Новости
Оказание паллиативной помощи и обезболивание могут значительно облегчить страдания, возникающие из-за проблем со здоровьем. Из 56,2 млн человек, умерших в 2015 году, около 25,5 млн испытывали мучения, связанные с болезнью, и еще 35,5 млн человек ощущали физические страдания, вызванные неизлечимыми и опасными для жизни болезнями. Более 80 % из этих 61 млн человек живут в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) и крайне ограниченным доступом к средствам паллиативной помощи, в том числе к пероральному морфину. Кроме того, ежегодно во всем мире погибает почти 2,5 млн детей, нуждающихся в паллиативной помощи и облегчении боли, и при этом более 90 % детских смертей, связанных с мучениями из-за болезни, можно предотвратить. Вот некоторые из наиболее важных выводов доклада Комиссии The Lancet о доступе к паллиативной помощи и обезболиванию в мире.
Мировое онкологическое сообщество играет решающую роль в обеспечении всеобщего доступа к паллиативной помощи. Наиболее распространенными патологиями, приводящими к страданиям пациента, являются сейчас ВИЧ и онкологические заболевания. Для рака крайне характерна потребность в облегчении боли и паллиативной помощи (и для тех, кто проходит лечение, и для инкурабельных пациентов), что может стимулировать создание системных мер помощи таким людям. Большинство препятствий, ограничивающих доступ к обезболивающим средствам, носят системный характер и связаны с чрезмерно жестким законодательством, обусловленным опиофобией. Действия, направленные на их устранение, применимы по отношению не только к онкологическим больным, но и к другим категориям пациентов. Комиссия предлагает возможные стратегии и рекомендации для стимулирования этих системных изменений.
Комиссия разработала перечень лекарств, базового оборудования и персонала, необходимых для оказания паллиативной помощи, которые могли бы облегчить жизнь нуждающимся людям из СНСД. Этот базовый пакет должен стать частью программ Всеобщего охвата медико-санитарными услугами начиная с 2030 года, и в СНСД его стоимость составляет около 3 долларов США на душу населения. Следующим шагом является разработка более широких пакетов, включающих меры онкологической помощи.
Основным компонентом базового набора является недорогой незапатентованный морфин с немедленным высвобождением, который может применяться как парентерально, так и перорально. Потребность в опиоидных анальгетиках для детей в странах с низким уровнем дохода можно удовлетворить, потратив чуть более 1 млн долларов США, а 145 млн долларов США позволят нивелировать глобальную нехватку морфина для оказания паллиативной помощи миллионам людей по всему миру.
В докладе Комиссии особое внимание уделяется насущной проблеме отсутствия доступности паллиативной помощи и обезболивания в странах третьего мира, что игнорируется системой здравоохранения. Из 298,5 млн тонн эквивалентных морфину опиоидов, ежегодно распространяемых во всем мире, только 0,1 тонна достается странам с низким уровнем дохода, а это 50 % населения мира — 3,6 млрд людей, которые получают менее 1 % морфина. Согласно оценкам потребности в паллиативной помощи, многим из этих стран действительно необходима довольно небольшая доля морфина.
Распределение количества опиоидов в перерасчете на эквивалент морфина в мире (количество морфина в мг, приходящееся на одного пациента с потребностью в паллиативной помощи, средний показатель за 2010–2013 гг.) и процентная доля удовлетворенной потребности паллиативных пациентов в морфине
Комиссия предоставила доказательную базу для разработки и внедрения системных решений, соответствующих резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения 2014 года, в которой паллиативная помощь является основным пунктом общедоступных услуг здравоохранения. Это побуждает сообщества, специализирующиеся на конкретных заболеваниях, работать и с другими категориями больных, чтобы удовлетворить растущую потребность в паллиативной помощи.
Александр Разумов, президент Национальной курортной ассоциации.
Александр Николаевич Разумов, президент ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ, заведующий кафедрой восстановительной медицины, реабилитации и курортологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России» (Сеченовский университет), академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, рассказал журналу «Кто есть кто в медицине» о важности развития курортологии для формирования здорового образа жизни граждан России.
— Александр Николаевич, как вы считаете, чего не хватает для реализации целей по росту продолжительности жизни россиян и в целом развития здоровьесбережения населения?
