Новости
В Москве создается первое в России предприятие по производству дерматотропных клеточных продуктов – выращиванию живой кожи. Об этом порталу Medvestnik.ru сообщил исполнительный директор Объединения экспертов по биомедицинским, клеточным технологиям и регенеративной медицине Юрий Суханов.
По его словам, площадка выделена на территории инновационного центра «Технополис Москва», начались проектные работы, закупается оборудование. Строительство будет вестись на деньги частных инвесторов с поддержкой государства в виде субсидии от Минобрнауки. Предприятие планируют ввести в строй в 2020 г.
«Это будет биотехнологическое производство полного цикла – от донорских клеток до уже упакованного кожного лоскута, – рассказал эксперт. – Клетки здоровых доноров получают в ходе липосакции, других косметических операций. То есть больному не придется сдавать свои клетки. Весь цикл выращивания занимает один месяц. Готовый продукт может идти в клинику и использоваться для лечения больного. Отторжение чужой кожи произойдет через месяц, но за это время ее клетки успевают создать такую среду, в которой собственные клетки пациента под их «прикрытием» прекрасно восстанавливаются. То есть их назначение – стимуляция генерации собственных клеток».
По словам Юрия Суханова, потребителями искусственно выращенной живой кожи станут ожоговые центры, клиники, оказывающие лечение пациентам с трофическими язвами, сахарным диабетом и др. «Потребность в живой коже огромная, исчисляется сотнями тысяч, – отметил он. – Однако московское предприятие сможет обеспечивать потребности только Москвы и центрального региона. Дело в том, что эти продукты живые, у них небольшой срок жизни, их нельзя замораживать и перевозить на большие расстояния. Поэтому Уралу, Сибири, Дальнему Востоку придется создавать свои подобные производства. Но после нас уже будет хороший опыт, мы готовы им делиться».
Подробнее: https://medvestnik.ru/content/news/Pervoe-v-Rossii-predpriyatie-po-proizvodstvu-jivoi-koji-budet-sozdano-v-Moskve.html
Тракционные шины — это средства для иммобилизации переломов, в которых, в отличие от обычных шин, предусмотрен элемент вытяжения поврежденного сегмента конечности. Наибольшее распространение они получили при иммобилизации диафизарных переломов бедренной кости.
Элемент вытяжения при фиксации перелома диафиза бедра предполагает следующие преимущества по сравнению с обычным шинированием:
- Более выраженный обезболивающий эффект. Бедренная кость — одна из самых крупных костей в составе скелета. Мышечный массив, окружающий ее, также наиболее мощный, по сравнению с другими сегментами конечностей. В случае перелома диафиза бедра болевой синдром обусловлен давлением на ткани острых отломков бедренной кости, создаваемым мышцами. При создании вытяжения давление отломков на ткани уменьшается, что приводит к выраженному уменьшению боли.
- Уменьшение кровопотери. При закрытом диафизарном переломе бедра кровопотеря может достигать от 1 до 3 литров. Это во многом обусловлено способностью межмышечных пространств бедра вмещать большое количество крови. При тракции объем межмышечных пространств сокращается, что в итоге приводит к уменьшению кровопотери. Этому же способствует тот факт, что зафиксированные отломки при тракции с меньшей вероятностью будут повреждать находящиеся рядом кровеносные сосуды.
- Предупреждение повреждения нервов. Это также связано с фиксацией отломков и уменьшением давления их острых краев на окружающие ткани.
Эти, по большей части, теоретические выводы и предположения позволили тракционным шинам получить широкое распространение в экстренной медицине.
Исторически первая тракционная шина была разработана Хилтоном (John Hilton) в 1860 году, а затем в 1875 году модифицирована Томасом (Hugh Owen Thomas), который использовал ее для лечения пациента с туберкулезным поражением коленного сустава, и чье имя она в итоге и получила. Джонс (Robert Jones) во время Первой мировой войны ввел применение шины Томаса в практику военно-полевой хирургии. Начиная с 50-х годов во многих странах тракционные шины вошли в обязательный перечень оснащения бригад скорой помощи. К настоящему времени наложение тракционной шины стало стандартом догоспитальной помощи при изолированном диафизарном переломе бедра на территории многих стран, в частности, США и Великобритании.
Все современные тракционные шины имеют общий принцип работы: сначала создается упор на область промежности при помощи полукольца (как на шине Томпсона) либо каким-либо другим способом, а затем конечность вытягивается за область стопы. После вытяжения шина дополнительно фиксируется на протяжении.
