Новости
Воспитание детей — ответственный процесс, сопряженный с множеством стрессовых ситуаций. Когда стресс становится хроническим, это может привести к эмоциональному выгоранию — сильному истощению, заставляющему родителей чувствовать отстраненность от детей и неуверенность в собственных родительских способностях. К такому выводу пришли авторы совместного исследования Лувенского католического университета и Стэнфордского университета. Этот тип выгорания приводит к серьезным последствиям и для родителей, и для детей, усугубляя отсутствие родительского внимания, насилие и мысли об уходе из семьи. Результаты работы ученых опубликованы в Clinical Psychological Science.
«В нынешнем культурном контексте на родителей оказывается большое давление. Но быть идеальным родителем невозможно, и попытка быть им может привести к истощению. Наши исследования показывают, что все, позволяющее родителям заряжать свои батарейки во избежание истощения, полезно для детей», — рассказала ведущий исследователь Мойра Миколайчак (Moïra Mikolajczak).
Ученые заинтересовались темой выгорания в ходе клинических встреч с «хорошими родителями», которые в результате истощения превратились в собственную противоположность.
В исследованиях приняли участие 2625 бельгийских и британских родителей. Были измерены следующие показатели:
- эмоциональное истощение родителей, эмоциональное дистанцирование и чувство неэффективности;
- появление идеи об уходе из семьи;
- степень пренебрежения физическими, образовательными и эмоциональными потребностями своих детей;
- склонность к словесному, физическому или психологическому насилию.
Поскольку многие вопросы ученых затрагивали деликатные темы, исследователи также измеряли тенденцию участников выбирать наиболее социально одобряемые ответы на «прощупывающие» вопросы.
Была выявлена сильная связь между выгоранием и тремя переменными: идеей ухода из семьи, отсутствием родительского внимания и насилием со стороны родителей.
Выгорание родителей во всех опросах было связано с последующими пренебрежением, насилием и мыслями об уходе из семьи со стороны родителей. Исследователи обнаружили круговую взаимосвязь между выгоранием родителей и отсутствием родительского внимания, тогда как насилие оказалось явным следствием выгорания. Важно отметить, что все эти модели сохранялись даже с учетом склонности участников к социально желательному реагированию.
«Нас слегка удивила ирония результатов. Если вы хотите делать правильные вещи слишком сильно, вы, возможно, в конечном итоге будете делать неправильные вещи. Слишком сильное давление на родителей приводит к их истощению, что чревато пагубными последствиями для родителей и для детей», — отметила Мойра Миколайчак.
В Европе растет количество заболевших корью. За первые шесть месяцев 2019 года выявлено почти 90 000 случаев кори в 48 из 53 стран Европейского региона — больше, чем за весь 2018 год (84 462 случая). Также зарегистрировано 37 смертей. В связи с этим ВОЗ объявила чрезвычайную ситуацию второй категории и активизировала усилия по борьбе с заболеванием.
В начале августа статус стран, свободных от кори, потеряли Албания, Чешская Республика, Греция и Великобритания. Это говорит об утрате контроля над иммунизацией против кори.
«Если не будет обеспечен и сохранен высокий охват иммунизацией в каждом сообществе, то ненужные страдания и для детей, и для взрослых неизбежно продолжатся. Нельзя будет избежать и трагических смертей», — заявил Гюнтер Пфафф (Günter Pfaff), председатель Европейской региональной комиссии по верификации элиминации кори и краснухи, подготовившей доклад.
В разных регионах России также регистрируются вспышки заболеваемости корью. По информации Роспотребнадзора, в 2018 году было зарегистрировано 2538 случаев, за январь-апрель 2019 — 872 случая, причем половина заболевших проживает в Москве и Московской области. В настоящее время эпидемическая ситуация находится под контролем, а в большинстве случаев заболевание завезено из проблемных в отношении кори стран. Наибольшая доля заболевших приходится на непривитых по религиозным соображениям и цыган, которые ведут кочевой образ жизни.
Корь является одним из самых заразных заболеваний в мире, потенциально смертельным, но полностью предотвратимым. Единственную защиту обеспечивает своевременная прививка двумя дозами КПК (корь, эпидемический паротит и краснуха). В России первая инъекция делается детям в возрасте 12 месяцев, а ревакцинация — в 6 лет.
Поскольку некоторые дети (например, больные раком или имеющие проблемы с иммунной системой) не могут быть вакцинированы, для их защиты и формирования так называемого коллективного иммунитета 95% населения должны быть иммунизированы обеими дозами КПК.
