Новости
АУДИОЗАПИСЬ ПРИЛАГАЕТСЯ:
АУДИОЗАПИСЬ ПРИЛАГАЕТСЯ:
Быстрые тесты для общей оценки функции мышц
Во время беседы с пациентом часто выясняются факты, указывающие на мышечную слабость. В таких случаях для общей оценки функции мышц бывают полезными быстрые тесты. Слово «общая» означает, что результаты подобных тестов не являются достаточными для назначения лечения. Однако они информативны и могут послужить основой для углубленного тестирования мышц. Все эти тесты позволяют оценить мышечную силу, координацию и нервно-мышечную систему пациента в целом. На основании результатов лишь быстрых тестов нельзя считать само собой разумеющимся, что мышечная сила у данного пациента снижена. Если во время тестирования врач наблюдает мышечную слабость, то для точных выводов необходимо оценить координацию пациента и провести специальные мышечные тесты.
Тест устойчивости осанки Маттиаса для детей от 6 до 16 лет
Этот тест позволяет оценить функцию мышц туловища, плечевого пояса, а также мышц, которые прикрепляют лопатку к грудной клетке .
Процедура. Пациент стоит. Врач просит его вытянуть руки вперед под утлом 90° и удерживать их в этом положении 30 с (рис. 19).
Оценка результатов. Если пациент может сохранять это положение в течение заданного времени, делают вывод о том, что у него «здоровая поза». Если в течение заданного времени пациент меняет положение, опу ская руки, разводя их в стороны или отклоняя туловище назад (увеличивая поясничный лордоз), делают вывод о наличии у него постуральной слабо сти первой степени (рис. 20).
Если пациент не может принять необходимую позу (вертикальное поло жение с вытянутыми вперед руками), делают вывод о том, что у него име ется постуральная слабость второй степени (рис. 21).
Рис. 19
Рис. 21
Ходьба на пальцах и пятках
Этот тест проводят для общей оценки силы мышц, осуществляющих тыль ное сгибание стопы (ходьба на пятках), или икроножных мышц (ходьба на пальцах) у пациентов с поражением нервных корешков в нижней части поясничного отдела позвоночника.
Процедура. Пациента просят пройти вдоль комнаты вначале на пятках, затем на пальцах, полностью перенося вес тела с одной ноги на другую
(рис. 22).
Оценка результатов. Если пациент не может стоять на пятках и опу скает стопы вниз, это может указывать на поражение нервных корешков L4--L5. Если пациент не может стоять на пальцах, это может свидетель ствовать о поражении нервных корешков SI.
Рис. 22
Стойка на одной ноге
Этот тест дает информацию о силе мышц, отводящих бедро.
Процедура. Пациент стоит на одной ноге, сохраняя равновесие без помощи рук. При этом его таз должен находиться в горизонтальной пло скости без значительного смещения центра тяжести относительно тазобе дренного сустава опорной ноги (рис. 23 а).
Оценка результатов. Если у пациента имеется мышечная слабость, газ свисает в сторону ноги, не являющейся опорной, или центр тяжести значительно смещается относительно тазобедренного сустава опорной ноги. Это происходит для минимизации работы мышц, отводящих бедро при поддержании этой позы (рис. 23 b, с)
Рис. 23
Приседания
Этот тест позволяет оценить силу разгибателей голени и бедра.
Процедура. Пациент по возможности должен выполнить приседание и встать без помощи рук (рис. 24).
Оценка результатов. Если у пациента имеется мышечная слабость, он помогает себе, ставя руки на бедра.
Рис. 24
Отжимание от пола
Этот тест позволяет оценить силу мышц плечевого пояса, туловища и раз гибателей предплечья. Разумеется, для выполнения данного теста пациент должен обладать также достаточной силой мышц тазового пояса и нижних конечностей (рис. 25 а).
Процедура. Пациент ставит ладони на пол, пальцы направлены вперед.
Туловище и ноги образуют прямую линию, пальцы ног упираются в пол.
