Вопросы своевременной диагностики и квалифицированной помощи при огнестрельных и минно-взрывных травмах не теряют своей актуальности и в мирное время.

Эволюция огнестрельного оружия имеет своеобразную этапность, неизбежно связанную со взглядами и техниками лечения огнестрельных ран. Изобретение патронов, многозарядного автоматического оружия, остроконечных патронов, пуль, легко разворачивающихся или сплющивающихся в теле человека (которые запрещены III декларацией Гаагской конвенции 1899 года), не оставляющих ни единого шанса противнику, привели к появлению такой науки как раневая баллистика. Виды огнестрельных ранящих снарядов подразделяются на низкоскоростные до 300 м/с (ПМ; 9мм), среднескоростные 300–750 м/с (АКМ; 7,62 мм), высокоскоростные 750–1200 м/с (АК-74; 5,45 мм).

Николай Иванович Пирогов, выдающийся военно-полевой хирург, первым в России стал изучать вопрос поражающего действия снарядов на ткани человека экспериментальным путем. Это позволило выявить и сопоставить общие закономерности поведения ранящих снарядов и особенности действия пуль разного калибра. Результаты проведенных исследований и уже накопленный им боевой опыт дали возможность Н. И. Пирогову связать действие снарядов главным образом с их кинетической энергией и сопротивлением тканей. Учитывание характеристик поражающего элемента и физических свойств ткани в месте ранения является огромным достижением XIX века, давшего огромный задел на годы вперед.

На основании результатов исследований, которые проводили В. И. Павлов, В. А. Тилле, И. П. Ильин, была сформулирована теория ударного действия пули. Согласно ей, разрушающее действие снаряда на любом расстоянии, что применительно ко всем тканям тела, определяется кинетической энергией и степенью плотности снаряда, а также сопротивлением элемента, который поражается. Доказывается данная формулировка экспериментом И. П. Ильина: он стрелял в головы трупов. Имея две группы — с трепанационным отверстием и без, — он наблюдал, что в первой группе имеется в 8 раз меньше разрушений, чем во второй. В соответствии с данной теорией можно сказать, что чем выше замедление скорости полета снаряда и чем быстрее передается кинетическая энергия снаряда в момент его контакта с тканью, тем выше степень повреждения тканей. Следовательно, главным фактором травмирующего действия снаряда есть мера энергии, переданная тканям.

Кроме пулевого ранения, среди боевых травм также числится минно-взрывная травма, которая является более тяжелой для макроорганизма, хотя принципы лечения не отличаются. В настоящее время принято считать, что минно-взрывная травма (МВТ) — это огнестрельная сочетанная травма или, как встречается в некоторых источниках, политравма, возникающая у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных боеприпасов и характеризующаяся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома. Значительную группу (97 %) составляют ранения с переломами костей, нередко множественными, вплоть до разрушений и отрывов сегментов конечностей. Непроникающие взрывные ранения в некоторых случаях сочетаются с дистантными повреждениями внутренних органов.

Поражающие факторы взрыва:

1. Взрывная волна (газопламенные потоки продуктов детонации) и ее производная — ударная волна (воздушная, водная, в грунте, в среде поражаемого объекта).
2. Первичные и вторичные ранящие элементы.
3. Удары о преграды и при падении (третичные повреждения).
4. Психоэмоциональное воздействие.
5. Мощный электромагнитный импульс.

Струи пламени и раскаленных газов, осколки минного боеприпаса и вторичные ранящие снаряды при очевидной их важности уступают ударной волне по масштабам и глубине морфофункциональных нарушений и расстройств как со стороны тканевых структур конечностей, так и центральной нервной системы. Определенное значение имеет факт биологического суммирования поражающих воздействий факторов взрыва боеприпаса, в своей совокупности определяющих качественное этиопатогенетическое отличие МВТ от типичных пулевых и осколочных ранений. Например, при подрыве на противопехотной мине механически однородные структуры конечности и кровяной столб являются главными проводниками ударных волн. Вдоль этих анатомических образований формируются наиболее тяжелые и глубокие протяженные контузионные повреждения окружающих образований, которые прослеживаются как визуально, так и при микроисследованиях.

