Shylin
Эффективность ингаляционного воздействия натуральных эфирных масел в комплексной профилактике гриппа и ОРВИ у детей
В статье представлены результаты исследования, посвященного оценке эффективности и переносимости композиции эфирных масел в комплексной профилактике гриппа и ОРВИ у детей дошкольного и младшего школьного возраста в условиях детских коллективов.
Введение
Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются, по данным специалистов, самыми массовыми заболеваниями и занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии [1, 2]. По данным ВОЗ, во время эпидемических вспышек гриппа заболевает до 15% населения (3–5 млн человек), 250–500 тыс. из них умирают. Гриппом и другими ОРВИ в Российской Федерации ориентировочно заболевают 20–40 млн человек в год, из них 40–60% — дети [3].
В национальном докладе о здоровье населения России отмечено, что число абсолютно здоровых детей снизилось до 10%, дети с повторными ОРВИ составляют 70–75%, с хроническими заболеваниями — 15–20%. Наибольшее число заболеваний (37%) наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 14 лет [4, 5].
Грипп в силу высочайшей изменчивости возбудителя до сих пор остается неконтролируемой инфекцией, несмотря на крупные достижения в области создания современных вакцин и противогриппозных химиопрепаратов. Особую проблему представляют собой периодически возникающие (3–4 раза в столетие) глобальные пандемии — результат появления новых антигенных шифтов вируса с радикально измененной структурой гемагглютинина и нейраминидазы, являющихся следствием реассортации вирусных генов, циркулирующих среди животных и людей. В связи с этим профилактика гриппа и ОРВИ остается одной из самых актуальных медицинских и социально-экономических проблем [6, 7].
Основными причинами, затрудняющими защиту организма человека от вирусов гриппа и ОРВИ, являются следующие.
Большое количество видов возбудителей ОРВИ (более 200 вирусов), что практически исключает возможность разработки вакцины против всей группы инфекций. Вакцинопрофилактика ограничена только гриппом, на долю которого приходится не более 15% всех случаев ОРВИ.
Неполноценность постинфекционного и поствакцинального специфического иммунитета к возбудителям ОРВИ, что способствует многократному развитию заболеваний одной и той же этиологии в течение жизни человека.
Генетически обусловленная иммунологическая изменчивость вирусов гриппа как антигенов, которая препятствует созданию вакцин со 100% эффективностью.
Все вышеперечисленные обстоятельства обусловливают необходимость поиска средств, которые способны неспецифически стимулировать иммунную систему с целью повышения резистентности организма ко всем возбудителям ОРВИ, поскольку бороться с каждой ОРВИ в отдельности не представляется возможным. Средства, стимулирующие неспецифическую защиту организма, должны соответствовать определенным требованиям: быть полностью безвредными, способными применяться неинъекционно, а также быть эффективными и доступными. Особенно строго эти требования должны учитываться при назначении средств защиты с профилактической целью детям.
Примером средства для пассивных ингаляций является Масло «Дыши». В его состав входят натуральные чистые эфирные масла растительного происхождения: мятное, эвкалиптовое, каепутовое, винтергриновое, можжевеловое, гвоздичное и левоментол. На основании лабораторных исследований и теоретических предпосылок можно считать, что натуральные эфирные масла, обладающие широким спектром иммуномодулирующей и противовирусной активности, будут эффективны для профилактики гриппа и ОРЗ в условиях дошкольных и школьных коллективов [7].
Целью исследования стала оценка эффективности ингаляций с композицией эфирных масел для профилактики заболеваемости гриппом и ОРВИ у детей дошкольного и младшего школьного возраста.
В исследовании были поставлены следующие задачи.
Оценка состояния здоровья детей дошкольного и младшего школьного возраста в период эпидемии ОРВИ и гриппа на фоне применения ингаляций с композицией эфирных масел.
Сравнение клинической картины у заболевших детей, а также оценка состояния здоровья у незаболевших детей, получавших ингаляции с препаратом эфирных масел в период эпидемии ОРВИ и гриппа.
Анализ полученной информации и выводы об эффективности ингаляций с композицией эфирных масел в дошкольных учреждениях и школах Красноярска.
Материал и методы
Для исследования было выбрано средство Масло «Дыши», в состав которого входят 6 натуральных эфирных масел: мятное (обладает антибактериальным, противовоспалительным, болеутоляющим, тонизирующим свойствами и облегчает носовое дыхание), эвкалиптовое (обладает антибактериальным, противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием), каепутовое (обладает антибактериальным, противомикробным, тонизирующим действием), винтергриновое (обладает противовоспалительным и болеутоляющим действием), можжевеловое (обладает антибактериальным действием), гвоздичное (обладает антибактериальным, противовоспалительным, противовирусным и болеутоляющим действием), а также левоментол (обладает антибактериальным, противовоспалительным, болеутоляющим действием).
В исследовании приняли участие 95 детей в возрасте от 3 до 9 лет, посещающие дошкольные и школьные учреждения г. Красноярска. Период наблюдения — с октября 2018 г. по февраль 2019 г.
Все родители детей, участвовавших в исследовании, были ознакомлены с необходимой информацией о применении ингаляций с композицией эфирных масел и подписали форму информированного согласия.
Оценка переносимости и эффективности применения ингаляций с композицией эфирных масел в помещениях в комплексе профилактических мероприятий гриппа и ОРВИ была выполнена на базе дошкольных и школьных учреждений Красноярска.
До начала применения пассивного метода ингаляций композицией эфирных масел исследуемые группы детей существенно не отличались по показателям заболеваемости ОРВИ и обострениям хронических заболеваний, а также тяжести и длительности течения заболеваний.
Критерии включения. В исследование были включены дети в возрасте от 3 до 9 лет, жители Красноярска из социально адаптированных семей, которым не проводили профилактику (лекарственные препараты, а также гомеопатические препараты и средства народной медицины) гриппа и ОРВИ в течение одного месяца до начала исследования и которые не были вакцинированы против гриппа. У детей должны были отсутствовать клинические проявления ОРВИ и симптомы обострения хронических заболеваний на момент включения в исследование.