В этом положении пациент сгибает руки в локтевых суставах, пока его тело не достигнет горизонтального положения, затем разгибает руки.
Оценка результатов. При выполнении данного теста можно наблюдать различные варианты мышечной слабости: недостаточное сгибание и раз гибание рук (слабые трехглавые мышцы плеча или фиксаторы лопатки), провисание туловища (слабые мышцы туловища), изменение положения газа (слабые мышцы таза и бедер) или нестабильность нижних конечностей (слабые четырехглавые мышцы бедра, сгибатели пальцев и т.д.) (рис. 25 Ь).
Маленькие дети иногда не хотят выполнять этот тест. В таком случае вместо него врач рекомендует упражнение «wheelbarrow walk» (ходьба на руках, с ногами, поднятыми и удерживаемыми помощником в области голеностопных суставов; тело тестируемого при этом расположено парал лельно полу). Детям такой вариант выполнения теста нравится больше.
Рис. 25
Тест со ступенькой (степ-тест)
Этот тест позволяет оценить силу разгибателей голени и мышц, отводящих бедро.
Процедура. Пациент поднимается на ступеньку, не пользуясь какой- либо опорой (рис. 26).
Оценка результатов. Если мышцы-разгибатели голени слабые, пациент помогает себе, помещая руки на бедра. Если слабыми являются мышцы, отводящие бедро, центр тяжести тела смещается относительно тестируемой стороны.
Рис. 26
Отжимание от пола на боку (боковая планка)
Этот тест используют для оценки силы боковых мышц туловища и мышц, отводящих бедро.
Процедура. Пациент лежит на боку, затем отрывает тело от пола, опира ясь на предплечье или кисть, стараясь удержать тело таким образом, чтобы оно образовывало прямую линию (рис. 27 а).
Оценка результатов. Если пациент не может оторвать тело от пола или его таз провисает, имеет место слабость мышц туловища (рис. 27 Ь).
Рис. 27
Тест со ступенькой (степ-тест)
Препарат, используемый для выработки отвращения ко вкусу и запаху этанола, мешает опухоли «вербовать» макрофагов.
Препарат меланомы кожи, инфильтрованной макрофагами, ассоциированными с опухолью / © Pires, Prada, Quieroga et al., Intechopen, 2011
Создание эффективной противораковой терапии остается одной из самых сложных задач в медицинских исследованиях. Дело в том, что раковые клетки используют собственную иммунную систему хозяина для роста и распространения, что в итоге становится смертельно опасно. Такие иммунные клетки, как макрофаги, которые обычно защищают нормальные клетки организма, захватываются злокачественными клетками и превращаются в МАО-клетки (макрофаги, ассоциированные с опухолью). Подобные макрофаги населяют микроокружение опухоли и подавляют противоопухолевый иммунный ответ, обеспечивая более активную пролиферацию клеток рака.
В последние годы МАО привлекли большое внимание со стороны ученых как потенциальная мишень для противораковой терапии. Группа исследователей из Токийского университета под руководством профессора Юйи Терашимы показала, что, блокируя определенный белок в макрофагах, ассоциированных с опухолью, можно подавлять развитие опухолей. А ингибитором способен выступать дисульфирам — препарат, применяемый при лечении алкоголизма.
Четырнадцать лет назад под руководством Терашимы был открыт цитоплазматический белок FROUNT, который регулирует процессы перемещения макрофагов в организме. Этот протеин играет важную роль в хемотаксисах клеток — реакциях на химические раздражители. При блокировании экспрессии FROUNT клетки (в том числе макрофаги) практически теряют способность реагировать на хемокины — вещества, контролирующие клеточную миграцию.
В новом исследовании, которое опубликовано в издании Nature Communications, ученые провели скрининг 131 200 соединений, чтобы найти эффективный ингибитор FROUNT. Им, как мы уже писали выше, оказался дисульфирам. Этот препарат сейчас применяют в качестве лекарства от алкоголизма: он останавливает процесс распада этилового спирта в организме на стадии ацетальдегида. Употребление алкоголя на фоне приема дисульфирама вызывает интоксикацию, сопровождаемую тошнотой, рвотой и недомоганием, и формирует отвращение ко вкусу и запаху этанола.