При своем движении осколки поражающих элементов минно-взрывного элемента, а также пуля любого калибра при взаимодействии с тканями теряют скорость и кинетическую энергию, которая распространяется прямолинейно и радиально, образуя раневой канал.

Зоны первичных гистопатологических изменений в раневом канале:

1. Зона раздавливания раневого канала, заполненная разорванной и некротической тканью. Диаметр этой зоны в 2-4 раза больше диаметра пули.
2. Зона контузии мускулатуры, прилегающей к раневому каналу. Толщина этой зоны колеблется и составляет в среднем 0,5 мм. Повреждение ткани в этой зоне прерывистое и неровное.
3. Зона сотрясения на разных расстояниях от пулевого канала с застоями крови и кровоподтеками. Здесь растяжение не настолько большое, чтобы разрывать ткани, но достаточное для повреждения капилляров. Не всегда есть четкая граница между зонами контузии и сотрясения.

В средневековье использовали метод прижигания ран каленым железом. С точки зрения дезинфекции такой способ может быть эффективен, однако не гуманен в XXI веке. При появлении первых образцов огнестрельного оружия изменилась сама структура раны, а, следовательно, и течение раневого процесса, который напрямую зависит от правильности хирургической обработки раны. Большинство врачей, воспитанных на принципах хирургии мирного времени, привыкли завершать хирургическую обработку ран наложением глухого шва. Это является фатальной ошибкой, которая может стоить пациенту жизни. Устоявшееся отрицательное отношение врача к открытой ране приводило, приводит и будет приводить к серьезнейшим осложнениям в виде раневой инфекции со всеми вытекающими последствиями. Как сказал Карл Тирш, заключая дискуссию, в 1892 г. на конгрессе, посвященном лечению ран военного времени: «Мы можем закрыть дискуссию, но оставить открытыми раны».

Абсолютные противопоказания к первичному шву огнестрельной и минно-взрывной раны:

1. Упущенное время (больше 6 часов).
2. Сильное загрязнение.
3. Натяжение краев раны.
4. Сочетание повреждений (костей, сосудов, нервов).
5. Действие комбинированных факторов.
6. Отсутствие возможности наблюдать раненого до снятия швов (оперировавшим врачом).

Принципы правильного лечения ран:

1. Первичное иссечение раны, удаление нежизнеспособных тканей, загрязняющих осколков, инородных органических материалов и сгустков крови.
2. Хорошее дренирование раны, заключающееся в фасциальной декомпрессии, оставлении раны открытой без наложения швов, наложении объемной абсорбирующей повязки.
3. Гемостаз.
4. Иммобилизация раны.
5. Вакцинация против столбняка, применение антибактериальной и обезболивающей терапии.
6. Рациональное питание.
7. Уход и использование методов физиотерапии: восстановление физических функций пациента.
8. Исключение ненужных смен повязок.
9. Первично-отсроченное закрытие раны (через 4-5 дней).

                  В ходе занятия дети узнали о том как устроена служба экстренной помощи и в каких случаях она необходима, а также правила вызова скорой помощи.​ Посетили Центральную диспетчерскую и познакомились с работой диспетчера по приему вызовов.

                 Также побывали в пункте пополнения бригад и узнали какие предметы и аппараты находятся в автомобили скорой помощи.
                 

    Завершением экскурсии стало посещение учебно-тренировочного класса, где находятся манекены для отработки навыков оказания первой помощи, на которых сотрудники службы нарабатывают необходимые навыки и обучают им всех желающих правильно оказывать помощь.

Пока суперкомпьютер Watson эффектно, но редко демонстрирует возможности постановки диагноза на основе анализа больших данных, существуют технологии, которые в ежедневном режиме меняют жизнь хронических пациентов к лучшему. О том, как именно это происходит, рассказывает Борис Зингерман, генеральный директор Ассоциации разработчиков и пользователей искусственного интеллекта “Национальная база медицинских знаний”.