Дети, включенные в проект, были представлены следующими группами.
Группа 1 (основная): 21 ребенок (9 девочек и 12 мальчиков в возрасте от 6 до 8 лет, медиана возраста 7 лет) — учащиеся 1 «А» класса общеобразовательной школы г. Красноярска. Эта группа использовала композицию эфирных масел в классе и дома.
Группа 2 (контрольная): 22 ребенка (9 мальчиков и 13 девочек в возрасте от 6 до 9 лет, медиана возраста 7 лет) — учащиеся 1 «Б» класса общеобразовательной школы г. Красноярска. Эта группа находилась в аналогичных с 1-й группой условиях, но не использовала композицию эфирных масел.
Группа 3 (основная): 27 детей (14 мальчиков и 13 девочек в возрасте от 3 до 4 лет, медиана возраста 4 года), посещающих детский сад г. Красноярска. Группа использовала композицию эфирных масел в игровых и спальных комнатах и дома.
Группа 4 (контрольная): 25 детей (11 мальчиков и 14 девочек в возрасте от 3 до 4 лет, медиана возраста 4 года), посещающих детский сад г. Красноярска, находились в таких же условиях, что и дети из 3-й группы, но не получали ингаляций.
Все дети из основных групп получали пассивную ингаляцию Маслом «Дыши» и в детском учреждении, и в домашних условиях: 1 раз каждые 3 ч в объеме 3 капли на салфетку на площадь помещения 30 м2. Салфетку размещали на радиаторе отопления.
Дети из контрольных групп, находясь в аналогичных условиях, пассивных ингаляций препарата не получали.
На каждого ребенка исследуемых групп был заведен журнал наблюдений, где указывались паспортные данные (фамилия, имя, год рождения), наличие жалоб, результаты объективного осмотра (измерение температуры тела, осмотр зева) в процессе всего периода наблюдения, заключение — здоров или болен. При наличии жалоб на состояние здоровья проводился тщательный врачебный осмотр с занесением результатов в журнал наблюдений с записью о сопутствующем лечении.
Клинико-инструментальное обследование, проводившееся 2 раза в неделю (в период с сентября 2018 г. по февраль 2019 г.), включало в себя сбор анамнестических данных и жалоб со слов детей и их родителей (проводили классный руководитель и воспитатель), а также клинический осмотр и измерение температуры тела (проводил врач-педиатр). Кроме того, на основании анкетных данных, заполненных родителями, изучали анамнез жизни ребенка (наличие хронических заболеваний, аллергологический анамнез, частота возникновения ОРВИ в течение года).
Профилактическая эффективность метода пассивной ингаляции с применением натуральных эфирных масел оценивалась по следующим критериям:
наличие ОРВИ и гриппа в период проведения исследования;
степень тяжести возникшего заболевания;
длительность температурной реакции при возникшем заболевании;
длительность катаральных проявлений в зеве и носоглотке при возникшем заболевании;
обращение за медицинской помощью при возникшем заболевании.
Все эти показатели оценивались параллельно в основных и контрольных группах.
Эффект оценивали по следующим показателям: частота заболеваемости ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом, отсутствие клинической симптоматики ОРВИ, частота обострений хронических заболеваний, если таковые имелись в анамнезе.
Вывод об отсутствии эффекта делали в случае сохранения повышенной частоты заболеваемости ОРВИ и обострения хронических заболеваний в период подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом.
Оценка безопасности метода пассивных ингаляций с композицией эфирных масел проводилась по результатам анализа субъективных ощущений детей и объективных данных, а также на основании дневника наблюдений родителей за детьми в домашних условиях и анкетирования родителей относительно эффективности метода.
В проект были включены только те дети, которые соответствовали всем критериям включения.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели были представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей (Me [Q25; Q75]).
Результаты и обсуждение
Анализ данных анамнеза показал, что неблагоприятный преморбидный фон был отмечен у 19 (20%) детей. У всех этих детей были выявлены аллергические заболевания: атопический дерматит — у 6 (6,3%), вазомоторный ринит — у 3 (3,2%), пищевая и/или лекарственная аллергия — у 10 (10,5%).
Представляют интерес данные анамнеза детей, отраженные в анкетах, заполненных родителями, о респираторной заболеваемости в предшествующие 2 года. У 49 (51,6%) детей возникали ОРВИ и тонзиллиты с частотой более 4 раз в год. Перенесли пневмонию, по данным анамнеза, 6 (6,3%) детей.
Частота фоновых состояний и сопутствующей патологии у детей из основных и контрольных групп достоверно не отличалась.
Все дети, получавшие ингаляции с профилактической целью, а также их родители отмечали хорошую переносимость, отсутствие побочных и аллергических реакций, а также присущий препарату характерный приятный запах эфирных масел.
В результате наблюдения за исследуемыми группами выявлено, что пассивный метод ингаляции с композицией эфирных масел влияет на частоту заболевания ОРВИ (табл. 1, 2).
Во время применения пассивных ингаляций отмечено достоверное (р<0,05) снижение частоты ОРВИ в 1-й основной группе: индекс эффективности составил 1,7 (см. табл. 1). В период наблюдения среди учащихся первых классов были отмечены случаи заболевания острым тонзиллитом, эти показатели тоже были проанализированы. При остром тонзиллите при использовании пассивной ингаляции индекс эффективности составил 1,3 (см. табл. 1).
Индекс эффективности метода вычисляли как отношение относительного количества заболевших в группе контроля к относительному количеству заболевших в основной группе.
Профилактический курс пассивных ингаляций обеспечил достоверное (р<0,05) снижение частоты ОРВИ и в 3-й группе вмешательства в период применения: индекс эффективности составил 1,7 (см. табл. 1). В период наблюдения в детских садах были отмечены единичные случаи заболевания ветряной оспой, но эти показатели не имели статистической достоверности.
