молекулы из клетки.

Мартин Цвама (Martijn Zwama) и его коллеги из Университета Осаки исследовали белковый насос у грамотрицательной бактерии Haemophilus influenzae — бактерию, которую описали когда-то как возбудитель гриппа, хотя позже выяснилось, что вызывает она только пневмонию. Сама по себе гемофильная палочка не обладает широкой лекарственной устойчивостью и обычно поддается терапии антибиотиками из группы ?-лактамов (к которым, в частности, относится пенициллин). Тем не менее, на поверхности клеток этой бактерии исследователи обнаружили насос AcrB-Hi, способный выкачивать антибиотики из клетки.

Ученые сравнили ArcB-Hi с другим белковым транспортером — ArcB-Ec — который хорошо изучен у кишечной палочки Escherichia coli. Оказалось, что по аминокислотному составу они похожи примерно на треть. Затем исследователи взяли последовательности еще 393 аналогичных белков у грамотрицательных бактерий и построили филогенетическое дерево. Оказалось, что насосы у гемофильной и кишечной палочек крайне далеки друг от друга, и насос кишечной палочки эволюционно самый молодой.

Тем не менее, по свойствам два белка-транспортера оказались похожи. ArcB-Ec не специфичен и позволяет выбрасывать из клетки самые разные вещества — не только антибиотики, но также красители, детергенты и желчные кислоты. ArcB-Hi тоже смог избавить клетку от антибиотиков и красителей, правда, с меньшей эффективностью. А вот против солей желчных кислот насос гемофильной палочки оказался бессилен.

Таким образом, ученые обнаружили, что широкая лекарственная устойчивость появилась еще у общего предка гемофильной и кишечной палочек. Тем не менее, древние белки-транспортеры неспособны справиться с желчными кислотами, которые постоянно присутствуют в кишечнике человека. Это значит, что множественная устойчивость появилась до того, как бактерии поселились в нашем организме, а использование антибиотиков лишь ускорило ее распространение.

Зачем бактериям понадобился насос ArcB в отсутствие антибиотиков, исследователям пока неизвестно. Они предполагают, что у него могла быть другая физиологическая роль: например, он мог помогать выбрасывать из клетки сигнальные молекулы, с помощью которых бактерии регулируют жизнедеятельность своих соседей.Устойчивость бактерий к антибиотикам распространяется очень быстро, быстрее, чем новые антибиотики появляются на рынке. Например, на то, чтобы добраться из Индии в Арктику, гену устойчивости к карбапенемам — группе антибиотиков последнего поколения — понадобилось всего несколько лет.

сентября 17 2019

Мужчины, страдающие эректильной дисфункцией (ЭД), впоследствии могут столкнуться с еще большей проблемой, так как она может говорить о повышенном риске инсульта или инфаркта. К такому выводу пришли американские ученые, изучив данные более 150000 мужчин. Они опубликовали результаты исследования в Journal of Sexual Medicine.

Как показало исследование, по сравнению с мужчинами без симптомов импотенции, у мужчин с ЭД на 59% выше риск развития ишемической болезни сердца или атеросклероза, на 37% выше риск развития инсульта и на 33% выше риск умереть от любой причины.

«Эректильная дисфункция может развиваться за годы до того, как у мужчины появятся другие признаки или симптомы сердечно-сосудистых событий», - говорит доктор Рон Бланкштейн (Ron Blankstein), автор работы, из Гарвардской медицинской школы.

Эректильной дисфункцией считается неспособность к эрекции, достаточной для секса. Помимо сердечно-сосудистых заболеваний, существует множество факторов, которые могут повлиять на эрекцию: стресс, тревожное расстройство, нарушения сна, курение, употребление алкоголя, а также некоторые лекарства, такие как бета-адреноблокаторы, препараты от артериального давления, антидепрессанты и антигистаминные препараты.

Как говорит доктор Бланкштейн, периодически возникающая эректильная дисфункция еще не является признаком импотенции, но если мужчина чувствует, что его сексуальные возможности значительно хуже, чем в прошлые годы, то настало время побеспокоиться.

«Во многих случаях это может быть первым предупреждающим признаком сердечно-сосудистого заболевания. Таким образом, если эректильная дисфункция регулярно повторяется, мужчине следует обратить на это внимание, так как, возможно, это свидетельствует о сердечном заболевании», - говорит Бланкштейн.