Борис Зингерман

Американские ученые установили, что курение сигарет связано с пораженем как белого, так и серого вещества головного мозга. Исследование опубликовано в журнале Neuropsychopharmacology.

Ученые из Военно-медицинского университета, Университета Эмори и Вермонтского университета провели крупнейшее на сегодня исследование связи между курением сигарет и структурой мозга. Воспользовавшись базой британского Биобанка, они проанализировали результаты МРТ-сканирования головного мозга более чем 17000 человек.

Исследователи выяснили, что курение связано с уменьшением общего объема серого и белого веществ, увеличением поражений белого вещества. Кроме того, они обнаружили специфические изменения в определенных участках серого вещества и белого вещества. 

Гиперинтенсивность белого вещества мозга – один из признаков его поражения, который можно найти с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Такие поражения связаны с ухудшением когнитивных функций и болезнью Альцгеймера. Их обнаружение у курильщиков помогает объяснить связь между этой вредной привычкой и повышенным риском развития деменции и других видов снижения когнитивных способностей.

«Известно, что курение сигарет повышает риск возникновения таких психоневрологических состояний, как депрессия и деменция. Мы обнаружили связь курения с несколькими аспектами структуры мозга, в частности, с увеличением количества поражений белого вещества. Поражения белого вещества связаны со многими из тех же психоневрологических заболеваний, что и курение», – рассказал руководитель исследования Джошуа Грей (Joshua Gray).

«Хотя необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, в какой степени курение является причиной или следствием этих аспектов структуры мозга, наши результаты предлагают механизм, который связывает курение с повышенным риском развития деменции, депрессии и других заболеваний головного мозга», – отметил Джошуа Грей.

Пандемия: уже или еще не

Главное, что случилось с новой коронавирусной инфекцией за последнее время — переход от локального на глобальный уровень: число случаев вне Китая стремительно догоняет число случаев в самом Китае, причем это происходит в самых разных странах. Все это вызывает споры о том, перешла ли вспышка инфекции на стадию пандемии.

На пресс-конференции, проходившей в Женеве 24 февраля, глава ВОЗ Тедрос Гебреисус заявил, что называть вспышку новой коронавирусной инфекции пандемией, то есть глобальной эпидемией, пока рано. «Сейчас мы не видим свидетельств неконтролируемого распространения коронавируса, равно как и не видим значительного числа тяжелых и летальных случаев в глобальном масштабе, — объяснил он свою позицию. — Обладает ли вирус способностью вызвать пандемию? Абсолютно. Это уже произошло? По нашим оценкам, пока нет». 

Пресс-конференция проходила как раз после появления информации о масштабных вспышках коронавирусной инфекции в Италии и Южной Корее, а также о нескольких смертельных случаях в Иране. Уже после этого в каждом из ежедневных отчетов ВОЗ стали появляться новые страны, где зафиксировали случаи заболевания. На данный момент эпизоды заражения коронавирусной инфекцией зарегистрировали на всех континентах кроме Антарктиды, а ежедневно фиксируемое число новых заболевших вне Китая впервые превысило китайские значения.

Ни у «эпидемии», ни у «пандемии» нет однозначных формальных критериев, но на таком информационном фоне отказ ВОЗ называть глобальное распространение инфекции пандемией кажется не вполне искренним. В любом случае, многие ученые считают, что вспышка уже перешла в глобальную стадию, и сдержать ее не получится. Ярче всего это выразил в разговоре с Nature гарвардский эпидемиолог Марк Липсич: «Что бы ни говорила ВОЗ, я считаю, что все эпидемиологические условия для пандемии соблюдены. Какое бы разумное определение этого понятия мы ни приняли, придется признать, что именно пандемию мы сейчас и наблюдаем».

Источник

В спорах о природном источнике вируса ученые сегодня оказались в той же точке, с которой начинали два месяца назад. Представления прошли полный круг: от летучих мышей, которые изначально считались наиболее вероятным природным резервуаром, через змей и панголинов, и обратно к летучим мышам.