«Мы много говорим о непривитых и людях, настроенных против вакцинации, и о рисках для них и их детей, но на самом деле наибольшие риски у тех, кто не может быть привит. Они полностью зависимы от общества», — пояснилпрофессор Эндрю Поллард (AndrewPollard) из Оксфордского университета.
Согласно докладу ВОЗ, охват полной иммунизацией Европейского региона составляет 91%. Исследование, проведенное в 2017 году, показало, что падение охвата всего лишь на 5% может привести к трехкратному увеличению числа случаев заболевания корью.
Эксперты связывают неадекватный уровень вакцинации с антипрививочным движением. Хотя предоставляемая противниками прививок дезинформация в отношении КПК полностью разоблачена, они продолжают вести активную пропаганду в социальных сетях и на других онлайн-платформах. Некоторые платформы уже приняли меры. В частности, Pinterest 28 августа анонсировал ужесточение своих правил борьбы с мифами о вакцинах.
«Социальные сети, вероятно, станут основными источниками информации для будущих поколений родителей. Мы рассматриваем это как критически важную проблему, решение которой требует наших коллективных усилий», — сказал доктор Тедрос Адханом Гебрейесус (Tedros Adhanom Ghebreyesus), генеральный директор ВОЗ.
Он отметил, что вакцинация спасает, по меньшей мере, 2 миллиона жизней в год. Поэтому правительства должны реагировать на проблемы и потребности родителей, а также создавать системы здравоохранения, которым можно было бы доверять.
Врачи подчеркивают, что никогда не поздно привиться от кори. Они настоятельно призывают сделать это, особенно если планируется посещение неблагополучных в отношении кори стран.
Пожилая женщина в южном индийском штате Андхра-Прадеш родила девочек-близнецов.
Женщину зовут Мангаямма Ярамати. Свидетельство о рождении гласит, что ей недавно исполнилось 74 года. Вместе со своим 82-летним мужем она использовала ЭКО, чтобы забеременеть. Затем женщина смогла родить на свет двоих здоровых детей с помощью кесарева сечения.
Пожилая семейная пара рассказала о том, что долгое время хотела детей, но никак не решалась на это. За это в родной деревне семью Ярамати не уважали. Они пытались произвести жизнь на свет много раз и обошли большое количество врачей, но нужные специалисты нашлись только сейчас.
Через день после родов муж Мангаяммы Ярамати внезапно испытал инсульт, но в данное время его состояние стабильное и он находится в больнице под присмотром. На вопрос о том, как будут жить дети, если с семейной парой вдруг что-то случится, пожилые родители ответили, что «все в руках Божьих, мы не имеем над этим власти».
На данный момент Мангаямма Ярамати — самая старая женщина в мире, которой удалось родить детей. До этого рекорд принадлежал другой индийской женщине, Далджиндер Каур, которая родила ребенка в 72 года. Однако, ее возраст не был документально подтвержден. Также сообщалось, что в 2007 году британка побила рекорд по возрасту естественной беременности. У 59-летней женщины на свет вполне здорового мальчика. Использование технологии экстракорпорального оплодотворения может увеличить этот возраст теоретически до любой цифры. Проблема только в том, сможет ли выдержать организм матери беременность и роды.
По данным исследования, представленного недавно на конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC 2019), употребление в пищу орехов не менее двух раз в неделю связано со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 17%.
«Орехи являются хорошим источником ненасыщенных жиров и содержат мало насыщенных жиров. В орехах также есть белок, минералы, витамины, клетчатка, фитостеролы и полифенолы, которые полезны для здоровья сердца. Европейские и американские исследования связывают орехи с защитой от сердечно-сосудистых заболеваний», — говорит автор исследования доктор Ноушин Мохаммадифард (Noushin Mohammadifard) из иранского Исфаханского института исследования сердечно-сосудистых заболеваний.
В ходе исследования иранские ученые изучали связь между потреблением орехов и риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности среди населения Ирана. В общей сложности 5432 взрослых в возрасте от 35 лет без сердечно-сосудистых заболеваний были случайным образом отобраны из городских и сельских районов иранских округов Исфахана, Арака и Наджафабада.
Потребление орехов, в том числе грецких орехов, миндаля, фисташек, фундука и семян, оценивали в 2001 году с помощью опроса о частоте употребления определенных пищевых продуктов.Впоследствии участников опрашивали каждые два года вплоть до 2013 года для выявления случаев сердечно-сосудистых заболеваний или смерти. В частности, ученые делали акцент на таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, инсульт, смерть от любой причины и смерть от сердечно-сосудистого заболевания.