По его словам, именно мужской половой орган является хорошим индикатором будущих нарушений кровообращения. «Артерия полового члена имеет относительно небольшой диаметр, а именно небольшие кровеносные сосуды демонстрируют первые признаки заболевания. Они становятся не способными расширяться и обеспечивать достаточный приток крови», - говорит Бланкштейн.

Чтобы понять, не является ли сердечное заболевание фактором, лежащим в основе ЭД, Бланкштейн рекомендует обратиться к врачу, особенно обратить внимание на ненормальный уровень сахара в крови, что может быть признаком диабета, высокий уровень холестерина и артериального давления, а также провести сканирование на кальциноз коронарной артерии, чтобы найти кальцинированные бляшки в артериях сердца. Он советует также бросить курить, так как курение является фактором риска, как для заболеваний сердца, так и для эректильной дисфункции. Помимо этого, он рекомендует физические упражнения и снижение веса при избыточном весе, а также попробовать придерживаться средиземноморской диеты.

сентября 16 2019

Ученые выяснили, что непродолжительная дремота в дневное время может предотвратить сердечно-сосудистые болезни, если практиковать ее пару раз в неделю.

Дневной сон часто исследуется в контексте эффективности труда: показано, что короткая дрема снижает сонливость и улучшает состояние работников. В более ранних работах, посвященных связям между дневным сном и сердечно-сосудистыми заболеваниями выяснили, что короткий сон днем снижает смертность от этих болезней. 

Однако, впоследствии были получены данные о том, что дневная дремота, напротив, приводит к увеличению риска заболеваний сердца и сосудов. Недавний метаанализ, сопоставивший 11 проспективных исследований, пояснил, что дело могло быть в длительности сна. График зависимости риска болезни от продолжительности дневного сна носит «J-образную» форму. Отсутствие сна дает риск больший, чем короткий (до 30 минут) сон, снижающий риск. А вот сон дольше получаса вновь заставляет риск расти.

Но большинство исследований сравнивало только наличие или отсутствие сна днем, или только его продолжительность, но не то, как часто люди спят днем. Кроме того, как правило рассматривалась лишь смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а влияние дремоты на нефатальные сердечно-сосудистые заболевания изучено гораздо хуже. Во многих работах не учтены факторы нарушений сна и независимые условия. 

В новом исследовании, которое опубликовано в журнале Heart, ученые рассматривают связь между регулярностью сна, его средней продолжительностью и риском заболеваемости как смертельными, так и нефатальными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выборка состоит из 3462 человек, средний возраст 57,1 лет, не имевших в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний.

За время наблюдения (в среднем 5,3 года) у участников развилось 155 случаев сердечно-сосудистых заболеваний, как смертельных, так и нефатальных. Риск был на 48% ниже у тех, кто дремал один-два раза в неделю, по сравнению с теми, кто не спал вовсе. При учете дополнительных факторов (возраст, пол, образование, курение, сидячий образ жизни, индекс массы тела, продолжительность сна в ночное время и такие первичные факторы риска заболеваний сердца, как гипертония, диабет и дислипидемия) увеличение, связанное с ежедневным дневным сном и которое было видно на выборке без учета дополнительных факторов, было менее значительным.

Кроме того, не было обнаружено никакой связи между продолжительностью сна и повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для людей старше 65 лет дневной сон был менее полезен, однако, здесь может сказываться также влияние сторонних факторов. Пожилые люди чаще склонны случайно задремывать, что может быть косвенным признаком нездоровья, а также их день реже подчинен рабочему графику, так что они могут спать дольше.

Результаты работы вряд ли можно интерпретировать как однозначное «да» дневному сну, однако определенно можно говорить о том, что периодически вздремнуть полезнее для сердца, чем полное воздержание от дремоты днем. 

Еще один момент связан с качеством ночного сна. Редкая дрема днем связана с меньшим количеством заболеваний сердца только если ночной сон составляет не менее 6 часов в сутки. Данные работы согласуются с результатами более раннего исследования, которое отмечало, что длинный дневной сон увеличивал риск смерти от всех причин — но только у тех, чей ночной сон был достаточно долгим. При коротком ночном сне длительный дневной сон просто восполнял нехватку сна в обычное время.

Ученые отмечают, что механизм фиксации времени, продолжительности и причин дневного сна несовершенны, и это ограничивает применение результатов таких исследований. В работах, посвященных сну, важно стремиться учесть такие факторы, как его запланированность или спонтанность, регулярность, является ли он признаком нездоровья или недостатка ночного сна. Кроме того, ограничения накладываются отсутствием адекватного объективного метода оценки дремоты. Полисомнография, общепринятый метод для оценки продолжительности и стадий ночного сна, нецелесообразна для измерения дневного сна в популяционных исследованиях. 