«Медуза» уже писала, что змей называли в качестве источника вируса в результате грубой ошибки. С малазийскими панголинами случилась похожая, но иная история: ученые верно определили, что коронавирусы панголинов довольно сходны с новым вирусом SARS-CoV-2 (раньше его называли 2019-nCoV). Они также обнаружили, что один фрагмент вирусного S-белка (с помощью которого вирус соединяется с клетками хозяина) у вирусов панголинов почти совпадает с человеческим вирусом, отличаясь одной-единственной аминокислотной заменой. Однако одна группа соавторов этой громкой статьи, как оказалось позднее, неправильно поняла другую группу — в результате чего почти полное сходство в конкретном фрагменте одного белка превратилось в почти полное сходство двух разных вирусов. И, как следствие, в панголиновую теорию. На самом деле РНК панголиновых коронавирусов совпадает с человеческими всего на 90,3%, что существенно меньше, чем 96% схожести коронавируса летучих мышей и тех 99,8% сходства, которые позволили определить промежуточного хозяина в случае ТОРС/SARS («атипичная пневмония»).

Существование очень похожих коронавирусов у рукокрылых и даже заражение ими людей, проживающих в ареалах обитания этих животных, не вызвает у ученых сомнений. Это хорошо известный факт, тщательно изученный китайскими вирусологами, прежде всего Ши Дженли из Института вирусологии Уханя. Споры, которые продолжались на протяжении двух месяцев, касались не столько этого природного очага, сколько природы непосредственного переносчика на уханьском рынке — того самого животного, которое заразило первого пациента. В случае прошлой коронавирусной эпидемии ТОРС/SARS («атипичная пневмония») этим промежуточным хозяином оказались дикие циветты, хотя основным природным резервуаром, как и для нового вируса, были летучие мыши. Определение промежуточного хозяина может помочь предотвратить повторную передачу вируса от животных, хотя, возможно, это уже не имеет смысла: на волне эпидемии коронавируса Китай запретил продажу всех диких животных.

Вирус

Основные данные, которые были известны о биологии самого вируса к началу февраля, когда было всего три десятка геномов, остаются верными и сегодня, когда их уже 119.

Все изоляты вируса очень близки — а значит переход вируса от животного к человеку, с очень высокой вероятностью, случился лишь один раз. Произошел он, насколько позволяет судить скорость мутаций, в конце ноября — начале декабря 2019 года.

По имеющимся данным уже можно сказать, что скорость эволюции SARS-CoV-2 довольно высокая, что типично для РНК-вирусов: в среднем на тысячу «букв» в геноме за год меняется примерно одна (точнее 0,8×10⁻³ замен/сайт/год). Это значит, что разработать универсальную эффективную вакцину будет довольно сложно.

Исследования отличий между новым человеческим коронавирусом и коронавирусами летучих мышей обнаружили по крайней мере два интересных факта, которые могут объяснить, как вирусу удалось сменить хозяина и стать таким заразным. Оказалось, что S-белок, который образует шипы на поверхности вируса (благодаря им вирусы получили «корону» в своем названии), у SARS-CoV-2 имеет дополнительный сайт для разрезания шипа одним из человеческих ферментов. Такого сайта нет ни у SARS, ни у ближайших коронавирусов летучих мышей. Кроме того, ученым удалось с помощью криоэлектронной микроскопии реконструировать атомарную структуру S-белка, а затем при помощи моделирования установить, что его сродство к человеческой мишени значительно выше, чем у возбудителя ТОРС/SARS («атипичная пневмония»). Чем сильнее вирус связывается с мишенью, и чем легче затем происходит разрезание S-белка, тем с большей вероятностью происходит заражение. Такое двойное изменение вирусного «шипа», вероятно, стало важным этапом или даже условием перехода SARS-CoV-2 от летучих мышей к человеку.

Разрезание шипа — необходимая стадия для проникновения коронавирусов в клетку: сначала они прикрепляются к ее поверхности за белок-мишень (в случае и нового вируса, и возбудителя атипичной пневмонии это белок ACE2 — он встречается на поверхности эпителия легких и кишечника), затем клетка захватывает вирусные частицы, формируя из них мембранные пузырьки, эндосомы. Однако чтобы завершить процесс инфекции — попасть из пузырька прямо в цитозоль, нужно слить вирусную мембрану с мембраной клетки. За это отвечает отдельный домен S-белка, но он начинает работать только после того, как S-белок будет разрезан клеточной протеазой и, таким образом, «активирован».

