Чуть больше года прошло со дня, изменившего жизнь многих выпускников медицинских университетов. Тогда, спокойным летним днем 7 июня 2017 года, в действие вступил приказ №212н (подробнее о нем и поступлении в ординатуру в 2017 году можно прочесть в статье Dies Irae, а также о распределении бюджетных мест в 2017 году). Спустя год мы решили узнать у них, насколько тяжело им далась процедура аккредитации, удалось ли поступить в ординатуру и такой ли страшной оказалась работа на участке.

Мы не пытались как-то очернить или же, наоборот, приукрасить действительность. 
В нашем спецпроекте те, кто поступили в ординатуру, пошли работать на участок, смогли совместить учебу и работу и даже тот, кто разочаровался и попрощался с медициной, вспоминают прошлое лето и рассказывают о том, как они провели этот год.

Процедура аккредитации, новые правила поступления в ординатуру, лихорадочная погоня за дополнительными баллами — все они заставили выпускников понервничать. Но, несмотря на все преграды, многим все-таки удалось поступить в ординатуру.

Илья. Анестезиология-реаниматология.

Илья, ординатор по специальности анестезиология-реаниматология, в 2017 году закончил Тверской государственный медицинский университет (ТверьГМУ) и обошел 6 человек в борьбе за единственное бюджетное место. Помогли ему в этом отличные результаты аккредитационного теста и большой стаж работы, который и принес в копилку 80 баллов.

«Конечно, все готовились поступать по вопросам своей специальности, но так как ВУЗ основательно готовил нас к аккредитации, проблем не возникло. Но в итоге были люди, которые не прошли ни на одну из выбранных специальностей даже на коммерческой основе, потому что не имели дополнительных баллов за стаж работы и т. д.».

Во время обучения в университете два года Илья проработал на скорой помощи и еще три — в отделении анестезиологии и реанимации, куда и пришел затем молодым врачом-ординатором. За годы работы в отделении ему удалось заслужить доверие врачей и медсестер, и потому начинающему доктору удается выполнять множество манипуляций под контролем старших товарищей.

Аноним. Нейрохирургия.

Другой собеседник, пожелавший остаться анонимным, учится на бюджете по специальности «нейрохирургия» в одном из университетов нашей страны, который он также попросил не указывать. Вот что он думает о процедуре аккредитации и о том, что за ней последовало:

«После теста (аккредитационного — прим. ред.) нам объявили, что результат нам не скажут вообще, а будут по запросам предоставлять его учебному заведению, в которое поданы заявления, для составления сводного рейтинга по баллам. Разные учреждения вели учет баллов по-разному, некоторые учитывали различные мелкие достижения, некоторые — нет. В одном из заведений не зачли даже небольшой стаж, хотя обязаны были, потому что в нашем выпуске в приказе не был оговорен его минимальный срок. По баллам в результате получилось, что для поступления на бюджет красный диплом решал все, потому что другие бонусы по типу правительственных стипендий встречались редко, а красных дипломов было больше, и баллов давали за него 100. Я не стал разбираться с одним из трех заведений насчет баллов за стаж, потому что проходил в два других без проблем и без потери качества. В одном по протоколу учитывали вообще любую мелочь по типу творческих конкурсов, сертификатов иностранного языка, публикаций и прочего, остальные два учитывали только красный диплом, тест и стаж, а публикации учитывали только очень высокого уровня или всяких победителей конкурсов самого этого вуза. Сводные рейтинги с баллами многие заведения не публиковали до самого приказа о зачислении, что также затрудняло мониторинг своих шансов. В целом аккредитация по основным общим навыкам достаточно полезна, я бы добавил туда интубацию и зашивание ран, ведь возможности для этого в некоторых симуляционных центрах уже есть. Также существенным плюсом стало отсутствие необходимости сдавать огромный вступительный экзамен в каждое отдельное заведение (примерно как после введения ЕГЭ), особенно после сдачи ГОСов и дипломной работы. Говорят, что в следующих выпусках будут менять количество баллов за разные заслуги, в частности меньше баллов будет даваться за красный диплом и как-то по-другому за стаж, но точно не знаю».

О процессе обучения в ординатуре, как и многие другие, он отзывается противоречиво:

«Доволен ли я ординатурой? Сложно сказать, скорее нет, чем да. Я распланировал свое продвижение по профессии на отдельные этапы, поэтому мало занимался хирургией в университете, уделив время красному диплому, фундаментальным знаниям, научной работе и иностранным языкам. Здесь получается, что все призывают проявлять какую-то неведомую инициативу, а не просто нормально методично учат профессии. Делать что-то самостоятельно дают очень мало, хотя 2 года для такой специальности — невероятно короткий срок, которого и так явно недостаточно, причем аналогичные отзывы по недостаточному объему доступной практики я слышу и про другие заведения, в которые подавал документы. Но в то же время здесь я занялся достаточно серьезной научной работой, не дожидаясь аспирантуры».

Анастасия. Педиатрия.

Возможность заполучить желанные бюджетные места была не везде, и, пока одни выпускники подбирали университеты, где такие шансы были, другие обращались в местные учреждения здравоохранения за целевыми направлениями. Вот что нам рассказала Анастасия, которая воспользовалась этой возможностью и поступила в ординатуру по специальности «педиатрия» в Приволжский исследовательский медицинский университет (ПИМУ).