Наряду со снижением частоты ОРВИ среди детей, получавших пассивные ингаляции с композицией эфирных масел, отмечено более легкое течение ОРВИ и снижение числа осложненных форм в 1,7 раза в группах 1 и 3 (см. табл. 2).
Одним из критериев определения тяжести заболевания является степень выраженности лихорадочных реакций. По этому показателю все зарегистрированные случаи ОРВИ в основных группах (1 и 3) можно отнести к заболеваниям легкой тяжести с температурой тела не выше 38 °С, в то время как у 9 (9,5%) заболевших ОРВИ детей в контрольных группах (2 и 4) температура тела была 38,6 °С и выше.
У детей, получавших пассивные ингаляции с натуральными эфирными маслами с профилактической целью и заболевших ОРВИ, независимо от возраста продолжительность лихорадки в среднем составила 1,7 дня и была на 2,2 дня короче, чем аналогичный показатель в группах контроля (р<0,05) (табл. 3).
Следует отметить, что больные ОРВИ дети не получали с лечебной целью пассивные ингаляции с композицией эфирных масел.
Опрос родителей, дети которых получали ингаляции, показал, что в период наблюдения дети чувствовали себя удовлетворительно, были активны, имели хороший аппетит, были довольны ингаляциями, при возникновении случаев ОРВИ назначение противовирусных препаратов не требовалось, достаточно было симптоматической терапии (полоскание горла антисептиками, сосудосуживающие капли в нос).
При применении композиции эфирных масел в виде пассивных ингаляций в игровых, спальных и учебных комнатах в дошкольных и школьных учреждениях в комплексе с ингаляциями в домашних условиях объективно и субъективно не было выявлено побочных явлений. В результате исследования показано, что применение композиции натуральных эфирных масел в детских коллективах достоверно снижает вероятность возникновения ОРВИ, а также частоту не только первичных эпизодов, но и повторных ОРВИ без назначения дополнительной медикаментозной терапии, что наиболее актуально в организованных детских коллективах с высоким риском перекрестного инфицирования.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о хорошей переносимости и низкой аллергенности используемой в данной работе композиции эфирных масел (мятного, эвкалиптового, каепутового, винтергринового, можжевелового, гвоздичного) и левоментола.
Применение композиции эфирных масел Масло «Дыши» в помещениях (игровых, спальных комнатах в детских учреждениях и дома) в период с октября 2018 г. по февраль 2019 г. позволило снизить заболеваемость ОРВИ детей как дошкольного, так и школьного возраста в 1,7 раза по сравнению с группами контроля. Это позволяет рекомендовать композицию эфирных масел для пассивных ингаляций в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ в качестве средства профилактики.
В Омске за прошлый год на врачей бригад скорой помощи нападали 234 раза
Последние три года росгвардейцы успешно сотрудничают со «Станцией скорой медпомощи», помогая медикам в трудных ситуациях. Сотрудники омской Росгвардии выезжают на помощь по тревожным сигналам врачей, чтобы пресечь противоправные действия граждан, которые не только мешают оказанию необходимой помощи пациентам, но и экстренной госпитализации омичей.
За 2019 год росгвардейцы по тревожным сигналам совершили 234 выезда. В результате было пресечено 180 правонарушений и возбуждено 54 уголовных дела.
Как сообщили в пресс-службе Управления Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по Омской области, наряды вневедомственной охраны не один раз помогали медикам скорой помощи, оказывающим помощь агрессивным пациентам либо людям, находившимся в состоянии опьянения и не контролирующим свои действия. В таких случаях росгвардейцы провожали врачей с пациентами до медучреждения.
В 2020 году работа по обеспечению безопасности работников скорой медпомощи будет продолжена.
Студенты факультета последипломного образования ЛНУ им. Владимира Даля 26 декабря побывали на экскурсии в Луганском республиканском Центре экстренной медицинской помощи и медицины катастроф и познакомились со спецификой его работы.
Студенты факультета последипломного образования ЛНУ им. Владимира Даля 26 декабря побывали на экскурсии в Луганском республиканском Центре экстренной медицинской помощи и медицины катастроф и познакомились со спецификой его работы.
Гости побывали в центральной диспетчерской, узнали, как вызовы распределяются между бригадами, непосредственно смогли наблюдать за принятием вызова диспетчером и выездом «скорой» для оказания помощи.
В учебно-тренировочном классе студентам рассказали о правилах оказания первой помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях до приезда медиков. Акцент был сделан оказание помощи человеку без сознания, при травмах, а также на проведение приёмов базовой сердечно-лёгочной реанимации. С инструкторами-преподавателями рассмотрели правила наложения кровеостанавливающего жгута и иммобилизации при переломах; узнали, какими подручными средствами можно воспользоваться при оказании первой помощи. На манекене было показано проведение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции лёгких.
Обстоятельства порой складываются так, что каждый может оказаться рядом с человеком, остро нуждающимся в помощи, от которой зависит его здоровье или жизнь. Полученные знания всегда будут актуальны и полезны, а умение их правильно и грамотно применить при оказании первой помощи увеличивает шансы на благополучный исход в случае чрезвычайной ситуации.
11 декабря на базе ГУ ЛНР "ЛРЦЭМПиМК" состоялась конференция "Профилактика ВИЧ-инфекции" для учащихся учебных заведений Луганска
В рамках мероприятий по борьбе со СПИДом, проводимых на территории Республики, 11 декабря на базе ГУ ЛНР «ЛРЦЭМПиМК» прошла конференция «Профилактика ВИЧ-инфекции». Её участниками стали более двухсот школьников и студентов таких учебных заведений, как Луганская общеобразовательная школа № 12, колледж технологий и дизайна ЛНУ имени Тараса Шевченко, колледж ЛНУ имени Владимира Даля, ГБОУ ЛНР «Луганский казачий кадетский корпус имени маршала авиации Александра Ефимова», Луганский художественно-промышленный колледж. Конференцию провели специалисты Центра – врач-эпидемиолог Шкурат А.А. и психолог Анищенко Е.В.
