Влияние циркулярной симпатической денервации легочных артерий на степень легочной гипертензии у пациентов с патологией митрального клапана и фибрилляцией предсердий
Цель - проанализировать влияние симпатической денервации ствола и устьев легочных артерий на степень легочной гипертензии и результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с дисфункцией митрального клапана, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией.
Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 140 пациентов больных с пороком митрального клапана, сопутствующей фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией (>40 мм рт.ст.). Группа исследования представлена 51 пациентом (46 больных с тяжелым митральным стенозом, 5 - с недостаточностью митрального клапана IV степени), всем этим пациентам выполнена коррекция дисфункции митрального порока (47 протезирований клапана и 4 клапан-сохраняющих вмешательств), биатриальная процедура Maze IV, дополнительно проведена денервация ствола и устьев легочных артерий. Контрольная группа представлена 89 пациентами, у которых также наблюдались выраженная дисфункция митрального клапана, фибрилляция предсердий и легочная гипертензия >40 мм рт.ст., но в отличие от пациентов группы исследования им денервация легочных артерий не проводилась.
Результаты. На основании проведенной работы можно сделать вывод, что циркулярная радиочастотная денервация ствола и устьев легочных артерий с применением биполярного зажима-деструктора является достоверно эффективным методом коррекции высокой вторичной легочной гипертензии, способствует обратному ремоделированию полостей сердца, в частности левого предсердия и, как следствие, улучшает результаты процедуры Maze IV за счет сохранения синусового ритма у пациентов с дисфункцией митрального клапана, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией. Необходимо продолжить исследование данной методики с вовлечением большего количества пациентов, анализом отдаленных результатов и применением данной методики у пациентов с неклапанными причинами вторичной легочной гипертензии.
Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, достигает 2% случаев в популяции и за последнее десятилетие имеет тенденцию к увеличению . Данная аритмия тесно коррелирует с патологией клапанного аппарата сердца и выявляется у 30-84% пациентов с клапанной патологией сердца, при этом ФП снижает эффективность хирургического лечения и качество жизни данной категории больных, а также повышает риск тромбоэмболических осложнений, способствует нарастанию сердечной недостаточности и в конечном итоге увеличивает смертность. Вследствие своего естественного течения дисфункция митрального клапана (МК) способствует дилатации и структурным изменениям стенок левого предсердия, что в свою очередь является субстратом для формирования патологических кругов re-entry за счет электрического и структурного ремоделирования с формированием блоков проведения электрических импульсов . В связи с этим коррекция клапанного аппарата является первоочередной задачей успешного лечения ФП. Но даже адекватная коррекция патологии МК у больных с дооперационной ФП способствовала восстановлению синусового ритма лишь у 8,5-20% больных, требуя дополнительного хирургического вмешательства].
В процессе естественного течения пороков МК, которые в популяции достигают 8% , возникают разнообразные структурные изменения, что требует применения индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Основными причинами являются этиологические факторы, появление ФП, нарастание вторичной легочной гипертензии, дилатация полостей сердца, проявление коморбидной патологии и др. Нарастание вторичной легочной гипертензии на фоне прогрессирования митрального порока способствует перегрузке правых отделов сердца, появлению недостаточности трикуспидального клапана и, как следствие, неблагоприятному прогнозу заболевания, преждевременной летальности и снижению качества жизни данной категории больных.
Современная классификация подразумевает наличие легочной гипертензии (ЛГ) при повшении давления в легочной артерии >25 мм рт.ст. в покое, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). В 2013 г. группой авторов под руководством G. Simonneau были предложены 4 группы ЛГ: артериальная гипертензия; гипертензия, ассоциированная с заболеваниями левых отделов сердца, хроническая тромбоэмболическая и идиопатическая гипертензия. Появление высокой ЛГ у пациентов с клапанной патологией снижает эффективность хирургического лечения, способствует более длительному ремоделированию полостей сердца, а также уменьшает эффективность хирургического лечения ФП . Патоморфологические аспекты высокой ЛГ обусловлены дисбалансом между вазодилататорами и вазоконстрикторами на фоне морфологического ремоделирования сосудистой стенки. В 1962 г. J. Osorio и соавт. впервые доказали существование симпатических сплетений в адвентиции ствола и легочных артерий, ответственных за спазм легочных артериол и повышение давления в малом круге кровообращения [24]. Впоследствии эти данные были подтверждены в исследованиях B.G. Baylen и соавт. и C.E. Juratsch и соавт.
Эффективное лечение высокой ЛГ является камнем преткновения современной медицины. Медикаментозные препараты дорогостоящи, к тому же они не всегда позволяют достаточно снизить ЛГ.