«К аккредитационным тестам готовились самостоятельно, учили везде, где была возможность. С нашего потока тестирование прошли с первого раза практически все. Буквально 5–10 человек сдали со 2-й и с 3-й попытки. Задачи распределяли между всеми студентами потока — каждая группа брала определенную часть и решала ее, правда, не все относились серьезно, соответственно, идея была несколько провальной. Потом, когда появились ответы на сайте fmza, начали готовиться по ним. Вот тут то и началось все веселье: в некоторых из них были опечатки, использовались старые классификации или вообще выдержки с википедии или каких-то форумов. Возник вопрос — как отвечать на аккредитации задачи, если каждая из них — отдельное „произведение искусства“. Но на аккредитации у экспертов были ключи только по диагнозам, поэтому всю теорию мы озвучивали так, как нас учили, а не так, как было написано в чек-листах. Это было намного удобнее. Подготовка к практическим навыкам проходила в циклах на занятиях (например, СЛР — на занятиях в цикле анестезиологии и реаниматологии). По каждой станции было 1–2 занятия, но не было возможности все отработать до автоматизма в симуляционном центре. Хотя если выучить все станции наизусть, можно справиться. На самой аккредитации эксперты оценивали достаточно справедливо. Хотелось бы, конечно, больше возможностей для отработки симуляции и тренировок. И манекены, приближенные к действительности».

Поступить на коммерцию выпускнице не позволяли финансовые возможности, а бюджетных мест в рамках свободного конкурса не было, потому и пришлось обратиться за целевым направлением. Но сам процесс поступления не вызвал затруднений:

«У меня были бонусные баллы за диплом (красный — прим. ред.), стипендии, олимпиаду и за участие в конференциях, поэтому поступить было несложно».

Александр. Нейрохирургия.

Александр закончил РязГМУ, а в ординатуру поступил в ПИМУ, но на коммерцию. Он активно посещал кружок по оперативной хирургии, занимался научной работой, но бюджетных мест на такую редкую специальность, как нейрохирургия, не оказалось. Относительно аккредитации его мнение во многом сходится с мнением коллеги по университету.

«Процедура аккредитации была проста и понятна, нам, выпускникам, все подробно разъясняли преподаватели на цикле, полностью посвященном прохождению всех этапов аккредитации. Поступить в ординатуру мне было не очень сложно, баллов было достаточно: хорошо написал тест, работал с 3 курса, были индивидуальные достижения (дипломы, стипендия). Всего на мою специальность было выделено два места для обучения, подали заявления 15 человек».

Поскольку у Александра уже имелся опыт работы в хирургическом отделении, учебный процесс принес преимущественно положительные эмоции:

«Когда началась учеба, сначала ходил с доктором на осмотр, спустя некоторое время стал это делать самостоятельно. Ассистентом на операции был уже со второго дня обучения. Я доволен учебой и благодарен за это сотрудникам отделения. Каждый день происходит что-то интересное, сложные заболевания, пациенты. Опыт работы в общей хирургии мне очень помог, как в плане работы с пациентами, так и в плане практических навыков, философии медицины».

Но на участок он не спешит:

«Я думал о совмещении работы участковым терапевтом с прохождением ординатуры, как в студенчестве совмещал учебу и работу медбратом. Обошел все ближайшие к месту учебы поликлиники и везде мне было отказано: кто-то говорил, что у них все места заняты, кто-то ссылался на то, что не будут ставить меня только в вечерние смены. Впоследствии я уже сам отказался от идеи работы, потому что в отделении порой нахожусь до 8 вечера».

Ксения. Дерматовенерология.

Как и в истории Александра, иногда от желанных бюджетных мест отделяло только их отсутствие. Так вышло и у Ксении, закончившей Рязанский государственный медицинский университет (РязГМУ). Она активно участвовала в жизни университета, закончила его с красным дипломом, но обстоятельства оказались сильнее.

«Учиться нравилось, я много участвовала в общественной жизни университета (спорт, наука, организация различных мероприятий, кураторство студенческих групп младших курсов). Аккредитация прошла хорошо, несмотря на то, что это было нововведение и многие детали стали известны в последний момент. Сотрудники университета сделали очень много для того, чтобы у нас было как можно больше возможностей подготовиться и потренироваться. У меня было достаточно баллов для поступления в ординатуру. Но на моей специальности (дерматовенерология) не было бюджетных мест, поэтому учусь платно».

Первое время учебный процесс вызывал у Ксении некоторые затруднения, но прошел период адаптации, и учеба стала приносить удовольствие:

«На 5–6 курсе я делала научные работы по своей специальности, участвовала во всероссийских и международных конференциях. Но это были редкие заболевания, для работы с пациентами знаний не хватало, и с непривычки сложно было применять теорию на практике. Сейчас уже не сложно, учеба нравится. Во время учебы мы самостоятельно опрашиваем и осматриваем пациентов, назначаем лечение. Но все это — только с согласия пациентов и под присмотром врачей, за нами всё проверяют и за всё отвечает врач».

Процедура аккредитации дала возможность оказаться на передовой сразу после окончания университета. Всем выпускникам, успешно прошедшим ее, выдавались свидетельства об аккредитации, которые позволили попробовать себя в качестве специалиста первичного звена. Нам писали участковые терапевты и педиатры — некоторые из них не поступили в ординатуру, другим удавалось совмещать. Были и те, кто предпочел участковую службу поступлению.

Валерия. Участковый терапевт.

Валерия закончила Иркутский государственный медицинский университет (ИГМУ) с хорошими оценками, но не стала поступать в ординатуру, а отправилась за мужем в незнакомый поселок, расположенный в другом регионе, где устроилась работать терапевтом.

