Новости
Разработанный профессиональным сообществом новый порядок организации медицинской реабилитации предполагает европейский подход к этому процессу. Врач по физической реабилитационной медицине должен иметь компетенции по основным клиническим направлениям (неврология, травматология-ортопедия, кардиология, соматическая патология) и являться лечащим врачом пациента. Это предполагает серьезные изменения в системе подготовки специалистов.
Об этом сообщил заведующий отделением медицинской реабилитации НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, профессор кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н.Н. Пирогова, зампред Союза реабилитологов России Михаил Цыкунов в рамках Евразийского ортопедического форума, состоявшегося 28–29 июня.
«Работа над новой редакцией порядка идет уже около трех лет. В России по действующему порядку есть врач-клиницист, если говорить о патологии опорно-двигательного аппарата, то это травматолог-ортопед, который определяет двигательный режим, использование ортезов, корсетов, другого оснащения и передает назначения специалисту по реабилитации, который ведет пациента. В европейской модели врач по физической реабилитационной медицине имеет достаточную компетенцию, чтобы решать все самостоятельно – это экономит и время, и средства. Сейчас мы хотим приблизиться к такой модели», – пояснил Михаил Цыкунов.
В последний раз порядок организации медицинской реабилитации обновлялся в 2012 г. (приказ Минздрава № 1705н от 29 декабря 2012 г.). Новый порядок вступит в силу с марта 2020 г. К этому времени в каждой медицинской организации хотя бы один доктор должен получить сертификат врача физической и реабилитационной медицины, чтобы ЛПУ могло получить лицензию. Профессиональный стандарт новой специальности «специалист по медицинской реабилитации» был утвержден в сентябре 2018 г. (приказ Минтруда России от 03.09.2018 № 572Н).
Уже подготовлены профессиональные стандарты членов мультидисциплинарной реабилитационной бригады, в том числе специалиста по физической реабилитации, специалиста по эргореабилитации, медицинского психолога, медсестры по медицинской реабилитации. «Так как пока у нас таких специалистов нет, будет предусмотрен переходный период. С мая этого года началась подготовка преподавателей аккредитованных вузов по физической и реабилитационной медицине. С сентября 2020 года предполагается открытие ординатуры по этой специальности. Будет и программа переподготовки действующих специалистов. Скажем, если травматолог хочет заниматься реабилитацией, он должен пройти подготовку с дополнительными компетенциями по неврологии, функциональной и лучевой диагностике, физиотерапии, лечебной физкультуре и ряду других дисциплин», – сообщил эксперт.
Одними из наиболее агрессивных злокачественных новообразований человека были и остаются гемобластозы — опухоли кроветворной ткани. Своеобразным и наиболее изученным маркером некоторых гемобластозов, а чаще всего хронического миелоидного лейкоза, является «филадельфийская хромосома» — продукт реципрокной транслокации участков хромосом, происходящей без потери генетического материала и с образованием химерных белковых продуктов. В этом материале расскажем о происхождении известной многим «филадельфийской хромосомы» и других транслокаций, приводящих к формированию неопластических процессов в красном костном мозге.
«Филадельфийская хромосома» — это результат транслокации участков 9 и 22 хромосом, не приводящей к потере генетического материала. Вариант такой хромосомной перестройки был открыт в 1960 году в ходе изучения этиологии множества случаев хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ). Ассоциированные с данной транслокацией гемобластозы (95 % от общего числа) стали обозначаться как Ph+, но важность открытия заключается не столько в обнаружении собственно транслокации. Функциональная активность данной хромосомной перестройки обусловливается слиянием участков нормальных генов с формированием химерных генов и их белковых продуктов.
Наиболее часто слиянию с другими генами подвергается ген BCR. Причины этого пока не ясны, однако предполагается, что это связано с локализацией BCR в нестабильном участке 9 хромосомы. Этот участок наиболее часто подвергается поломкам в метафазе ввиду репликативного стресса, и транслокация является одним из вариантов такой поломки. Хотя слияние BCR с другими генами было обнаружено и в солидных опухолях внутренних органов, функционально активные химерные белки — продукты слившихся генов — отмечаются исключительно в различных вариантах гемобластозов [1].