— Президент России Владимир Путин в своём Указе от 7 мая 2018 года о развитии России до 2024 года определил высшими приоритетами обеспечение устойчивого естественного роста численности населения Российской Федерации, а также повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет (к 2030 году — до 80 лет).
Современное общество возводит здоровьесбережение в ранг международных и государственных приоритетов, в значительной степени влияющих на состояние национальной безопасности и перспективы развития общества. Ведь здоровая нация — это один из признаков благополучия страны.
По плану, прописанному в принятом Правительством РФ проекте «Формирование здорового образа жизни», к 2020 году доля граждан, приверженных здоровому образу жизни, должна составить 50 %, к 2025 году — 60 %.
Однако, несмотря, например, на успешную реализацию антитабачного и алкогольного законов (в период 2012–2016 годов удалось снизить распространённость курения на 16 %, а употребление алкоголя — на 25 %), это не решает полностью вопросы важных направлений состояния здоровья, влияющих на экономическое развитие страны.
Сегодня на 1000 человек работающего населения приходится 441 пенсионер и 330 детей и детей-инвалидов, что представляет реальную угрозу экономике страны. К тому же сейчас только 15 % новорождённых можно признать полностью здоровыми, и только 7 % детей к своему совершеннолетию остаются полностью здоровыми.
Президент Российской Федерации прямо указывает: «Мы должны переломить эти негативные тенденции. Переломить, опираясь на системную и хорошо просчитанную политику в этой сфере».
Необходима широкая интеграция центров здоровья и санаторно-курортного комплекса в систему формирования охраны здоровья здоровых, продления жизни и сохранения трудового потенциала страны. Старение населения, рост числа хронических заболеваний, удорожание медицинских услуг, кадровый кризис поднимут спрос на медицинские услуги, в том числе и на санаторно-курортное лечение, усилив ценность здоровья как экономической составляющей в развитии общества.
— Эффективность санаторно-курортного лечения была незаслуженно забыта. Сейчас курорты возвращают свою популярность?
— Должного внимания возможностям санаторно-курортного комплекса в здоровьесбережении населения в последнее время не уделялось. А ведь санаторно-курортный комплекс России является готовой инфраструктурой, обладающей уникальными возможностями для оздоровления, профилактики заболеваемости и восстановления здоровья населения на основе использования природных лечебных факторов.
Ещё в 90-е годы санаторно-курортный комплекс мог принимать более 32 млн человек ежегодно. 7431 предприятие имело свои санатории. Среди 1299 тысяч коек 23 % приходилось на санатории и пансионаты с лечением и 77 % — на оздоровление! Сейчас в России 1733 санатория и 425 тысяч койко-мест.
По статистике, регулярная профилактика заболеваний и лечение в санаторно-курортных и оздоровительных учреждениях позволяют увеличить продолжительность жизни от 3 до 15 лет. В 2,4 раза уменьшается потребность в госпитализации, в 2,6–3 раза сокращаются расходы на лечение в поликлиниках и стационарах, в 1,8–2,6 раза уменьшаются выплаты по временной нетрудоспособности, в 2–3 раза снижается ущерб производству в связи с заболеваемостью рабочих и служащих. Экономический эффект от внедрения профилактических программ и разработок, по данным Всемирной организации здравоохранения, достигает соотношения 1: 8.
Существующая ныне сеть Центров здоровья обладает современными комплексами ранней диагностики заболеваний, но не имеет функциональной взаимосвязи для организации потоков пациентов в санатории. Думается, что необходимо включить в эту сеть методологию и технологические решения восстановительной и курортной медицины, объединить это в систему. Это позволит решить многие проблемы ранее предложенной концепции развития здравоохранения России.
— Вы предлагаете реализовать национальную Стратегию здоровьесбережения населения Российской Федерации. Какова миссия этой программы?
— Основной целью Стратегии является переход приоритетов здравоохранения от системы болезнецентрической (ориентированной только на лечение больных) к здоровьецентрической системе, направленной на профилактику болезней и формирование у населения культуры здоровья.
Нужно признать здоровье нации фактором национальной безопасности. Здоровье человека обеспечивает в условиях рыночной экономики конкурентоспособность, благополучие семьи, профессиональное долголетие и обеспеченную старость.