«Я вышла замуж за врача. А он уехал в деревню за миллионом, в 7 часах от моего города, в другом регионе. Решила ехать за ним и тоже получить миллион. Да, казалось сущим пустяком работать терапевтом в деревне, терапию я знала хорошо, училась неплохо. Не красный диплом, но и далеко не идиотка. Но в итоге все оказалось сложнее, чем выглядело. У нас должны были быть „наставники“ — терапевты, которые будут помогать, консультировать и прочее. Мне дали две недели на то, чтобы я „влилась“ в работу, режим, посмотрела, как работает второй терапевт. Спустя это время она ушла в отпуск, еще один терапевт на больничный и я осталась одна на три участка. Принимала в две смены, до вечера. И так в течение месяца. Стресс был приличным. Но после выхода остальных врачей стало проще, честно сказать, в свои журналы не заглядывала первые два месяца; потом просто начала обрастать долгами, журналами, бумагами и запахом бабушек. Мне поручили кабинет профилактики, поскольку врача там не было, я принимала в то время, когда должна была ездить на вызовы. На сами вызовы приходилось ехать перед самым окончанием рабочего дня.

В ноябре ко мне прибавили „экстренность“. Такое идиотское понятие, которое бывает, наверное, только в ЦРБ. Вызывали в любое время дня и ночи, при этом я должна была, по сути, выполнять обязанности врача стационара. И так — 10 дней в месяц, но, поскольку я единственный терапевт без детей, выходило больше: постоянные больничные в сезон ОРВИ, карантины в садиках и так далее...

Отдельный вопрос о диспансеризации. Работать я начала в сентябре. Но с меня спрашивали диспансеризацию с моего участка за весь год. Работала в этом направлении, как конь. Приходила с работы и вырубалась, при этом мне снилась больница и диспансеризация.

Нормальные люди получают за диспансеризацию деньги к з/п, мы же получали только по шее. Чтоб заработать денег на диспансеризации, меня отправляли в еще более глубокие деревни, я вообще не понимала всего идиотизма; мы даже сломали телефон, пока вызванивали людей.

Встречаем бывшую санитарку из хирургии. Уехала работать в БСМП, получает 40 тысяч. На душе погано из-за того, что нас опустили хуже некуда. Врачи увольняются и увольняются. Медицинских сестер не хватает. Нужно ли говорить, что я, молодой врач, работала не только без „наставников“, но еще и без медсестры почти полгода? Всем может казаться, что терапевт — „менеджер“, который только и делает, что отправляет, перенаправляет и прочее... Но в условиях села все сложнее.

Проверки просто нескончаемы. Каждый месяц приходят запросы. Сидишь вечером после работы, пишешь, приводишь в порядок. Хотелось бы конечно, заниматься этим сразу, когда пациенты приходят на прием, но времени на все не хватает.

А вообще, перечислить, сколько раз я собиралась уйти из медицины либо переехать в другую страну, либо начать делать ногти и ресницы — невозможно. 
Все как-то переносят плохое, негатив, переплюнут и дальше живут. Для меня каждый неудачный исход — повод все анализировать перед сном, прокручивать в голове, думать и думать, ругать себя мысленно.

Постоянно задумываюсь: „А мое ли это — медицина?“...

Случались ли за время моей работы на участке какие-то интересные истории? До этого я два лета проработала на скорой в деревне, и там впечатлений вагон был. А здесь я могу рассказать про многое, но все это какое-то скучное. Не могу выбрать. Может, просто везет и у меня все хорошо с пациентами».

Татьяна. Участковый педиатр.

Татьяна после окончания университета тоже решила уехать в село, но в родное, где мама, проработавшая 30 лет участковым педиатром, с радостью передала ей свой участок.

«Я не хотела в ординатуру поступать. Я хотела уехать домой, в село, работать участковым педиатром, потому что только в селе на этом месте можно набраться опыта. По сути я будто работаю и в детском отделении, и в инфекционном, и по скорой помощи, если я ургентный педиатр. Работать крайне сложно, тем более в условиях диспансеризации: специалистов многих нет, таких как ортопед, офтальмолог, уролог. Диспансеризация — идея хорошая, но только там, где есть все врачи. Многое нужно планировать, писанины ненужной — вагон. Я как будто писарем работать нанялась, а не врачом.

В городе участковым педиатром не наберешься опыта. Там отсидел прием, на вызовы съездил и всё. А в селе ты работаешь день и ночь. Скорая помощь может дернуть из дома в любое время суток. Зато в селе участкового врача все знают, все уважают, но сначала нужно репутацию заслужить.

Официально у нас есть наставник. Но я училась всему от мамы — она мне передала свой участок, проработала на нем 30 лет. Она мне помогала во всем. А вообще помогают все врачи, как узкие специалисты, так и участковые — и педиатры, и терапевты. И очень благодарна я нашим врачам, со всем помогают, стоит только обратиться. Первый месяц было крайне сложно работать: вопросов множество было не по лечению, а по организации, потому что ошибки в ведении документов наказываются при любых проверках крупными суммами. По лечению как-то особых не было вопросов. Я сейчас, поработав, очень благодарна преподавателям нашим. Конспектами я пользуюсь до сих пор.

Был один страшный случай — у ребенка развился инфекционно-токсический шок как осложнение дизентерии. Ребенок — тяжелый. Когда страшно, всё из головы вылетает за секунду, хотя знаешь и инфузионную терапию, и дозировки. Но врачи, которые были рядом, помогли, в результате всё сделали быстро и слаженно.

В будущем я собираюсь и дальше работать на участке; в начальники я не стремлюсь, у них много своей головной боли. И тем более я хочу продолжать помогать детям. Мне нравится видеть результат своей работы, пусть пока и недолгой. Я рада видеть, что дети выздоравливают, как вначале они приходят ко мне с потухшим взглядом, вялые, слабые, и как через несколько дней оживают; рада видеть их ясные глаза. Нравится, когда идешь по магазину или по улице, встречаешь мам с детьми, и они кричат мне во весь голос: „Здраааавствуйтеееее!“ Это очень приятно. И благодарностей от родителей звучит гораздо больше, чем ругани и жалоб, кто бы что не говорил».

