Новости
В четверг, 14 июня, состоялась церемония вручения 18-й ежегодной премии лучшим врачам России «Призвание», приуроченной ко Дню медицинского работника, который в этом году отмечается 17 июня.
Академик Михаил Пальцев и группа врачей-фтизиатров получили приз в номинации «За создание нового метода диагностики». Под руководством Пальцева был создан специфический тест для диагностики туберкулеза – Диаскинтест. Еще в 2015 году Минздрав рекомендовал использовать Диаскинтест компании «Генериум» вместо пробы Манту (туберкулина) для диагностики туберкулеза у детей.
Награду «За проведение уникальной операции, спасшей жизнь человека» получила бригада докторов из Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии в Пензе. Врачи под руководством Алексея Черногривова и Владлена Базелева трижды прооперировали неправильно сформированные сосуды у трехмесячной девочки.
«За создание нового направления в медицине» наградили детских хирургов-ортопедов в пяти регионах РФ под руководством доктора Станислава Иванова. Врачи создали уникальную систему диагностики детей со спинномозговой грыжей, а также разработали методики лечения и реабилитации маленьких пациентов.
Премию «За верность профессии» министр здравоохранения Вероника Скворцова вручила онкологу Алевтине Сиразитдиновой, которая 16 лет работает во главе онкологической службы Тувы (общий стаж – 53 года).
Также лауреатом премии стала бригада военного аэромобильного госпиталя под руководством Валерия Нагорнова, которая за время своего существования с 1991 года эвакуировала более тысячи пострадавших и раненых.
Премию получили также представители фундаментальной науки и немедицинских профессий, внесшие вклад в развитие медицины. Лауреатами премии стала группа инженеров и производственников, врачей травматологов-ортопедов под руководством инженера-конструктора Сергея Колядина и нейрохирурга Алексея Шкарубо, разработавших уникальные конструкции для фиксации шейных позвонков. Они же разработали технологию удаления опухолей шейного отдела позвоночника и установки фиксирующей конструкции через рот.
Подробнее: https://vademec.ru/news/2018/06/15/veronika-skvortsova-nagradila-luchshikh-vrachey-rossii/
Сейчас, согласно п. 2 ч. 1 ст. 12 федерального закона от 23 февраля 2013 года №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», для предотвращения воздействия окружающего табачного дыма на здоровье человека запрещено курение табака в медицинских, реабилитационных и санаторно-курортных учреждениях.
По мнению авторов законопроекта, руководители медицинских учреждений не могут пресечь курение на территории больниц или здравниц, так как у них нет права составлять протоколы об административных правонарушениях, а надзорные органы не в силах охватить все указанные организации.
Зная о своей безнаказанности, пациенты не соблюдают запрет, тем самым нарушая права находящихся в учреждении некурящих людей. «По мнению ряда специалистов, полный запрет на курение табака является вредным для заядлых курильщиков, которые находятся в указанных организациях в связи с причинами, не связанными с данной пагубной привычкой, и вынуждены резко бросить курить», – объясняют авторы законопроекта в пояснительной записке.
Чтобы решить эту проблему, Самарская губернская дума предлагает по решению собственника имущества или другого уполномоченного лица допускать курение табака в специально выделенных местах на открытом воздухе или в изолированных помещениях с вентиляцией.
Антитабачный закон уже несколько лет вызывает много споров. В ноябре 2017 года депутат «Единой России» Сергей Боярский вынес на рассмотрение Госдумы инициативу о возвращении комнат для курения в аэропорты. В пояснительной записке автор объясняет, что мера ограничения не помогает бороться с курильщиками, ссылаясь на опрос ВЦИОМ 2015 года, в ходе которого 37% опрошенных сообщили, что лично сталкивались с нарушителями запрета на курение в помещениях аэропортов.
Однако в Министерстве здравоохранения законопроект не поддержали. По мнению Минздрава, документ противоречит Конституции страны.
Снижение уровня потребления табака с 30,5% до 27% – одна из глобальных целей пилотного проекта «Формирование здорового образа жизни» Министерства здравоохранения к 2025 году. Отказ от курения должен положительно отразиться на общей смертности и продолжительности жизни россиян.
Снижать потребление табака Минздрав предлагал и путем запрета на курение в коммунальных квартирах, на остановках общественного транспорта, в присутствии лиц, настроенных против курения. Эти методы раскритиковали ФАС и Минэкономразвития.