Учащиеся прослушали лекцию о проблемах ВИЧ и СПИДа в обществе, эпидемиологии и этиологии заболевания, проблемах раннего выявления. Ознакомились с историей изучения ВИЧ-вируса, симптомами и механизмами развития СПИДа, путями передачи инфекции; получили информацию о профилактике и лечении заболевания.
Отдельно был затронут вопрос о связанной с ВИЧ-инфекцией дискриминации, широко распространённой и имеющей негативное влияние на качество жизни людей, живущих с ВИЧ, и членов их семей; о предотвращении социального отторжения ВИЧ-инфицированных и толерантном отношении к ним окружающих.
Но основной акцент был сделан на роль воспитания семейных ценностей у молодёжи в профилактике заболевания. Лекция сопровождалась показом видеороликов – «Как ВИЧ повреждает иммунную систему человека» и «Как ВИЧ может прийти к тебе».
Поскольку употребление наркотических средств – актуальная проблема в мире, а наркотики способны сформировать зависимость за несколько приёмов и зачастую являются причиной ВИЧ-инфекции (СПИД), психологом с присутствующими была проведена беседа на тему «Твой выбор». Их вниманию были представлены видеоролики «Выбор» и «Антинаркотический», а также презентация «Восемь мифов о наркотиках».
Полагаем, что подобные встречи бесследно не проходят. Они помогают понять, что СПИД – проблема не только врачей, но и учёных, экономистов, юристов и социологов, педагогов и психологов – всего нашего общества. Уберечься от СПИДа помогут достоверные научные знания, физическое и духовно-нравственное здоровье. Общество, в котором сохранилась нравственность, может одолеть иммунодефицит, общество с дефицитом нравственности погибнет.
По завершении конференции прозвучало много положительных отзывов от студентов и их руководителей в адрес руководства Центра и специалистов, подготовивших это мероприятие.
Очередное мероприятие – экскурсия для воспитанников «Незабудки» - состоялось 9 декабря.
Сотрудники учебно-тренировочного отдела Центра уже неоднократно проводили встречи с детьми, находящимися на оздоровлении в санатории «Незабудка». Они проходили как в санатории, так и на территории Центра. Очередное мероприятие – экскурсия для воспитанников «Незабудки» - состоялось 9 декабря.
Эта группа детей прибыла в Центр впервые. Им продемонстрировали реанимационный автомобиль, где они смогли осмотреть установленную аппаратуру и узнать о её предназначении. Посетили учебно-тренировочный бокс и увидели, с помощью каких манекенов и симуляторов проходит отработка навыков по оказанию первой помощи.
Провели ребят и в пункт пополнения выездных бригад лекарственными средствами и медицинскими изделиями, где они узнали, как комплектуют укладки для бригад.
Знакомство со «скорой помощью» продолжилось в диспетчерской: необычно нашим гостям было наблюдать за процессом работы диспетчеров, зная, что в эту минуту нуждается в помощи реальный человек. Но вызов принят – и бригада медиков поспешила к пациенту.
Экскурсия завершилась в учебно-тренировочном классе; инструкторы-преподаватели побеседовали со школьниками о своевременных действиях при спасении человека в опасной ситуации. На манекенах им продемонстрировали оказание базовой сердечно-лёгочной реанимации, приёмы оказания первой помощи при переломах, кровотечениях, ожогах и подсказали, какими подручными средствами можно при этом воспользоваться.
За участие в воспитании у детей познавательного интереса к профессии руководство санатория «Незабудка» выразило Центру благодарность, а дети в канун новогодних праздников приготовили нам подарок, сделанный своими руками, – снеговика с ящиком-укладкой, на котором красуется символ «скорой помощи» – красный крест.
Вариабельность гликемии у пациентов с сахарным диабетом типа 1 на разных видах инсулинотерапии
Цель исследования - изучить вариабельность гликемии (ВГ) у больных сахарным диабетом типа 1 (СД1), находящихся на инсулинотерапии методом множественных инъекций инсулина (МИИ) и постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ), для оптимизации интенсифицированной инсулинотерапии у больных СД1.
Материал и методы. В исследование включены 23 пациента с СД1, получающих инсулинотерапию методом МИИ, и 23 пациента, получающих инсулинотерапию методом ППИИ.
Результаты и обсуждение. Показатели ВГ у пациентов с СД1 значительно отличались от нормальных показателей ВГ для здоровых лиц. Показатели ВГ для пациентов с СД1 требуют дальнейшего изучения на больших когортах пациентов для формирования представлений о целевых значениях индексов ВГ у больных СД. Не выявлено статистически значимых различий в показателях ВГ между пациентами на инсулинотерапии методом ППИИ и МИИ.
Заключение. Большинство включенных в исследование пациентов с СД1: 82,6% из группы ППИИ и 87% из группы МИИ, - не имеют целевых значений HbA1c. ВГ у пациентов с СД1, получающих терапию как методом ППИИ, так и методом МИИ, значительно выше, чем нормы для здоровых лиц, независимо от способа доставки инсулина. Применение метода ПИИИ не дает преимуществ в контроле СД по сравнению с терапией методом МИИ без должного обучения пациентов. Для достижения лучшего контроля диабета с помощью помповой инсулинотерапии необходимо обучать пациентов использовать расширенные возможности инсулиновой помпы.