Но были среди откликнувшихся участковых врачей и те, кому поступить в ординатуру хотелось, но не удалось. Одним из них оказался прославившийся педиатр, которому руководство выдало велосипед.

Кирилл. Участковый педиатр.

Поступал на анестезиолога, но не поступил. Я сдал тест на 90 баллов; если бы сдал на 95 и выше, поступил бы на целевое. Естественно, пошел работать участковым педиатром, попал в нормальный коллектив, начальство неплохое. Понял, что в дальнейшем хочу поступать на педиатрию — продолжать дальше развивать навыки, ценить свое время и не бегать по вызовам на сопли и кашель.

Прославился на всю страну, когда начальство выдало мне велосипед. После всех мемов и новостей завод Стелс лично решил подарить мне новый велосипед.

Работать сначала было сложновато, не хватало практики. Первые месяца два звонил другим педиатрам и консультировался с ними. Сейчас Бутрия читаю, со многими вещами справляюсь сам, к заведующим не хожу. Педиатрия нравится, но сама структура работы поликлиники и ее возможности — нет. В данный момент я работаю на двух участках, учу тест и планирую поступать в ординатуру. Продолжить изучение педиатрии решил потому, что хочу частный прием, заниматься конкретными случаями — астматиков вести, гастродуодениты и так далее.

Следующему поколению участковых педиатров посоветовал бы научиться общаться с родителями, доходчиво все объяснять, достигать комплаенса и не бояться смотреть при них в литературу, ну и, естественно, развиваться, больше читать».

Вероника. Участковый терапевт.

Вероника подавала документы на рентгенологию и врача общей практики, но не поступила и тоже пошла работать в поликлинику.

Закончила лечебное дело. Госы и аккредитацию сдала на отличные баллы, но этого все равно не хватило, чтобы с синим дипломом поступить. Поступала на рентгенолога и врача общей практики. Пошла в поликлинику, потому что было интересно самой поработать и набраться опыта — поликлиника мне нравится больше, чем стационар; устроилась в сельскую местность, где получила больше выгоды, чем в городе. Найти работу в городе, в котором я жила (Владимирская область) было сложно, потому что в отделе кадров до этого не слышали о специальности врач-лечебник и не знали, какие должности нам можно занимать. Затрудняло трудоустройство отсутствие сертификата о прохождении аккредитации, на руках осталась выписка из протокола, заверенная подписью без печати. Боялись связываться с выпускниками 2017 года. В Иваново дела с работой обстояли лучше, брали сразу, но предупреждали о маленькой зарплате, которой не хватило бы даже на съем жилья в городе, а квартиры муниципальные сейчас не предоставляют.

На настоящее место работы устроилась быстро: в июле прошла первое собеседование, в сентябре устроилась после долгих раздумий, принятия решения о переезде за 1000 км от родителей. Зарплату здесь мне сразу озвучили достойную по меркам выпускника без опыта и помогли найти жилье съемное, которое оплачивает больница.

Работой я довольна, хотела сама уехать в сельскую местность, но во Владимирской области дела с этим обстоят неважные, поэтому мой выбор пал на Саратовскую область. И, естественно, привлекло, что первое собеседование я прошла сразу у главного врача, а не как в других учреждениях — у заведующей поликлиники и заместителя главного врача по лечебной работе. То есть работодатель сразу показал заинтересованность в кадрах.

Работать тяжело, потому что пациенты не доверяют, задают много вопросов и спасаешься только тем, что теория держится в голове и применяется на практике. Со временем, конечно, уже что-то происходит на автомате: схемы, диагнозы, ответы на часто задаваемые вопросы.

Тяжело выходить на участок, даже сейчас, спустя 8 месяцев от начала работы. Потому что вызывают тяжелые и безнадежные пациенты, а родственники в буквальном смысле смотрят в глаза и ждут от тебя спасения и чуда. Приходится недоговаривать что-то, продлевая пустые надежды. Но потом и исход в психологическом плане переносится не легче.

Сложные ситуации попадаются постоянно, потому что чаще всего вызывают на дом с заболеваниями нетерапевтического профиля. Приходится постоянно заглядывать в дополнительную литературу по хирургии, инфекционным болезням и другим специальностям.

Смешных ситуаций мало. Помню, на цикле гематологии проходили гемофилию и нам сказали, что она скорее всего и не встретится нам в практике. А когда я пришла на участок, то оказалось, что у меня есть пациент с гемофилией. Конечно, он не доставляет особых хлопот. Но комичность ситуации забавляет».

Встретились нам и те, кто успевал совмещать работу в поликлинике с обучением в ординатуре.

Фёдор. Акушерство и гинекология. Совмещает с работой учатсковым терапевтом.

Фёдор — один из таких все успевающих ординаторов: поступил в ординатуру по акушерству и гинекологии, но практически сразу отправился работать на участок.

«Я учусь на акушера-гинеколога и работаю в поликлинике терапевтом. До этого работал на трех работах, чтобы получать такую же зарплату. Первые 8 месяцев подрабатывал в частной клинике, сидел на профосмотрах, в основном на вакцинации и прочей рутине, потом с основного места сократили и пришлось искать новую работу. Обнаружил, что в государственных поликлиниках зарплата выше минимум в 2 раза. После месяца собеседований я устроился в бюджетное учреждение — вакансий очень много, найти работу можно быстро. 
В поликлинике мне понравилось сразу, несмотря на то, что я никогда не планировал идти работать терапевтом (даже хотел принципиально не сдавать „добровольную“ аккредитацию), с четвертого курса готовил себя только на АиГ. Оказалось, что работа у терапевта очень классная! Очень скоро пожалел, что спал на лекциях по гломерулонефриту, перикардиту и пр., так как бывает очень много разных ситуаций. В первый же рабочий день пришла пациентка, у которой я заподозрил болезнь Вакеза, которая впоследствии подтвердилась. Очень много интересных случаев, добрых пациентов. Вообще люди заслуживают качественную медицину в рамках ОМС, всегда благодарят за внимание и помощь. Нюансы в работе, конечно есть. Конфликтных ситуаций было всего несколько, но они бывают в практике любого врача.