Разные коронавирусы используют разные протеазы своих хозяев, и от этого выбора зависит контагиозность и специфичность заражения. Новый коронавирус содержит сайт разрезания клеточной протеазы фурина, которая присутствует в большом числе человеческих тканей. Это не означает, что ученые достоверно знают, что в процессе заражения действительно работает именно этот фермент — возможно, тот же сайт распознается другой протеазой. Ей например, может быть протеаза TMPRSS2В, ингибиторы которой, оказывается, могут подавлять процесс инфекции.

Заболевание

Три особенности коронавирусной инфекции были предметом наиболее пристального исследования учеными за последний месяц: легкость, с которой заболевание передается от человека к человеку, доля тяжелых и летальных случаев от всех случаев заражения и возможность бессимптомной передачи.

Консервативная оценка показателя Rₒ (он говорит о том, сколько человек в среднем заражает один инфицированный в популяции, у которой нет иммунитета к болезни) осталась примерно той же, что и была: около 2–3 человек. Одна из последних работ на эту тему говорит о том, что истинная оценка может быть несколько выше (3,28), чем считала до некоторых пор ВОЗ (1,95), однако точное число сейчас получить очень сложно, и оно в любом случае будет больше 1. То есть эпидемия сама по себе не остановится, по крайней мере пока не будет вакцинирована значительная часть населения.

Однако следует учитывать, что Rₒ — показатель усредненный. Как показывает случай лайнера Diamond Princess или вспышки заболеваемости в Южной Корее, в отдельных случаях могут происходить события «сверх-распространения», для которых Rₒ будет крайне высоким (при тесных контактах зараженными оказываются до 35% человек). Во-вторых, этот показатель зависит не только от свойств самого вируса (то есть устойчивости во внешней среде, типе передачи и так далее), но и от эффективности мер сдерживания, которые предпринимают медики. А также от структуры популяции — последние модели показывают, что в странах с высокой долей пожилых людей, например в Европе, Rₒ может быть существенно выше среднего в мире.

За прошедший месяц появились первые надежные сведения о летальности инфекции. До сих пор ее считали простым делением числа смертельных на число подтвержденных случаев, что, как уже писала «Медуза», в случае развивающейся эпидемии может давать как завышенное, так и заниженное значение. Предварительные данные, полученные исследователями в Имперском колледже Лондона на основе моделирования, говорят о том, что доля смертельных случаев от всех переболевших может составлять около 1% — это существенно выше, чем обычный сезонный грипп (~0.1%), но существенно меньше, чем ТОРС/SARS («атипичная пневмония») (9%). Следует помнить, что это предварительные данные, основанные на учете очень небольшого числа смертельных случаев за пределами Китая, и они могут существенно измениться сейчас, когда заболевание подходит к порогу пандемии. Кроме того, это среднее значение, и для разных групп пациентов оно может сильно меняться: у мужчин, людей старше 60 и пациентов с сопутствующими заболеваниями доля летальных случаев может отличаться в разы в сторону увеличения.

Наконец, насчет возможности бессимптомной передачи вируса также появилась ясность. Первое сообщение об этом, которое касалось случая передачи заболевания в Германии от женщины, прибывшей из Китая, оказалось недостаточно добросовестно проверено — симптомы у носителя на самом деле были. Однако в последние недели свидетельства о бессимптомной передаче заболевания были подтверждены как минимум в двух случаях в Китае. В одном из них девушка, приехавшая из Ухани к родственникам в другой город, заразила пять человек. При этом никаких симптомов у нее не было. Признаков заболевания у нее не удалось обнаружить даже с помощью томографического исследования. Тем не менее, лабораторный тест показал наличие вируса. В похожей ситуации оказалась семья, где заболел только 35-летний мужчина, а его жена и ребенок не продемонстрировали никаких признаков заболевания, хотя по результатам теста были инфицированы.