Вариабельность гликемии (ВГ) - это величина гликемических колебаний по амплитуде и времени. У лиц без сахарного диабета (СД) ВГ низкая, поскольку колебания гликемии находятся в узком диапазоне. У больных СД нарушена как базальная, так и стимулированная секреция инсулина, что приводит к увеличению амплитуды гликемических колебаний и прогрессированию микрососудистых осложнений СД. Кроме того, ВГ напрямую ассоциирована с высоким риском гипогликемий. ВГ - независимый фактор риска гипогликемии у пациентов с СД типа 1 (СД1). Именно страх гипогликемических состояний является ограничивающим фактором в вопросе интенсификации инсулинотерапии.На сегодняшний день для оценки эффективности лечения СД и прогнозирования риска осложнений в клинической практике широко используется показатель гликозилированного гемоглобина, который отражает средний уровень гликемии в течение последних 3 мес. Однако гликозилированный гемоглобин не учитывает размах ВГ, поэтому в последнее время разрабатываются методы математического анализа, позволяющие определять риск гипо- и гипергликемий, амплитуду колебаний гликемии во времени и в диапазоне значений. ВГ можно анализировать с помощью показаний глюкометра или лабораторного исследования глюкозы капиллярной крови. В последние годы интерес к изучению ВГ резко возрос в связи с появлением технологии непрерывного мониторирования уровня глюкозы (НМГ), которая дает возможность подробно изучить структуру гликемических кривых. Изучение ВГ позволяет не только оценить адекватность доз инсулина, частоту дисгликемических состояний, но и оптимизировать инсулинотерапию. С использованием современных методов доставки инсулина [постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ), или так называемая помповая инсулинотерапия] появилась возможность в определенной степени повлиять на ВГ - увеличить время нахождения пациента в целевом диапазоне гликемии, уменьшить амплитуду колебаний гликемии.
Начиная с 1970-х гг. предложено около 30 различных критериев, характеризующих ВГ. Наиболее часто в качестве показателя ВГ используется средняя амплитуда колебаний гликемии (Mean Amplitude of Glycemic Excursion, MAGE). При расчете MAGE игнорируются все колебания с амплитудой <1SD. Существует мера внутрисуточной ВГ - непрерывное частично перекрывающееся изменение гликемии (Continuous Overlapping Net Glycemic Action, CONGA). При расчете показателя определяются абсолютные разницы значений гликемии в данный момент времени и n часов назад при условии, что n изменяется от 1 до 8 ч. Различия гликемии рассчитываются для каждого определения после n часов мониторинга. Для оценки межсуточных колебаний гликемии предложен показатель различия суточных колебаний (Mean of Daily Differences, MODD). При его расчете вычисляются разницы между уровнями гликемии, измеренными в одно и то же время в течение двух последовательных дней, полученные разницы усредняются. Индекс лабильности гликемии (Lability Index, LI) - показатель, созданный для оценки риска тяжелых гипогликемий. При расчете данного показателя разница между значениями гликемии определяется по каждым трем последовательным точкам (т.е. двум последовательным отрезкам). Вычисления за нужный период времени складывают и делят на количество часов. Индекс MAG (Mean Absolute Glucose) - средняя скорость изменения гликемии в течение суток, показывает среднечасовую скорость изменения гликемии.
Референсные значения индексов ВГ хорошо изучены и определены для лиц без СД, а для пациентов с СД показатели ВГ изучены недостаточно и нормативы не определены. Изучение ВГ путем расчета вышеизложенных индексов дает более полное представление о контроле диабета, в частности о степени изменения гликемии, лабильности, риске гипо- и гипергликемии, а также позволяет выявить определенные тенденции изменений гликемии у конкретного пациента и оптимизировать инсулинотерапию. В последнее десятилетие для улучшения гликемического контроля у больных СД1 используется метод доставки инсулина путем ППИИ.
Несмотря на применение современных технологий для лечения пациентов с СД, лишь 34% пациентов c 0Д1 достигают целевого уровня гликированного гемоглобина <7%. Формирование навыков использования помповой инсулинотерапии является сложной задачей и требует серьезного обучения пациентов. Далеко не все пациенты, получающие терапию методом ППИИ, достигают хорошего контроля гликемии. Представляется актуальным сопоставление показателей гликемического контроля, в том числе уровней гликированного гемоглобина (HbA1c) и индексов ВГ, среди пациентов с СД1, находящихся на разных видах инсулинотерапии.
Цель: изучить показатели вариабельности гликемии у больных СД1, находящихся на инсулинотерапии методом множественных инъекций инсулина (МИИ) и ППИИ, для оптимизации интенсифицированной инсулинотерапии у больных СД1.
Материал и методы
В исследование были включены 46 больных СД1, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России в 2017-2019 гг. Пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили больные, получающие базисболюсную инсулинотерапию с помощью шприц-ручек (МИИ); 2-ю - пациенты, получающие помповую инсулинотерапиию (ППИИ). Группы больных были сопоставимы по клинико-лабораторным характеристикам. Уровень HbA1c оценивали классическим методом иммуноингибирования. Для оценки вариабельности гликемии использовали НМГ с датчиком iPro2 (Medtronic, США), который с помощью сенсора EnLite (Medtronic, США), находящегося в подкожной жировой клетчатке, измеряет уровень глюкозы в межклеточной жидкости каждые 5 мин. НМГ осуществляли в течение 3-6 дней (в зависимости от клинической необходимости), после чего результаты, записанные в память прибора, загружали в специальную программу (CareLink Pr, Medtronic) для автоматического анализа. Программа обрабатывает 288 измеренных за сутки значений, рассчитывает распределение по длительности, сводку по отклонениям и ряд других параметров. Для калибровки результатов НМГ использовались данные об уровне капиллярной глюкозы, получаемые лабораторно каждые 4 ч (6 точек в сутки). Мониторирование осуществляли с учетом рекомендаций консенсуса Американской ассоциации клинических эндокринологов по НМГ, данные за первые 2 ч мониторинга были исключены из анализа, так как они представляют собой калибровочный период.
ВГ оценивали с помощью индексов вариабельности MAGE, CONGA, MODD, LI, MAG, а также определяли время нахождения в целевом диапазоне по данным графиков гликемических кривых, полученных с помощью НМГ.