Знаний хватает, но все равно приходится много читать. Я с третьего курса учился на отлично, но если бы я знал, что пойду работать терапевтом, то более серьезно отнесся бы к кардиологии, нефрологии, неврологии. В целом я считаю, что добросовестный студент может смело идти работать терапевтом.

Зарплата терапевта в поликлинике на 1 ставку меня сейчас весьма устраивает, к тому же есть перспективы получить ВОПа, а это дополнительная прибавка к зарплате. Можно, набравшись опыта, идти в патронаж (зарплата еще выше), или отучиться по ОЗЗ и расти в административном плане, поскольку сейчас для молодежи — зеленый свет. Акушер-гинеколог в нашей ЖК получает на ставку на четверть меньше, в больницах/роддомах все переполнено, перспективы трудоустройства сомнительные. Скорее всего, буду совмещать обе профессии.

В поликлинике я работаю полные часы в понедельник, вторник, субботу и воскресенье, получается как раз 40 на полную ставку. Среда, четверг и пятница — в ординатуре. Учеба с 8 до 16–17 часов, полгода проходила в роддоме, три месяца — в женской консультации, а сейчас — в онкогинекологии, учат оперировать. За счет смены деятельности почти не устаю, кстати. Акушерство и гинекология мне запали в душу после первой беременности жены, ведь в этой специальности есть все — и амбулаторная помощь, и стационар. В акушерстве — бесплодие и контрацепция, рождение и мертворождение, ведение беременности высокой группы риска, гинекология ранних сроков беременности — все это безумно интересно, на мой взгляд».

Игорь. Нейрохирургия. Совмещает с работой участковым педиатром.

Игорь закончил педиатрический факультет и поступил на бюджет в ординатуру по нейрохирургии, но чтобы прокормить себя, он устроился в поликлинику врачом-педиатром.

Устроиться на работу в первый раз (сразу после университета и аккредитации) было довольно несложно. Но не скажу, что очень просто, поскольку было много ставок для участковых врачей, а мне из-за графика подходил лишь вариант педиатра неотложной помощи (по будням после двух, сб и вс + праздники). Учитывая то, что я устраивался работать только по выходным, совмещать было несложно. Поначалу. Через два месяца без выходных стало тяжко, поликлиника была далеко от клинической базы, потому я ушел. В этом году нашел вакансию недалеко от дома и линии метро, на которой я живу, так что совмещать стало удобно. Работаю третий месяц и пока не жалуюсь.

На учебе все это отражается тем, что иногда приходится уходить с клинической базы на работу совсем рано, например, в 13:00, поскольку смена начинается в 14:00, но этот вопрос решаем: можно договориться либо на учебе, либо на работе.

Так что найти работу в поликлинике не сложно, совмещать тоже норм, если работать не на полную ставку и иметь хорошие отношения с начальством. В последние месяцы я сильно уставал из-за сочетания учебы с работой в поликлинике и работой преподавателем в колледже, так что на учебе отражалось. Сейчас все это на учебе отражается в средней степени.

С большими трудностями я столкнулся при необходимости заполнять медицинскую документацию. Я сейчас не об амбулаторной карте, а о направлениях в санатории, выписке льготных рецептов и т. п. Этим приходилось заниматься, когда меня просили на пару дней выйти на участок.

В остальном особых сложностей не было, так как учился в универе я довольно прилежно, а medscape помогал восполнить пробелы в знаниях. Таких пробелов было немного, и в основном это касалось инфекционных болезней (дифференциальная диагностика сыпей). Из сложностей можно также упомянуть необходимость преодолевать недоверие родителей пациентов к столь юному врачу, отменяющему Виферон, который ребенку назначил участковый педиатр.

Для меня как для человека практически без опыта самостоятельной врачебной деятельности интересным становился любой отличный от типичной ОРИ случай. Интересно было впервые в жизни самостоятельно на живом пациенте слышать и диагностировать пневмонию, анамнестически (лаборатория не работает по выходным) диагностировать сахарный диабет 1 типа. Сложными поначалу были ситуации вроде следующей: родители жалуются на кашель с мокротой, лихорадку, а в легких пуэрильное дыхание и хрипов нет. До сих пор не уверен, что это: трахеит, бронхит или нечто иное. Но назначаемое лечение работает, насколько могу судить.

Могу добавить следующую деталь. Как врач неотложной помощи, я разъезжаю по домам пациентов и спасаю их от разного рода хворей. Зачастую подобные вызовы врача на дом откровенно не обоснованы, т. к. родители просто хотят, чтобы врач их послушал (клиники нет), или у ребенка стоматит. Если вызов поступает, пока я все еще в поликлинике, то общаюсь с родителями, объясняю необоснованность вызова. На уровне заведующего отделением решить проблему не удалось. Рассказывали истории о том, как на девушку-врача напали цыгане, к которым она приехала на вызов. Они пытались отобрать у нее телефон, но водитель вмешался и спас доктора.

Наставника у меня не было, но в первой моей поликлинике мне предлагали для начала поездить с опытным доктором. Я отказался, так как это показалось мне слишком уж не комильфо. Впрочем, на все мои вопросы (а поначалу их было немало) охотно отвечали. Всегда старался советоваться со старшими коллегами в неясных ситуациях.