Существование большого числа неидентифицируемых случаев инфекции подтверждают не только отдельные истории болезней, но и результаты математического моделирования распространения инфекции. Согласно последним расчетам на основе данных мирового авиасообщения, около ⅔ всех случаев инфекции, импортированной из Китая, остались недетектированными, несмотря на наличие проверок в аэропортах.

Сложности с детекцией только усугубляются тем, что китайские медики несколько раз меняли правила, по которым регистрируются заболевания. В том числе в какой-то момент перестали учитывать бессимптомные инфекции, что вызвало резкую критику со стороны ученых других стран.

Лечение

Для заболевания, известного меньше трех месяцев, лекарств с доказанной эффективностью быть не может. Проведение клинических исследований требует времени: от нескольких месяцев до года-двух на каждую из трех фаз исследования. Это, однако, не значит, что врачи не пытаются использовать для лечения то, что уже есть в их арсенале. В применении к COVID-19 наиболее широко обсуждаются две основные стратегии: создание вакцины и использование противовирусных агентов — уже прошедших клинические испытания, но в заболеваниях, вызываемых другими возбудителями.

Что касается вакцин, то о работе над ними уже объявили как минимум китайские медики и две американские компании: Moderna и Novavax. Первая занимается созданием лекарств на основе РНК — вместо инактивированных вирусов или их белков, она использует специальным образом стабилизированную нуклеиновую кислоту. Это новый подход, эффективность которого компания пока не продемонстрировала не только на коронавирусной инфекции, но и на других заболеваниях. Novavax собирается использовать более традиционный подход с использованием в вакцине рекомбинантных вирусных белков.

В любом случае, разработка и испытание вакцин займет многие месяцы, а за это время ситуация с эпидемией COVID-19 может кардинально измениться. Так считают многие ученые, в том числе глава одного из подразделений американского Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) Питер Маркс. В разговоре с журналистами профильного издания STAT он признался, что, по мнению агентства, появление такой вакцины крайне маловероятно и никакая вакцина «не предотвратит пандемию».

Более реалистичной может быть другая стратегия — использование уже известных и испытанных противовирусных препаратов. На данный момент ученые рассматривают потенциальную эффективность множества таких веществ. Здесь можно посмотреть на общий спектр всех известных противовирусных средств, а здесь узнать, какие из них уже включены в клинические испытания. Чаще всего наиболее перспективными из них называют следующие:

• Ремдезивир — противовирусное средство широкого действия, синтетический аналог одной из «букв» в составе нуклеиновых кислот, разработанный компанией Gilead. Он уже испытан на вирусе Эбола и показал хорошие результаты в случае некоторых других коронавирусов и на отдельных клетках, зараженных новым вирусом. Считается, что ремдезивир ингибирует репликацию SARS-CoV-2 за счет того, что заставляет РНК-полимеразу совершать множество ошибок. В неформальном руководстве ВОЗ, созданном на основе консультаций со специалистами, он назван самым перспективным из противовирусных препаратов. Он же использовался при лечении первого случая заболевания в США. Однако авторы подчеркивают, что единичный случай выздоровления ничего не говорит об эффективности лекарства.
• Фавипиравир — еще один ингибитор вирусной РНК-полимеразы. Он используется в одном из клинических исследований в Китае, однако лабораторные тесты не показали его достаточной эффективности против SARS-CoV-2.
• Ритонавир и лопинавир — ингибиторы протеаз, разработанные для борьбы с ВИЧ. Поскольку часть белков коронавируса изначально синтезируется как единая полипептидная цепь, для функционирования она требует разрезания протеазами — и эти вещества как раз подавляют работу таких ферментов. Препараты изучались на возбудителях SARS и MERS и показали некоторые положительные результаты. Они уже используются в нескольких клинических исследованиях для лечения COVID-19.
• А также многие другие вещества, в том числе найденные c применением машинного обучения.

Первые результаты начатых клинических исследований можно ожидать в мае 2020 года.

Что все еще неизвестно

Как и прежде, остаются плохо известными точный механизм передачи вируса и доля асимптоматичных случаев, скорость распространения инфекции и возможные варианты лечения. Оценки летальности до сих пор остаются очень приблизительными.