За время 12-летнего наблюдения были выявлены 751 случай сердечно-сосудистых заболеваний (594 случая ишемической болезни сердца и 157 инсульт), 179 смертей от ССЗ и 458 смертей от других причин.Употребление в пищу орехов два и более раз в неделю было связано со снижением риска смерти от ССЗ на 17% по сравнению с употреблением орехов один раз в две недели. Связь была устойчивой даже после учета таких факторов, как возраст, пол, образование, курение и физическая активность.
В своих рекомендациях Европейское общество кардиологов отмечает, что потребление 30 г несоленых орехов в день является одним важных компонентов здоровой диеты, при этом отмечается высокая энергетическая плотность орехов.
«Сырые свежие орехи самые полезные. Орехи должны быть свежими, потому что ненасыщенные жиры в несвежих орехах могут окисляться, что делает их вредными. Несвежие орехи можно определить по запаху, напоминающему запах краски, и горьковатому или кисловатому вкусу», — говорит доктор Мохаммадифард.
Если пациент вызывает бригаду скорой просто так, то с ним "надо проводить разъяснительную работу", отметил член комитета Госдумы по охране здоровья Юрий Кобзев
Экспертный совет при комитете Госдумы по охране здоровья обсуждает идею о введении в РФ ответственности граждан за ложный вызов скорой помощи путем компенсации соответствующих расходов страховым компаниям. Об этом рассказал ТАСС член комитета Юрий Кобзев ("Единая Россия"), который возглавляет экспертно-консультативный совет по вопросам совершенствования законодательства в сфере оказания скорой медицинской помощи.
"Скорая помощь оказывается в экстренных случаях. Если пациент вызывает бригаду скорой просто так, то с ним надо проводить разъяснительную работу, но если он не понимает, то мы хотим, чтобы страховая компания, являясь посредником между пациентом и защищая его интересы, в то же время создавала систему ответственности пациентов за свое здоровье. Чтобы он без повода не вызывал бригаду, а если вызывал, то платил бы за такой вызов", - пояснил парламентарий, оговорившись, что пока "страховые компании не со всем согласны".
Он подтвердил, что данная тема обсуждается в рамках профильного экспертно-консультативного совета при комитете, причем "необходим договор с обществом". "Мы знаем, что есть конституционное право на бесплатную медицинскую помощь, мы будем делать все, чтобы человек получал ее бесплатно, - заверил политик. - Но если кто-то этому препятствует (а тот, кто ложно вызывает скорую помощь, препятствует ее оказанию нуждающимся), должен нести ответственность".
Кобзев особо подчеркнул, что речь не идет о "платном вызове скорой помощи". "Мы говорим об ответственности за ложный вызов скорой помощи", - отметил он, не став прогнозировать, когда эта норма может быть внедрена в законодательство РФ. "Это очень сложный механизм, и наше общество, возможно, не совсем готово к этому. Но мы обязаны об этом говорить", - уверен депутат.
"Нога побаливает" - не повод для вызова скорой
Член профильного комитета Госдумы обратил внимание, что в некоторых странах действует предварительная оплата вызовов скорой помощи - например, в Израиле, где вызов стоит 100 шекелей и речь идет скорее о перевозке в больницу, чем о выполнении каких-либо лечебных манипуляций на дому. "Сегодня до 50% вызовов скорой помощи в России не имеют отношения к категории экстренных и неотложных", - констатировал он.
"Часто это бывает так: "у меня нога побаливает", и в такой ситуации человек спокойно сам может обратиться в больницу, но предпочитает вызвать скорую помощь, потому что у него твердое убеждение, что по любому поводу она должна к нему нестись", - продолжил Кобзев. "Между тем скорая помощь предназначена для оказания экстренной помощи, когда ее отсутствие неминуемо приведет к тяжелым или даже фатальным последствиям. А у нас до 30, а то и 40% - вызовы на радикулит, обострение остеохондроза, банальную простуду", - сообщил он.
Депутат также напомнил, что в стране уже предприняты определенные усилия по разделению потока вызовов, когда высококвалифицированный диспетчер сам классифицирует, что происходит с человеком. "Однако в профессиональном сообществе остаются вопросы: почему в десять вечера, когда пиковая загрузка скорой на вызовы, связанные, например, с гипертонической болезнью, может поступить звонок от человека с просьбой выписать справку о том, что у него болела нога. И мы ничего не можем сделать", - признал он. "В итоге государство потратило деньги, ведь у нас только для граждан бесплатная медицинская помощь, за нее всегда кто-то платит, а пациент не несет никакой ответственности", - резюмировал он.
Кобзев также напомнил, что в Кодексе РФ об административных правонарушениях уже установлена ответственность за заведомо ложный вызов пожарной охраны, полиции, скорой медицинской помощи или иных специализированных служб в размере от 1 тыс. до 1,5 тыс. рублей. "Но эта норма не работает (в случае с медицинской помощью - прим. ТАСС), у нас нет никакой судебной практики, потому что ни один мировой судья не возьмется разбирать, был ли этот вызов ложным или нет", - указал он.