Актиография, используемая для оценки активности сна и бодрствования в течение 24 часов надежна для прогнозирования общего времени сна, эффективности сна и задержки сна. Но она недостаточно способна отличать дремоту от неактивного бодрствования, особенно у людей, ведущих сидячий образ жизни. Существует острая необходимость в разработке действенной и выполнимой меры, оценивающей дремоту, что позволит полноценно оценить риски для здоровья.

сентября 13 2019

Инструкторы Луганского республиканского центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф (ЦЭМПМК) в преддверии Всемирного дня оказания первой медицинской помощи провели в столичном сквере имени героев "Молодой гвардии" обучающий семинар для всех желающих. Об этом с места события передает корреспондент ЛИЦ.

В мероприятии активное участие приняли как студенты Луганского медицинского университета (ЛГМУ) имения Святителя Луки, так и все желающие луганчане.

Участников семинара-практикума приветствовали министр здравоохранения ЛНР Наталия Пащенко, ректор Луганского медицинского университета ЛГМУ, почетный гражданин Луганска Александр Торба и первый заместитель главы МЧС ЛНР полковник службы гражданской защиты Дмитрий Радионов.

"Мы все знаем, что завтра у нас праздничный день – это Всемирный день оказания первой помощи. Первая помощь – это то, чем должен владеть каждый из нас, не только врачи, а каждый житель нашей Республики, потому что самое главное и самое важное, что у нас есть – это жизнь. Она настолько хрупка, она настолько может быть скоротечна, что мы должны помочь ее не потерять, мы должны уметь это делать (оказывать первую медпомощь) как взрослому, так и ребенку, как больному человеку, так и человеку, который оказался в экстренной ситуации", - обратилась к участникам семинара Пащенко.

Она отметила, что в условиях продолжающейся уже шестой год военной агрессии со стороны Украины интерес к оказанию первой помощи проявляет каждый житель ЛНР.

"И этот интерес у нас не обывательский, а интерес жизненный, потому что каждый, столкнувшись с тем, что у нас происходит с 2014 года, испытывает потребность в знаниях: чем он может быть полезен, если рядом человек нуждается в помощи", - подчеркнула она.

Первый заместитель главы МЧС ЛНР подчеркнул, что самая большая ценность для государства – это жизнь и здоровье граждан.

"К сожалению, сегодня реалии таковы, что технологический прогресс, помимо всех преимуществ, еще имеет и множество угроз. Именно на этом рубеже первыми находитесь вы, медики, прикрываем вас мы (спасатели), и я думаю, что все мы успешно справляемся со всеми задачами и сохраняем самую главную ценность Республики", - сказал Радинов.

Торба отметил, что первая помощь зачастую позволяет вернуть пострадавшего к жизни или облегчить его страдания до приезда квалифицированных медиков.

"Уважаемые ребята, сегодня у вас очень насыщенный день. Прежде всего, у вас есть возможность продемонстрировать свои навыки, есть возможность научиться у профессионалов правильно и слаженно действовать по оказанию первой медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях. Для вас это большая школа, поэтому я поздравляю вас с праздником и желаю успехов в освоении навыков", - пожелал Торба, дав старт мероприятию.

Перовым делом участники ознакомились с теоретической частью, которую провела инструктор Школы медицины катастроф, врач-анестезиолог реанимационной бригады ЦЭМПМК Александра Симонович.

Затем на центральной площадке сквера были организованы несколько тематических площадок, где специалисты Школы медицины катастроф и выпускники школы с использованием манекенов и медицинского оборудования продемонстрировали приемы сердечно-легочной реанимации, иммобилизации при различных травмах в разных условиях, в том числе в дорожно-транспортном происшествии (ДТП). Они также показали способы наложения жгута при артериальном кровотечении, провели экскурсию по оборудованию автомобиля скорой помощи, научили мерять давление и ответили на все вопросы.

Опытным врачам ассистировали санинструкторы – учащиеся 11 класса луганской школы № 16 имени Павла Луспекаева, которые в прошлом учебном году окончили курсы Школы медицины катастроф.