Подробнее: https://vademec.ru/news/2018/06/14/gosduma-rassmotrit-zakon-razreshayushchiy-kurilki-v-bolnitsakh-i-sanatoriyakh-/
Абстракт | Курение сигарет неразрывно связано с серьезной патологией всех систем организма человека, и кожные покровы — не исключение. Предмет этого обзора — вред, который приносит коже потребление табака. Важно определить разницу между эффектами табакокурения и собственным влиянием никотина на кожу. Все клетки кожи экспрессируют несколько подтипов никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (нХР), включая рецептор подтипа α7. На одни хронические дерматозы курение влияет отрицательно, на другие — положительно. Выявив отрицательное влияние курения на определенное заболевание, пациентам можно рекомендовать отказ от него, а в противоположных случаях — разработать терапевтические агенты на основе агонистов нХР.
Токсичные составляющие табачных изделий
Курение сигарет неразрывно связано с серьезной патологией всех систем организма человека, и кожные покровы — не исключение. Несмотря на попытки предостеречь население от опасностей курения, оно сохраняет лидирующие позиции в качестве одной из причин предотвратимой смертности. Табакокурение известно в Европе с тех пор, как Христофор Колумб в 1492 г. заметил, как индейцы Араваки курили листья табака. Растение табака назвали Nicotiana tabacum в честь французского посла в Португалии, который приобщил Францию к этому растению — Жана Нико (Jean Nicot). Никотин — основной алкалоид табака — был выделен в 1828 г. Никотин может проникать в организм человека при попадании дыма в легкие или желудочно-кишечный тракт, а также в составе интраназальных спреев, трансдермальных пластырей, кремов для местного применения или клизм. Небольшие количества никотина обнаруживаются в пищевых продуктах, таких как помидоры, картофель и баклажан. Никотин может всасываться в кровоток через ротовую полость, легкие, мочевой пузырь, желудочно-кишечный тракт и через кожу. От 70 до 80 % никотина, всасывающегося в желудочно-кишечном тракте, при первом прохождении через печень превращается в его наиболее важный метаболит — котинин [1]. Скорость всасывания никотина через кожу и слизистые находится в прямой зависимости от его концентрации. Период полувыведения никотина составляет приблизительно два часа [2].
С точки зрения дерматологии употребление табака несет в себе много опасностей для кожи, которые могут реализоваться как через прямое влияние на эпидермис, так и опосредованно — через кровоток. Табачный дым состоит из твердой дисперсной фазы, к которой относится и его основной алкалоид — никотин, а также летучей фазы. В нем содержится много мутагенов и канцерогенов, в частности, полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), нитрозамины и гетероциклические амины. Основные токсические компоненты твердой фазы включают в себя никотин, фенол, катехол, хинолин, анилин, толуидин, никель, N-нитрозодиметиламин, бензапирены, бензантрацен и 2-нафтиламин. Основные токсические компоненты газовой фазы — углекислый газ, угарный газ, циановодород, оксид азота, ацетон, формальдегид, акролеин, катионы аммония, пиридин, 3-винилпиридин, N-нитрозодиметиламин и N-нитрозопирролидин. Исследования экспрессии генов в клетках кожи показали, что компоненты табака активируют экспрессию 14 различных генов, участвующих в метаболизме ксенобиотиков и ответе на окислительный или иной стресс [3]. Негеномные эффекты табачного дыма обусловлены образованием активных форм кислорода (АФК). Никотин и его метаболиты влияют на кожу посредством активации никотиновых холинорецепторов (нХР), экспрессируемых эпителиоцитами [4].
Признаки курения на слизистых оболочках и коже
Заядлых курильщиков, как правило, можно определить по характерным проявлениям на коже и слизистых оболочках. Часто обнаруживают желтое окрашивание светлых усов и ногтей, пропитанных побочными продуктами табака. При прекращении курения между дистальной пигментированной частью ногтя и растущим нормальным ногтем появляется различимая граница — явление, известное как ноготь Арлекина или ноготь «бросающего» (Рис. 1). По длине выросшего нормального ногтя можно предположить, как долго человек не курит. Хроническое нагревание от зажженной сигареты также окрашивает кончики пальца за счет поствоcпалительной гиперпигментации. У одной трети курильщиков заметна периоральная гиперпигментация [5]. У детей, пассивно вдыхающих табачный дым [6], а также употребляющих никотин сублингвально, можно обнаружить пигментацию десен [7]. Пигментация десен обусловлена образованием гранул меланина, синтезирующихся в меланосомах. Никотин, который может выступать предшественником синтеза меланина, способен необратимо связываться с меланином и накапливаться в меланин-содержащих тканях [8]. Известно, что и другие компоненты табака, в особенности такие канцерогены, как N`-нитрозонорникотин (NNN), 4-(метилнитрозамино)-1-(3-пиридил)-1-бутанон (NNK) и бензапирен, накапливаются в тканях, содержащих меланин [9]. 