Наиболее часто в ткани красного костного мозга при гемобластозах обнаруживается функционально активный химерный белок BCR/ABL — продукт слияния генов BCR и ABL1. Ген BCR/ABL1 включает в себя участки обоих слившихся генов-партнеров в разных вариантах. Наиболее распространенным, особенно среди случаев хронического миелоидного лейкоза, является вариант p210 — слияние экзонов 13 и 14 от BCR с экзоном 1 от ABL. Каждый из структурных вариантов белка BCR/ABL активирует различные сигнальные пути, которые при этом могут иметь только внутриклеточную локализацию (в связи с цитоплазматической локализацией химерных белков). Так, вариант p210 стойко ассоциирован с активацией киназ STAT5 и MAPK [2].
Активация этих и других сигнальных путей ведет к повышению выживаемости опухолевой клетки и скорости ее пролиферации, что обеспечивает агрессивный характер ассоциированных гемобластозов. Наиболее часто химерные гены, образованные в результате слияния BCR, обнаруживаются при хроническом миелоидном лейкозе, остром лимфобластном лейкозе, остром миелобластном лейкозе, истинной полицитемии [1].
Рисунок 1 | Каскады киназ, ассоциированные с различными слияниями гена BCR.
Интересно, что любой из структурных вариантов гена BCR/ABL1 предполагает расположение BCR в качестве N-концевого участка и ABL — как С-концевого участка. Все варианты химерных генов также включают домен спиральной катушки с участками BCR и функционально активный домен с участками ABL. Предполагается, что домен спиральной катушки от BCR вызывает димеризацию ABL, что модулирует его функциональную активность — именно поэтому лечение Ph+ хронического миелоидного лейкоза основано на ингибировании функции ABL [1].
Встречаются и варианты слияния BCR с другими генами. Реже, чем в случае «филадельфийской хромосомы», BCR обнаруживается в ассоциации с FGFR1, PDGFRA, RET и JAK2. Такие транслокации встречаются при различных гемобластозах относительно редко, но клинические данные свидетельствуют о том, что пациенты, несущие данные мутации, должны получать дополнительную персонализированную таргетную терапию. Важным способом определения этой и других транслокаций, ассоциированных с развитием гемобластозов, стали различные методы секвенирования (о них мы писали в этом материале — https://medach.pro/post/1858). К настоящему моменту определено более 500 онкогенных транслокаций, благодаря чему стала возможна по-настоящему персонализированная медицина ассоциированных с ними клинических состояний.
Рисунок 2 | Варианты транслокации с участием гена BCR и лечение гемобластозов, ассоциированных с такими транслокациями [1].
Открытие химерного белка BCR/ABL позволило предложить новые методы лечения пациентов с гемобластозами, в первую очередь — с хроническим миелоидным лейкозом и острым лимфобластным лейкозом. В типичных случаях для лечения ХМЛ использовали интерферон альфа, гидроксикарбамид и бусульфан, однако применение этих препаратов не позволяло добиться полного цитогенетического ответа. В 1996 году был разработан иматиниб — ингибитор ABL, используемый для лечения Ph+ ХМЛ. Его внедрение в клиническую практику привело к существенному удлинению ремиссий хронического миелоидного лейкоза и позволило чаще добиваться значительного гематологического и цитогенетического ответа у большинства пациентов. Вслед за этим последовало открытие ингибиторов тирозинкиназ второго и третьего поколений: к ним относятся такие препараты, как дазатиниб, нилотиниб, босутиниб. Внедрение данных средств позволило увеличить ожидаемую продолжительность жизни пациентов с хроническим миелоидным лейкозом на 3–7 лет [3].