Политик отметил, что в России было проведено несколько экспериментов в данной сфере. Например, в середине 2000-х годов в Ставропольском крае была введена символическая плата за вызов скорой помощи - 100 рублей, которая не взималась, если вызов был осуществлен по профилю, была оказана помощь или человек был доставлен в больницу. "По протесту прокурора эта практика была прекращена, однако за короткое время ее действия город Ставрополь вышел на мировые показатели вызовов скорой помощи. Это доказывает, что такой подход работает", - подчеркнул депутат.
Согласно данным нового британского опроса, сотни тысяч женщин страны ошибочно полагают, что не заразятся вирусом папилломы человека (ВПЧ), если находятся в долгосрочных партнерских отношениях.
Около 1500 британских женщин были опрошены на предмет их знаний об этой инфекции, которая, как считается, вызывает 99% случаев рака шейки матки. Результаты показали, что почти половина женщин (48%) не думают, что они подвержены риску заболевания, если состоят в моногамных отношениях в течение длительного времени. Британские медицинские эксперты считают полученные данные тревожными.
В проводившей опрос фармацевтической компании Roche говорят, что важно развеять мифы о ВПЧ, поскольку они весьма опасны. Долгосрочные партнерские отношения не устраняют риск заражения вирусом, которым в определенный момент жизни инфицируются 80% человек. Симптомы ВПЧ нередко не проявляются в течение многих лет, и мужчины и женщины в течение жизни могут заражаться несколько раз.
Упомянутый опрос также показал: около 7% людей полагают, что если у партнера диагностирован ВПЧ, то это свидетельствует о его измене.
17% в целом и четверть респондентов в возрасте старше 55 лет заявили, что сексуальная распущенность является основным фактором риска развития рака шейки матки. Чуть больше пятой части опрошенных признались, что не имеют представления о способах передачи ВПЧ. А 52% сказали, что не знают, как именно заражаются мужчины и женщины.
В Великобритании с 2008 года всем девочкам в возрасте 12–13 лет делают вакцину от ВПЧ. С сентября этого года вводятся также прививки для мальчиков, так как, по мнению ученых, ВПЧ ежегодно вызывает в этой стране около 2500 случаев рака у мужчин и около 650 случаев смерти — в основном от рака горла и рта.
42% женщин, участвовавших в опросе, уверены, что им не нужно проходить обследование на рак шейки матки, если они уже были вакцинированы от ВПЧ. Около 44% признались, что решили не записываться на прием для обследования на рак шейки матки даже после получения приглашения. И около четверти (26%) лиц старше 55 лет заявили, что и в будущем вряд ли будут проходить это обследование.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это название группы вирусов, которые поражают кожу и слизистые оболочки. Распространяется он преимущественно посредством вагинального, анального и орального секса, а также через контакт кожи гениталий. До восьми из десяти человек заражаются этим вирусом.Существует более 100 видов ВПЧ, и около 30 из них могут воздействовать на область половых органов. Генитальные инфекции ВПЧ распространены и очень заразны. Симптомы нередко возникают спустя годы после заражения, а большинство случаев заражения остаются без лечения. ВПЧ может вызвать рост бородавок, рак шейки матки, горла, ануса, влагалища и пениса.
Системные тромбозы являются редкими состояниями в неонатальной практике, могут приводить к инва-лидизации и даже к смерти, требуют незамедлительной диагностики и интенсивной терапии. На данный момент в мировой практике не накоплено достаточного опыта в проведении системной тромболитической терапии у новорожденных, поэтому к каждому такому случаю подходят индивидуально, руководствуясь имеющимся опытом и оснащением.
Авторы статьи делятся опытом проведения тромболитической терапии у новорожденного, поступившего в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница" Департамента здравоохранения г. Москвы в возрасте 7 сут жизни. Диагноз при поступлении: "острый окклюзионный тромбоз брюшного отдела аорты, обеих общих подвздошных артерий. Тромбоз верхнего сагиттального синуса головного мозга". Ребенку проведена системная тромболитическая терапия с положительным эффектом. В возрасте 1 мес жизни он выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Ключевые слова:тромбозы, антикоагулянты, тромболизис, новорожденные
Для цитирования: Аксенов Д.В., Чусов К.П., Рябкова М.Г., Свирин П.В., Кругляков А.Ю., Дубенок С.Ю. Тромболитическая терапия у новорожденного с массивным артериовенозным тромбозом. Опыт Морозовской детской городской клинической больницы // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7. № 2. С. 59-67. doi: 10.24411/2308-2402-2019-12005.