Оказалось, дисульфирам способен также связываться с молекулой FROUNT, делая ее недоступной для взаимодействия с компонентами передачи сигналов хемокинов. При тестировании на мышах дисульфирам ингибировал движение макрофагов и тем самым облегчал другим клеткам иммунной системы борьбу против опухоли.
Китайские ученые нашли ближайших предков нового коронавируса. Им оказались вирусы летучих мышей и змей. Судя по всему, в организме змеи они образовали гибрид, который приобрел новый поверхностный белок и благодаря этому смог заражать клетки человека. Исследование опубликовано в журнале Journal of Medical Virology.
О новом коронавирусе 2019-nCoV из Китая заговорили в самом начале января 2020 года, хотя первые заболевшие появились в клиниках города Уханя еще в середине декабря. Вирус вызывает острую пневмонию и является близким родственником вируса «атипичной пневмонии» (SARS), эпидемия которой тоже в свое время началась из Китая. На момент публикации этой новости известно уже о 17 жертвах новой пневмонии. Стало также ясно, что 2019-nCoV передается между людьми, а новые случаи заражения зафиксированы и вне Китая, в том числе в Таиланде, Японии и США. Власти Китая закрыли Ухань для выезда и временно приостановили работу общественного транспорта.
Источником инфекции власти называли рынок морепродуктов в Ухане, с которым были связаны первые заболевшие. Кроме непосредственно морепродуктов там продавали также овец, кроликов и змей. Поскольку многие предыдущие вирусы (в том числе, эболавирус и вирус SARS) достались человеку от летучих мышей, то ученые предположили, что кто-то из животных, которых продавали на уханьском рынке, стал промежуточной ступенью для коронавируса между летучей мышью и человеком.
Группа китайских ученых под руководством Сингуана Ли (Xingguang Li) из Уханьского университета биоинженерии попробовали уточнить происхождение нового коронавируса. Для этого они собрали пять отсеквенированных геномов 2019-nCoV и сравнили их с 271 последовательностью уже известных коронавирусов от разных хозяев (людей и животных) из разных стран мира. Построив филогенетическое дерево коронавирусов, исследователи обнаружили, что новые вирусы монофилетичны, то есть произошли от одного общего предка, а случилось это приблизительно два года назад.
Также исследователи заметили, что 2019-nCoV особенно сильно отличается от своих родственников одним местом в геноме — там, предположительно, произошла рекомбинация между коронавирусом летучей мыши и каким-то другим вирусом. Этот участок генома кодирует поверхностный гликопротеин — белок с углеводными частями, с помощью которого вирус прикрепляется к рецептору на поверхности клетки, прежде чем проникнуть внутрь.
Чтобы определить, от кого вирус летучих мышей мог позаимствовать участок генома, ученые сравнили частоту использования синонимичных кодонов у разных коронавирусов, которые заражают сурков, ежей, птиц, летучих мышей, человека и других хозяев. Поскольку генетический код избыточен, большинство аминокислот можно закодировать несколькими способами, и, как правило, у организма есть «предпочитаемый» способ. Чужеродный фрагмент в геноме 2019-nCoV по своим «предпочтениям» оказался ближе всего к коронавирусам китайских змей.
Таким образом, китайские ученые выдвинули свой вариант развития событий: летучие мыши заразили своим коронавирусом змей, и в их организме два вируса обменялись участками. В результате чего примерно два года назад возник гибридный вирус 2019-nCoV, который к декабрю 2019 года добрался до людей. Предположительными хозяевами исследователи считают двух змей: южнокитайский многополосый крайт и китайская кобра. В пользу этой теории говорит и то, что обе они продавались на уханьском рынке морепродуктов.
Ранее ученые обнаружили, что именно летучие мыши заразили китайских свиней смертельной диареей и передали новый вид эболавируса индийским охотникам. А о том, что еще мы знаем и чего ожидаем от нового коронавируса, читайте в нашем тексте «С новым коронавирусом».