(b) Демаркационная линия между дистальной пигментированной частью ногтя и вновь образующейся проксимальной розовой частью ногтя появилась после резкого прекращения курения.
Курение может оказывать влияние и на язык, нёбо и другие анатомические образования ротовой полости. У курильщиков можно обнаружить характерную гиперплазию сосочков и черную пигментацию дорсальной поверхности языка, т. н. «черный волосатый» язык. Язык курильщика (или никотиновая лейкоплакия языка, leukokeratosis nicotina glossi) — однородный кератоз с воспаленными слюнными железами, которые выглядят как папулы с углублением по середине. У курильщиков биди (табака, завернутого в лист Кромандельского черного дерева) встречается центральная атрофия сосочков языка, обратимая при прекращении курения. Небо курильщика (или никотиновая лейкоплакия неба, leukokeratosis nicotina palati) — бессимптомный однородный кератоз задних двух третей твердого неба в сочетании с множественными красными вдавленными посередине папулами, представляющими собой воспаленные слюнные железы. Встретить такое можно исключительно у курильщиков, особенно у заядлых любителей трубки. С другой стороны, у любителей пожевать табак появляется белое окрашивание в месте соприкосновения с табаком, которое может изъязвляться (Рис. 2) 
Степень 1 (а) слизистая оболочка нормального цвета с небольшими поверхностными морщинками. Морщинки исчезают при натяжении слизистой оболочки.
Степень 2 (b)сочетание бело-серых и красноватых участков с умеренно выраженными морщинами. При натяжении ни морщины, ни цвет не пропадают. Обращает внимание различная толщина морщин более тяжелой 2 (c) степени.
Степень 3 (d) по цвету сходна с более тяжелой 2-й степенью (бело-серый и красноватый), но на слизистой оболочке видны глубокие толстые морщины, не исчезающие при натяжении.
Чем более давняя привычка, тем выше степень. У пациента на фото (d) есть зона изъязвления в верхней части участка слизистой оболочки, контактирующей с табаком. Отказ от привычки, особенно при условии ее небольшой продолжительности, приводит к регрессии повреждений.
Преждевременное старение кожи
Одно из наиболее характерных и общественно значимых проявлений курения — преждевременное старение. «Лицо курильщика» типично испещрено выраженными морщинами, черты лица истончаются, подчеркивая костный рельеф, кожа атрофичная с сероватым оттенком на фоне полнокровия [10]. Степень изменений напрямую связана с количеством выкуриваемых за день сигарет (Рис. 3).
У женщин преждевременное старение выражено сильнее, чем у мужчин. Выраженность морщин усиливается за счет прямого контакта с сигаретным дымом, который высушивает роговой слой эпидермиса и вызывает умеренную воспалительную реакцию [12]. Эксперименты на мышах in vivo также показывают, что пассивное воздействие табачного дыма приводит к преждевременному старению кожи [13]. Кожа, которая подвергается влиянию табачного дыма, тонкая и хрупкая, склонна провисать. В то время как табакокурение само по себе является независимым фактором риска образования морщин, инсоляция усиливает этот эффект [14]. Курение поражает и закрытую от солнца кожу. Наилучшими предикторами степени старения являются количество сигарет, выкуриваемых в день, и возраст. 
Сигаретный дым — важный фактор ускорения процессов старения за счет образования свободных радикалов и развития соответствующих патологических процессов (Рис. 4). Курение может приводить к изнашиванию механизмов клеточной защиты и репарации, что ведет к накоплению повреждений, связанных с мутациями и дефектными белками. Курение также нарушает обновление межклеточного вещества в коже [17], что приводит к дисбалансу между процессами синтеза и деградации белков соединительной ткани дермы. Помимо того, что курение снижает синтез коллагенов типа I и III (важное условие ускоренного старения кожи) [18], оно также увеличивает содержание тропоэластина и ускоряет деградацию коллагена [19]. Курение — самостоятельный фактор риска увеличения количества эластических волокон сосочкового слоя дермы в коже, не подверженной прямому контакту. Такой прирост — следствие нарастающей деградации эластического вещества, аналогично солнечному эластозу [20].