Во многих случаях симптоматический тромбоз той или иной локализации имеет характерную клиническую картину, однако не стоит забывать о диагностических трудностях, ассоциированных с детским возрастом, а также об особенностях детского организма, не всегда позволяющих четко дифференцировать клинический диагноз. Объективным методом подтверждения венозного тромбоза является визуализация, в то время как лабораторные методы играют вспомогательную роль. В тех случаях, когда объективное подтверждение факта тромбоза невозможно или были получены неоднозначные визуальные данные, необходимо опираться на клинический опыт, а также использовать вспомогательные данные лабораторного обследования, например определение концентрации D-димеров [1-7].
В настоящее время нет убедительных данных, позволяющих применять лабораторные методы диагностики для оценки риска тромбоза у детей. Среди лабораторных методов оценки активации процессов свертывания крови особенно распространено определение концентрации D-димеров. Являясь косвенным маркером фибринолиза, данный показатель принято использовать для качественной оценки распада тромба, особенно при тромболитической терапии у взрослых пациентов.
Часто тромбозы у детей приводят к инвалидизации и даже к смерти, требуют незамедлительной диагностики и интенсивной терапии.
Алгоритм лечения венозного тромбоза определяется возрастом пациента и локализацией тромба и, как правило, рассматривается индивидуально. Использование антитромботических препаратов у детей и взрослых различается.
Диагностика и лечение тромбоэмболии определяются особенностями реакции организма ребенка: лабильностью системы гемостаза, склонностью к генерализации гемодинамических нарушений, спецификой фармакокинетики препаратов, ограниченными возможностями венозного доступа.
Мониторинг антикоагулянтного потенциала препарата затруднителен. Недоступны педиатрические дозировки официальных препаратов. Лечение тромбоза у детей целесообразно проводить гематологам, имеющим опыт ведения таких пациентов; если это невозможно, необходима консультативная поддержка специалиста, имеющего опыт ведения детей с тромбозом (уровень доказательности С).
Таким образом, во многих случаях решение о начале лечения венозного тромбоза у ребенка, его интенсивности и длительности должно приниматься коллегиально.
Нефракционированный или стандартный гепарин натрия остается наиболее широко распространенным антитромботическим препаратом, применяемым у пациентов детского возраста, около 15% пациентов детских больниц получают гепарин натрия каждый день.
Механизм действия гепарина натрия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину и другим протеазам, участвующим в процессах формирования кровяного сгустка.
Несмотря на недоказанную эффективность, низкомолекулярные гепарины быстро стали препаратами выбора как в первичной профилактике, так и в терапии тромбоэмболии у пациентов детского возраста. Потенциальные преимущества их применения у детей включают минимальные требования к мониторингу терапии, что особенно важно для пациентов с нестабильным или несостоятельным венозным доступом, низкую способность к взаимодействию с другими препаратами или продуктами питания, что выгодно отличает их от антагонистов витамина К, более низкий риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении и, возможно, остеопороза при длительном применении по сравнению с нефракционированными гепаринами. Однако предсказуемость антикоагулянтного эффекта при применении дозировок в зависимости от массы тела у пациентов детского возраста ниже, чем у взрослых, что может быть связано с особенностями связывания низкомолекулярных гепаринов с белками плазмы в организме ребенка.
Антикоагулянтные и антитромботические эффекты низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов реализуются за счет связывания препаратов с антитромбином III и ускорения процесса торможения активности фактора свертывания крови Ха и тромбина. У низкомолекулярных гепаринов соотношение активности против факторов Xa и IIa составляет примерно 3:1. Основные отличия механизма действия низкомолекулярных гепаринов от нефракционированного гепарина представлены в табл. 1.
У детей концентрация плазминогена составляет около 50% по сравнению с таковой у взрослых (21 мг/100 мл). Относительно низкий уровень плазминогена приводит к замедлению образования плазмина и снижает тромболитический эффект стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена у детей in vitro. Сходные явления наблюдаются у детей с нередко встречающейся приобретенной недостаточностью (дефицитом) плазминогена. Несмотря на то что стрептокиназа в настоящее время является наиболее дешевым тромболитическим препаратом, его применение потенциально осложняется развитием частых аллергических реакций, кроме того, данный препарат может быть неэффективен у детей с физиологическим или приобретенным дефицитом плазминогена. В настоящее время препаратом выбора для проведения тромболитической терапии у детей является тканевый активатор плазминогена, обладающий фибриноспецифичностью и показавший относительно низкую иммуногенность. Однако он более дорогой, чем урокиназа и стрептокиназа.