Около 30 существующих препаратов способны вылечить новый коронавирус, заявил член президиума РАН, депутат Госдумы Геннадий Онищенко («Единая Россия») 27 января в эфире радиостанции «Эхо Москвы».
По его словам, 12 препаратов, которые эффективны против нового вируса, применяются для лечения ВИЧ-инфекции. Депутат отметил, что вакцина конкретно против коронавируса будет разработана уже после того, как эпидемия утихнет.
Онищенко добавил, что в настоящее время главное — это уделить необходимое внимание профилактике. В частности, он призвал не употреблять фрукты и овощи без термической обработки, не покупать мясо на рынке, а также отказаться от посещения КНР.
Как сообщало ИА REGNUM, 26 января правительство Пекина подтвердило слухи о том, что городские госпитали начали давать пациентам, инфицированным коронавирусом, лекарства от ВИЧ.
Цель - проанализировать влияние симпатической денервации ствола и устьев легочных артерий на степень легочной гипертензии и результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с дисфункцией митрального клапана, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией.
Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 140 пациентов больных с пороком митрального клапана, сопутствующей фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией (>40 мм рт.ст.). Группа исследования представлена 51 пациентом (46 больных с тяжелым митральным стенозом, 5 - с недостаточностью митрального клапана IV степени), всем этим пациентам выполнена коррекция дисфункции митрального порока (47 протезирований клапана и 4 клапан-сохраняющих вмешательств), биатриальная процедура Maze IV, дополнительно проведена денервация ствола и устьев легочных артерий. Контрольная группа представлена 89 пациентами, у которых также наблюдались выраженная дисфункция митрального клапана, фибрилляция предсердий и легочная гипертензия >40 мм рт.ст., но в отличие от пациентов группы исследования им денервация легочных артерий не проводилась.
Результаты. На основании проведенной работы можно сделать вывод, что циркулярная радиочастотная денервация ствола и устьев легочных артерий с применением биполярного зажима-деструктора является достоверно эффективным методом коррекции высокой вторичной легочной гипертензии, способствует обратному ремоделированию полостей сердца, в частности левого предсердия и, как следствие, улучшает результаты процедуры Maze IV за счет сохранения синусового ритма у пациентов с дисфункцией митрального клапана, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией. Необходимо продолжить исследование данной методики с вовлечением большего количества пациентов, анализом отдаленных результатов и применением данной методики у пациентов с неклапанными причинами вторичной легочной гипертензии.
Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, достигает 2% случаев в популяции и за последнее десятилетие имеет тенденцию к увеличению . Данная аритмия тесно коррелирует с патологией клапанного аппарата сердца и выявляется у 30-84% пациентов с клапанной патологией сердца, при этом ФП снижает эффективность хирургического лечения и качество жизни данной категории больных, а также повышает риск тромбоэмболических осложнений, способствует нарастанию сердечной недостаточности и в конечном итоге увеличивает смертность. Вследствие своего естественного течения дисфункция митрального клапана (МК) способствует дилатации и структурным изменениям стенок левого предсердия, что в свою очередь является субстратом для формирования патологических кругов re-entry за счет электрического и структурного ремоделирования с формированием блоков проведения электрических импульсов . В связи с этим коррекция клапанного аппарата является первоочередной задачей успешного лечения ФП. Но даже адекватная коррекция патологии МК у больных с дооперационной ФП способствовала восстановлению синусового ритма лишь у 8,5-20% больных, требуя дополнительного хирургического вмешательства].
В процессе естественного течения пороков МК, которые в популяции достигают 8% , возникают разнообразные структурные изменения, что требует применения индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Основными причинами являются этиологические факторы, появление ФП, нарастание вторичной легочной гипертензии, дилатация полостей сердца, проявление коморбидной патологии и др. Нарастание вторичной легочной гипертензии на фоне прогрессирования митрального порока способствует перегрузке правых отделов сердца, появлению недостаточности трикуспидального клапана и, как следствие, неблагоприятному прогнозу заболевания, преждевременной летальности и снижению качества жизни данной категории больных.