Нарушения в межклеточном веществе соединительной ткани могут вносить свой вклад в молекулярные механизмы преждевременного старения кожи у курильщиков. Эксперименты in vitro показывают, что биосинтез коллагена в культуре фибробластов значительно снижается после воздействия экстракта табачного дыма [18]. Курение повышает экспрессию металлопротеиназ матрикса (MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-7, and MMP-8) [17,19]. В коже курильщиков по сравнению с некурящими повышена экспрессия MMP-8, а TIMP-1 — ингибитора MMP, — снижена. Повышенная экспрессия MMP-1 у активных курильщиков определяется и в закрытых от солнца участках кожи. Эксперименты in vitroпоказали, что экстракт табачного дыма может усиливать экспрессию MMP-1 и MMP-3 в фибробластах дермы. Более того, экспрессия MMP-1 существенно увеличивается в фибробластах после стимуляции экстрактом табачного дыма и облучением ультрафиолетом UVA1, вне зависимости от друг друга [18]. 
Трансформирующий фактор роста (TGF)-b1, вероятно, играет роль в возрастных изменениях кожи, связанных с табакокурением. Табак блокирует ответ клеток на TGF-b, благодаря отрицательной регуляции рецептора TGF-b1 и индукции нефунционирующих его форм, что указывает на роль модуляции TGF-b1 в качестве возможного способа торможения преждевременного старения кожи [22].
Никотин может нарушать ремоделирование дермы за счет увеличения активности регуляторов клеточного цикла, апоптоза и количества коллагена Ia1, эластина и MMP-1 [23]. Изменяя метаболизм межклеточного вещества и экспрессию нХР, он может влиять на физиологическое старение. Никотин также способствует гиперпродукции эластина и гиперэкспрессии нХР-α7 кератиноцитов. Однако никотинергическое влияние на фибробласты дермы в основном опосредовано подтипом нХР-а3 [24].
Рак кожи
В ходе эпидемиологических исследований выявлены как положительные, так и отрицательные взаимосвязи между курением, заболеваемостью и агрессивностью определенных типов рака кожи. Развитие индуцированного курением рака кожи объясняют следующими механизмами: ускоренное старение, мутагенез, стимуляция роста и инвазии опухолевых клеток, неоваскуляризация и ремоделирование стромы. Несмотря на то, что есть исследования, в которых не обнаружили никакой взаимосвязи с курением, [25] большинство работ установили, что курение — независимый фактор риска развития плоскоклеточного рака (ПР), в частности, ПР пениса, вульвы, шейки матки и ануса [26]. Прекращение табакокурения приводит к снижению этих рисков [27]. Курение увеличивает заболеваемость высокоагрессивными формами ПР вульвы и снижает выживаемость. Курящие женщины с генитальными бородавками в 35 раз сильнее подвержены развитию рака вульвы, что предполагает наличие синергии между курением и генитальными бородавками [27]. Также установлена достоверная взаимосвязь злокачественных новообразований ротовой полости с курением [28]. Курение сигарет без фильтра еще больше увеличивает риск [29]. Курящие женщины особенно подвержены ПР ротовой полости [30].
Большинство исследований не нашли четкой ассоциации между курением и риском базально-клеточного рака (БКР) [26], но данные противоречивы. Курение сигарет, возможно, связано с преобладанием больших по размеру БКР (>1 см в диаметре) [31] и более агрессивных форм [32].
Более ранние исследования, в которых изучалась взаимосвязь курения и меланомы, выявили, что количество курящих мужчин в ремиссии через пять лет после постановки диагноза значительно меньше, чем некурящих [33]. У курильщиков выше вероятность раннего и висцерального метастазирования [34]. Более поздние исследования, однако, показывают, что привычка курить никак не влияет на риск злокачественного течения меланомы [26]. Многолетнее курение даже может снизить риск развития меланомы, особенно акральной меланомы [35]. Защитный эффект курения относительно кожной меланомы может быть связан с участием никотина в синтезе меланина, его аффинитетом к меланин-содержащим тканям, необратимым связыванием с меланином и депонированием канцерогенов табака NNK и NNN в тканях, содержащих меланин. Примечательно, что на примере бесшерстных мышей было показано ингибирующее влияние компонентов табака, обусловленное блоком сигнального пути ядерного фактора-jB, на индуцируемые облучением UVB опухоли кожи [13].