Данных по применению в педиатрической практике других тромболитических препаратов пока мало. Оптимальные дозы тканевого активатора плазминогена у детей, по данным литературы, варьируют. Эффективность данного вида терапии достаточно сложно оценить, что связано с неоднородностью проведенных исследований. Тем не менее на сегодняшний день наиболее часто применяются дозы порядка 0,5 мг/(кгхч) в течение 6 ч. Имеются данные об эффективном и относительно безопасном применении более длительных (12 ч и более) и низкодозовых [0,03-0,3 мг/(кгхч)] режимов. Необходимо проводить параллельную инфузию нефракционированного гепарина и заместительную терапию свежезамороженной плазмой. Противопоказания к тромболитической терапии у взрослых хорошо известны, однако у детей сходные патологические состояния следует рассматривать не как абсолютные, но как относительные противопоказания.
Алгоритм проведения системной тромболитической терапии у детей
В случае сомнительного исхода для конечности или органа необходимы все возможные обследования и консультации специалистов. Не исключено, что терапия тромбоза в данном случае может выполняться с модификациями, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход. Тромболитическую терапию должны проводить специалисты, имеющие опыт в данном направлении. Учитывая относительно малый диаметр сосудов, мы не рекомендуем проведение контактного катетер-ассоциированного тромболизиса как приоритетного, за исключением случаев катетер-ассоциированного тромбоза.
Противопоказания
Активное некорригируемое кровотечение, значительный риск локального кровотечения, крупное хирургическое вмешательство в течение 10 предыдущих дней, нейрохирургическое вмешательство в течение предыдущих 3 нед, артериальная гипертензия, артериовенозные мальформации, недавняя крупная травма. В некоторых случаях необходимо проводить тромболитическую терапию, несмотря на противопоказания.
Предостережение
■ Тромболизис должен проводиться в условиях блока интенсивной терапии/реанимационного отделения.
■ Во время тромболизиса противопоказаны внутримышечные инъекции.
■ Необходим максимальный покой для пациента. Все требующиеся процедуры/манипуляции следует свести к минимуму.
■ Недопустимо параллельное использование препаратов антагонистов витамина К или антиагрегантов.
■ Противопоказаны постановка мочевого катетера, артериальные пункции, а также ректальное измерение температуры тела.
■ Образцы крови могут забираться из доступной периферической вены или персистирующего катетера. Если доступ к периферическим венам затруднителен, перед началом тромболизиса необходима катетеризация.
Тромболитическая терапия
Предпочтильнее системный тромболизис тканевым активатором плазминогена. Следует начинать внутривенную инфузию гепарина из расчета 10 ЕД/(кгхч).
У детей младшего возраста, а также при известном дефиците плазминогена ввести свежезамороженную плазму (источник плазминогена) из расчета 10-20 мл/кг каждые 8-12 ч или чаще (по требованию).
Провести непрерывную 6-часовую инфузию препаратом тканевого активатора плазминогена (тканевой активатор плазминогена или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) из расчета 0,3-0,5 мг/(кгхч).
Радиологический и клинический контроль эффективности терапии проводится через 3-6 ч.
Не рекомендовано применение стрептокиназы.
Клинический случай
В отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница" Департамента здравоохранения г. Москвы из родильного дома поступил ребенок в возрасте 7 сут жизни.
Из анамнеза: доношенный мальчик от матери 27 лет от 1-й беременности, протекавшей: I, II триместр - без особенностей, III триместр - гестационные отеки (канефрон).
Роды 1-е своевременные в головном предлежании крупным плодом на сроке 40-41 нед. Разрыв промежности I степени. Масса тела ребенка при рождении 4140 г, длина 54 см. Оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. Состояние при рождении удовлетворительное, находился с матерью на совместном пребывании. Ухудшение состояния в конце 5-х суток жизни за счет убыли массы тела на 17,1%, развитие на этом фоне микроциркуляторных нарушений, неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения. Артериальное давление (АД) на нижних конечностях не измеряется. Периферическая пульсация определяется слабо. Со стороны сердца эпизоды брадикардии, пульсации в подколенной ямке и на стопе определяются слабо. В экстренном порядке проведены ультразвуковые исследования: выявлены окклюзионный тромбоз брюшного отдела аорты, тромбоз обеих подвздошных артерий, артериальная недостаточность нижних конечностей, тромбоз верхнего сагиттального синуса, дисметаболические изменения правой почки, дефект межжелудочковой перегородки 3,2 мм.