В целом мне все нравится. Но нейрохирургия ван лав, а потому после окончания ординатуры придется сказать поликлинике „прощай“».

Разочарование

Встретился нам и тот, кто разочаровался и ушел из медицины.

«Ты тратишь 6 лет и потом еще 2 года, чтобы помогать людям. В итоге на тебя давит начальство, а люди очень пренебрежительно относятся к твоему труду и по сути благодарны тебе только когда ты либо спасаешь их, когда они уже видят свет в конце тоннеля, либо когда ты излечиваешь недуг, задевающий их эго (проктология, урология и т. д.). Но мало помощи, ты еще и должен убеждать их в том, что действительно хочешь им помочь, что так нужно. А потом еще все твои убеждения могут разбиться о Таню с Ответов.Mail.ру.

Все это оказалось не для меня, я решил, что буду теми остатками медицинского бэкграунда, помогать и убеждать в спорах только тех людей, которые мне дороги и близки, на остальных же тратиться не хочу.

Все задают вопрос: не жалко ли, что ты 6 лет учился, а теперь бросаешь? Отвечаю. Нет, не жалко. Со всеми проблемами и геморроем, который приносил мой университет, это было самое лучшее время в жизни и я очень рад, даже не совру, если скажу, что горд, закончив мед. С ностальгией, приятной ностальгией вспоминаю времена в универе.

По поводу ординатуры я заранее знал, что не пойду. Очень много думал об ОЗЗ, но в итоге, познакомившись с обеими кафедрами, я понял, что это вообще не про образование, это больше, как Служба.

Я подавался в Высшую Школу Экономики на магистратуру по здравоохранению, но не прошел по баллам, все выше меня по списку прошли. Однако интересный факт — я в итоге не получил ни одного лестного отзыва о процессе обучения в вышке. Возможно, мне это говорили потому, что я не поступил. А возможно и нет.
Сейчас я работаю специалистом по госзаказу, планирую начать частную практику по этому направлению и в целом не испытываю каких-то больших разочарований или сожалений».

 

Рак молочной железы (РМЖ) — это гетерогенное заболевание, включающее в себя множество молекулярных и морфологических подтипов, возникающее вне зависимости от возраста, гормонального статуса, расы и пр. и клинически проявляющееся спектром от «безобидных» до агрессивных образований.

Этиология РМЖ в настоящее время изучена недостаточно, однако можно выявить конкретные факторы, повышающие риск возникновения данного заболевания. Одним из наиболее важных факторов риска в заболеваемости РМЖ является наследственность. Семейные формы рака составляют около 20 % от всех РМЖ, однако большую часть генов, отвечающих за эти формы, только предстоит идентифицировать. Наиболее изученные мутации генов BRCA1 и BRCA2 составляют более половины от всех доминантно наследуемых мутаций, определяющих семейные формы рака. Их наличие в геноме повышает вероятность развития заболевания в 10–30 раз в сравнении со средней в популяции, а индивидуальный риск составляет до 85 %. 

Такие мутации передаются достаточно редко, тем не менее, в определенных этнических группах распространенность заболевания значительно выше (например, превалентность семейной формы РМЖ у ашкенази составляет 1 случай к 40).

В генах BRCA1 и BRCA2 было выявлено более тысячи генеративных мутаций. Чаще всего они приводят к укорачиванию белковых молекул или изменению функций уже существующих белков. Интересно, что пенетрантность патогенетических мутаций генов BRCA и возраст появления первых симптомов заболевания совершенно различны даже в пределах одной семьи. Областью исследований также являются специфические мутации BRCA, возникшие в результате взаимодействия с другими генами и/или окружающей средой. Такие мутации могут служить для определения увеличения риска возникновения BRCA-опосредованного РМЖ.

BRSA1-ассоциированный рак молочной железы наиболее характерен для женщин молодого возраста и имеет более «агрессивные» характеристики, такие как:

• высокая степень гистологической дифференцировки;
• интенсивный пролиферативный рост;
• анеуплоидия;
• отсутствие рецепторов к эстрогену(ER), прогестерону (PgR) и человеческому эпидермальному фактору роста-2 (human epidermal growth factor 2 – HER2).

Такой трижды негативный подтип BRCA1-ассоциированного рака МЖ также характеризуется экспрессией генов, кодирующих цитокератины 5/6, 14 и 17, кадгерин-3. Хотя гены BRCA1 и BRCA2 кодируют множество белков с разнообразными функциями, их первоначальная роль как генов-супрессоров заключалась в поддержании геномной стабильности с помощью облегчения восстановления двухцепочечной молекулы ДНК после гомологичной рекомбинации. При потере гетерозиготности (прим. — LOH (loss of heterozygosity) – хромосомное нарушение, приводящее к потере всего гена и окружающей его хромосомной области) — то есть при утрате, изменении или угнетении «дикого», немутантного аллеля BRCA1 или BRCA2, нарушается процесс репарации ДНК, что ведет к быстрому присоединению ложных нуклеотидов (особенно во время репликации ДНК) и, в конце концов, дает начало канцерогенезу.

Также существуют гены, обладающие высокой пенетрантностью и повышающие риск возникновения заболевания, но они встречаются достаточно редко. К таким относятся TP53, PTEN, STK11/LKB1 и CDH1. Они повышают вероятность проявления заболевания в 8–10 раз, но суммарно составляют менее 1 % всех генов, являющихся причинами возникновения РМЖ. Как и BRCA1/2, эти гены являются супрессорами и передаются аутосомно-доминантно.