HARE TRACTION SPLINT
Разработана Glen Hare в 60-х годах и является дальнейшим развитием шины Томпсона. Представляет собой рамочную телескопическую конструкцию регулируемой длины с мягкими поперечными вставками. После ручной стабилизации перелома и установки необходимой длины конструкции (по здоровой конечности) шина аккуратно помещается под конечность пострадавшего. Проксимальный конец шины с упором фиксируется стропой на уровне верхней трети бедра. Далее накладывается фиксирующее устройство для стопы и с помощью натяжителя со стопором производится собственно тракция. Оптимальное усилие, согласно методике, должно составлять около 10–15 % веса пациента или около 15 фунтов (6,8 кг). Другим критерием будет служить значимое уменьшение болевого синдрома, отмечаемое самим пациентом. Заключительным этапом производится дополнительная фиксация конечности к шине на протяжении с помощью тканевых элементов и фиксация пациента на щите-носилках. К недостаткам шины можно отнести невозможность ее использования при переломах в области проксимальной трети диафиза бедра, поскольку в таких случаях проксимальный упор шины может оказывать давление на область линии перелома. В случае перелома бедра в детском возрасте использование взрослого варианта шины также невозможно. Для применения в педиатрической практике существуют специальные варианты этой шины.
SAGER EMERGENCY TRACTION SPLINT
Разработана в 70-х годах Joseph Sager и Antony Borshneck. Представляет собой телескопическую конструкцию, размещаемую по внутренней поверхности травмированного бедра. Проксимальный конец упирается в область промежности и имеет форму, аналогичную костылю или прикладу ружья. На дистальном конце конструкции имеется натяжное устройство с рычагом и шкалой в фунтах. Степень натяжения, создаваемая такой шиной, аналогична шине Hare. После тракции стопы шина дополнительно фиксируется на протяжении манжетами с текстильными застежками. Обычно такая шина несколько менее комфортна для пострадавшего, а при смещении во время транспортировки может быть причиной дополнительной травмы наружных половых органов. К положительным же ее качествам можно отнести возможность при необходимости производить одновременную тракцию за обе стопы при двустороннем переломе бедра.
KENDRICK TRACTION DEVICE и CT-EMS
За счет своей компактности и малой массы данный вид шин получил распространение в укладках медиков, работающих в условиях бэккантри (Пешее восхождение на вершины, не оборудованные механизированными средствами подъема с дальнейшим спуском на лыжах или сноубордах по неподготовленным склонам. — прим. ред.) — у скипатролеров, в базовых альпинистских лагерях и пр. Состоит из складывающейся штанги, состоящей из нескольких сегментов, количеством которых регулируется длина, захвата для стопы с натягивающей стропой и регулируемой петли из стропы для фиксации шины в верхней трети бедра, а также эластичных манжет для фиксации шины на протяжении. Шина достаточно проста и удобна, компактна при переноске и быстро накладывается.
Дальнейшим ее развитием стала шина CT-EMS (Carbon Traction Emergency Medical Service), отличающаяся от предшественницы штангой из углепластика и роликовым натяжителем, работающим по типу полиспаста 4:1. Масса такой шины составляет не более 500 грамм.
ИМПРОВИЗИРОВАННЫЕ ТРАКЦИОННЫЕ ШИНЫ
Кроме табельных вариантов тракционных шин, существует и технология импровизированного изготовления из подручных материалов. Она во многом повторяет принцип работы CT-EMS, только вместо строп могут использоваться куски ткани, вместо штанги — жердь, лыжа или треккинговая палка, а для дополнительной фиксации конечности используется либо одеяло (как на рисунке), либо полиуретановый коврик (как на заглавной фотографии). Вытяжение производится репшнуром по типу полиспаста. В одном из исследований проводилось сравнение между стандартными тракционными шинами и импровизированными конструкциями по степени комфорта для пострадавшего, которое не показало значимых отличий между ними.
ШИНА ДИТЕРИХСА
Было бы несправедливо не упомянуть и о тракционной шине, получившей распространение в отечественной травматологии. Разработанная еще в 30-е годы XX века отечественным хирургом М. М. Дитерихсом для транспортной иммобилизации при переломах бедра, она до сих пор используется по своему прямому назначению. Принципиальным отличием от других типов шин является тот факт, что вытяжение осуществляется с упором одновременно в область промежности (аналогично Sager) и в подмышечную область на стороне поражения. При наличии противопоказаний к вытяжению данная шина может с успехом быть применена в качестве стандартной, без тракции. Несмотря на свой возраст, данный тип шин до сих пор используется на догоспитальном этапе при переломах бедра в рамках военно-полевой хирургии. Другие тракционные шины, кроме шины Дитерихса, в нашей стране распространения не получили.