"У нас в школе есть команда ЮИД (юных инспекторов движения) – 10 человек – и для участия в конкурсе нам нужны были знания по первой медицинской помощи, и мы пошли на курсы, нас научили, мы получили сертификаты. И вот нас пригласили на это мероприятие, чтобы показывать свои знания людям", - рассказала школьница Анастасия.

"Я не пожалела, что пошла на эти курсы, я даже рада, что я смогу в какой-то ситуации спасти человека. А сегодня поняла, как это интересно видеть, как ты учишь людей. Я и сама подкрепляю свои знания, плюс еще и учу людей. Это должны знать все, по моему мнению, это полезные знания", - пояснила она.

Третьекурсница ЛГМУ Анна Краснобаева, которая впервые получила возможность проявить свои теоретические знания на практике, пусть и в учебных условиях, не скрывала своего восторга.

"Все очень подробно рассказывают, очень познавательно, уровень инструкторов на высоте!" – подчеркнула она.

Напомним, записаться на курсы по оказанию первой доврачебной помощи можно, обратившись в Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф ЛНР по адресу: Луганск, улица Щаденко, 10 а. Детальная информация размещена на официальном сайте медучреждения.

Всемирный день оказания первой медицинской помощи отмечается ежегодно, начиная с 2000 года, во вторую субботу сентября. В этот день проводятся мероприятия по распространению навыков и знаний среди населения по умению оказывать первую помощь в повседневной жизни и в случае чрезвычайных ситуаций.

ЛуганскИнформЦентр — 13 сентября — Луганск

сентября 13 2019

12 сентября в ЛуганскИнформЦентре состоялся брифинг врио директора Луганского республиканского Центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф ЛНР Демьяна Пархомчука о проведении открытого мероприятия, посвященного Всемирному дню оказания первой медицинской помощи.

ВИДЕО ПРИЛАГАЕТСЯ:

ЛуганскИнформЦентр — 12 сентября — Луганск

сентября 13 2019

Системные тромбозы являются редкими состояниями в неонатальной практике, могут приводить к инва-лидизации и даже к смерти, требуют незамедлительной диагностики и интенсивной терапии. На данный момент в мировой практике не накоплено достаточного опыта в проведении системной тромболитической терапии у новорожденных, поэтому к каждому такому случаю подходят индивидуально, руководствуясь имеющимся опытом и оснащением.

Авторы статьи делятся опытом проведения тромболитической терапии у новорожденного, поступившего в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница" Департамента здравоохранения г. Москвы в возрасте 7 сут жизни. Диагноз при поступлении: "острый окклюзионный тромбоз брюшного отдела аорты, обеих общих подвздошных артерий. Тромбоз верхнего сагиттального синуса головного мозга". Ребенку проведена системная тромболитическая терапия с положительным эффектом. В возрасте 1 мес жизни он выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Ключевые слова:тромбозы, антикоагулянты, тромболизис, новорожденные

Для цитирования: Аксенов Д.В., Чусов К.П., Рябкова М.Г., Свирин П.В., Кругляков А.Ю., Дубенок С.Ю. Тромболитическая терапия у новорожденного с массивным артериовенозным тромбозом. Опыт Морозовской детской городской клинической больницы // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7. № 2. С. 59-67. doi: 10.24411/2308-2402-2019-12005.

Во многих случаях симптоматический тромбоз той или иной локализации имеет характерную клиническую картину, однако не стоит забывать о диагностических трудностях, ассоциированных с детским возрастом, а также об особенностях детского организма, не всегда позволяющих четко дифференцировать клинический диагноз. Объективным методом подтверждения венозного тромбоза является визуализация, в то время как лабораторные методы играют вспомогательную роль. В тех случаях, когда объективное подтверждение факта тромбоза невозможно или были получены неоднозначные визуальные данные, необходимо опираться на клинический опыт, а также использовать вспомогательные данные лабораторного обследования, например определение концентрации D-димеров [1-7].

В настоящее время нет убедительных данных, позволяющих применять лабораторные методы диагностики для оценки риска тромбоза у детей. Среди лабораторных методов оценки активации процессов свертывания крови особенно распространено определение концентрации D-димеров. Являясь косвенным маркером фибринолиза, данный показатель принято использовать для качественной оценки распада тромба, особенно при тромболитической терапии у взрослых пациентов.

Часто тромбозы у детей приводят к инвалидизации и даже к смерти, требуют незамедлительной диагностики и интенсивной терапии.

Алгоритм лечения венозного тромбоза определяется возрастом пациента и локализацией тромба и, как правило, рассматривается индивидуально. Использование антитромботических препаратов у детей и взрослых различается.

