АУДИОЗАПИСЬ ПРИЛАГАЕТСЯ:

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в Демократической Республике Конго (ДРК) с начала 2019 года выявлено более 310 тыс. случаев заболевания корью. Более 6 тыс. заболевших умерли. ВОЗ, по ее оценкам, необходимы дополнительно $40 млн на вакцинацию, профилактику и лечение.

Зарегистрированная в прошлом году в Демократической Республике Конго вспышка кори была признана эпидемией в июне 2019 года после того, как все 26 провинций страны сообщили о выявлении многочисленных случаев этого острого инфекционного заболевания с высоким уровнем заразности. За весь 2019 год, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, в ДРК было выявлено более 310 тыс. случаев заболевания и случаев, когда возникло подозрение на корь.

Более 6 тыс. заболевших корью конголезцев умерли. ВОЗ назвала эту эпидемию самой серьезной в мире.

К настоящему моменту усилиями ВОЗ, Министерства здравоохранения ДРК, Глобального альянса по вакцинам и иммунизации удалось сделать прививки 18 млн детей в возрасте до пяти лет. Однако в отдельных районах страны уровень иммунизации остается очень низким.

В заявлении по поводу эпидемии ВОЗ отметила, что ей удалось привлечь $27,6 млн на вакцинацию, профилактику и лечение больных корью в ДРК. Однако остро необходимы еще $40 млн, чтобы расширить вакцинацию в возрастной группе 6–14 лет и обеспечить надлежащий уход за заболевшими. «Мы делаем все возможное, чтобы обуздать эту эпидемию. Но чтобы добиться полного успеха, мы должны сделать так, чтобы ни один ребенок не подвергался риску смерти от заболевания, которое легко предотвратить простой вакцинацией»,— отметил в своем заявлении региональный директор ВОЗ Матшидисо Моэти.

Между тем в ДРК также бушует эпидемия лихорадки Эбола, которую ВОЗ назвала второй в мире по масштабам смертности. С августа 2018 года выявлено почти 3400 случаев заболевания и 2235 заболевших умерли.

Значимость грудного вскармливания для здоровья матери и ребенка в настоящее время не вызывает сомнений. Однако существует множество причин, которые могут препятствовать полноценному грудному вскармливанию. В частности, лекарственная терапия, назначаемая во время лактации, часто приводит к временной отмене грудного вскармливания, нередко необоснованной. Это может приводить к преждевременному завершению грудного вскармливания. В настоящей статье освещены сложности назначения лекарственной терапии во время лактации, противоречия между существующими мировыми рекомендациями и инструкцией к препарату, отражены актуальные аспекты фармакокинетики лекарственных препаратов в грудном молоке и даны практические рекомендации на пути к решению перечисленных выше вопросов.

Важность и необходимость грудного вскармливания в настоящее время не оставляет сомнений. Польза грудного вскармливания как для ребенка, так и для матери доказана множеством научных исследований, поэтому вопрос о кормлении грудью при приеме различных лекарственных препаратов в стационарах стоит остро.

Многим матерям некорректно рекомендуется прекратить грудное вскармливание или избегать приема необходимых лекарств из-за опасений неблагоприятных последствий для детей. Этот осторожный подход, как правило, не обоснован, потому что только небольшая часть лекарственных средств действительно противопоказана кормящим матерям или связана с неблагоприятными последствиями для их детей.

Например, часто в российской практике прекращается грудное вскармливание у матерей с эпилепсией, принимающих препараты вальпроевой кислоты (конвулекс), хотя научные исследования демонстрируют низкое проникновение вальпроевой кислоты в грудное молоко и отсутствие побочных эффектов у детей, матери которых принимали данные препараты при лактации.

Отечественные и зарубежные данные о допустимости использования кормящей женщиной того или иного вещества противоречат друг другу. Эта ситуация объясняется тем, что производителю экономически не выгодно проводить исследования препарата во время лактации и проходить полную процедуру регистрации вещества как безопасного во время лактации. По инструкциям большинство препаратов, применяемых в послеродовом периоде, не рекомендованы во время лактации.

Все применяемые матерью лекарства должны быть рассмотрены в каждом конкретном случае на предмет потенциальных противопоказаний.

При назначении лекарственных препаратов на территории РФ врач обязан руководствоваться официальной инструкцией производителя, что регламентировано приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". На сайте http://grLs.rosminzdrav.ru можно ознакомиться с инструкциями к препаратам, выпускаемым разными производителями. Большинство препаратов не были изучены производителем в период грудного вскармливания, а риски для ребенка не оценены.