Какова же область применения такого многообразия тракционных шин? Показание для наложения такой шины будет одно — изолированный перелом диафиза бедра. К противопоказаниям для наложения тракции относятся сопутствующий перелом таза, перелом или вывих в области коленного или голеностопного суставов, перелом голени, иначе говоря, любые другие переломы на линии вытяжения. Также тракция противопоказана при проксимальном или дистальном переломах бедренной кости. К другим противопоказаниям относятся открытый перелом бедра с видимыми в ране костными отломками, выраженный остеопороз, а также усиление боли при наложении шины. Во всех этих случаях показана обычная иммобилизация — наложение стандартной фиксирующей шины, либо тракционной шины без тракции.
ПОЗИЦИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Несправедливо будет не заметить, что в последние годы появляется все большее количество статей и обсуждений, в той или иной степени ставящих под сомнение целесообразность использования тракционных шин на догоспитальном этапе. Причин тому несколько:
- Ситуации, безапелляционно требующие наложения тракционной шины, встречаются достаточно редко. Abarbanell провел анализ 4513 вызовов бригад скорой помощи за 2001 год в рамках одного населенного пункта. Всего 16 из них были по поводу травмы средней трети бедра. Только в пяти случаях парамедики диагностировали перелом диафиза бедра. Тракционная шина была наложена лишь в двух случаях. В других случаях тракция не производилась по следующим причинам: у одного были противопоказания — проксимальный перелом бедра, другой пациент транспортировался в положении комфорта, у третьего возникла выраженная боль при попытке наложения тракционной шины. Таким образом, это устройство призвано помочь в оказании помощи только при одном изолированном повреждении, но, согласно нормативным актам, иметь его в наличии приходится всегда и везде.
- Другая проблема заключается в том, что большинство машин скорой помощи адаптированы под перевозку пациента ростом не более 2 метров. Пациент, зафиксированный на носилках с наложенной тракционной шиной, имеет большую длину, что значимо затрудняет транспортировку в машине скорой помощи или в вертолете.
- Наложение тракционной шины занимает значимое количество времени и может задерживать транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение, а также отвлекает внимание от возможных более значимых травм (травма грудной клетки, черепно-мозговая травма).
- Тракционная шина имеет много противопоказаний, в частности, наличие других травм (вывихов или переломов) конечности. Очень часто их не представляется возможным выявить при осмотре на догоспитальном этапе, и тракционная шина накладывается, например, на фоне имеющего место, но не обнаруженного перелома таза.
- Сама по себе тракционная шина, цель наложения которой заключается в защите нервов и сосудов от дополнительной травматизации, при определенных неконтролируемых обстоятельствах (например, краевое повреждение обломками магистральных сосудов) может приводить к их повреждению.
Но все же самым главным аргументом, заставляющим пересматривать имеющиеся стандарты оказания помощи, является то, что целесообразность применения тракционных шин и их преимущества перед стандартными фиксирующими шинами не подтверждены соответствующей доказательной базой. Есть несколько исследований, показавших большее снижение болевого синдрома при применении тракционных шин в сравнении с обычными. Однако так и не было доказано преимущество их использования при оценке смертности или частоты развития осложнений. Несмотря на многолетний опыт использования таких шин бригадами скорой помощи, в литературе встречаются лишь единичные исследования на данную тему, а описания преимуществ, приводимые в учебных пособиях по экстренной медицины — не более чем логические рассуждения, не подкрепленные доказательной базой. В настоящий момент большинство авторов сходятся во мнении, что в определенных ситуациях тракционная шина может являться методом выбора, однако требуется проведение новых рандомизированных клинических исследований для подтверждения их преимуществ перед стандартной иммобилизацией. И возможно, в ближайшее время мы станем свидетелями переломного момента, когда тракционные шины либо укрепят свои позиции в качестве «золотого стандарта» при переломах диафиза бедра, либо, не доказав своих преимуществ перед более простым и доступным шинированием, займут свое место в музее истории экстренной медицины.
На протяжении последних лет частота операций кесарева сечения (КС) неустанно растет. Это обусловлено в основном расширением круга показаний к проведению операции — как в интересах матери, так и в интересах плода. Еще в начале XX века врачи следовали правилу: «Однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение». Подобная позиция иногда встречается и сегодня, в ее основе лежат два момента: во-первых, процесс родов с риском разрыва матки представляет собой опасность как для матери, так и для плода, и, во-вторых, плановая операция кесарева сечения в большинстве случаев рассматривается как фактически безопасная операция (хотя нельзя не сделать оговорку о том, что эта безопасность тоже весьма условна).