Для анализа статистических данных использовали программный пакет Statistica. Учитывая, что распределение изучаемых признаков отлично от нормального, применяли методы непараметрической статистики. Данные представлены как медианы. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты
В 1-й группе (n=23) было 11 мужчин и 12 женщин, получающих инсулинотерапию в режиме МИИ. 2-я группа (n=23) состояла из 3 мужчин и 20 женщин, находящихся на инсулинотерапии методом ППИИ. Группы были сопоставимы по возрасту (р=0,870), по среднему уровню HbA1c (р=0,902) и длительности СД (р=0,944).
Возраст пациентов в группе МИИ варьировал от 18 до 66 лет и в среднем составил 33,4±13,5 года, в группе ППИИ - от 20 до 55 лет и в среднем составил 30,6±10,3 года. Уровень HbA1c в группе МИИ был от 5,4 до 12,7% (m=8,3±1,8%), в группе ППИИ - от 5,4 до 12,3% (m=8,0±1,6%), р=0,967. Длительность СД1 в группе МИИ составила от 1 года до 48 лет (m=17,1±11,6 года), в группе ППИИ - от 1 года до 47 лет (m=16,0±10,3 года), р=0,914. Таким образом, группы были сопоставимы по всем исходным характеристикам. С учетом возраста, наличия тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелых гипогликемий для пациентов были определены целевые уровни HbA1c. Так, для 82,6% пациентов из группы МИИ целевыми значениями HbA1c были показатели <6,5%, для 4,4% - <7% и для 13% - <7,5%. Для 87% пациентов из группы ППИИ целевыми значениями HbA1c были показатели <6,5%, для 13% - <7%. Целевые значения HbA1c были достигнуты у 13% пациентов в группе на терапии МИИ, и у 17,4% -в группе на терапии ППИИ. Время нахождения гликемии в целевом диапазоне у пациентов на инсулинотерапии в режиме МИИ было несколько ниже и составило в среднем 32,0±22,3%, у пациентов на инсулинотерапии методом ППИИ - в среднем 40,2±19,5%, однако различия были статистически незначимы (р=0,783). Показатели ВГ представлены в таблице. Референсные значения индексов ВГ у здоровых людей представлены по данным зарубежной литературы.
Среднюю амплитуду колебаний гликемии оценивали с помощью индекса MAGE. Значение MAGE у больных СД вдвое превышало референсные значения для здоровых лиц, однако различия между группами больных СД оказались статистически незначимы: 4,06±1,47 ммоль/л в группе МИИ, 3,85±1,46 ммоль/л в группе ППИИ, р=0,92. Для оценки изменения гликемии в течение суток использовался индекс CONGA. Значение индекса CONGA у больных СД также вдвое превышало референс для здоровых лиц. В группе МИИ индекс CONGA составил 1,91±0,61 ммоль/л, в группе ППИИ -1,89±0,57 ммоль/л, различия статистически незначимы (р=0,981). Межсуточные колебания гликемии оценивали с помощью индекса MODD. Значение MODD в группе МИИ составило -0,62±2,25 ммоль/л, в группе ППИИ - -0,15±1,35 ммоль/л, различия статистически незначимы (р=0,859). Чтобы оценить риск развития тяжелых гипогликемий, использовали LI. LI в группе МИИ составил 17,93+ 12,81 (ммоль/л)2/ч, в группе ППИИ - 17,19±12,10 (ммоль/л)2/ч, различия между группами больных СД статистически незначимы (р=0,967), однако по сравнению с референсным интервалом для здоровых лиц LI был выше более чем в 40 раз. Среднечасовая скорость изменения гликемии (индекс MAG) в группе МИИ составила 1,31±0,41 ммоль/л в час, в группе ППИИ - 1,60±1,29 ммоль/л в час, различия между группами статистически незначимы (р=0,831). Значения данного индекса у пациентов с СД более чем в 5 раз превышали референсные для здоровых лиц.
Обсуждение
В представленном исследовании проанализированы показатели ВГ у больных СД1, получающих инсулинотерапию методом МИИ и ППИИ. В настоящее время ВГ у больных СД изучена недостаточно. Нормативы индексов ВГ для больных СД не разработаны. Литературные данные крайне противоречивы. В то же время появление современных методов доставки инсулина позволяет моделировать физиологическую секрецию инсулина. Поскольку ВГ является критерием эффективности инсулинотерапии у больных СД1, изучение индексов ВГ у лиц с СД представляется крайне актуальным.
Существуют определенные особенности при расчете индексов ВГ, которые необходимо учитывать. Так, при расчете индекса CONGA можно использовать данные НМГ за различные промежутки времени. В данном исследовании использовался диапазон в 24 ч. Также можно считать разницу показателей гликемии в интервале от 1 до 8 ч, в данном исследовании использовался интервал в 1 ч. Индекс MODD учитывает разницу в гликемии между двумя последовательными сутками, его значение может быть как положительным, так и отрицательным, в зависимости от того, в какой из анализируемых дней гликемия в среднем была выше. В данном исследовании индекс MODD составил от -5,85 до 5,08 ммоль/л, что говорит о достаточно выраженных различиях показателей гликемии в разные дни. Не выявлено взаимосвязи между значениями LI и частотой гипогликемий, однако высокое значение индекса само по себе прогнозирует высокий риск экстремальных показателей гликемии, поскольку отражает сильные отклонения гликемической кривой от целевого диапазона.
По результатам исследования очевидно, что показатели ВГ у пациентов с СД1 значительно отличаются от референсного интервала соответствующих индексов ВГ для здоровых лиц. Показатели ВГ для пациентов с СД1 требуют дальнейшего изучения на больших когортах пациентов для формирования представлений о целевых значениях индексов ВГ у больных СД.