Диагностика и лечение тромбоэмболии определяются особенностями реакции организма ребенка: лабильностью системы гемостаза, склонностью к генерализации гемодинамических нарушений, спецификой фармакокинетики препаратов, ограниченными возможностями венозного доступа.

Мониторинг антикоагулянтного потенциала препарата затруднителен. Недоступны педиатрические дозировки официальных препаратов. Лечение тромбоза у детей целесообразно проводить гематологам, имеющим опыт ведения таких пациентов; если это невозможно, необходима консультативная поддержка специалиста, имеющего опыт ведения детей с тромбозом (уровень доказательности С).

Таким образом, во многих случаях решение о начале лечения венозного тромбоза у ребенка, его интенсивности и длительности должно приниматься коллегиально.

Нефракционированный или стандартный гепарин натрия остается наиболее широко распространенным антитромботическим препаратом, применяемым у пациентов детского возраста, около 15% пациентов детских больниц получают гепарин натрия каждый день.

Механизм действия гепарина натрия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину и другим протеазам, участвующим в процессах формирования кровяного сгустка.

Несмотря на недоказанную эффективность, низкомолекулярные гепарины быстро стали препаратами выбора как в первичной профилактике, так и в терапии тромбоэмболии у пациентов детского возраста. Потенциальные преимущества их применения у детей включают минимальные требования к мониторингу терапии, что особенно важно для пациентов с нестабильным или несостоятельным венозным доступом, низкую способность к взаимодействию с другими препаратами или продуктами питания, что выгодно отличает их от антагонистов витамина К, более низкий риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении и, возможно, остеопороза при длительном применении по сравнению с нефракционированными гепаринами. Однако предсказуемость антикоагулянтного эффекта при применении дозировок в зависимости от массы тела у пациентов детского возраста ниже, чем у взрослых, что может быть связано с особенностями связывания низкомолекулярных гепаринов с белками плазмы в организме ребенка.

Антикоагулянтные и антитромботические эффекты низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов реализуются за счет связывания препаратов с антитромбином III и ускорения процесса торможения активности фактора свертывания крови Ха и тромбина. У низкомолекулярных гепаринов соотношение активности против факторов Xa и IIa составляет примерно 3:1. Основные отличия механизма действия низкомолекулярных гепаринов от нефракционированного гепарина представлены в табл. 1.

У детей концентрация плазминогена составляет около 50% по сравнению с таковой у взрослых (21 мг/100 мл). Относительно низкий уровень плазминогена приводит к замедлению образования плазмина и снижает тромболитический эффект стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена у детей in vitro. Сходные явления наблюдаются у детей с нередко встречающейся приобретенной недостаточностью (дефицитом) плазминогена. Несмотря на то что стрептокиназа в настоящее время является наиболее дешевым тромболитическим препаратом, его применение потенциально осложняется развитием частых аллергических реакций, кроме того, данный препарат может быть неэффективен у детей с физиологическим или приобретенным дефицитом плазминогена. В настоящее время препаратом выбора для проведения тромболитической терапии у детей является тканевый активатор плазминогена, обладающий фибриноспецифичностью и показавший относительно низкую иммуногенность. Однако он более дорогой, чем урокиназа и стрептокиназа.

Данных по применению в педиатрической практике других тромболитических препаратов пока мало. Оптимальные дозы тканевого активатора плазминогена у детей, по данным литературы, варьируют. Эффективность данного вида терапии достаточно сложно оценить, что связано с неоднородностью проведенных исследований. Тем не менее на сегодняшний день наиболее часто применяются дозы порядка 0,5 мг/(кгхч) в течение 6 ч. Имеются данные об эффективном и относительно безопасном применении более длительных (12 ч и более) и низкодозовых [0,03-0,3 мг/(кгхч)] режимов. Необходимо проводить параллельную инфузию нефракционированного гепарина и заместительную терапию свежезамороженной плазмой. Противопоказания к тромболитической терапии у взрослых хорошо известны, однако у детей сходные патологические состояния следует рассматривать не как абсолютные, но как относительные противопоказания.

Алгоритм проведения системной тромболитической терапии у детей

В случае сомнительного исхода для конечности или органа необходимы все возможные обследования и консультации специалистов. Не исключено, что терапия тромбоза в данном случае может выполняться с модификациями, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход. Тромболитическую терапию должны проводить специалисты, имеющие опыт в данном направлении. Учитывая относительно малый диаметр сосудов, мы не рекомендуем проведение контактного катетер-ассоциированного тромболизиса как приоритетного, за исключением случаев катетер-ассоциированного тромбоза.