Современная классификация подразумевает наличие легочной гипертензии (ЛГ) при повшении давления в легочной артерии >25 мм рт.ст. в покое, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). В 2013 г. группой авторов под руководством G. Simonneau были предложены 4 группы ЛГ: артериальная гипертензия; гипертензия, ассоциированная с заболеваниями левых отделов сердца, хроническая тромбоэмболическая и идиопатическая гипертензия. Появление высокой ЛГ у пациентов с клапанной патологией снижает эффективность хирургического лечения, способствует более длительному ремоделированию полостей сердца, а также уменьшает эффективность хирургического лечения ФП . Патоморфологические аспекты высокой ЛГ обусловлены дисбалансом между вазодилататорами и вазоконстрикторами на фоне морфологического ремоделирования сосудистой стенки. В 1962 г. J. Osorio и соавт. впервые доказали существование симпатических сплетений в адвентиции ствола и легочных артерий, ответственных за спазм легочных артериол и повышение давления в малом круге кровообращения [24]. Впоследствии эти данные были подтверждены в исследованиях B.G. Baylen и соавт. и C.E. Juratsch и соавт.
Эффективное лечение высокой ЛГ является камнем преткновения современной медицины. Медикаментозные препараты дорогостоящи, к тому же они не всегда позволяют достаточно снизить ЛГ.
Хирургическая коррекция ЛГ была описана S.L. Chen в 2013 г.: он предложил выполнять денервацию легочных артерий при помощи эндоваскулярного катетера и добился значительного снижение давления в легочной артерии. Целесообразность хирургической денервации симпатических сплетений в легочных артериях также продемонстрирована в работах S. Briongos Figuero и соавт. Они показали, что высокая степень вторичной ЛГ в дооперационном периоде тесно коррелирует с высокой стойкой ЛГ в послеоперационном периоде даже после коррекции порока МК (отношение шансов 1,761; p=0,03). Также представлены методики хирургического лечения ЛГ в условиях искусственного кровообращения при одномоментной коррекции клапанной патологии сердца, заключающиеся в эпикардиальной абляции передней стенки ствола и устьев легочных артерий с применением монополярного электрода-ручки , а также методика циркулярной абляции ствола и устьев легочных артерий с применением биполярного деструктора]. Несмотря на представленные работы, в настоящее время не существует общепринятой методики лечения ЛГ, в связи с чем необходим дальнейший поиск оптимального алгоритма хирургического лечения данной категории больных.
Цель исследования - проанализировать влияние симпатической денервации ствола и устьев легочных артерий на степень ЛГ и результаты хирургического лечения ФП у пациентов с дисфункцией МК, осложненной ФП и высокой ЛГ.
Материал и методы
Проведен анализ хирургического лечения 140 пациентов с пороком МК, сопутствующей ФП и высокой ЛГ (>40 мм рт.ст.). Хирургическое вмешательство у этих больных заключалось в коррекции порока МК: протезирование либо реконструктивное вмешательство, а также в связи с отягощенным аритмическим анамнезом им выполняли биатриальную радиочастотную абляция по схеме Maze IV с применением биполярного аблятора Atri Cure.
Группа исследования представлена 51 пациентом (46 с тяжелым митральным стенозом, 5 - с недостаточностью МК IV степени), всем этим пациентам выполнена коррекция дисфункции митрального порока (47 протезирований клапана и 4 клапан-сохраняющих вмешательств), биатриальная процедура Maze IV и дополнительно проведена денервация ствола и устьев легочных артерий.
Критерии включения в группу исследования: порок МК, ФП, ЛГ высокой степени (>40 мм рт.ст.), отсутствие гемодинамически значимого поражения корональных артерий. Все исследуемые пациенты до операции были проинформированы о предстоящей дополнительной процедуре PADN, которую планировалось выполнить с основным этапом хирургической коррекции, подписано информированное добровольное согласие соответственно принципам клинической практики (Good Clinical Practice - GCP), в соответствии с Хельсинской декларацией.