Таким образом, по результатам исследования не выявлено статистически значимых различий в показателях ВГ между пациентами на инсулинотерапии методом ППИИ и МИИ. Вероятно, это в определенной степени связано с неправильным или неполноценным использованием возможностей инсулиновой помпы, таких как временная базальная скорость, многоволновые и квадратные болюсы, из-за недостаточного обучения пациентов.
Выводы
1. Целевых значений HbA1c не достигли 87% пациентов с СД1 в группе терапии методом МИИ и 82,6% - в группе терапии методом ППИИ.
2. ВГ у пациентов с СД1, получающих терапию как методом ППИИ, так и методом МИИ, значительно выше, чем у здоровых лиц независимо от способа доставки инсулина.
3. Применение метода ППИИ не дает преимуществ в контроле СД по сравнению с методом МИИ без должного обучения пациентов. Для достижения лучшего контроля диабета с помощью помповой инсулинотерапии необходимо обучать пациентов использованию расширенных возможностей инсулиновой помпы.
Финансирование. Государственное бюджетное финансирование.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Видео прилагается:
6 декабря на базе средней общеобразовательной школы № 16 им. П.Б. Луспекаева со старшеклассниками была проведена встреча на тему «Профилактика ВИЧ-инфекции»
В течение декабря в Республике проводятся мероприятия, посвященные отмечаемому 1 декабря Всемирному дню борьбы со СПИДом. В соответствии с разработанным в Центре Планом мероприятий, приуроченных к этой дате, 6 декабря на базе средней общеобразовательной школы № 16 им. П.Б. Луспекаева со старшеклассниками была проведена встреча на тему «Профилактика ВИЧ-инфекции».
Врачом-эпидемиологом Центра Шкурат А.А. прочитана лекция о проблемах ВИЧ и СПИД в современном мире, эпидемиологии и этиологии заболевания, проблемах раннего выявления, а психологом Центра Анищенко Е.В. проведена беседа на тему «Твой выбор» с показом видеоролика.
Учащиеся ознакомились с историей изучения ВИЧ-вируса, статистикой пораженности населения планеты, симптомами и механизмами развития СПИДа, путями передачи инфекции, мерами профилактики заболевания, а также ролью воспитания семейных ценностей у молодежи в профилактике заболевания.
Очень важно, чтобы молодые люди понимали, что СПИД – одна из важнейших и трагических проблем, препятствующая прогрессивному развитию человечества. Это проблема не только врачей, но и ученых многих специальностей, экономистов, юристов и социологов, педагогов и психологов. Необходимо иметь доступ к достоверным научным знаниям о СПИДе; но главное, что может уберечь людей, – это их физическое и духовно-нравственное здоровье. Надеемся, что такие встречи не пройдут бесследно и помогут школьникам уберечься от ошибок.
1 декабря отмечался Всемирный день борьбы со СПИДом
1 декабря отмечался Всемирный день борьбы со СПИДом. Несколькими днями ранее Министерство здравоохранения России внесло в правительство новый законопроект о ВИЧ-диссидентстве, который запрещает распространять недостоверную информацию о влиянии ВИЧ-инфекции на здоровье и призывать к отказу от ее диагностики и лечения.
ВИЧ-диссиденты называют СПИД выдумкой, а если и признают его, то придумывают для болезни другие, не инфекционные, причины. Их мифология смертельно опасна: под ее влиянием люди отказываются от лечения или прерывают его, не дают проходить антиретровирусную терапию детям.
Какую дезинформацию распространяют ВИЧ-диссиденты? Их тезисы несколько отличаются от «стандартных мифов» о ВИЧ-инфекции, к которым, например, относятся ложные утверждения о распространении вируса комарами и передаче болезни через поцелуй.
1. ВИЧ не вызывает СПИД
Многие до сих пор умудряются верить в это. Количество доказательств того, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – действительно причина СПИДа, огромно. Важнейшие труды, которые позволили утверждать это, вышли еще в 1983 и 1984 годах.
За исключением крайне редких случаев, у всех людей, у которых развился СПИД, обнаруживались антитела к вирусу или он сам. В настоящее время ученые в деталях объяснили, как развивается ВИЧ-инфекция в организме и как появляется СПИД. Очень подробное изложение научных доказательств того, что причина СПИДа – ВИЧ, можно найти на сайте AIDSinfo, созданном Министерством здравоохранения США (на английском языке).
2. Исследования опровергают передачу ВИЧ при гетеросексуальных контактах
Этот миф очень удобен для ВИЧ-диссидентов, поскольку, оседлав его, проще развивать другие ложные теории (например, что у наркоманов и гомосексуалов болезнь развивается по другим причинам).
Это характерный пример того, как ВИЧ-диссиденты удобным для себя образом перекручивают или не понимают научные исследования. В данном случае речь идет о работе Нэнси Падиан 1997 года, из резюме которой они любят цитировать слова «инфективность ВИЧ при гетеросексуальной передаче низка».
На ресурсах ВИЧ-диссидентов можно прочитать, что Падиан – непопулярная фигура в официальной медицине, и о ней стараются поменьше вспоминать. Это ложь, поскольку в реальной жизни она один из самых авторитетных специалистов по передаче ВИЧ.
Участники исследования Падиан и соавторов получали консультацию по профилактике ВИЧ-инфекции, после чего за ним наблюдали в течение 10 лет. Утверждение о низкой инфективности (заразности) ВИЧ-инфекции говорило успешности методов профилактики, а не невозможности передачи.
Передача ВИЧ-инфекции при гетеросексуальном половом контакте ответственна за 70-80% случаев инфицирования. Научные данные, полученные в развитых странах, показали, что передача от мужчины к женщине происходит с вероятностью 0,01-0,32%, а от женщины rмужчине – 0,01-0,1% после одного полового акта. Эти показатели учитывают все половые контакты, в том числе защищенный секс. В развивающихся странах в связи с более частым наличием сопутствующих заболеваний и меньшим распространенностью барьерной контрацепции, этот показатель может доходить до 20% и выше.