Противопоказания

Активное некорригируемое кровотечение, значительный риск локального кровотечения, крупное хирургическое вмешательство в течение 10 предыдущих дней, нейрохирургическое вмешательство в течение предыдущих 3 нед, артериальная гипертензия, артериовенозные мальформации, недавняя крупная травма. В некоторых случаях необходимо проводить тромболитическую терапию, несмотря на противопоказания.

Предостережение

■ Тромболизис должен проводиться в условиях блока интенсивной терапии/реанимационного отделения.

■ Во время тромболизиса противопоказаны внутримышечные инъекции.

■ Необходим максимальный покой для пациента. Все требующиеся процедуры/манипуляции следует свести к минимуму.

■ Недопустимо параллельное использование препаратов антагонистов витамина К или антиагрегантов.

■ Противопоказаны постановка мочевого катетера, артериальные пункции, а также ректальное измерение температуры тела.

■ Образцы крови могут забираться из доступной периферической вены или персистирующего катетера. Если доступ к периферическим венам затруднителен, перед началом тромболизиса необходима катетеризация.

Тромболитическая терапия

Предпочтильнее системный тромболизис тканевым активатором плазминогена. Следует начинать внутривенную инфузию гепарина из расчета 10 ЕД/(кгхч).

У детей младшего возраста, а также при известном дефиците плазминогена ввести свежезамороженную плазму (источник плазминогена) из расчета 10-20 мл/кг каждые 8-12 ч или чаще (по требованию).

Провести непрерывную 6-часовую инфузию препаратом тканевого активатора плазминогена (тканевой активатор плазминогена или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) из расчета 0,3-0,5 мг/(кгхч).

Радиологический и клинический контроль эффективности терапии проводится через 3-6 ч.

Не рекомендовано применение стрептокиназы.

Клинический случай

В отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница" Департамента здравоохранения г. Москвы из родильного дома поступил ребенок в возрасте 7 сут жизни.

Из анамнеза: доношенный мальчик от матери 27 лет от 1-й беременности, протекавшей: I, II триместр - без особенностей, III триместр - гестационные отеки (канефрон).

Роды 1-е своевременные в головном предлежании крупным плодом на сроке 40-41 нед. Разрыв промежности I степени. Масса тела ребенка при рождении 4140 г, длина 54 см. Оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. Состояние при рождении удовлетворительное, находился с матерью на совместном пребывании. Ухудшение состояния в конце 5-х суток жизни за счет убыли массы тела на 17,1%, развитие на этом фоне микроциркуляторных нарушений, неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения. Артериальное давление (АД) на нижних конечностях не измеряется. Периферическая пульсация определяется слабо. Со стороны сердца эпизоды брадикардии, пульсации в подколенной ямке и на стопе определяются слабо. В экстренном порядке проведены ультразвуковые исследования: выявлены окклюзионный тромбоз брюшного отдела аорты, тромбоз обеих подвздошных артерий, артериальная недостаточность нижних конечностей, тромбоз верхнего сагиттального синуса, дисметаболические изменения правой почки, дефект межжелудочковой перегородки 3,2 мм.

11.01.2019 для определения дальнейшей тактики лечения переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

При поступлении в отделение. Состояние ребенка тяжелое, стабильное. В сознании. Отмечается синдром угнетения. Мышечный тонус и рефлексы снижены. Большой родничок 1,5х1,5 см, не напряжен. Судорог, менингеальных знаков нет. Кожные покровы бледно-розовые, "мраморные". Симптом бледного пятна 4-5 с, выраженное нарушение микроциркуляции. Подкожный жировой слой развит умеренно. Пастозность тканей. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Венозный доступ: 2 периферических венозных катетера в обеих кистях. Сердечно-сосудистая система: область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок не разлитой. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Периодически отмечается брадиаритмия до 75 в минуту, восстанавливается самостоятельно. АД 80/64(69) мм рт.ст. АД на нижних конечностях не определяется. Убедительной пульсации на бедренной артерии справа и слева и в подколенной областях нет. При этом цвет и температура нижних конечностей не изменены. Градиент SpO2 на верхних и нижних конечностях больше 10 единиц. Частота пульса: 104 в минуту.