Стратегия здоровьесбережения включает стратегию здорового образа жизни (ЗОЖ); национальные проекты «Демография» и «Здравоохранение»; программу и концепцию охраны здоровья здоровых; стратегию развития санаторно-курортного комплекса Российской Федерации; программу развития центров здоровья; технологическое переоснащение центров здоровья и санаторно-курортных организаций; доктрину здорового питания; экологическую доктрину.
Необходимо будет создать межведомственную рабочую группу по разработке программы и плана мероприятий по реализации Стратегии, с участием Минздрава России, Государственной думы, Российской академии наук, Народного фронта и общественных профессиональных организаций.
— Какие цели ставятся в рамках реализации Стратегии?
— Во-первых, это создание полноценной, достаточной нормативной правовой базы системы охраны здоровья граждан. В ряд законов и подзаконных актов должны быть внесены изменения.
Во-вторых, в рамках разработки системы организационных мероприятий по реализации Стратегии предполагается оптимизация структуры системы оздоровления в Российской Федерации и деятельности входящих в неё в том числе оздоровительных и санаторно-курортных организаций, а также, возможно, таких новых, как клиники управления здоровьем.
Важно будет расширить сеть оздоровительных организаций за счёт оптимизации функционирующих на сегодняшний день санаторно-курортных учреждений. Лучшие из санаториев, особенно профильные и многопрофильные, с хорошей материально-технической базой, необходимо сохранить в прежнем статусе как лечебно-профилактические организации и, возможно, ещё более укрепить в части кадрового, методического обеспечения и оснащения современным медицинским оборудованием.
Остальные санатории, фактически не осуществляющие полноценную, профессиональную медицинскую деятельность, нужно переориентировать в статус оздоровительных организаций. Их стоит ориентировать на решение задач не только отдыха граждан, но и грамотного проведения оздоровительных мероприятий по здоровьесбережению на профессиональном уровне.
Это позволит в целом сместить акценты с чисто медицинских, лечебных мероприятий на профилактические, оздоровительные, получив в результате значимый вклад в общее дело сохранения и укрепления здоровья граждан России.
Важно будет решить вопросы кадрового, методического (разработка научно обоснованных стандартов и критериев оздоровительных технологий) и материального обеспечения системы оздоровления (разработка маршрутизации нуждающихся в оздоровлении категорий населения в целях достижения наиболее эффективного результата в здоровьесбережении).
Наконец, нужно будет разработать схему стабильного и достаточного финансирования деятельности системы оздоровления за счёт привлечения всех возможных источников финансовых средств.
— Что представляет собой модель «реструктуризированных центров здоровья»?
— Такие центры, во взаимосвязи с санаторно-курортными организациями на территории всей России, помогут собирать обширную доклиническую информацию путём экспресс-диагностики больших масс населения. Так мы сможем держать под контролем и непрерывно мониторить текущий уровень потенциала национального здоровья.
Для организации этого звена необходимо насытить уже существующие центры здоровья методами современной экспресс-диагностики функционального состояния организма отечественной разработки, уже прошедшими сертификацию Минздрава России. Такая национальная мониторинговая система позволит целенаправленно применять все инновационные технологии курортной и восстановительной медицины для здоровьесбережения и эффективно сформировать маршрутизацию пациентов для расширения оздоровительных услуг в существующих санаторно-курортных и оздоровительных организациях.
Единый реестр санаторно-курортного комплекса России позволит ранжировать в рамках единой электронной базы все имеющиеся лечебно-профилактические и санаторно-курортные мощности страны по клиническому уровню и спектру лечебных и оздоровительных мероприятий.
Эти действия помогут повысить ожидаемую продолжительность здоровой жизни населения Российской Федерации и создать условия для внедрения инновационных медицинских технологий.
— В чём будут заключаться в новых условиях задачи функциональной восстановительной медицины?
— Функциональная восстановительная медицина помогает вести оперативный контроль за состоянием здоровья населения, обеспечить адресность медицинской помощи и прицельное расходование средств. Она повышает привлекательность социальной программы санаториев и центров здоровья.
Важно отметить, что внедрение данного элемента управления здоровьем приведёт к тому, что в клиники начнут поступать пациенты с первичными, а не с запущенными стадиями ХНИЗ, что повлияет на эффективность лечения, снизит его себестоимость и повысит показатели статистики Минздрава России.