Вместе с тем многие практикующие врачи не исключают возможности ведения родов у беременной с рубцом на матке через естественные родовые пути. Целесообразность такой тактики широко обсуждается, но до сих пор так и не выработалось общее понимание многих ее аспектов и не были введены единые критерии для ее применения. Факт наличия рубца на матке обозначается на всех этапах — от планирования беременности до послеродового периода. Подобная настороженность вызвана возможными осложнениями, самым грозным из которых является разрыв матки по рубцу. Задачей акушера в такой ситуации является объективная оценка состояния беременной, принятие решения об оптимальном сроке родоразрешения и тактике ведения родов.
Для оценки общей картины в первую очередь интересны данные о предшествующих беременностях: их течение, срок родоразрешения, наличие осложнений, непосредственные показания к оперативному вмешательству. Также учитывается настрой женщины и ее желание или нежелание рожать самостоятельно. Важна давность беременности, закончившейся операцией кесарева сечения, поскольку «возраст» рубца коррелирует со степенью его состоятельности: для формирования зрелой соединительной ткани рубца необходимо от 8 до 12 месяцев, а восстановление морфофункциональной полноценности миометрия происходит через 1–2 года. Наиболее благоприятным промежутком времени от операции до следующих родов считается промежуток от 2 до 5 лет.
Чаще всего роды через естественные родовые пути проходят успешно, если предшествующая операция была выполнена по тазовому предлежанию плода (частота КС при тазовом предлежании составляет от 60–70 до 90 %). Факторы, позволяющие рассматривать возможность естественных родов у беременной с рубцом на матке, включают в себя прошлые операции КС по анатомическому несоответствию и случаи, когда роды происходят у повторнородящей женщины, уже имеющей естественные роды в анамнезе. Определенное внимание отводится технике выполнения прошлой операции — наиболее часто КС выполняется путем разреза в нижнем сегменте матки (НСМ), поскольку при доношенном сроке беременности он полностью развернут и является наиболее тонким местом стенки матки, при этом хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для формирования полноценного соединительнотканного рубца. Однако по-прежнему встречаются вертикальные разрезы (корпоральное кесарево сечение) или перевернутый Т-образный разрез. Последние два типа выполнения сечения матки более предрасполагают к молниеносному, так называемому «взрывному» разрыву матки. После поперечного сечения матки в нижнем сегменте чаще встречаются «тихие» неполные разрывы, которые в большинстве своем становятся случайной находкой (0,5–2 % случаев среди плановых операций).
При составлении плана родов важен срок родоразрешения — в его определении большую роль играет не только непосредственный срок беременности, но и биофизический профиль плода. Как правило, предпочтительнее роды на сроках 37–39 недель, а тенденция к перенашиванию беременности и вовсе недопустима в связи с тем, что растущий плод растягивает матку и чрезмерная нагрузка на рубец может привести к его расхождению.
Основным критерием при решении вопроса о сроке и порядке родоразрешения женщины с рубцом на матке является состоятельность имеющегося рубца. Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30 %. Существует несколько методов определения состоятельности рубца, однако единого мнения по их трактовке нет, также как и не найдено универсального и достоверного способа, позволяющего отследить динамику изменений рубца в течение беременности и определить его запас прочности. Каждый существующий метод исследования зачастую является малоинформативным при рассмотрении его результатов отдельно от других, при этом четкая корреляция между результатами различных диагностических методов отсутствует.
В течение беременности для оценки состояния рубца матки наиболее часто применяется ультразвуковое исследование, в ходе которого определяется эхоструктура и толщина рубца на всем протяжении, наличие кровотока в нем. К ультразвуковым маркерам несостоятельности рубца относят визуализацию дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниш» со стороны полости матки и обнаружение признаков некроза миометрия. Отсутствие кровотока в рубце служит неблагоприятным признаком в пользу несостоятельности рубца или его неполной состоятельности. По данным различных авторов, толщина рубца, при которой его можно назвать состоятельным, колеблется от 2 до 4–5 мм (при доношенном сроке), при этом учитывается равномерность его толщины на всем протяжении — то есть тонкий, но имеющий одинаковую на всем протяжении толщину рубец считается более надежным.
Рисунок 1 | Состоятельный рубец на матке
Рисунок 2 | Частично несостоятельный рубец. Определяются истончение миометрия и соединительнотканные включения в области рубца
Рисунок 3 | Несостоятельный рубец. Выявляется «ниша» в области рубца, миометрий не определяется
Оценка рубца может производиться посредством гистерографии с применением рентгеноконтрастных веществ. Исследование проводится как минимум через полгода после операции кесарева сечения, на 18–21 день менструального цикла. К признакам несостоятельности рубца при этом методе исследования относят смещение матки в сторону или вверх, фиксацию ее к передней брюшной стенке; уплощение, истончение или зазубренность передней стенки матки, дефекты наполнения полости матки, нишеобразные углубления в ней. Состояние рубца также можно оценить в ходе магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза; этот метод обладает большими диагностическими возможностями, но в обычной клинической практике не имеет широкого применения.