Система органов дыхания: дыхание самостоятельное. Кислородной зависимости не отмечается. Экскурсия грудной клетки достаточная, симметричная. Аускультативно дыхание выслушивается по всем полям, хрипы проводные. Из верхних дыхательных путей санируется скудная стекловидная мокрота. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный при пальпации. Перистальтика вялая. По желудочному зонду патологического отделяемого нет. Энтеральная пауза.

Печень: +2,0 см. Стул: на момент осмотра не было. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Мочеиспускание свободное.

Тяжесть состояния обусловлена массивным тромботическим поражением сосудов бассейна брюшного отдела аорты, артериальной недостаточностью нижних конечностей, неврологической симптоматикой в виде синдрома угнетения, инфекционным токсикозом.

Проведенные обследования

Кислотно-щелочное состояние - компенсированный метаболический ацидоз, лактат 2,9. ВЕ - 7,7.

Общий анализ крови: лейкоциты 11х109/л, НИИ - 0,17, гемоглобин 195 г/л, гематокрит 60,7%, тромбоцитопения 86х109/л.

Биохимический анализ крови: мочевина - 16,7 ммоль/л, креатинин - 47 мкмоль/л, СРБ - 0,0061 г/л.

Коагулограмма: D-димер - 3579 нг/мл, протеин S - 71,8%. Остальные показатели в пределах возрастной нормы.

Рентгенография органов грудной клетки - легочный рисунок усилен, деформирован за счет сосудисто-интерстициального компонента на всем протяжении.

Нейросонография (НСГ) - нельзя исключить тромбоз сагиттального синуса.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек - признаки тромбоза брюшной аорты (рис. 1), подвздошных артерий, диффузные изменения паренхимы почек. Тромбоз кармана левой ветви воротной вены.

Консультирован кардиохирургом: окклюзионный тромбоз инфраренального отдела аорты, нижней брыжеечной артерии, правой почечной артерии и подвздошных артерий с коллатеральным заполнением бедренных артерий через систему нижних надчревных артерий. Хирургическая тромбэктомия технически невозможна.

ЭхоКГ - дефект межжелудочковой перегородки 2,4 мм, трабекулярный в средней трети. Открытое овальное окно 3 мм. Умеренное расширение брюшной аорты.

Учитывая данные УЗИ, с целью уточнения диагноза ребенку выполнена компьютерная томография (КТ) брюшного отдела аорты, выявлен облитерирующий тромбоз брюшной аорты, общих подвздошных артерий, тромб в левой ветви воротной вены, ишемия правой почки (рис. 2, 3).

Консультирован гематологом: у пациента по данным проведенного обследования [КТ-ангиографии аорты, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов брюшной полости, ЭхоКГ, НСГ] верифицирован диагноз: "окклюзионный тромбоз инфраренального отдела брюшной аорты, нижней брыжеечной артерии, правой почечной артерии, общих подвздошных артерий, левой ветви воротной вены. Тромбоз церебральных венозных синусов головного мозга. Ишемическое поражение правой почки". Тяжесть состояния ребенка обусловлена массивным тромботическим поражением сосудов бассейна брюшного отдела аорты, ишемическим поражением правой почки. Данное состояние является угрожающим для жизни пациента. Учитывая невозможность проведения оперативной тромбэктомии, пациенту показано проведение системного тромболизиса препаратом актилизе (алтеплаза). Абсолютных противопоказаний к проведению тромболитической терапии не выявлено. Предполагаемая польза от терапии превышает возможные риски. Получено информированное согласие законных представителей на проведение данного метода терапии. Системная тромболитическая терапия будет начата сразу после получения результатов КТ головного мозга (с целью исключения внутричерепных кровоизлияний).

Выполнена КТ головного мозга: КТ-признаки могут соответствовать массивному венозному тромбозу головного мозга (рис. 4).

Рекомендации гематолога

■ Обеспечить венозный доступ для проведения тромболитической терапии.

■ Обеспечить запас одногруппного криопреципитата, тромбоконцентрата, эритроцитарной взвеси, свежезамороженной плазмы.

■ С целью седации показано внутривенное введение диазепама.

■ Продолжить гепаринотерапию непрерывной суточной инфузией в дозе 10 ЕД/кг в час. Шприц менять каждые 4 ч.

■ Продолжить трансфузию свежезамороженной плазмы параллельно с системной тромболитической терапией в дозе 10 мл/кг.

■ Актилизе (алтеплаза) 0,3 мг/кг в час внутривенно капельно в течение 6 ч под мониторингом уровня фибриногена в коагулограмме, количества тромбоцитов, гемоглобина в гемограмме.