Курение связано со сниженным риском классической саркомы Капоши (кСК) [36] и СПИД-ассоциированной саркомой Капоши. Однако в ходе клинических испытаний трансдермальный никотин в лечении кСК у некурящих оказался неэффективным относительно очагов кСК или вирусной нагрузки HHV-8 [38]. Канцерогенность табака в основном связана с действием ПАУ, нитрозаминов и гетероциклических аминов. Известно, что курение замедляет репарацию одноцепочечных разрывов ДНК [39], а также оказывает прямой онкогенный эффект [40]. Проонкогенный эффект никотина также объясняется увеличением частоты митозов клеток базального слоя и появлением гипертрофированных эпителиальных клеток в эпидермисе [41]. Никотин и нитрозамин, содержащиеся в табаке, способствуют росту опухолей благодаря положительной регуляции клеточных нХР, что индуцирует инвазию злокачественных клеток и ингибирует апоптоз [42]. Проинвазивные эффекты никотина обусловлены нХР-α7 [43]. Никотин увеличивает секрецию ацетилхолина, а также экспрессию и активность нХР в злокачественных клетках [44]. Рецептор‑опосредованная токсичность табака — результат взаимодействия нисходящих сигнальных путей Ras/Raf‑1/MEK1/ERK, а также JAK-2/STAT-3, начинающихся с активации нХР‑α7 кератиноцитов (Рис. 5) [45]. Также доказано, что никотин стимулирует рост опухолей за счет увеличения активности phospho-ERK (фосфорилированная киназа, регулируемая внеклеточными сигналами). Пролиферативные эффекты никотина можно предотвратить при помощи высокоаффинного блокатора нХР‑α7 — α‑кобратоксина [46]. Фармакологический блок нХР-α7 растормаживает апоптоз и снижает экспрессию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) — это приводит к ингибированию ангиогенеза [47]. 
Известны также и непрямые онкогенные эффекты никотина, связанные с эндотелиальными клетками и фибробластами дермы. Никотин может усилить рост опухоли за счет усиления опухолевой васкуляризации и создания про‑канцерогенной среды в строме [49]. Воздействие экстракта бездымного табака на дермальные фибробласты усиливает выработку факторов, ускоряющих пролиферацию и прорастание иммортализированных кератиноцитов. Таким образом, ультрафиолет и нитрозамины табака могут индуцировать канцерогенез, тогда как никотин способствует росту и распространению измененных клеток.
Нарушение заживления ран
У курильщиков повышен риск осложнений операционных ран [50]. Исследования на животных показали, что курение в течение восьми недель до хирургической операции увеличивает вероятность некроза кожного лоскута [51]. В то же время, воздержание от курения снижает вероятность инфекционных осложнений [52].
Патобиологические основы изменения заживления ран под действием табака сходны с таковыми при преждевременном старении кожи. Например, также снижается выработка коллагена и изменяется метаболизм межклеточного вещества с увеличением уровней MMP-8. Показано, что это способствует нарушению процессов регенерации. Вероятно, курение также влияет на заживление ран за счет ингибирования миграции фибробластов к раневому ложу, что ведет к их накоплению по краю раны. Увеличение продолжительности жизни фибробластов одновременно со снижением их миграции может способствовать фиброзированию и чрезмерному рубцеванию [54]. Важно, что эпителизация раны обусловливается миграцией кератиноцитов поверх обнаженной дермы. Миграция кератиноцитов регулируется как никотиновыми, так и мускариновыми подтипами ХР. Ее можно ингибировать при помощи активации нХР-α7, которые ответственны за сопряжение ионных потоков с каскадами протеинкиназных сигнальных путей, регулирующих экспрессию интегрина и активность Rho-киназы [55–58].
Курение может замедлять заживление ран опосредованно через замедление кровотока. В то время, как курение снижает объемный кровоток, концентрацию кислорода и активность аэробного метаболизма в коже, никотин сам по себе увеличивает содержание кислорода в тканях, даже несмотря на сниженный кровоток [59]. Скорее всего, влияние курения на микроциркуляцию обусловлено не воздействием никотина. Вероятно, никотин оказывает влияние на регенерацию только в токсических дозах. В терапевтическом диапазоне, однако, трансдермальный никотин показал себя с другой стороны: он нормализует микрососудистую перфузию кожи пальцев [60] и стимулирует заживление ран и ангиогенез [61]. В эксперименте на мышах никотин значимо способствовал регенерации [62]. Помимо положительной регуляции темпа эпителизации, механизм, вероятно, связан с усиленным синтезом коллагена типа I [63].
Хронические дерматозы, на которые влияет курение
Контактный дерматит
Курение сигарет и употребление нюхательного табака — доказанные факторы риска развития аллергического контактного дерматита. В сигаретах обнаруживают следующие аллергены: какао, ментол, лакрица, канифоль и формальдегид [64]. Курение дозозависимо повышает вероятность положительной накожной пробы на никель [65]. Никотин, сам выступая аллергеном, в кожных пробах может вызывать аллергический или простой контактный дерматит на месте аппликации [66].