При гистероскопическом исследовании визуализируется полость матки и место рубца (он может и не визуализироваться) или собственно рубец в виде плохо васкуляризированной соединительной ткани, расположенной среди мышечных волокон, или бессосудистого соединительнотканного рубца. Возможно взятие образца послеоперационного рубца с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.
Необходимо отметить, что целесообразно оценивать состояние рубца в каждом триместре беременности, однако на решение о выборе тактики ведения родов непосредственно будут влиять данные последнего, наиболее близкого к моменту родов исследования.
По данным различных исследований и наблюдений, при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения роды через естественные родовые пути возможны у 25–70 % женщин. При этом естественные роды не рекомендованы беременным с рубцом на матке, имеющим отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические заболевания почек и сердечно-сосудистой системы и т. д.) или осложнения текущей беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность и т. д.).
Дискутабельным остается вопрос о возможности применения утеротоников в родах. Никто не оспаривает необходимость пристального наблюдения за роженицей и особой осторожности при применении окситоцина или препаратов простагландинов, и в имеющихся в литературе случаях с описанием индукции родов и усиления родовой деятельности эти препараты не приводили к возникновению осложнений в родах.
Нет единой позиции относительно необходимости ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде. Наряду с тем, что бессимптомный «тихий» разрыв полости матки (между делом — не всегда определяющийся в ходе ручного обследования) не требует лечения, риск внесения инфекции при выполнении этой манипуляции, равно как и риск превращения расхождения рубцовых тканей в большой разрыв, сохраняется. Наиболее щадящей здесь представляется концепция активного наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде, оценка кровопотери и выполнение ручного обследования по общим показаниям.
В настоящее время активно разрабатываются различные методики, в том числе и интраоперационные, способствующие формированию максимально полноценного послеоперационного рубца на матке. Применяются препараты дополнительного гемостаза и активаторы пролиферации, также существуют исследования метода точечного введения 10 % раствора этанола в область шва, что снижает риск разрыва матки в последующих родах или уменьшает объем кровотечения при повторном кесаревом сечении. Рассматривалось применение медицинских клеев, однако они обладают общим недостатком, вызывая воспалительный процесс в тканях и, как следствие, формирование несостоятельного рубца и выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Описано формирование полноценного соединительнотканного рубца при использовании гемостатической губки, в составе которой присутствовал коллаген.
Заслуживает отдельного внимания пластика рубца на матке (метропластика) — оперативный метод, реализующийся, как правило, посредством плановой лапароскопии. Операция включает в себя иссечение несостоятельного рубца и создание нового. При технически правильном выполнении операции, неосложненном течении послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца она позволяет улучшить репродуктивные исходы. Длительное время считалось, что иссечение старого рубца на матке, как на мышечном органе, трудоемко и неперспективно, поскольку рубец все равно имеет место быть. Тем не менее по результатам ряда исследований можно предполагать, что метропластика может стать одним из рутинных методов коррекции несостоятельных рубцов на матке не только после операций кесарева сечения, но и после миомэктомии.
В общем и целом, на сегодняшний день рубец на матке как таковой не является показанием к проведению повторной операции кесарева сечения. При этом каждый клинический случай требует отдельного рассмотрения и индивидуального подхода, а иногда — дополнительных исследований и постоянного наблюдения в течение всего периода беременности, родов и послеродового периода.
Восемь операций под местным наркозом 85-летний Игорь Бачелис пережил рак, но лишился полностью нижней челюсти. Сейчас на её месте протез на магнитах и штифтах. Пенсионер садится в кресло, дергает за подбородок. В руке у него остается силиконовый кожух, имитирующий кожные покровы. Затем врач раскручивает вживленные в кость винты и извлекает пластиковую челюсть. Там, где еще секунду назад был подбородок, — пустота.