Наконец, давно пора оценить и укрепить роль, которую могли бы играть курортология и восстановительная медицина в здоровьесбережении.
Курортология — несомненное достижение медицинской науки. Эффективность применения на практике разработанных новых лечебных методик подтвердила правильность научных достижений. А курортная практика внесла свои коррективы, результатом чего стало в том числе создание системы восстановительного лечения и медицинской реабилитации в условиях санаториев.
Сегодня в развитии курортологии наблюдается прогресс. Сейчас курортология включает в себя следующие направления: бальнеология; бальнеотерапия; бальнеотехника; грязелечение; биоклиматология человека; климатотерапия; организация, планировка и строительство курортов. Открываются перспективы восстановительной медицины в области разработки инновационных технологий курортного лечения сложных нозологических форм.
— И всё же достижения отечественной курортологии не снижают актуальности дальнейших научных исследований в этой области медицины?
— Несомненно. В частности, новый уровень диагностической техники изменил некоторые представления о патогенезе и прогнозе заболеваний, а также об эффективности лечебных вмешательств. Использование современных методов исследований в научных разработках в области органической химии, биологии, физической химии, биофизики, хроматографии и технологических линий могут расширить наши представления о механизмах действия методов пелоидотерапии и минеральных вод, подвести к мысли о создании комбинаций различных природных лечебных факторов, оптимальных для лечения конкретной болезни конкретного пациента, то есть создавать индивидуализированные «идеальные» грязи и воды и методики их применения.
В конце ХХ века сформировалась научная концепция охраны здоровья здорового человека, в соответствии с которой здоровье является фактором национальной безопасности и социального свойства личности. Приоритеты профилактического и превентивного направлений отечественной медицины стимулировали в конце ХХ столетия разработку нового направления медицинской науки — восстановительной медицины.
Сегодня исследователи выделяют несколько составляющих восстановительной медицины.
Эколого-гигиенические компоненты — это оценка и формирование безопасной и благоприятной среды обитания, разработка методов профилактики влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье (личная и общественная гигиена).
Медицинские: разработка и внедрение инновационных методов оценки здоровья и восстановительных технологий.
Психофизические: коррекция когнитивных расстройств, повышение адаптации человека к воздействиям внешней среды, уровня профессиональной адаптации и функциональной надёжности.
В отечественном здравоохранении инновационные восстановительные технологии внедряются медленно. Причины разные: это и невысокий уровень использования результатов фундаментальных исследований, отсутствие системы применения эффективных восстановительных технологий, учитывающих лучший мировой опыт, отсутствие нормативных актов (стандартов, клинических рекомендаций), регулирующих организацию и реализацию восстановительных технологий и оздоровительного отдыха. Мешает также низкий уровень диверсификации отечественных разработок по инновациям развития менеджмента и консалтинга в восстановительной и курортной медицине, отсутствие научно обоснованных стандартов и критериев оценки результатов применения восстановительных технологий, а также отсутствие технологий обучения населения здоровому образу жизни.
Преодоление междисциплинарных барьеров позволит обеспечить повышение ожидаемой продолжительности здоровой жизни населения Российской Федерации, а также создаст условия для внедрения инновационных восстановительных медицинских технологий.
Поэтому необходимо продолжить фундаментальные научные исследования механизмов воздействия на организм человека лечебных физических факторов, направленные на разработку эффективных технологий восстановления и повышения функциональных резервов организма. Необходимо сконцентрировать активные научные исследования восстановительной и курортной медицины на исследовании молекулярных, биоинформационных и генетических основ механизмов действия физических факторов, разработке инновационных восстановительных технологий, основанных на достижениях электроники, биоинформатики и робототехники, формировании блока стандартов и рекомендаций по применению доказательных восстановительных технологий при конкретных заболеваниях и состояниях, организации научно обоснованной системы обучения населения здоровому образу жизни и привития культуры здоровья.
Реализация этих действий позволит обеспечить повышение ожидаемой продолжительности здоровой жизни населения России, а также обеспечить внедрение инновационных медицинских технологий.
Марина Лепина
Воспитанники летнего лагеря центра детского развития «Семицветик» посетили 30 июля Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф.