Информация для врачей о степени экскреции конкретного лекарства в грудное молоко необходима, но может быть недоступна. Для принятия решения о допустимости использования конкретного препарата во всем мире используется база данных LactMed http://toxnet.nLm.nih.gov -бесплатный и авторитетный справочник по совместимости лекарственных средств с лактацией для рецептурных и безрецептурных препаратов, который выпускается Национальной медицинской библиотекой Национального института Здоровья США. Этот ресурс содержит все известные в настоящее время данные об уровне содержания лекарств в грудном молоке и сыворотке крови младенцев, возможных неблагоприятных воздействиях на детей, находящихся на грудном вскармливании и лактации, а также рекомендации в отношении альтернативных препаратов. Данные основаны на научных исследованиях в области грудного молока и проникновения в него различных лекарственных препаратов. Эта база данных обновляется каждые 1-2 мес. Существует также бесплатное приложение для мобильных устройств на сайте LactMed.

Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов в грудном молоке

Диффузия препарата в грудное молоко обусловлена главным образом градиентом концентрации, который позволяет пассивно распространять неионизированные и свободные (не связанные с белком) лекарства. Концентрация препарата в грудном молоке в значительной степени определяется концентрацией препарата в материнской сыворотке. Сывороточная концентрация обычно ниже при приеме лекарств c большим объемом распределения и колеблется при приеме лекарств с коротким периодом полувыведения. Существует также ретроградная диффузия лекарственного средства из грудного молока, благодаря которой препарат может перейти из молока обратно в плазму, даже если мать не опорожнила грудь. Лекарства с высоким содержанием белка, имеющие большой молекулярный вес или плохо растворимые в липидах, редко попадают в грудное молоко в клинически значимых количествах. В раннем послеродовом периоде большие промежутки между альвеолярными клетками молочной железы позволяют попадать в грудное молоко некоторым веществам, которые могут не попадать в зрелое молоко. Эти промежутки закрываются к 2-й неделе лактации. Воздействие лекарственного препарата на грудном вскармливании зависит от концентрации препарата в грудном молоке и количества грудного молока, потребляемого младенцем. Фармакологическая активность лекарства зависит от его всасывания, распределения, обмена веществ и усвоения ребенком.

Критерии оценки рисков использования лекарственных средств

Степень воздействия на ребенка веществ, принимаемых матерью, зависит от ряда факторов.

1. Концентрация препарата в сыворотке крови у матери. Обычно лекарства диффундируют в грудное молоко и выводятся из него в соответствии с изменением концентрации в сыворотке материнской крови.

2. Проникновение и концентрация препарата в молоке. Она не зависит от объема лактации. Препараты, которые имеют низкую растворимость в липидах или имеют большую молекулярную массу, не проникают в грудное молоко. Как пример можно привести пероральный антибиотик цефало-споринового ряда - цефтибутен. В инструкции производителя описано, что "препарат не проникает в грудное молоко, однако его следует применять при грудном вскармливании с осторожностью".

3. Всасываемость лекарственного вещества в желудочно-кишечном тракте ребенка. Если препарат не всасывается при приеме внутрь, то даже его значительная концентрация в грудном молоке не приведет к нежелательным эффектам у ребенка. Например, антибиотик аминогликозидового ряда гентамицин, обладающий низкой биодоступностью при пероральном применении.

4. Токсичность препарата. Некоторые фармакологические средства даже в небольших количествах могут оказывать крайне неблагоприятное воздействие на многие органы и системы ребенка.

5. Риск развития аллергической реакции у ребенка.

6. Способность лекарств кумулироваться в организме младенца даже при поступлении небольших количеств.

7. Опыт применения препаратов у детей. Лекарства, которые разрешены к применению непосредственно детям, обычно безопасны, потому что дозы, передаваемые через грудное молоко, намного ниже терапевтических доз, назначаемых детям.

8. Срок гестации и возраст ребенка. Риск лекарственной токсичности выше у недоношенных и больных детей и редко встречается у детей старше 6 мес.

9. Биодоступность препарата. На детей раннего возраста обычно не влияют лекарства с низкой биодоступностью, такие как инсулин или гепарин.

Преимущества грудного вскармливания как для младенца, так и для матери необходимо сопоставить с риском воздействия лекарственного средства на младенца.

В качестве примера, демонстрирующего разногласие в российских инструкциях и международных подходах при применении препаратов во время лактации можно проиллюстрировать рекомендации для ряда распространенных в стационарной акушерской практике препаратов (см. таблицу).