Игорь Бачелис — один из самых сложных пациентов челюстно-лицевого хирурга Давида Назаряна и ортопеда-анапластолога Артавазда Харазяна. Из-за несвоевременной диагностики рака пришлось удалить большой объем тканей. Пенсионер перенес восемь операций. Причем все под местным наркозом — общий был противопоказан из-за состояния сердечно-сосудистой системы. Потом еще два года фактически был узником в своей квартире — из дома мог выйти, только закутавшись в шарф. Чтобы показать, в каком виде он появлялся на улице, Игорь Александрович подходит к зеркалу, надевает медицинскую маску, сверху натягивает платок. В таком «коконе» он раньше ходил и зимой и летом. «Многие спрашивают: неужели перед операцией нас не предупреждали, что вместо нижней челюсти у отца будет дыра? Но ведь когда хирурги спасают человеку жизнь, редко стоит вопрос, как он будет выглядеть в дальнейшем», — отвечает за отца дочь Галина. Сам Игорь Александрович после операции разговаривать почти не может: язык ему пришили к небу, иначе он бы просто выпадал изо рта. Началось все с головной боли. Игорь Александрович тогда был на даче, к врачам решил не обращаться. Приступы лечил анальгином и цитрамоном. К осени боли стали невыносимыми, в челюсти открылось что-то наподобие свища. Однако чтобы подтвердить онкологическую природу заболевания, специалистам понадобилось еще полгода. «Потом врачи нам сказали, что если бы диагноз установили сразу, не нужно было бы вырезать всю нижнюю часть лица. У папы был бы дефект, но значительно меньших объемов, — вздыхает Галина. — Тем не менее мы очень благодарны хирургу, который взялся нас оперировать. Ведь до этого от нас отказались в четырех ведущих онкоцентрах». Стандартный силиконовый протез анапластологи изготавливают за две недели. Однако над челюстью для Игоря Бачелиса специалисты корпят уже больше года. Постоянно корректируют конструкцию, размер. Сейчас пенсионер заново учится глотать желеобразную пищу — за пять лет утратил навык. Мечта врачей — создать механизм, который позволил бы ему пережевывать жесткие продукты. Читайте также: Рошаль: Нужен такой закон о клинических рекомендациях, чтобы не мучить врачей Ухо на магнитах Когда человек теряет нос или щеку в результате онкологии, медики стараются воссоздать утраченные части лица за счет тканей пациента. Силиконовое ухо-протез «Но если есть риск, что рост раковых клеток продолжится и потребуется повторная операция и химиотерапия, реконструкцию лица мы проводить не рискуем. Устанавливаем временный протез», — объясняет руководитель отделения челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии «Научно-клинического центра оториноларингологии» ФМБА России Давид Назарян. Ежегодно анапластологи изготавливают десятки силиконовых носов, ушных раковин, орбитальных протезов. Большинство пациентов приходят после онкологических операций или с врожденными дефектами. Но есть и те, кому лицо изуродовала производственная травма. «У одной пациентки, которая работала продавцом, по неосторожности длинные волосы попали в автоматический нож для резки колбасы. Аппарат заживо снял с нее скальп — в машину затянуло ухо, кожный сегмент правой половины лица, — рассказывает ведущий ортопед-анапластолог Московского государственного медико-стоматологического университета Артавазд Харазян. — Она обратилась к нам с жуткими рубцовыми изменениями. Мы сделали ей искусственную ушную раковину, сейчас собираемся воссоздать волосистую часть головы». На другую упал рекламный щит. Он, будто лезвие, срезал ей нос и губы. Пока мы разговариваем, в кабинет заходит очередной клиент. У финансового аналитика Алексея (фамилию он просил не указывать) с рождения была недоразвита ушная раковина. Вместо полноценной — лишь крошечный хрящ. Пациент с врождённым дефектом «Чтобы спрятать дефект, я с детства носил мужское каре. Только сейчас, после того как мне изготовили протез, смог позволить себе короткую стрижку», — признается молодой человек. Несколько раз Алексею пытались сформировать внешнее ухо при помощи пересадки хряща. Однако он рассасывался. «Со временем я пришел к выводу, что проще иметь имплант». Первый ему сделали полтора года назад — тогда же провели уникальную операцию по восстановлению ушного прохода (раньше он не мог слышать правым ухом). «Первое ухо у меня было на магнитах. Это было не совсем удобно, так как оно могло соскользнуть в самый неудачный момент. Однажды я его потерял на дискотеке на Кипре. Кто-то в танце задел меня рукой — ухо отвалилось. Пришлось идти к уборщикам, просить, чтобы они помогли мне найти протез», — рассказывает Алексей. Второе ухо ему сделали уже на штифтах — это уникальная авторская технология, которую разработал Артавазд Харазян. Ушной протез Специальной отверткой доктор разворачивает винты на силиконовом протезе, снимает ухо, чтобы промыть его. «В отличие от протезов первого поколения, этот не нужно каждый день