11.01.2019 для определения дальнейшей тактики лечения переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
При поступлении в отделение. Состояние ребенка тяжелое, стабильное. В сознании. Отмечается синдром угнетения. Мышечный тонус и рефлексы снижены. Большой родничок 1,5х1,5 см, не напряжен. Судорог, менингеальных знаков нет. Кожные покровы бледно-розовые, "мраморные". Симптом бледного пятна 4-5 с, выраженное нарушение микроциркуляции. Подкожный жировой слой развит умеренно. Пастозность тканей. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Венозный доступ: 2 периферических венозных катетера в обеих кистях. Сердечно-сосудистая система: область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок не разлитой. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Периодически отмечается брадиаритмия до 75 в минуту, восстанавливается самостоятельно. АД 80/64(69) мм рт.ст. АД на нижних конечностях не определяется. Убедительной пульсации на бедренной артерии справа и слева и в подколенной областях нет. При этом цвет и температура нижних конечностей не изменены. Градиент SpO2 на верхних и нижних конечностях больше 10 единиц. Частота пульса: 104 в минуту.
Система органов дыхания: дыхание самостоятельное. Кислородной зависимости не отмечается. Экскурсия грудной клетки достаточная, симметричная. Аускультативно дыхание выслушивается по всем полям, хрипы проводные. Из верхних дыхательных путей санируется скудная стекловидная мокрота. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный при пальпации. Перистальтика вялая. По желудочному зонду патологического отделяемого нет. Энтеральная пауза.
Печень: +2,0 см. Стул: на момент осмотра не было. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Мочеиспускание свободное.
Тяжесть состояния обусловлена массивным тромботическим поражением сосудов бассейна брюшного отдела аорты, артериальной недостаточностью нижних конечностей, неврологической симптоматикой в виде синдрома угнетения, инфекционным токсикозом.
Проведенные обследования
Кислотно-щелочное состояние - компенсированный метаболический ацидоз, лактат 2,9. ВЕ - 7,7.
Общий анализ крови: лейкоциты 11х109/л, НИИ - 0,17, гемоглобин 195 г/л, гематокрит 60,7%, тромбоцитопения 86х109/л.
Биохимический анализ крови: мочевина - 16,7 ммоль/л, креатинин - 47 мкмоль/л, СРБ - 0,0061 г/л.
Коагулограмма: D-димер - 3579 нг/мл, протеин S - 71,8%. Остальные показатели в пределах возрастной нормы.
Рентгенография органов грудной клетки - легочный рисунок усилен, деформирован за счет сосудисто-интерстициального компонента на всем протяжении.
Нейросонография (НСГ) - нельзя исключить тромбоз сагиттального синуса.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек - признаки тромбоза брюшной аорты (рис. 1), подвздошных артерий, диффузные изменения паренхимы почек. Тромбоз кармана левой ветви воротной вены.
Консультирован кардиохирургом: окклюзионный тромбоз инфраренального отдела аорты, нижней брыжеечной артерии, правой почечной артерии и подвздошных артерий с коллатеральным заполнением бедренных артерий через систему нижних надчревных артерий. Хирургическая тромбэктомия технически невозможна.
ЭхоКГ - дефект межжелудочковой перегородки 2,4 мм, трабекулярный в средней трети. Открытое овальное окно 3 мм. Умеренное расширение брюшной аорты.
Учитывая данные УЗИ, с целью уточнения диагноза ребенку выполнена компьютерная томография (КТ) брюшного отдела аорты, выявлен облитерирующий тромбоз брюшной аорты, общих подвздошных артерий, тромб в левой ветви воротной вены, ишемия правой почки (рис. 2, 3).
Консультирован гематологом: у пациента по данным проведенного обследования [КТ-ангиографии аорты, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов брюшной полости, ЭхоКГ, НСГ] верифицирован диагноз: "окклюзионный тромбоз инфраренального отдела брюшной аорты, нижней брыжеечной артерии, правой почечной артерии, общих подвздошных артерий, левой ветви воротной вены. Тромбоз церебральных венозных синусов головного мозга. Ишемическое поражение правой почки". Тяжесть состояния ребенка обусловлена массивным тромботическим поражением сосудов бассейна брюшного отдела аорты, ишемическим поражением правой почки. Данное состояние является угрожающим для жизни пациента. Учитывая невозможность проведения оперативной тромбэктомии, пациенту показано проведение системного тромболизиса препаратом актилизе (алтеплаза). Абсолютных противопоказаний к проведению тромболитической терапии не выявлено. Предполагаемая польза от терапии превышает возможные риски. Получено информированное согласие законных представителей на проведение данного метода терапии. Системная тромболитическая терапия будет начата сразу после получения результатов КТ головного мозга (с целью исключения внутричерепных кровоизлияний).