Контрольная группа пациентов представлена 89 больными, у которых также наблюдались выраженная дисфункция МК, ФП и высокая ЛГ, но в отличие от пациентов группы исследования им денервация легочных артерий не проводилась.
Пациенты исследуемой (n=51) и контрольной (n=89) группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим значениям (табл. 1).
Межгрупповые различия характеризуют группу исследования как более тяжелую: по возрасту, шкале EUROSCORE, дилатации левого желудочка, правых отделов сердца, сократительной способности левого желудочка и степени ЛГ.
Денервацию ствола и устьев легочных артерий проводили циркулярно биполярным радиочастотным зажимом-аблятором фирмы Atri Cure. В условиях параллельного искусственного кровообращения выделяли бифуркацию легочного ствола с последующим нанесением 2 циркулярных линий на дистальную область легочного ствола, по 3 аппликации (рис. 1).
Затем выделяли устья правой и левой легочных артерий с последующим нанесением аналогичных абляционных линий. Устье правой легочной артерии выделяли справа от аорты, в проекции поперечного синуса сердца (рис. 2).
Рис. 2. Абляция устья правой и левой легочных артерий
Fig. 2. Ablation of the mouth of the right and left pulmonary artery
В конечном варианте денервация легочных артерий представляет собой 6 абляционных линий, по 2 на уровне дистальной части ствола легочной артерии и по 2 на устьях правой и левой легочной артерии (рис. 3).
Время выполнения денервации легочных артерий в среднем составило 5,5±1,5 мин. Затем проводили антеградную кардиоплегию в корень аорты раствором кустодиола и после остановки сердца выполняли основной этап операции - коррекцию клапанной патологии сердца и процедуру Maze IV. Среднее время пережатия аорты составило 85,2±26,6 мин, время искусственного кровообращения - 114,1±33,44 мин.
Пребывание пациентов в реанимационном отделении составило 2,4±3,1 сут. Послеоперационное ведение больных исследуемой группы не отличалось от ведения пациентов контрольной группы. Динамику регресса ЛГ контролировали по результатам трансторакального эхокардиографического исследования через 3, 6, 12, 24 мес после хирургического вмешательства.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли на персональном компьютере с использованием программ Statistica 10.0, Exel. Количественные данные описывали как среднее и стандартное отклонение (M±σ) при отсутствии нормального распределения либо ранговых данных, как медиана и верхний и нижний квартили - Me (Q1-Q3).
Статистическую достоверность количественных параметров при межгрупповом анализе определяли с использованием критерия Манна-Уитни. При сравнении абсолютных значений между двумя группами применяли критерий χ2, при менее 5 наблюдений использовали двусторонний критерий Фишера. Вероятную ошибку определяли как р и считали достоверной при р<0,05. Статистическую значимость динамических различий рассчитывали для количественных данных по критерию Вилкоксона, для качественных данных - по критерию Мак-Нимара с поправкой Йетса.
Результаты
Летальность составила по 1 пациенту в каждой группе и была обусловлена прогрессирующей острой сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Специфических осложнений, связанных с предложенной методикой хирургического лечения высокой ЛГ в группах исследования не наблюдалось. В послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика эхокардиографических показателей у всех больных (табл. 2).
Результаты, представленные в табл. 2, отчетливо демонстрируют обратное ремоделирование полостей сердца, увеличение сократительной функции левого желудочка и снижение ЛГ в группе, где основной этап операции был дополнен денервацией ствола и устьев легочных артерий. При исходных, худших, показателях в исследуемой группе достигнуты сопоставимые результаты с группой контроля, где ЭхоКГ-показатели и возраст пациентов значимо отличались.
Динамика средних значений ЛГ в исследуемых группах представлена на рис. 4.