Использование иматиниба и других ингибиторов тирозинкиназ вскоре стало сопровождаться формированием лекарственной резистентности. Наиболее часто такая резистентность связана с формированием мутации T315I. Данная мутация ассоциирована со снижением аффинитета киназных ингибиторов и способна восстанавливать утраченный лейкемогенный потенциал BCR/ABL. Пациентам, несущим такую мутацию, мало помогает таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназ, поэтому в настоящее время ведется активный поиск средств, способных обходить действие T315I [4].
Одним из препаратов, обладающих таким потенциалом, является таксодион, полученный из хвойного растения — болотного кипариса (Taxodium distichum). В экспериментах этот препарат в значительной степени индуцирует апоптоз ассоциированных с миелогенными лейкемиями клеток, положительных в отношении гена BCR/ABL. Такcодион снижает активность III митохондриального комплекса дыхательной цепи, что приводит к выработке активных форм кислорода, накопление которых ведет к индукции гибели опухолевых клеток. Таким образом, таксодион имеет большой потенциал как противоопухолевое средство с высокой эффективностью в отношении клеток с BCR/ABL, которое способно функционировать при наличии мутации T315I [5].
Таким образом, «филадельфийская хромосома» раскрывается для нас с новой стороны: становятся известны причины формирования дефекта и следствия его наличия. На сегодняшний день научный поиск в отношении BCR/ABL и других транслокаций значительно продвинулся, что отразилось на продолжительности и качестве жизни пациентов с гемобластозами, однако нельзя заявлять, что патогенез этих злокачественных новообразований полностью изучен. По-прежнему требуются исследования и разработки, способные нивелировать все современные проблемы фармакорезистентности, а возможно и повысить эффективность лечения различных форм гемобластозов.
Новое исследование ученых Кембриджского университета показывает, что в пожилом возрасте слишком много физических упражнений не бывает. Исследование, которое включало почти 15000 граждан Великобритании, показало, что у физически активных людей, увеличивавших длительность упражнений, риск преждевременной смерти снижался почти вдвое. Научная работа была опубликована в British Medical Journal.
Ученые проанализировали данные 14599 мужчин и женщин в возрасте от 40 до 79 лет, состояние здоровья которых было исследовано в период между 1993 и 1997 годами, после чего они находились под наблюдением до 2016 года. Результаты показали, что более высокие уровни физической активности и ее увеличение с течением времени были связаны с увеличением и продолжительности жизни.
Исследователи обнаружили, что у людей, которые не были активны физически в начале исследования, но со временем стали выполнять норму физической активности ВОЗ в150 минут в неделю, риск смерти от любых причин снижался на 24%, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний – на 29%, а риск смерти от рака – на 11% по сравнению с показателями малоподвижных людей. Такого результата можно достигнуть, делая около 20 минут упражнений каждый день или по 30 минут пять раз в неделю.
Но лучшие результаты оказались у тех, кто в среднем уделял физической активности 300-450 минут в неделю – от 42 минут в день. По данным исследования, у таких участников риск ранней смерти снижался на 42%. Физическая активность включала в себя физическую деятельность на работе, ходьбу, катание на велосипеде и занятия спортом. При этом исследование показало, что люди могут получить существенную пользу для здоровья независимо от того, сколько упражнений они делали ранее.
Самая низкая зарплата врача была обнаружена в Костроме - от 23 тысяч рублей в месяц. А в Мордовии врач получает в среднем 30 тысяч, сообщил заместитель главврача республиканской Станции скорой медицинской помощи Владимир Паршин. Далее пошли более щедрые заработные платы. От 46,7 тысячи рублей в Саратовской области до 74,5 тысячи рублей в Екатеринбурге. Разница между самой низкой и высокой зарплатой врача - более трех раз.
У фельдшеров разброс по регионам почти такой же - чуть меньше трех раз. От 16,8 тысячи в Костроме до 47,2 тысячи в Екатеринбурге.