Кроме того, в связи с тем, что распространение эпидемии перешло в новую фазу, рассматриваются такие меры, как временное закрытие школ. Однако плохо известно, как COVID-19 переносят дети. Судя по всему, течение болезни у них происходит в менее выраженной форме, однако не ясно, как это отражается на их способности распространять инфекцию.

        Проведение научно-практических конференций способствует непосредственному обмену опытом между участниками. На таких мероприятиях делятся своими наработками, открытиями, результатами исследований и другими интересными фактами; здесь можно получить необходимые советы и рекомендации. Тесное общение и контакты являются важным элементом прогресса.

        В г. Чебоксары (Чувашская Республика РФ) 27-28 февраля т.г. состоялась 3-я межрегиональная научно-практическая конференция Центрального региона России с международным участием «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику скорой медицинской помощи». Благодаря современному техническому оснащению её участниками на базе ГУ ЛНР «ЛРЦЭМПиМК» в режиме «онлайн» стали сотрудники службы экстренной медицинской помощи республики, врачи-интерны по специальности "Скорая медицинская помощь", а также представители кафедры Анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи ГУ ЛНР "ЛГМУ им. Святителя Луки".
        Организаторами конференции выступили Минздрав РФ, РАН, Российское общество скорой медицинской помощи, Минздрав Чувашской республики, ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и др.
        В перечень программных вопросов вошли такие, как принципы маршрутизации пациентов, нуждающихся в оказании скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах на региональном уровне; медицинская, в том числе санитарно-авиационная, эвакуация – состояние, практический опыт, перспективы развития; возможности телемедицинских и информационных технологий в практике скорой медицинской помощи и медицины катастроф; актуальные вопросы оказания скорой медицинской помощи детям и др.

        В рамках пленарного заседания принимали участие ведущие специалисты здравоохранения РФ, а также ближнего и дальнего зарубежья, после чего были представлены доклады на тематических секционных площадках.
        Предпочтение слушателей Центра было отдано теме неотложной кардиологии, актуальным вопросам в экстренной акушерско-гинекологической практике, а также вопросам оказания экстренной медицинской помощи в случаях массового количества пострадавших.
        По мнению участников и слушателей, конференция прошла на высоком уровне, затронула в достаточном объеме все проблемы, с которыми сталкивается врач экстренной медицинской помощи. Онлайн-конференции данного формата позволяют без отрыва от производства и с минимальными затратами совершенствоваться в своей специальности медицинским работникам, получая необходимые теоретические знания.

Ранний сексуальный дебют и отсутствие знаний о методах контрацепции — бомба замедленного действия, взрывающаяся множеством проблем: от инфекций передающихся половым путем до подростковой беременности. Под определение подростковой беременности попадают все беременные девушки в возрасте от 13 до 19 лет. Около 11 % всех беременностей в мире приходится на девушек в возрасте от 15 до 19 лет. Из них 95 % подростковых родов происходят в странах с низким и средним уровнем дохода. Статистика мирового здравоохранения показывает, что осложнения во время беременности и родов являются второй причиной смерти девочек в возрасте 15–19 лет во всем мире.

Факторы, приводящие к подростковой беременности, довольно очевидны: отсутствие знаний о репродуктивном здоровье, методах контрацепции и их правильном использовании. Профилактика нежелательной беременности важна в любой возрастной группе, однако если беременность случилась, акушеру-гинекологу стоит знать о наиболее часто встречающихся осложнениях.

Подростковая беременность в значительной степени связана с риском преждевременных родов и, как следствие, малым весом новорожденного. Другие осложнения, такие как преэклампсия, гипертензия, связанная с беременностью, анемия и инфекционные осложнения, встречаются реже. Кроме того, девочки-подростки часто прибегают к небезопасным способам прерывания беременности, что способствует росту материнской смертности и заболеваемости и приводит к длительным нарушениям состояния здоровья.