Данные, представленные на рис. 4, демонстрируют преимущества комплексного подхода к коррекции дисфункции МК, осложненного ФП и высокой ЛГ. Денервация легочных артерий у пациентов группы исследования с более выраженной ЛГ позволила уже через 3 мес добиться значительного снижения давления в малом круге, сопоставимого с контрольной группой.
Снижение ЛГ на фоне ликвидации сосудистого спазма малого круга кровообращения способствует снижению давления и в полости левого предсердия.
Динамика послеоперационного ремоделирования левого предсердия представлена на рис. 5.
Данные, представленные на рис. 5, демонстрируют лучшие результаты обратного ремоделирования левого предсердия в исследуемой группе уже через 12 мес после оперативного вмешательства, что также обусловлено блокадой симпатических норадренергических ганглиев, расположенных в дистальных отделах ствола и устьях легочных артерий, снижением спазма гипертрофированного мышечного слоя артериол и вазодилатации в послеоперационном периоде с увеличением емкости сосудистого русла малого круга кровообращения.
Конечным результатом комплексного ремоделирования сердца является сохранность синусового ритма в послеоперационном периоде. Результаты хирургического лечения ФП, которое было проведено пациентам обеих групп,представлены на рис. 6 (данные представлены в количестве пациентов, выраженных в процентах, имеющих синусовый ритм в каждой группе исследования).
Представленные данные демонстрируют наилучшие показатели сохранности синусового ритма в группе, где коррекция клапанной патологии и хирургическое лечение ФП было дополнено денервацией легочных артерий. Комплексный подход в группе исследования позволяет уже через 3 мес добиться сохранности синусового ритма на уровне 96,9%, в то время как в контрольной группе этот показатель остался на уровне 80% (р=0,008).
Обсуждение
В представленной работе проведен анализ результатов хирургического лечения высокой степени вторичной ЛГ посредством радиочастотной денервации дистальной части легочного ствола и устьев правой и левой легочных артерий под контролем трансмуральности. Группой контроля являлась идентичная когорта пациентов, которым также выполнялась коррекция дисфункции МК и ФП, но без коррекции высокой ЛГ. Несмотря на непродолжительное время наблюдения и небольшую выборку пациентов, представленные результаты демонстрируют достоверно лучшие результаты ремоделирования полостей сердца, увеличения сократительной способности миокарда, снижения ЛГ и сохранности синусового ритма в группе исследовании по сравнению с группой контроля. Ликвидация высокой ЛГ в данном случае обусловлена не только коррекцией порока МК, но и денервацией симпатических нервных волокон, расположенных в стволе и в устьях легочных артерий, что способствует ликвидации спазма мелких артерий и артериол, вазодилатации и, как следствие, увеличению емкости малого круга кровообращения. Предложенная методика проста в техническом исполнении, не влияет на время ишемии миокарда, так как выполнялась в условиях параллельного искусственного кровообращения и в наших случаях не сопровождалась никакими осложнениями. Среднее время выполнения денервации в среднем составляло 5-7 мин.
В результате проведенной работы продемонстрированы эффективность, безопасность и практическая значимость предложенной методики. К тому же при одномоментном выполнении процедуры Maze IV используется один и тот же биполярный зажим-деструктор Atri Cure как для хирургического лечения ФП, так и для коррекции высокой ЛГ. Использование биполярного зажима позволяет выполнить циркулярную денервацию, что, по нашему мнению, имеет бо́льшую эффективность по сравнению с абляцией только передней стенки легочного ствола и устьев легочных артерий.
Заключение
На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что циркулярная радиочастотная денервация ствола и устьев легочных артерий с применением биполярного зажима-деструктора является эффективным методом коррекции высокой вторичной ЛГ, способствует обратному ремоделированию полостей сердца, в частности левого предсердия и, как следствие, улучшает результаты процедуры Maze IV за счет сохранения синусового ритма у пациентов с дисфункцией МК, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой ЛГ. Необходимо продолжать исследование данной методики с вовлечением большего количества пациентов, анализом отдаленных результатов и применением данной методики у пациентов с неклапанными причинами вторичной ЛГ.