Хирургическая коррекция ЛГ была описана S.L. Chen в 2013 г.: он предложил выполнять денервацию легочных артерий при помощи эндоваскулярного катетера и добился значительного снижение давления в легочной артерии. Целесообразность хирургической денервации симпатических сплетений в легочных артериях также продемонстрирована в работах S. Briongos Figuero и соавт. Они показали, что высокая степень вторичной ЛГ в дооперационном периоде тесно коррелирует с высокой стойкой ЛГ в послеоперационном периоде даже после коррекции порока МК (отношение шансов 1,761; p=0,03). Также представлены методики хирургического лечения ЛГ в условиях искусственного кровообращения при одномоментной коррекции клапанной патологии сердца, заключающиеся в эпикардиальной абляции передней стенки ствола и устьев легочных артерий с применением монополярного электрода-ручки , а также методика циркулярной абляции ствола и устьев легочных артерий с применением биполярного деструктора]. Несмотря на представленные работы, в настоящее время не существует общепринятой методики лечения ЛГ, в связи с чем необходим дальнейший поиск оптимального алгоритма хирургического лечения данной категории больных.
Цель исследования - проанализировать влияние симпатической денервации ствола и устьев легочных артерий на степень ЛГ и результаты хирургического лечения ФП у пациентов с дисфункцией МК, осложненной ФП и высокой ЛГ.
Материал и методы
Проведен анализ хирургического лечения 140 пациентов с пороком МК, сопутствующей ФП и высокой ЛГ (>40 мм рт.ст.). Хирургическое вмешательство у этих больных заключалось в коррекции порока МК: протезирование либо реконструктивное вмешательство, а также в связи с отягощенным аритмическим анамнезом им выполняли биатриальную радиочастотную абляция по схеме Maze IV с применением биполярного аблятора Atri Cure.
Группа исследования представлена 51 пациентом (46 с тяжелым митральным стенозом, 5 - с недостаточностью МК IV степени), всем этим пациентам выполнена коррекция дисфункции митрального порока (47 протезирований клапана и 4 клапан-сохраняющих вмешательств), биатриальная процедура Maze IV и дополнительно проведена денервация ствола и устьев легочных артерий.
Критерии включения в группу исследования: порок МК, ФП, ЛГ высокой степени (>40 мм рт.ст.), отсутствие гемодинамически значимого поражения корональных артерий. Все исследуемые пациенты до операции были проинформированы о предстоящей дополнительной процедуре PADN, которую планировалось выполнить с основным этапом хирургической коррекции, подписано информированное добровольное согласие соответственно принципам клинической практики (Good Clinical Practice - GCP), в соответствии с Хельсинской декларацией.
Контрольная группа пациентов представлена 89 больными, у которых также наблюдались выраженная дисфункция МК, ФП и высокая ЛГ, но в отличие от пациентов группы исследования им денервация легочных артерий не проводилась.
Пациенты исследуемой (n=51) и контрольной (n=89) группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим значениям (табл. 1).
Межгрупповые различия характеризуют группу исследования как более тяжелую: по возрасту, шкале EUROSCORE, дилатации левого желудочка, правых отделов сердца, сократительной способности левого желудочка и степени ЛГ.
Денервацию ствола и устьев легочных артерий проводили циркулярно биполярным радиочастотным зажимом-аблятором фирмы Atri Cure. В условиях параллельного искусственного кровообращения выделяли бифуркацию легочного ствола с последующим нанесением 2 циркулярных линий на дистальную область легочного ствола, по 3 аппликации (рис. 1).
Затем выделяли устья правой и левой легочных артерий с последующим нанесением аналогичных абляционных линий. Устье правой легочной артерии выделяли справа от аорты, в проекции поперечного синуса сердца (рис. 2).
Рис. 2. Абляция устья правой и левой легочных артерий
Fig. 2. Ablation of the mouth of the right and left pulmonary artery
В конечном варианте денервация легочных артерий представляет собой 6 абляционных линий, по 2 на уровне дистальной части ствола легочной артерии и по 2 на устьях правой и левой легочной артерии (рис. 3).
Время выполнения денервации легочных артерий в среднем составило 5,5±1,5 мин. Затем проводили антеградную кардиоплегию в корень аорты раствором кустодиола и после остановки сердца выполняли основной этап операции - коррекцию клапанной патологии сердца и процедуру Maze IV. Среднее время пережатия аорты составило 85,2±26,6 мин, время искусственного кровообращения - 114,1±33,44 мин.
Пребывание пациентов в реанимационном отделении составило 2,4±3,1 сут. Послеоперационное ведение больных исследуемой группы не отличалось от ведения пациентов контрольной группы. Динамику регресса ЛГ контролировали по результатам трансторакального эхокардиографического исследования через 3, 6, 12, 24 мес после хирургического вмешательства.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли на персональном компьютере с использованием программ Statistica 10.0, Exel. Количественные данные описывали как среднее и стандартное отклонение (M±σ) при отсутствии нормального распределения либо ранговых данных, как медиана и верхний и нижний квартили - Me (Q1-Q3).
Статистическую достоверность количественных параметров при межгрупповом анализе определяли с использованием критерия Манна-Уитни. При сравнении абсолютных значений между двумя группами применяли критерий χ2, при менее 5 наблюдений использовали двусторонний критерий Фишера. Вероятную ошибку определяли как р и считали достоверной при р<0,05. Статистическую значимость динамических различий рассчитывали для количественных данных по критерию Вилкоксона, для качественных данных - по критерию Мак-Нимара с поправкой Йетса.