Атопический дерматит
Хотя у курящих людей титр IgE в сыворотке значительно выше, чем у некурящих, сведения относительно влияния курения на атопический дерматит противоречивы. В одних исследованиях докладывают, что курение — независимый фактор риска экземы кистей [68]. Однако другие исследования такой взаимосвязи между курением и атопическим дерматитом или экземой кистей не выявили [69].
Псориаз
Хороша известна значительная прямая корреляция между псориазом и курением, зависящая от количества сигарет, выкуриваемых в день [69]. Курение — независимый фактор риска псориаза [70], более опасный у мужчин [71]. Более того, периоды ремиссии после лечения у курильщиков короче [72].
Ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП)
ЛПП (Рис. 6) — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний кожи, связанное с курением. Около 95 % всех больных ЛПП — курильщики, большинство — заядлые [73]. Прекращение табакокурения значительно улучшает состояние: меньше пустул, меньше площадь эритемы с шелушением [74]. Мишень воспаления при ЛПП — акросирингиум (Интраэпидермальная часть протока потовой железы — прим. ред.). Из-за нарушенной экспрессии нХР и других компонентов холинергической системы кожи у пациентов с ЛПП может развиваться аномальная воспалительная реакция на никотин. Эти наблюдения указывают на роль никотина в патогенезе ЛПП [75].
Кожная красная волчанка
Исследования выявили статистически значимую связь между активным курением и развитием кожной красной волчанки [76]. Также была показана связь дискоидной красной волчанки (ДКВ) и курения. У курильщиков с ДКВ более обширные поражения при дебюте заболевания [77]. Также эффективность терапии антималярийными препаратами снижается при курении [78].
Болезни волос и волосяных фолликулов
Курение связано с преждевременным поседением волос как у мужчин, так и у женщин, а также с более ранней потерей волос у мужчин [79]. Течение андрогенетической алопеции при частом курении усугубляется, а дебют происходит тем раньше, чем выше доза [80]. Исследования in vivo показали, что у мышей, подвергшихся воздействию табака, развивается атрофия эпидермиса, истончается подкожная жировая клетчатка, количество волосяных фолликулов уменьшается. Также в луковице волоса наблюдается клеточный апоптоз [81]. Курение влияет на микроциркуляторное русло волосяного сосочка в дерме и приводит к повреждению ДНК клеток волосяного фолликула [82]. Оно также выводит из равновесия систему протеаз-антипротеаз, что ведет к изменениям в цикле роста волос. Увеличение концентрации провоспалительных цитокинов вызывает микровоспаление и фиброз фолликулов.
Пустулезные дерматозы
В то время, как одни исследования говорят о дозозависимой линейной связи заболеваемости и тяжести вульгарного акне с табакокурением [83], другие работы такой взаимосвязи не выявили [84]. Напротив, докладывают о более низкой распространенности акне среди курильщиков [85]. Риск развития розацеа среди курильщиков также ниже, вероятно, вследствие сосудосуживающего действия курения [86]. Установлена четкая взаимосвязь курения с гнойным гидраденитом (т. н. инверсные угри) [87]. Ключевым звеном патогенеза гнойного гидраденита, вероятно, выступают холиночувствительные клетки не‑нервного происхождения, о чем говорит аномальная экспрессия нХР в вовлеченной в процесс коже [88].
Пузырные дерматозы
В литературе отмечают, что при курении вульгарная пузырчатка протекает благоприятнее. Это согласуется с данными о том, что среди больных пемфигусом курильщики составляют меньшую часть [89]. Курильщики с вульгарным пемфигусом выходят в частичную и полную ремиссию чаще некурящих [90]. Также существует обратная связь табакокурения с герпетиформным дерматитом и с ассоциированной целиакией [91]. У курильщиков с недавно выявленной целиакией реже обнаруживают антитела к эндомизию, чем у некурящих [92]. Однако в одном исследовании не обнаружили какой-либо взаимосвязи курения с наличием антиглиадиновых антител [93]. Значимой взаимосвязи между курением и пемфигоидом слизистых оболочек не обнаружили [94].
Язвы кожи
Курение — фактор риска развития пролежней [95] и инфицированных язв у пациентов с диабетом [96]. Более 90 % пациентов с язвенными поражениями вследствие болезни Бюргера (облитерирующий тромбангиит) — курильщики. Длительные ремиссии возможны при прекращении табакокурения, тогда как рецидивы обусловлены возвращением ко вредной привычке [97].