Выполнена КТ головного мозга: КТ-признаки могут соответствовать массивному венозному тромбозу головного мозга (рис. 4).
Рекомендации гематолога
■ Обеспечить венозный доступ для проведения тромболитической терапии.
■ Обеспечить запас одногруппного криопреципитата, тромбоконцентрата, эритроцитарной взвеси, свежезамороженной плазмы.
■ С целью седации показано внутривенное введение диазепама.
■ Продолжить гепаринотерапию непрерывной суточной инфузией в дозе 10 ЕД/кг в час. Шприц менять каждые 4 ч.
■ Продолжить трансфузию свежезамороженной плазмы параллельно с системной тромболитической терапией в дозе 10 мл/кг.
■ Актилизе (алтеплаза) 0,3 мг/кг в час внутривенно капельно в течение 6 ч под мониторингом уровня фибриногена в коагулограмме, количества тромбоцитов, гемоглобина в гемограмме.
■ Контроль коагулограммы + D-димер, контроль гемограммы - каждый час. При развитии интенсивного кровотечения, снижении уровня фибриногена <1 г/л или количества тромбоцитов <70 тыс./мкл - остановка тромболитической терапии, проведение заместительной гемостатической терапии (при уровне фибриногена <1 г/л - трансфузия криопреципитата, при снижении количества тромбоцитов <70 тыс./мкл - трансфузия тромбоконцентрата).
■ Контроль НСГ через 3-4 ч после начала тромболитической терапии или ранее - при наличии показаний.
■ Динамическое наблюдение неврологом.
■ Контроль УЗДГ сосудов брюшной полости, нижних конечностей, церебральных венозных синусов после окончания тромболитической терапии.
■ Мониторинг витальных показателей (АД, диурез, частота сердечных сокращений, SpO2).
Тромболитическая терапия в 2 этапа проведена с положительным эффектом, с незначительными осложнениями: подкожные кровоизлияния в местах венепункций (рис. 5). Во время проведения курса тромболитической терапии проводился постоянный контроль НСГ с целью исключения внутримозговых кровоизлияний. Дважды произведена трансфузия свежезамороженной плазмы на фоне тромболизиса, однократно трансфузия концентрата тромбоцитов. В дальнейшем проводилась гепаринотерапия 20 ЕД/кг в час с увеличением суточной дозы. При контрольном УЗИ сосудов - просвет аорты восстановлен (рис. 6, 7). Дыхательная недостаточность не нарастает. Гемодинамика стабильная. Энтеральное питание, начатое после тромболизиса, усваивает с расширением. Стул самостоятельный. Диурез достаточный. После стабилизации состояния через 6 сут ребенок для дальнейшего лечения и наблюдения был переведен в отделение неонатологии. В отделении продолжена гепаринотерапия с максимальной дозировкой до 35 Ед/кг в час до 28.01.2019. С 28.01.2019 начата терапия нефракционированным гепарином (фрагмин) в дозировке от 160 до 200 МЕ/кг 2 раза в день подкожно. Результаты коагулограммы на фоне тромболитической терапии представлены в табл. 2-4.
Выписан из стационара в возрасте 1 мес в удовлетворительном состоянии. При выписке: масса тела - 4835 г, длина -57 см, окружность головы - 40 см, окружность груди - 37 см.
Заключение
На фоне проведенной терапии состояние с положительной динамикой: ребенок стал активнее, улучшился мышечный тонус, неврологический статус приближается к норме. Ребенку длительно подбиралась тромболитическая терапия.
По результатам инструментальных обследований на фоне проводимой терапии тромбы в сосудах бассейна брюшной аорты лизированы, тромбы в проекции венозных синусов головного мозга значительно уменьшились. Тромболитическая терапия подобрана.
По УЗИ почек в динамике восстановился почечный кровоток, однако сохраняются эхографические признаки диффузных изменений паренхимы почек, гемодинамических изменений подкоркового слоя. Показатели мочевины и креатинина в пределах нормы, диурез адекватный.
В стационарном лечении ребенок не нуждается, выписан домой в удовлетворительном состоянии с выздоровлением под наблюдение педиатра, невролога.
Назначения гематолога: продолжить терапию далтепарином натрия (фрагмин) в дозе 200 МЕ/кг 2 раза в день подкожно. Препарат далтепарин натрия является для ребенка жизненно необходимым, ребенок нуждается в терапии препаратом длительностью не менее 3 мес, замене или отмене не подлежит. Плановое обследование в отделении гематологии ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница" Департамента здравоохранения г. Москвы через 3 нед.
Конфликт интересов. Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта финансовых интересов в связи с подготовкой и проведением лечения, а также об отсутствии какой-либо финансовой поддержки данной работы.