У водителей "скорой", как правило, самая низкая заработные платы в бригаде: от 18 тысяч в Вологодской области до 37 тысяч рублей в месяц в Екатеринбурге. Но разрыв по регионам здесь укладывается в два раза.
400 рублей за шесть дней
Размер зарплат зависит от многих показателей - от категории специалиста, стажа работы на "скорой", коэффициента участия, который зависит от количества вызовов, качества обслуживания (поступают ли на бригаду жалобы или нет, вовремя ли обслужен вызов. Доплачивают за вредность, за праздничные дни, ночные дежурства, есть стимулирующая надбавка за качество работы, оплата по внутреннему совместительству.
По информации Волгоградского облздрава, 55 процентов зарплаты на их "скорых" приходится на оклад, 30 процентов - это премия за достижение конкретных результатов и 15 процентов - компенсация в зависимости от условий труда. Эти принципы действует практически везде.
Но есть и местные особенности. С этого года в Пензе произошли изменения в структуре заработных плат членов бригад скорой помощи. Доля выплат по окладам выросла до 55-60 процентов за счет сокращения доли выплат компенсационного характера (минус 10-15 процентов) и стимулирующего (минус 30 процентов). В новой системе, например, не предусмотрена надбавка за непрерывный стаж.
Медики Кемеровской области в Яшкинском районе рассказали, что у них была шкала, по которой работники с большим стажем получали надбавку до 80 процентов. Теперь и фельдшер, отработавший 40 лет, и молодой специалист с трехлетним стажем абсолютно равны: у обоих по 30 процентов.А в Екатеринбурге люди недовольны неадекватной, на их взгляд, компенсацией сокращения отпуска. Раньше, по их словам, им давали шесть дополнительных дней к ежегодному отпуску "за вредность".
Отпуск у сотрудников "скорой" был 38 дней. Сейчас - 32 дня. По словам сотрудников, шесть дней отпуска были монетизированы ежемесячной добавкой к заработной плате в 400 рублей.
В Ульяновской области обратили внимание на значительную разницу оплаты труда сотрудников на "скорой" и "неотложной" помощи. Об этом "РГ" рассказали в одной из сельских "неотложек", с которой сняли статус "скорой" как раз после введения надбавок. Фельдшер в сельской "неотложке" зарабатывает около 30 тысяч рублей в месяц. А у некоторых водителей выплаты настолько маленькие, что их приходится "дотягивать" до уровня минимального размера оплаты труда.
К месяцу добавили 60 часов
Сотрудник ульяновской сельской "неотложки" в приватной беседе рассказал, что у них есть план по количеству вызовов. От его выполнения зависят стимулирующие выплаты. Наш собеседник уверял: чтобы выполнить план, фельдшерам иногда приходится заниматься приписками.
Зарплата у медиков на "скорой", добавили в Хабаровске, помимо всего прочего, зависит от количества отработанных смен. "Большинство медработников трудятся на полторы-две ставки. Одна ставка - 7-8 дежурных смен в месяц. Полторы - это 60 дополнительных рабочих часов, которые врач и фельдшер отрывает от своего времени отдыха", - рассказал замглавврача по медицинской части станции скорой медпомощи Хабаровска Андрей Духовный.
Этот труд на износ дает "возможность хабаровскому фельдшеру получить в среднем 60 тысяч в месяц, у врачей начисления несколько больше". Меньший "навар" при такой же ситуации - в Орловской области. "По статистике, на нашей станции средний медперсонал получает около 30 тысяч рублей в месяц, - рассказал фельдшер Дмитрий Серегин. - Но живем-то мы на "чистую" зарплату и таких сумм, как в отчетах, не видим. Молодые фельдшеры, работая на полторы ставки, получают на руки 20-22 тысячи рублей. Через пять лет прибавляется доплата за стаж. Плюсуем еще до тысячи рублей. Лично у меня за счет стажа и категории "чистыми" выходит за полторы ставки тысяч 25-26".