Вирусные заболевания кожи
Известно, что курение увеличивает риск возникновения генитальных бородавок у мужчин [98]. А вот заболеваемость рецидивирующим герпесом губ у курильщиков, напротив, значительно ниже, особенно при курении трубки [99]. Скорее всего это связано со способностью табака ингибировать репликацию вируса простого герпеса и значительно снижать его цитолитический эффект [100]. Однако более свежие исследования показали, что аппликации никотина через трансдермальный пластырь индуцируют реактивацию вируса простого герпеса, а также вирусовыделение у кроликов-носителей инфекции [101].
Другие заболевания кожи и слизистых оболочек
Значимая связь установлена между курением и диабетическим липоидным некробиозом [102]. Курение также связывают с генерализованной крапивницей [103]. У мужчин, курящих сигареты или биди, риск развития повреждений кожи, связанных с действием мышьяка, значительно выше, чем у некурящих [104]. С другой стороны, существует обратная связь табакокурения с географическим языком [105].
Заболевания кожи, в лечении которых используют никотин
Как уже было отмечено выше, курение может усугублять течение некоторых заболеваний, способствовать канцерогенезу и потенциально ведет к зависимости. Однако, как бы это ни было парадоксально, в случае многих дерматологических заболеваний никотин показывает себя эффективным средством монотерапии. Болезнь Бюргера четко ассоциирована с курением, но ее успешно лечат при помощи жевательной резинки, содержащей никотин (Рис. 7) [106]. Вероятно, другие компоненты табака индуцируют спазм сосудов и утяжеляют течение облитерирующего тромбангиита, однако использование никотина может обладать ценным терапевтическим потенциалом. Помимо этого, ключевым компонентом лечения болезни Бюргера является отказ от курения. 
(b) Язва зажила через 20 дней после начала лечения никотиновой жевательной резинкой (2 мг на штуку), назначенной по два раза в день. По крайней мере 14 месяцев спустя на фоне приема 2 никотиновых жвачек в день без других препаратов ноги пациента оставались в хорошем состоянии: без язв или перемежающейся хромоты.
Также известно о терапевтическом эффекте курения сигарет на афтозные язвы слизистой оболочки ротовой полости и гениталий при болезни Бехчета [107]. Соответствующим образом, прекращение курения ведет к появлению кожно-слизистых проявлений, особенно афтозного стоматита. Однако при лечении никотином афтозные язвы регрессируют в течение нескольких дней [108]. Механизм такого действия, вероятно, связан со способностью никотина ингибировать высвобождение провоспалительных цитокинов IL-6 и IL-8 из кератиноцитов и эндотелиальных клеток в дерме. Экстракт табачного дыма также снижает выброс IL-8, но увеличивает выработку VEGF кератиноцитами человека [109].
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), по данным эпидемиологов, связаны с курением [110]. Курение и/или употребление чистого никотина может влиять на такие проявления ВЗК на слизистых оболочках и коже, как афтозный стоматит, гангренозная пиодермия и узловатая эритема. Большинство пациентов с неспецифическим язвенным колитом — некурящие либо прекратившие курение [111]. Прекращение курения усугубляет прогрессирование неспецифического язвенного колита (НЯК), но прогрессия замедляется вновь при возобновлении курения. Напротив, курящие пациенты с болезнью Крона склонны к более тяжелому течению [112]. Никотин — ключевой компонент табака, оказывающий влияние на ВЗК, ведь известно, что его введение через трансдермальные пластыри ингибирует воспаление при НЯК, чего не наблюдается при болезни Крона [113]. Интересно, что у мышей с колитом, индуцированным тринитробензол-сульфоновой кислотой, получавших анабазин — агонист нХР-α7, — повреждения тканей были менее выраженными, чем у мышей, не получавших его [114]. Никотин также применяли при лечении гангренозной пиодермии и узловатой эритемы, вероятно, ассоциированных с ВЗК, и при лечении злокачественного атрофического папулеза (т. н. болезнь Дегоса) [117], болезни Кимуры [116] и эозинофильного пустулезного фолликулита [118].
Подобно неспецифическому язвенному колиту, рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) реже встречается у курильщиков [119]. Известно, что афтозный стоматит при резком прекращении курения также внезапно обостряется, а при возобновлении ослабевает. Заместительная терапия никотином значительно снижает частоту рецидивов РАС — вероятно, никотин можно использовать как лекарственное средство [120]. Хотя опубликованные исследования не говорят о взаимосвязи курения с красным плоским лишаем (КПЛ) слизистой оболочки ротовой полости, известен один случай КПЛ, резистентного к другим методам, который ответил на никотиновую жвачку [121].