Результаты
Летальность составила по 1 пациенту в каждой группе и была обусловлена прогрессирующей острой сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Специфических осложнений, связанных с предложенной методикой хирургического лечения высокой ЛГ в группах исследования не наблюдалось. В послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика эхокардиографических показателей у всех больных (табл. 2).
Результаты, представленные в табл. 2, отчетливо демонстрируют обратное ремоделирование полостей сердца, увеличение сократительной функции левого желудочка и снижение ЛГ в группе, где основной этап операции был дополнен денервацией ствола и устьев легочных артерий. При исходных, худших, показателях в исследуемой группе достигнуты сопоставимые результаты с группой контроля, где ЭхоКГ-показатели и возраст пациентов значимо отличались.
Динамика средних значений ЛГ в исследуемых группах представлена на рис. 4.
Данные, представленные на рис. 4, демонстрируют преимущества комплексного подхода к коррекции дисфункции МК, осложненного ФП и высокой ЛГ. Денервация легочных артерий у пациентов группы исследования с более выраженной ЛГ позволила уже через 3 мес добиться значительного снижения давления в малом круге, сопоставимого с контрольной группой.
Снижение ЛГ на фоне ликвидации сосудистого спазма малого круга кровообращения способствует снижению давления и в полости левого предсердия.
Динамика послеоперационного ремоделирования левого предсердия представлена на рис. 5.
Данные, представленные на рис. 5, демонстрируют лучшие результаты обратного ремоделирования левого предсердия в исследуемой группе уже через 12 мес после оперативного вмешательства, что также обусловлено блокадой симпатических норадренергических ганглиев, расположенных в дистальных отделах ствола и устьях легочных артерий, снижением спазма гипертрофированного мышечного слоя артериол и вазодилатации в послеоперационном периоде с увеличением емкости сосудистого русла малого круга кровообращения.
Конечным результатом комплексного ремоделирования сердца является сохранность синусового ритма в послеоперационном периоде. Результаты хирургического лечения ФП, которое было проведено пациентам обеих групп,представлены на рис. 6 (данные представлены в количестве пациентов, выраженных в процентах, имеющих синусовый ритм в каждой группе исследования).
Представленные данные демонстрируют наилучшие показатели сохранности синусового ритма в группе, где коррекция клапанной патологии и хирургическое лечение ФП было дополнено денервацией легочных артерий. Комплексный подход в группе исследования позволяет уже через 3 мес добиться сохранности синусового ритма на уровне 96,9%, в то время как в контрольной группе этот показатель остался на уровне 80% (р=0,008).
Обсуждение
В представленной работе проведен анализ результатов хирургического лечения высокой степени вторичной ЛГ посредством радиочастотной денервации дистальной части легочного ствола и устьев правой и левой легочных артерий под контролем трансмуральности. Группой контроля являлась идентичная когорта пациентов, которым также выполнялась коррекция дисфункции МК и ФП, но без коррекции высокой ЛГ. Несмотря на непродолжительное время наблюдения и небольшую выборку пациентов, представленные результаты демонстрируют достоверно лучшие результаты ремоделирования полостей сердца, увеличения сократительной способности миокарда, снижения ЛГ и сохранности синусового ритма в группе исследовании по сравнению с группой контроля. Ликвидация высокой ЛГ в данном случае обусловлена не только коррекцией порока МК, но и денервацией симпатических нервных волокон, расположенных в стволе и в устьях легочных артерий, что способствует ликвидации спазма мелких артерий и артериол, вазодилатации и, как следствие, увеличению емкости малого круга кровообращения. Предложенная методика проста в техническом исполнении, не влияет на время ишемии миокарда, так как выполнялась в условиях параллельного искусственного кровообращения и в наших случаях не сопровождалась никакими осложнениями. Среднее время выполнения денервации в среднем составляло 5-7 мин.
В результате проведенной работы продемонстрированы эффективность, безопасность и практическая значимость предложенной методики. К тому же при одномоментном выполнении процедуры Maze IV используется один и тот же биполярный зажим-деструктор Atri Cure как для хирургического лечения ФП, так и для коррекции высокой ЛГ. Использование биполярного зажима позволяет выполнить циркулярную денервацию, что, по нашему мнению, имеет бо́льшую эффективность по сравнению с абляцией только передней стенки легочного ствола и устьев легочных артерий.
Заключение
На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что циркулярная радиочастотная денервация ствола и устьев легочных артерий с применением биполярного зажима-деструктора является эффективным методом коррекции высокой вторичной ЛГ, способствует обратному ремоделированию полостей сердца, в частности левого предсердия и, как следствие, улучшает результаты процедуры Maze IV за счет сохранения синусового ритма у пациентов с дисфункцией МК, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой ЛГ. Необходимо продолжать исследование данной методики с вовлечением большего количества пациентов, анализом отдаленных результатов и применением данной методики у пациентов с неклапанными причинами вторичной ЛГ.