Практические рекомендации

Минимизация потенциального риска для детей при приеме матерью лекарств может включать следующие рекомендации.

1. Избегайте лекарственной терапии, когда это возможно.

2. Используйте местную терапию, когда это возможно.

3. Лекарства, которые безопасны для применения непосредственно у ребенка, как правило, безопасны, потому что дозы, переданные через грудное молоко, намного ниже, чем терапевтические дозы.

4. Лекарства, которые безопасны при беременности, не всегда безопасны для кормящих матерей.

5. Используйте надежные ссылки для получения информации о применении лекарственных препаратов при грудном вскармливании.

6. Если у различных производителей существуют разные инструкции к одному и тому же препарату, в стационарах желательно выбирать при закупках препараты тех производителей, которые в инструкции разрешают грудное вскармливание при приеме производимого ими препарата.

При выборе лекарств:

■ выбирайте лекарства с самым коротким периодом полувыведения и самой высокой способностью связывать белок;

■ выбирайте лекарства, которые хорошо изучены у детей;

■ выбирайте внутривенные лекарства с наихудшим всасыванием при пероральном приеме;

■ выбирайте лекарства с самой низкой растворимостью в липидах.

Дозирование препаратов:

■ чем больше перерыв между приемом лекарства и кормлением ребенка грудью, тем меньше его концентрация в молоке;

■ кормить ребенка грудью необходимо перед очередным приемом лекарств матерью. Воздействие лекарств для младенцев можно минимизировать путем приема лекарств после кормления грудью и перед продолжительным сном младенца.

При назначении препаратов, не рекомендованных при грудном вскармливании по базе LactMed, женщине рекомендовано временно прекратить грудное вскармливание и сцеживаться для сохранения лактации (из двух молочных желез в течение около 15-20 мин на одну грудь, а в случае сцеживания молозива - 5-7 мин; не реже каждых 3 ч (или не реже 8 раз в сутки), не ориентируясь на объем сцеженного молока. При необходимости обратиться к специалисту по грудному вскармливанию. При постоянном применении препаратов, запрещенных при грудном вскармливании, коллегиально принимается решение о подавлении лактации.

С 2015 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) прекратило использование категорий риска (ABCDX), которые применяли для обозначения предполагаемой безопасности лекарств для беременных. Система ABCDX была заменена FDA на систему PLLR (Pregnancy and Lactation Labeling Rule), обязывающую производителя вносить 3 новые категории обязательной информации в инструкцию к препарату: данные клинических исследований о влиянии препарата на период беременности и роды; лактации; на репродуктивный потенциал. Это повлекло за собой изменение некоторых инструкций к препаратам, регистрируемых на территории РФ: в них стали появляться данные клинических исследований, в том числе при лактации. С одной стороны, это внесло объективность, с другой - в них появились противоречия.

Рассмотрим данное противоречие на примере препаратов вальпроевой кислоты. В инструкции написано: "экскреция вальпроевой кислоты в грудное молоко низкая, ее концентрация в молоке составляет 1-10% от ее концентрации в сыворотке крови. Имеются ограниченные данные по применению вальпроевой кислоты при грудном вскармливании, в связи с чем применение препарата в этот период не рекомендуется. Исходя из данных литературы и небольшого клинического опыта можно рассмотреть вопрос о грудном вскармливании при монотерапии вальпроевой кислотой, но при этом следует принимать во внимание профиль побочных эффектов препарата, особенно вызываемые им гематологические нарушения". Из этой инструкции следует, что прием препаратов вальпроевой кислоты при лактации не рекомендуется, но и не запрещается, так как существующие клинические исследования сообщают о препаратах из этой группы как одних из самых безопасных при лактации, что дает основания мотивированным на грудное скармливание врачам и матерям в строго индивидуальном порядке под контролем коагулограммы и тромбоцитов у ребенка назначать эти препараты при лактации. Подобные противоречия есть в инструкциях и к другим препаратам, в частности в инструкциях к цефтриаксону, карбамазепину, метилдопе и др.

Заключение

В Российской Федерации в настоящее время ситуация остается нерешенной, а проблема - острой. Необходимо строгое юридическое урегулирование спорных ситуаций с целью уменьшения необоснованных случаев отказа от грудного вскармливания, а также юридической защиты врачей, разрешающих кормление грудью при приеме запрещенных лекарственных препаратов. В спорных ситуациях решение о кормлении грудью принимается коллегиально, совместно с клиническом фармакологом и индивидуально - при взвешивании всех рисков и пользы как препаратов, так и грудного вскармливания.