О том, что работают на износ, говорили и в Иркутской области. Многие медики совмещают работу на "скорой" с работой в больнице: "с суток - в смену".
В Кемеровской области члены бригады скорой помощи в Яшкинском районе тоже работают за двоих. Но не только потому, что хотят заработать побольше, а - по необходимости. Но тут с оплатой не все ладно. По факту бригада состоит из водителя и фельдшера. Зарплата первого - 16-18 тысяч рублей, второго - 25 тысяч. Поскольку второго фельдшера в бригаде нет (дефицит кадров), один работает за двоих, получая до 45-50 тысяч. Но! Стимулирующая надбавка полагается только на одну ставку, вторая - "голая".
Вернули 3,5 миллиона
Тем не менее в этом году зарплата у яшкинских работников "скорой" стабилизировалась. А до этого, после проведения спецоценки условий труда (не в пользу работников), ситуация была хуже. Молодые специалисты получали 15-16 тысяч рублей, а фельдшеры со стажем - по 20 тысяч. Пришлось судиться за право на стимулирующие выплаты за вредность (их свели к минимуму).
К слову, факты необоснованной отмены доплат в 2018 году выявили на станциях скорой медицинской помощи и в других кемеровских районных больницах. По требованию отраслевого профсоюза были восстановлены права около 2,7 тысячи работников, которым выплатили 3,5 миллиона рублей.
Пытаются изменить ситуацию в Мордовии. Вот что об этом рассказал "РГ" замглавврача республиканской Станции скорой медицинской помощи Владимир Паршин: "В последние годы зарплата наших сотрудников немного подросла, но несущественно. Базовые оклады остались низкими: у водителя - 2,5 тысячи рублей, к ним плюсуют все начисления. Понятно, что если в Москве, к примеру, базовая ставка 10 тысяч, то итоговая зарплата будет совсем другой, хотя работу они выполняют одну и ту же".
Медики несколько раз говорили, что надо пересмотреть систему оплаты. "Мы предлагали перейти на единую тарифную сетку, - пояснил Паршин. - Но все осталось по-прежнему". А нагрузка, по его словам, на "скорую" возросла. Население стареет, число амбулаторий после оптимизации сократилось, поэтому пенсионеры вместо ожидания в очереди предпочитают вызвать "скорую".
В салоне - 36 градусов жары
Конечно, в большинстве исследованных регионов - а их пятнадцать - зарплаты периодически повышают.
Главврач Саратовской городской станции "скорой" Олег Андрущенко сообщил, что с 2016 года идет прибавка, в результате зарплата выросла более чем в полтора раза - до 46,7 тысячи. За три года в Ростовской области зарплата врачей на "скорой" увеличилась на 40 процентов. В Екатеринбурге их подняли в июле 2018 года. С 1 января этого года на 5 процентов зарплаты поднялись и в Калмыкии.
А вот в Петрозаводске, по словам главного врача больницы скорой медицинской помощи Алексея Хейфеца, зарплата оставалась неизменной с 2012 года. Ее повысили, исполняя майские указы президента. В Вологодской области с 2013 года врачи стали получать почти на 80 процентов больше.
Но не всем так повезло. Фельдшер из Орловской области Дмитрий Серегин работает с 2012 года и уверяет, что не заметил рост окладов. "По-моему, - говорит он, - с учетом физического и психоэмоционального напряжения зарплата медиков на "скорой" должна быть более чем на 100 процентов больше средней по региону. Последний мой выезд перед отпуском был при температуре 36 градусов в салоне. В такой жаре ты еще тащишь носилки - бывает, вокруг пациента одни женщины…"
Халаты и запчасти: заплати сам
Помимо низких окладов работников "скорой" в некоторых регионах остро стоит вопрос безопасности, дефицита кадров, ремонта машин и одежды.