Особое внимание стоит уделить преждевременным родам, так как новорожденные, родившиеся раньше срока, часто нуждаются в интенсивной терапии в связи с морфофункциональной незрелостью. Для оценки риска преждевременных родов у подростков нужно учитывать возраст менархе, физическое развитие, размеры тела и шейки матки, а также наличие вредных привычек.

Возраст менархе, или возраст первой менструации, — один из важнейших показателей полового развития, сигнализирующий о том, что репродуктивная система готова к беременности. Однако, для становления адекватной гормональной регуляции менструального цикла необходимо в среднем 2–3 года. Подростки, которые забеременели в течение 2 лет от менархе, более склонны к кровотечению в течение первых 8 недель беременности, так как поддержание беременности в этот период зависит от адекватного уровня материнских гонадных гормонов, в частности, низкий уровень прогестерона в лютеиновой фазе связан с повышенным риском вагинального кровотечения в первом триместре, потерей беременности и преждевременными родами. Также недостаточная секреция гормонов влияет на плацентацию, что в дальнейшем приводит к формированию фетоплацентарной недостаточности и, как следствие, низкой массе тела при рождении, гипоксии плода и преэклампсии.

Начало менархе не является показателем достижения физической и репродуктивной зрелости. Матка девочки в 12–13 лет имеет меньшие размеры, нежели у здоровой женщины репродуктивного возраста, и к 17 годам должна увеличиться вдвое. Меняется также толщина эндометрия и размеры шейки, что также играет немаловажную роль.

Таблица 1 | Размеры матки у девочек от 1 года до 17 лет 

Размерам шейки матки следует уделить особое внимание. В норме укорочение шейки происходит незадолго до родов. Шейка длиной ≤ 2,5см в сроке до 29 недель часто классифицируется как короткая и расценивается как фактор риска спонтанных и обусловленных инфекцией преждевременных родов. Шейка матки у девочек-подростков едва достигает показателя в 2,5 см к 15–16 годам.

Связь между короткой шейкой матки и опосредованными инфекцией преждевременными родами особенно важна, т. к. пренебрежение барьерными методами контрацепции способствует не только беременности, но и инфицированию. Учитывая то, что девочки-подростки редко обращаются к гинекологу для диагностики и лечения ИППП, существует вероятность, что к моменту постановки на учет по беременности воспаление распространится на эндометрий и придатки. Это становится фактором риска сразу для двух осложнений беременности — преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода.

Инфицированию способствует также незрелость защитной функции влагалища. У взрослой здоровой женщины рН влагащища находится в пределах 3,8–4,5, что обеспечивается деятельностью лактобактерий и бифидобактерий. Расщепляя гликоген, содержащийся в поверхностных клетках влагалищного эпителия до молочной кислоты, лактобактерии создают кислую среду, губительную для многих микроорганизмов. Количество лактобактерий и, соответственно, образование молочной кислоты уменьшаются при снижении уровня эстрогенов в организме. У девочек становление влагалищного микробиоценоза происходит к 14–16 годам и до этого периода они наиболее уязвимы для инфицирования.

Предполагается, что микробные протеазы, коллагеназы, эластаза и муциназы и/или воспалительный ответ, который они вызывают, повреждают соединительную ткань, которая образует матрицу шейки матки и плацентарные мембраны, косвенно стимулируя синтез и преждевременное высвобождение плацентарного кортикотропин-рилизинг-гормона. Можно полагать, что этот гормон провоцирует преждевременные роды, ускоряя созревание плаценты, повышая чувствительность миометрия к окситоцину и стимулируя синтез и высвобождение факторов, повреждающих ткани.

Не стоит недооценивать склонность подростков к употреблению алкоголя, табака и наркотических веществ, в том числе во время беременности. Употребление алкогольных напитков наиболее часто приводит к развитию фетального алкогольного синдрома и повреждению нервной системы с дальнейшим формированием умственной отсталости у детей. Курение во время беременности связано с повышением риска внематочной беременности, выкидыша, отслойки плаценты, преждевременных родов и рождения маловесного ребенка. Употребление любых наркотических и психоактивных веществ беременной в дальнейшем приводит к задержке психического и физического развития ребенка.