3. У пациентов с гемофилией иммунодефицит вызывает переливание фактора свертывания VIII
Этот миф появился, потому что многие гемофилики, которые получали переливание фактора свертывания VIII, заболели СПИДом. Особенно часты такие скандальные случаи были в 1980-х годах.
Гемофиликам требуется его регулярное введение фактора свертывания VIII, потому что у них в организме это вещество отсутствует. Без лечения у них могут развиваться тяжелые кровотечения.
Препараты фактора свертывания VIII изготавливают из донорской крови. Один из отцов ВИЧ-диссидентства Петер Дюсберг (Peter H. Duesberg) считал, что в них были примеси человеческих белков, которые и вызывали болезнь.
На самом деле, распространенность ВИЧ-инфекции при гемофилии объяснялась наличием вируса в препаратах. Например, в 1978 году как минимум одна серия флаконов фактора VIII американского производства была заражена ВИЧ.
Исследования, напрямую опровергающие Дюсберга, также проводились. В Великобритании ученые наблюдали за 17 ВИЧ-позитивными и за 17 ВИЧ-негативными пациентами с гемофилией. За десять лет СПИД развился у 9 из них, все они были из первой группы.
4. В Африке СПИД – следствие бедности, а не ВИЧ-инфекции
У бедных людей может быть выше шанс заразиться ВИЧ-инфекцией. Но доказательств тому, что СПИД – развернутая киническая картина последствий бедности, нет.
Научная работа, поведенная в Уганде, показала, что среди ВИЧ-инфицированных людей смертность гораздо выше, независимо от уровня достатка. Кроме того, из 20000 участников исследования чаще умирали СПИДа более образованные и благополучные люди. Анализ данных 12 африканских стран показал, что эпидемию ВИЧ-инфекции сложно связать исключительно с такими факторами, как бедность и богатство.
5. В развитых странах СПИД развивается из-за злоупотребления алкоголем и наркотиками
Это не подтверждается исследованиями. Алкоголь может растормаживать людей, провоцировать рискованное поведение, которое увеличивает риск заражения ВИЧ. Также его употребление может быть связано с низкой приверженностью к лечению ВИЧ-инфекции, и уменьшать ее эффективность. Но СПИД он не вызывает.
Корреляции между использованием наркотиков и развитием СПИДа не найдено: СПИД развивается только у ВИЧ-инфицированных. Более того, применение наркотиков не ускоряет прогрессирование СПИДа.
6. СПИД вызывает антиретровирусная терапия
Приверженцев этого мифа не смущает то, что от СПИДа люди умирали и до появления этого вида лечения. Основные претензии были обрушены на первый антиретровирусный препарат азидотимидин (AZT).
В исследовании, в результате которого AZT был одобрен к использованию, за шесть месяцев в группе плацебо умерли 19 человек из 137, а в группе, получавшей лечение этим препаратом, 1 из 145. Сопутствующие инфекции развились у 45 человек из группы плацебо и в у 24 человек из группы лечения. Введение новых схем терапии неизменно увеличивало период до прогрессирования ВИЧ-инфекции в СПИД и выживаемость пациентов.
Сейчас монотерапия AZT не применяется, и тридцать лет назад ее эффективность была далека от эффективности современных схем. Но утверждение, что лечение AZT принесло людям больше вреда, чем пользы, не имеет доказательств.
7. Прием антиретровирусных препаратов при беременности вредит плоду
Если беременная женщина получает антиретровирусную терапию (АРТ), степень риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку стремится к 1%. Без лечения риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери составляет 15-45%. Дети ВИЧ-инфицированных матерей, получающих АРТ, с большей вероятностью выживают. Польза лечения при беременности очевидна для будущего ребенка.
8.Диагностика ВИЧ ненадежна, количество ложноположительных результатов огромно
В первую очередь этот миф распространяется на анализы, определяющие наличие антител к вирусу. Эти антитела появляются в организме через 6-12 недель после заражения, но иногда их выработка занимает до полугода.
Для определения антител к ВИЧ в крови применяются иммуноферментный анализ (ИФА или ELISA) и иммуноблот (Western blot). Это специфичные и чувствительные анализы.
Крупное исследование, которое охватило 752 лаборатории в США, показало чувствительность (вероятность положительного результата у инфицированного) ИФА 99,7%, а специфичность (вероятность отрицательного результата у неинфицированного) – 98,5%. ИФА с последующим подтверждением иммуноблотом дают примерно 1 ложноположительную реакцию на 250000 тестов. Такой тест можно назвать точным.
9. ВИЧ-тесты очень часто дают ложноположительные результаты у беременных женщин
Ложноположительные результаты редки и при тестах во время беременности, если протокол исследования строго соблюдается. Неправильные результаты чаще связаны с нарушениями хранения материала для анализов или при проведении теста. Кроме того, люди иногда могут считать, что у них был ложноположительный тест на ВИЧ, из-за неправильного понимания результатов.
Согласно результатам американского исследования 2011 года, у беременных ложноположительные результаты теста на ВИЧ-инфекцию встречались реже (0,14%), чем у остальных людей (0,21%). Подтверждают чуткость теста на ВИЧ при беременности и исследования в Африке (Кот-д’Ивуар, Камерун). Можно найти научные работы с другими цифрами, но они тоже не позволяют назвать современные тесты непригодными для использования при беременности.
10. ВИЧ-позитивные люди долго живут здоровыми без лечения, что доказывает безобидность ВИЧ
Небольшое количество ВИЧ-инфицированных действительно может жить много лет без развития симптомов СПИДа (крайне редко – более 20 лет). Врачи называют таких людей долгосрочными непрогрессорами. На скорость развития болезни влияют штамм вируса (он может быть дефективным), генетические факторы и образ жизни.
Но такие случаи редки. Без соответствующей помощи, которая включает антиретровирусную терапию, у подавляющего большинства инфицированных СПИД развивается в течение 10 лет.