снимать. С ним пациент спит, занимается спортом, — объясняет анапластолог. — Это почти как свое ухо, только из силикона. Главное — не забывать каждые два месяца приходить в клинику на обработку. Но потом пациент может научиться снимать его самостоятельно — для этого есть специальные отвертки». В этот раз Алексей пришел не на очередное «ТО». Он хочет, чтобы ему изготовили «летний» комплект протезов. Дело в том, что молодой человек планирует поехать в отпуск в жаркую страну, а прежнее, «зимнее» ухо будет сильно выделяться на фоне загорелой кожи. Читайте также: Российский рынок нуждается в 200 тысячах наружных дефибрилляторах Протез уха Почти у каждого пациента есть несколько комплектов протезов. «Например, для одного мужчины, у которого из-за базалиомы вырезали почти всю правую половину, мы сделали два лица: одно он надевает на работу, на него попадает грязь, стружки, а другое — выходное», — описывает тонкости Харазян. «Боялась смотреться в зеркало» Основная задача анапластологов — сделать так, чтобы протез нельзя было отличить от живого носа или уха с расстояния полутора метров. Для этого его окрашивают в цвет кожи пациента, детально прорабатывают капилляры, поры. По словам врачей, такие протезы носят многие известные люди. Но благодаря хорошо подобранной оправе очков, маскирующей переход от силикона к коже, никто из посторонних об этом не догадывается. Елене Пихуле пересадили подвздошную кость в область подбородка. © Фото из личного архива Сложнее всего, уверяют специалисты, работать с женщинами. Дизайнер-анапластолог Артур Харазян (брат Артавазда Харазяна) вспоминает, как на прием записалась пациентка, которой хирурги удалили почти половину лица вместе с глазом и щекой. «К нам она пришла перебинтованная, будто мумия. Привез ее муж. Когда врач снял повязки, женщина закрыла лицо руками и закричала, чтобы супруг на нее не смотрел. Оказалось, после операции она себя еще ни разу не видела в зеркале. И мужу не позволяла смотреть. Просто не могла принять свою новую внешность. Даже перевязки ей делала дочь. Но после того как мы ей сделали протез, она начала возвращаться к обычной жизни. На вторую или третью примерку явилась уже с макияжем». Прежде чем отлить часть лица из силикона, пациенты несколько раз приходят на примерку протеза. Иногда просят переделать. Силиконовый протез носа «Однажды девушка пожаловалась, что нос получился слишком длинным. Когда она пила воду, он задевал край стакана. Но мы рассчитываем размер протеза исходя из границ дефекта. Нельзя сделать на месте большого отверстия нос-кнопочку. Он просто не удержится». К слову, еще никто из клиентов не просил изменить форму носа. «Все приносят свои фото до операции, просят сделать именно такой, какой у них был. Даже если он слишком длинный или с горбинкой», — замечает дизайнер. «Боялся даже собственный внук» Но все же для пациентов предпочтительнее свой, живой нос, нежели силиконовый. Во многих случаях восстановление утраченной части лица возможно из аутотканей. Челюстно-лицевой и пластический хирург Давид Назарян показывает фото одного из подопечных. У мужчины полностью отсутствовали нижняя челюсть и подбородок. Он известный художник, раньше часто посещал выставки, лекции. Но после того как из-за рака ему удалили часть лица, на улицу не выходил три года. «Ел этот человек через гастростому, дышал — через трахеостому. Его внешность была настолько отталкивающей, что его боялся даже собственный внук», — комментирует Назарян. Следующее фото, которое показывает доктор, сделано уже после микрохирургической операции. Пока еще на подбородке Сергея (имя изменено) видны рубцы. Но главное — сам подбородок на месте. Читайте также: В больнице Боткина врачи учатся на роботах делать операции и принимать роды И это не силиконовый протез — нижнюю челюсть сформировали из собственной кости Сергея. «Это сложнейшая операция, которая длится десять часов, — говорит Давид Назаретович. — Сперва мы забираем у пациента малоберцовую либо подвздошную кость на сосудистой ножке. Затем выделяем сосуды шеи и сшиваем их с сосудами лоскута. Только такой способ позволяет полностью сохранить кровоснабжение в пересаженных тканях». Пока Сергей не может жевать твердую пищу — ему еще не поставили зубные протезы. Но после завершающего этапа реконструкции ограничений в еде быть не должно. Нос со лба В 29 лет Елена Пихуля едва не лишилась нижней челюсти. В 2016 году она поехала на родину в Запорожье. Внезапно у нее заболел зуб. Стоматолог нашел новообразование, отправил к онкологу. А тот велел срочно ложиться в больницу. «Накануне операции хирург зашел ко мне в палату и сильно удивился, что меня никто не сопровождает. «Тебе ведь завтра пол-лица отрежут. Кто за тобой ухаживать будет?» — вспоминает слова доктора Елена. — Как выяснилось, мне решили полностью удалить нижнюю челюсть. На вопрос, как мне жить дальше, врач невозмутимо ответил: «Но ведь остальные живут! Будешь закрывать лицо медицинской маской». Из запорожской больницы Пихуля сбежала и легла на операцию в Москве. «Случай был непростым. Нам пришлось вырезать половину нижней челюсти и пересадить на это место фрагмент подвздошной кости с сосудами. Их мы под микроскопом сшивали с сосудами шеи, а ведь в диаметре они меньше половины миллиметра!» — объясняет лечащий врач Елены Давид Назарян. Все этапы предварительно моделировали на компьютере. Благодаря этому появилась возможность вживить в пересаженную кость зубные имплантаты. Сейчас Елена ест все что угодно, а о сложной операции напоминает лишь едва заметный шрам под подбородком. Пациентка Елена С помощью микрохирургической техники можно замещать практически любые дефекты лица. Врач показывает еще одно фото. У мужчины на снимке отсутствует кончик носа. Чтобы восполнить этот дефект, ему пересадили лоскут кожи со лба. Протез носа. © Фото из личного архива Артавазда Харазяна «Сложно представить, как живут наши пациенты до того момента, как им проведут реконструкцию. Одни заклеивают отверстия пластырем, используют грим. Был даже мужчина, который вместо удаленной глазницы вставлял силиконовые женские накладки на грудь», — вспоминает анапластолог Артавазд Харазян. Таких несчастных не сто и не двести. Ежегодно в России только операциям в зоне орбиты глаз подвергаются четыре с половиной тысячи человек. Всего же, по самым скромным подсчетам, в реконструкции лица нуждаются 25 тысяч пациентов. В реконструкции лица в России нуждаются 25 тысяч человек Как сообщалось ранее, до конца 2018 года Росздравнадзору поручено провести внеплановые проверки медицинских учреждений, проводящих пластические операции. Подробнее читайте: “Это нельзя объяснить логически”: врач — о новом порядке оказания помощи по пластической хирургии
МОСКВА, 7 авг – РАПСИ. Совет при президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека (СПЧ) рекомендовал правительству РФ рассмотреть вопрос об установлении уголовной ответственности за пропаганду, отрицающую существование вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), об это во вторник сообщается на официальном сайте СПЧ.
«Правительству РФ — рассмотреть вопрос о введении уголовной ответственности за пропаганду ВИЧ-диссидентства», — говорится в рекомендациях правозащитников по итогам выездного заседания в Самарской области.
В ходе рабочей поездки члены СПЧ посетили ГБУЗ «Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД». Правозащитники отметили повышение эффективности борьбы с распространением ВИЧ. В частности, отмечено увеличение охвата тестированием населения на ВИЧ-инфекцию, диспансерным наблюдением и лекарственной терапией носителей вируса. Уровень ВИЧ-инфицированности населения был оценен как высокий — 1095 носителей вируса на 100 тысяч человек населения.
СПЧ указал ВИЧ-диссидентство в числе основных проблем, мешающих повышать эффективность борьбы с заболеванием. По мнению Совета, от отрицания ВИЧ, в первую очередь, страдают несовершеннолетние граждане. Правозащитники также сообщили о том, что в Самарской области проводятся информационные кампании, направленные на повышение осведомленности населения о ВИЧ.
Среди других проблем СПЧ выделил дефекты в лабораторных тестах на ВИЧ, проводимых в неспециализированных организациях, недостатки статистического учета и отсутствие нормативного акта, регламентирующего порядок допуска (недопуска) к выполнению профессиональных обязанностей при выявлении вируса у медработников. Для решения данных вопросов правозащитники рекомендовали Министерству здравоохранения РФ принять необходимые подзаконные акты.
Медсестры начнут во вторник бессрочную забастовку в больницах и поликлиниках в знак протеста против растущего насилия против персонала медицинских учреждений.
Профсоюз медсестер сообщил в понедельник утром, что они вынуждены прибегнуть к крайнему методу борьбы ввиду бездействия правительства перед лицом жестокого насилия в системе здравоохранения и невыполнения рекомендаций, сформулированных 9 месяцев назад комиссией по борьбе с насилием в больницах.
«Медсестры и медбратья решили, что не позволят проливать свою кровь, поэтому решено начать общую забастовку. Мы не прекратим борьбу, пока не будут приняты оперативные меры по уменьшению невыносимых перегрузок в медучреждениях и по защите медперсонала от насилия», — сказала лидер профсоюза Илана Коэн.
«Не может быть, чтобы медсестра приехала на работу лечить пациентов, а закончила рабочий день на койке в приемном покое. Государство не может стоять в стороне и наблюдать, как медицинские учреждения превращаются в поле войны, а врачей и медсестер колотят как боксерские груши».
В прошлом месяце в больнице «Шмуэль а-рофе» в Беэр-Яакове бывший пациент-суданец тяжело ранил ножом 65-летнюю медсестру. Позднее мать и дочь напали на женщину-врача, которая лечила их родственника.