Повышать риск возникновения РМЖ могут мутации не только статичных, но и вариабельных элементов ДНК. Считается, что синдром Линча (доминантно наследуемое аутосомное заболевание) является фактором, увеличивающим риск возникновения РМЖ из-за генеративных мутаций в микросателлитах при нарушении репарации неспаренных оснований (mismatch repair — MMR) в генах MLH1, MSH2, MSH5, MSH6 и PMS2. Однако, по последним данным, только два гена из перечисленных — MSH6 и PMS2, непосредственно играют роль в развитии РМЖ, увеличивая вероятность возникновения заболевания в 2–3 раза. Мутации остальных генов обнаруживаются чаще при колоректальном и других видах рака.

Кроме того, последние исследования предлагают рассматривать точечные мутации (ОНП — однонуклеотидные полиморфизмы) микроРНК также в качестве фактора, повышающего вероятность возникновения заболевания. Они регулируют активность множества онкогенов и генов-супрессоров, следовательно, любые изменения в микроРНК будут отражаться на экспрессии соответствующих генов, что может модифицировать вероятность развития РМЖ. Например, проведенный недавно мета-анализ подтвердил, что ОНП, расположенные в генах pre-mir-27a и mir-196a-2, связаны со снижением риска возникновения рака молочной железы.

Подавляющее большинство РМЖ имеют спорадическое происхождение, в конечном счете их причиной является возникновение соматических и генетических изменений. Множество из них являются результатом нарушения репликации молекулы ДНК. Другие же возникают из-за воздействия экзо- и эндогенных мутагенов. Определение роли каждой выявленной мутации в процессе развития РМЖ представляет собой значительную проблему. 
По данным последних исследований, подавляющее большинство выявленных соматических мутаций молекул ДНК в конкретных опухолях — это транзитные мутации-«пассажиры». Они представляют собой безвредные, биологически нейтральные изменения в структуре гена, не содействующие канцерогенезу. И, напротив, драйверные мутации-«водители», выявленные в клетках, дают преимущество в росте и развитии рака.

В действительности именно драйверные мутации находят среди раковых генов-«кандидатов» (CAN — candidate cancer genes).Благодаря множественным исследованиям был создан комплексный каталог соматических мутаций и CAN. Когда определенный драйверный ген попадает в ряд различных генов рака МЖ, возникает двухвершинный геномный ландшафт, охватывающий небольшое количество одинаково мутировавших генов. Вершины этого ландшафта соответствуют наиболее часто встречающимся мутациям, опосредующим возникновения РМЖ: TP53, CDH1, PI3K (прим. — фосфатидилинозитол-3-киназы), cyclin D, PTEN, и AKT.

С другой стороны, каждая отдельная “низменность” этого геномного ландшафта представляет собой совокупность генов, которые являются причинами РМЖ не более, чем в 5 % всех случаев. Значительная гетерогенность мутаций ДНК способна объяснить вариабельность фенотипов опухолей, их поведения и ответных реакций на лечение.

Изначально внимание ученых концентрировалось на генах «вершин», в частности потому, что только они были доступны для исследований. Однако новые данные свидетельствуют о том, что гены «низменностей» занимают центральную позицию в развитии РМЖ. Это согласуется с идеей о том, что большое количество мутаций в этих генах, уменьшающее процент их выживаемости, является направляющим фактором в процессе развития опухоли.

По новым данным, в геноме есть определенные амплифированные участки, содержащие гены, которые способны управлять канцерогенезом. Лучшим примером такого амплифицированного участка можно назвать ампликон 17q12, содержащий онкоген HER2.Этот онкоген управляет развитием наиболее агрессивного фенотипа опухоли МЖ и сейчас является мишенью моноклональной антительной терапии, пользующейся особым успехом (трастузумаб).

Было выяснено, что РНК-опосредованное вмешательство приводит к нарушению амплификации генов в ампликоне 17q12. В результате происходит снижение клеточной пролиферации и усиление апоптоза. Таким образом, ампликон 17q12 участвует в зашифровке конкретной генетической программы, влияющей на онкогенез. Существует еще несколько ампликонов, которые, в дополнение к 17q12, участвуют в развитии ракового фенотипа. Например, 11q13(CDN1)и 8q24(MYC), 20q13. Эти участки содержат наборы генов, которые участвуют в поддержании хромосомной целостности регуляции метаболизма ДНК.

Таким образом, наличие этих функционирующих ампликонов может определять ответ ДНК на повреждающие агенты, используемые в качестве противораковой терапии. Вклад генетических изменений в функционирование может проявляться в виде гиперэкспрессии не только отдельного гена, но и целых генетических «кассет» —ампликонов. Однако, благодаря развитию технологий в области идентификации и классификации генетических мутаций возникают новые возможности в диагностике и лечении каждого отдельного пациента.

Исторически раковые опухоли молочной железы классифицировались по патоморфологическим отличиям, а именно по стадии и степени дифференцировки. В качестве важных диагностических критериев, которые отражают биологию опухоли, также можно рассматривать гистологические особенности опухоли, наличие лимфососудистой инвазии и пролиферативный статус. Спустя время, знания о биологии РМЖ существенно увеличились и привели к пониманию, что рак молочной железы представляет собой гетерогенную группу опухолей, а поведение опухоли и ее ответ на лечение предопределены лежащими в основе биологическими особенностями. Современная классификация рака молочной железы основывается на иммуногистохимических (ИГХ) показателях — т. е. на экспрессии определенных биомаркеров. К таким относятся эстрогеновые рецепторы (ER), прогестероновые рецепторы (PR), рецепторы человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2) и пролиферативный индекс (Ki67).

Таким образом, в настоящее время опухоли молочной железы можно поделить на ER-положительные/-отрицательные, HER2-положительные/отрицательные и трижды негативные(ER-, PR-, HER2-). Показатели экспрессии этих двух маркеров в различных комбинациях могут использоваться в качестве важных диагностических критериев. Например, ответ на гормонотерапию будет существенно отличаться у опухолей ER+/HER- и ER+/HER+.