Сотрудники Центра – инструкторы-преподаватели – организовали для детей ознакомительную экскурсию. Встреча началась с показа видеороликов, которые познакомили маленьких гостей с работой медицинского персонала в бригадах скорой помощи.
Далее ребята побывали в центральной диспетчерской, где смогли понаблюдать за процессом принятия вызовов от жителей города и дальнейшей отправкой бригад медиков для оказания помощи.
В симуляционном боксе им был продемонстрирован реанимационный автомобиль; дети осмотрели его устройство и установленную аппаратуру, а также увидели манекены, предназначенные для отработки практических навыков по оказанию первой помощи.
В доступной манере юным посетителям рассказали о принципах оказания неотложной помощи, порядке работы станции, правилах вызова бригады в случае необходимости. Они с удовольствием и искренним интересом воспринимали новую для себя информацию.
Согласно исследованию, проведённому Университетскими клиниками Кливленда (University Hospitals of Cleveland), некоторые антидепрессанты взаимодействуют с используемым для обезболивания опиоидом — трамадолом, делая его менее эффективным. Этот вывод может объяснить, почему некоторые люди превышают предписанную дозу трамадола, увеличивая риск развития зависимости: прописанная безопасная доза может не обеспечивать должного уровня защиты от боли на фоне приёма антидепрессантов.
Результаты работы опубликованы в журнале Pharmacotherapy.
Исследователи ознакомились со списком медикаментов, принимаемых 152 пациентами в медицинских центрах Университетских больниц Кливленда и Джиоги, эти пациенты принимали предписанный трамадол по меньшей мере в течение 24 часов. Все участники исследования были госпитализированы или находились под наблюдением. Участникам, принимавшим антидепрессанты «Прозак» (флуоксетин), «Паксил» (пароксетин) и «Веллбутрин» (бупропион), требовалось в три раза больше обезболивающих препаратов в день для контроля «прорывающейся» боли в течение дня по сравнению с пациентами, не принимавшими эти антидепрессанты.
«Как показал вторичный анализ, в итоге потребовалось в четыре раза больше препарата за всё их пребывание в больнице», — говорит Дерек Фрост (Derek Frost), фармацевт и ведущий автор исследования.
Предыдущие исследования с участием здоровых добровольцев показали влияние на показатели крови при сочетании трамадола с этими конкретными антидепрессантами. Тем не менее, это первое исследование, документирующее последствия для пациентов такого взаимодействия в реальных клинических условиях.
«Мы знали, что существует теоретическая проблема, но не знали, что это значит для обезболивания пациентов, — говорит Фрост. — Обезболивающее действие трамадола основано на активации фермента CYP2D6. Этот фермент может быть ингибирован препаратами, являющимися сильными ингибиторами CYP2D6, такими как флуоксетин, пароксетин и бупропион».
«Эти лекарства весьма распространены, — говорит он. — Они входят в список 200 лучших рецептурных препаратов. Кроме того, хроническая боль, депрессия и тревога идут рука об руку. Многие хронические больные принимают антидепрессанты, в основном селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в которые входят многие из ингибиторов CYP2D6. Вероятность, что на пациента будут действовать эти провоцирующие факторы, относительно высока».
К счастью, по словам Фроста, для этой проблемы есть относительно простое решение.
«Есть много других антидепрессантов, входящих в тот же класс лекарств, но не ингибирующих этот конкретный фермент, например «Золофт» (сертралин), «Селекса» (циталопрам) и «Лексапро» (эсциталопрам), — пояснил фармацевт. — Есть также другие варианты обезболивания — неопиоидные нестероидные противовоспалительные препараты. Если нужно будет воспользоваться опиоидами, то избежать этого взаимодействия поможет предписание морфина или оксикодона. Пациентам, страдающим и хронической болью, и депрессией с тревожностью, следует помнить, что подобное взаимодействие существует».
На заметку
В некоторых странах (например, Украина, Беларусь), в отличие от России, где трамадол входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, это лекарство включено в списки наркотических средств, употребление и распространение которых либо запрещено, либо жёстче регулируется. В частности, при пересечении границы Беларуси, россиянам, имеющим при себе препараты, содержащие трамадол, обязательно, во избежание серьёзных неприятностей, иметь при себе также и подтверждающие их назначение медицинские документы.