Лет пять назад, после вопиющих случаев нападения на бригады "скорой" в Кузбассе, им выдали электрошокеры. Но, как сказали медики из Яшкино, по совету прокуратуры их пришлось сдать. Если придется применять шокеры против буйного пациента с сердечным заболеванием, потом будет сложно что-либо доказать. Остро ощущается отсутствие медвытрезвителей и напарников (вдвоем фельдшерам иметь дело с проблемным контингентом было бы не так страшно).
Похожая ситуация в Ростове-на-Дону. По словам врачей "скорой", часто их пациентами становятся люди "с улицы" с сильным опьянением. Они дебоширят, набрасываются с кулаками. Примерно раз в сутки и хабаровским медикам приходится вызывать наряд полиции. В Екатеринбурге в прошлом году зафиксировано 28 случаев противоправных действий, после которых 9 докторам потребовалась медпомощь с оформлением больничных. За 5 месяцев этого года было уже 14 случаев нападения на "скорую".
Ростовские медики просят включить в состав бригады полицейского, хотя бы на ночные дежурства. А мордовские - приравнять их к госслужащим. Но и этого пока не произошло.
Еще одна проблема - дефицит кадров. О ней говорили в Хабаровске. В Саратовской области ее вообще считают одной их главных. Ведь врачами "скорая" обеспечена лишь на 40 процентов, средним медперсоналом на 50, водителями на 65 процентов. В Орловской области не хватает 30-40 процентов специалистов, по врачам - около 50 процентов, с водителями тоже проблемы… Весной провели реорганизацию: городской станции добавили сельский район - 70 тысяч пациентов. Зарплаты не подняли, хотя нагрузка на бригады выросла: "в город" перевелась лишь половина медиков из бывшей районной скорой, потеряв в итоге "сельские" и "чернобыльские" доплаты.
В Петрозаводске проблему нехватки врачей решают за счет специалистов из других регионов. Им компенсируют частично съем квартиры - 9 тысяч рублей в месяц. Но и здесь не так все просто. Чтобы получать северную надбавку и районный коэффициент (плюс 65 процентов к окладу), они должны отработать в Карелии несколько лет. Пока эта проблема не решена: приезжие получают меньше, чем местные медики.
Есть сложности с одеждой и ремонтом машин. В Кемеровской области жаловались, что бригадам не выдают форму. А по нормам нужно два летних костюма, теплые куртки, обувь. Покупают сами. Только летний комплект стоит от 1,5 тысячи рублей. В Иркутске вопрос журналиста про обеспечение одеждой вызвал недоумение. Здесь всегда обходятся своими силами. Многие даже белые халаты покупают за свой счет.
Иркутские водители также жаловались, что ремонт часто приходится делать своими силами. На него и запчасти средства не выделяют и в Яшкинском районе Кемеровской области. Рации в машинах тоже сломаны. Бригады пользуются личными мобильниками. Расходы на связь им не компенсируют.
Подготовили Виталий Ахмеров, Ирина Варламова, Валентина Зотикова, Андрей Куликов, Руслан Мельников, Роман Мерзляков, Сергей Панасенко, Юлия Потапова, Наталья Саванкова, Анна Скудаева, Татьяна Ткачёва, Александр Филимоненко, Светлана Цыганкова, Ирина Штерман
В настоящее время в Москве работают три такие бригады
Бригады скорой помощи для людей в состоянии опьянения могут появиться в регионах - с таким предложением намерен обратиться главный психиатр-нарколог Минздрава, президент Московского научно-практического центра наркологии Евгений Брюн к Министерству здравоохранения РФ.
"Мы обслуживаем роддома и больницы Москвы по их запросу.
Рожают и наркоманки, так что работаем. Результат таков — за год мы не потеряли ни одного пациента. Сейчас собираемся предложить этот опыт Минздраву для возможного распространения в регионах. Надеемся, министерство утвердит такой проект", - сказал Брюн в интервью "Известиям".
Он уточнил, что сейчас в Москве работают три бригады. "Если будет большая потребность — увеличим количество бригад", - подчеркнул главный нарколог.