Люминальный тип рака молочной железы (ER+)

Этот тип РМЖ непосредственно связан с экспрессией эстрогена и изменениями эстроген-ассоциированных сигнальных путей. Эстроген – это стероидный гормон, который проявляет свое действие, связываясь с ядерным эстрогеновым рецептором. До связывания со своим лигандом, рецептор «скреплен определенным образом со специальными регуляторными белками и располагается в промоторном участке эстроген-зависимого гена. Это необходимо для управления процессами транскрипции множества генов, включая гены факторов роста.

Уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов является важнейшим диагностическим критерием, поскольку демонстрирует то, как клетка будет отвечать на антиэстрогены, рекомендованные в качестве лечения всех ER+ опухолей. Для всех РМЖ люминального типа характерна высокая экспрессия эстрогеновых рецепторов(люминальные опухоли = опухоли ER+) и наличие прогестероновых рецепторов (PR+).

По результатам множества исследований, было выявлено два подтипа люминального РМЖ. Это люминальные А и Б подтипы (встречаемость (?) 40 и 20 % соответственно), основное отличие которых проявляется в экспрессии HER2 и пролиферативном индексе Ki67 (прим. —  если Ki-67 меньше 15%, опухоль считается слабоагрессивной, при показателе Ki-67 от 30 до 50% опухоль считается агрессивной, а при показателе Ki-67 выше 50% опухоль является высокоагрессивной).

Люминальный подтип А характеризуется достаточно низким индексом пролиферации (Ki67 < 14 %) и отсутствием экспрессии HER2, что значительно уменьшает «агрессивность» опухолей такого типа (ER+, PR+, HER2-, Ki67 < 14 %). Прогноз у пациентов с РМЖ люминального подтипа Б значительно хуже, поскольку такие опухоли являются HER2-положительными, а индекс пролиферации составляет 20 % (ER+, PR+, HER2+, Ki67³ 20 %).

Генетически возникновение опухолей подтипа А опосредовано мутациями в следующих генах:чаще всего в PIK3CA (45 %), далее MAP3K1, GATA3, TP53, CDH1и MAP2K4. Генетические изменения, характерные для опухолей подтипа Б также достаточно разнообразны (наиболее часто встречаемые мутации в генах TP53 и PIK3CA — в обоих случаях вероятность возникновения равна 29 %). В отличие от генетических механизмов возникновения РМЖ, молекулярные обладают невероятной скоростью (до нескольких минут). В таком случае, изменения в функционировании эстрогеновых рецепторов являются результатом быстрого фосфорилирования и активации важных факторов роста, включая EGFRs, инсулиноподобный фактор 1R (IGF-1R), cSRC, SCH и 85a-субъединицу PI3K.

Считается, что каскадный путь внутриклеточных реакций эстрогенового рецептора – это бесценная мишень в лечении рака молочной железы. Различные препараты способны ингибировать этот путь благодаря селективному связыванию рецепторов с ER-модуляторами (тамоксифен). Кроме того, в клинической практике используется методика, связанная с уменьшением продукции эндогенного эстрогена (ингибиторы ароматазы, овариальная абляция).

HER2-положительный тип рака молочной железы (HER2+)

Рак молочной железы типа HER2+(ER+, PR+, HER2+, Ki67 ≈ 90 %) составляет от 10 до 15 % всех случаев РМЖ. HER2 (EGFR2 илиErbB2) относится к семейству рецепторов с тирозинкиназной активностью, которое также включает EGFR (HER1, ErbB1), ErbB3 иErbB4. Лиганды, которые связываются с внеклеточными доменами ErbB1, ErbB3 и ErbB4, активируют различные киназы. Белок HER2 хоть и приобретает такую конформацию, в которой связывание с лигандами невозможно, все равно принимает участие в деятельности других рецепторов этого семейства.

Генетически, возникновение HER2-положительных опухолей опосредовано высокой частотой возникновения мутаций в TP53 (72 %) и PIK3CA (39 %). На молекулярном уровне амплификация HER2 связана с нарушением контроля G1- и S-фаз клеточного цикла при гиперэкспрессии или деградации белков, отвечающих за этот процесс (например, циклины D1, E, cdk6). Кроме того, HER2 взаимодействует с важными вторичными посредниками, участвующими в передаче сигналов в клетке, включая SH2-домен содержащие белки (Src-киназы).

ER-отрицательный тип рака молочной железы (базальноподобный)

ER-подтип представляет собой гетерогенную группу опухолей, однако наиболее часто встречающимися (50–75 %, 15–20 % от всех случаев РМЖ) являются опухоли, развившиеся из базальных клеток молочной железы. Генетические мутации, характерные для данного подтипа опухолей, чаще всего возникают в TP53 (80 %). Обычно, они лишены рецепторов к эстрогену, прогестерону и человеческому фактору роста-2 (ER-, PR-, HER2-), поэтому в клинической практике получили название трижды негативных. Характерная особенность таких опухолей заключается в гиперэкспрессии генов, отвечающих за синтез цитокератинов и пролиферацию, однако гены, регулирующие нормальное протекание клеточного цикла практически не функционируют.

Хотя базальноподобные опухоли составляют бóльшую часть всех ER-отрицательных опухолей, существуют и другие их разновидности (приблизительно 6 видов), которые наглядно подтверждают гетерогенность данной группы опухолей. Некоторые из них отличаются низким уровнем клаудина (трансмембранного белка), но при этом большей экспрессией рецепторов к интерферонам и андрогенам. Пониженный уровень клаудина приводит к нарушению функционирования клеточных контактов, что является главным отличием таких опухолей от базальноподобных.