■ Контроль коагулограммы + D-димер, контроль гемограммы - каждый час. При развитии интенсивного кровотечения, снижении уровня фибриногена <1 г/л или количества тромбоцитов <70 тыс./мкл - остановка тромболитической терапии, проведение заместительной гемостатической терапии (при уровне фибриногена <1 г/л - трансфузия криопреципитата, при снижении количества тромбоцитов <70 тыс./мкл - трансфузия тромбоконцентрата).

■ Контроль НСГ через 3-4 ч после начала тромболитической терапии или ранее - при наличии показаний.

■ Динамическое наблюдение неврологом.

■ Контроль УЗДГ сосудов брюшной полости, нижних конечностей, церебральных венозных синусов после окончания тромболитической терапии.

■ Мониторинг витальных показателей (АД, диурез, частота сердечных сокращений, SpO2).

Тромболитическая терапия в 2 этапа проведена с положительным эффектом, с незначительными осложнениями: подкожные кровоизлияния в местах венепункций (рис. 5). Во время проведения курса тромболитической терапии проводился постоянный контроль НСГ с целью исключения внутримозговых кровоизлияний. Дважды произведена трансфузия свежезамороженной плазмы на фоне тромболизиса, однократно трансфузия концентрата тромбоцитов. В дальнейшем проводилась гепаринотерапия 20 ЕД/кг в час с увеличением суточной дозы. При контрольном УЗИ сосудов - просвет аорты восстановлен (рис. 6, 7). Дыхательная недостаточность не нарастает. Гемодинамика стабильная. Энтеральное питание, начатое после тромболизиса, усваивает с расширением. Стул самостоятельный. Диурез достаточный. После стабилизации состояния через 6 сут ребенок для дальнейшего лечения и наблюдения был переведен в отделение неонатологии. В отделении продолжена гепаринотерапия с максимальной дозировкой до 35 Ед/кг в час до 28.01.2019. С 28.01.2019 начата терапия нефракционированным гепарином (фрагмин) в дозировке от 160 до 200 МЕ/кг 2 раза в день подкожно. Результаты коагулограммы на фоне тромболитической терапии представлены в табл. 2-4.

Выписан из стационара в возрасте 1 мес в удовлетворительном состоянии. При выписке: масса тела - 4835 г, длина -57 см, окружность головы - 40 см, окружность груди - 37 см.

Заключение

На фоне проведенной терапии состояние с положительной динамикой: ребенок стал активнее, улучшился мышечный тонус, неврологический статус приближается к норме. Ребенку длительно подбиралась тромболитическая терапия.

По результатам инструментальных обследований на фоне проводимой терапии тромбы в сосудах бассейна брюшной аорты лизированы, тромбы в проекции венозных синусов головного мозга значительно уменьшились. Тромболитическая терапия подобрана.

По УЗИ почек в динамике восстановился почечный кровоток, однако сохраняются эхографические признаки диффузных изменений паренхимы почек, гемодинамических изменений подкоркового слоя. Показатели мочевины и креатинина в пределах нормы, диурез адекватный.

В стационарном лечении ребенок не нуждается, выписан домой в удовлетворительном состоянии с выздоровлением под наблюдение педиатра, невролога.

Назначения гематолога: продолжить терапию далтепарином натрия (фрагмин) в дозе 200 МЕ/кг 2 раза в день подкожно. Препарат далтепарин натрия является для ребенка жизненно необходимым, ребенок нуждается в терапии препаратом длительностью не менее 3 мес, замене или отмене не подлежит. Плановое обследование в отделении гематологии ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница" Департамента здравоохранения г. Москвы через 3 нед.

Конфликт интересов. Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта финансовых интересов в связи с подготовкой и проведением лечения, а также об отсутствии какой-либо финансовой поддержки данной работы.

Страница 1 из 166

Задачи Центра

Задачами Центра являются

Предоставление экстренной и неотложной медицинской помощи в повседневных условиях направленной на спасение жизни и сохранение здоровья больным и пострадавшим при различных жизни угрожающих состояниях, травмах, дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), пожарах, в особый период и во время ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и катастрофах.

Свидетельство о регистрации

Свидетельство о регистрации СМИ МИ-СГР ЭЛ 000040
выдано Министерством информации, печати и массовых коммуникаций ЛНР 18.07.2016

Яндекс.Метрика

      VK       OK       OK       YT