Показано, что трансдермальный никотин напрямую снижает воспаление в коже [122]. Никотин и другие агонисты нХР могут оказывать противовоспалительное действие за счет ингибирования пролиферации лимфоцитов, эндоцитоза и фагоцитоза дендритными клетками, а также выработки АФК, супероксида и провоспалительных цитокинов [123]. Вероятно, механизм противовоспалительного действия также обусловлен противовоспалительными цитокинами, IL-10 и TGF-b, глюкокортикоидами и растворимыми рецепторами, нейтрализующими эффекты провоспалительных цитокинов. Никотин стимулирует нХР-α7, которые модулируют воспаление в отсутствие парасимпатической иннервации. Это незаменимый рецептор, необходимый для ингибирования синтеза цитокинов в ходе реализации холинергических противовоспалительных путей [124]. Наоборот, отсутствие нХР-α7 приводит к усилению провоспалительного цитокинового ответа [125].
Заключение
Табак и его компоненты влияют на кожу напрямую и опосредованно. Различные клетки кожи экспрессируют подтипы нХР, активность которых влияет на жизнеспособность клеток и их функции. Изменения в коже обусловлены как геномными, так и негеномными эффектами токсинов табака и агонистов нХР. Эффекты разнообразны: от ускорения процессов старения до мутагенеза. Эпидемиологические исследования установили как положительную, так и отрицательную взаимосвязь табакокурения с различными заболеваниями кожи. Положительная связь с определенными болезнями может благоприятно сказываться на их течении при прекращении курения, тогда как обратная — может требовать специфического лечения агонистами никотина. Важно понимать отличие действия табака и чистого никотина при болезни Бюргера. Частично противовоспалительный эффект никотина обусловлен стимуляцией нХР-α7. Эффекты компонентов табака и чистого никотина приведены в Таблице 1. Необходимы дальнейшие исследования никотинергических веществ в качестве потенциальных терапевтических агентов для некоторых кожных заболеваний.
Таблица 1 | Обобщенные эффекты табака/никотина на кожу
Абстракт | Острые коронарные синдромы представлены широким спектром клинических состояний от нестабильной стенокардии до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Боль в груди — основной симптом ишемической болезни сердца, однако ее правильная интерпретация составляет большую проблему, особенно в отделениях неотложной помощи, потому как некоторые пациенты описывают свои ощущения неоднозначно. В диагностике инфаркта миокарда используются тесты для определения уровня сердечных тропонинов — чувствительных и одновременно специфических биомаркеров, которые поступают в кровеносное русло при ишемическом или ином повреждении кардиомиоцитов. Тропониновые тесты — краеугольный камень диагностики, оценки рисков, прогноза и выбора антитромботической и реваскуляризационной тактики. Тем не менее, повышение уровня тропонинов говорит лишь о наличии повреждения миокарда, но не о его механизме. Помимо инфаркта миокарда, к повышению их концентрации приводит множество клинических состояний, поэтому врачи для правильного проведения дифференциального диагноза должны знать о широком спектре заболеваний, при которых возможно повышение уровня тропонинов, и иметь четкое представление о патофизиологических механизмах, лежащих в основе этих процессов. В данном обзоре основное внимание уделяется причинам повышения уровня тропонинов, которые не связаны с острыми коронарными синдромами.
Введение
Острые коронарные синдромы представлены широким спектром клинических состояний от нестабильной стенокардии до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Боль в груди — основной симптом ишемической болезни сердца, однако правильная ее интерпретация составляет большую проблему, особенно в отделении неотложной помощи, потому как некоторые пациенты описывают свои болевые ощущения неоднозначно. Сердечные маркеры сыворотки крови, особенно сердечные тропонины (сТн) — краеугольный камень диагностики, оценки рисков, прогноза и выбора антитромботической и реваскуляризационной тактики. Чтобы правильно провести дифференциальный диагноз, врачи должны знать о широком спектре патологических состояний, при которых возможно повышение уровня сердечных тропонинов, и иметь четкое представление о патофизиологических механизмах, лежащих в основе этих процессов. В этом обзоре основное внимание уделяется причинам повышения уровня тропонинов, не связанным с острыми коронарными синдромами. В качестве источника информации по данной теме использовались Pubmed Central и Кокрейновская библиотека.
Сердечные тропонины представлены тремя белками: сТнC, сТнI и сТнT [1], которые взаимодействуют с тропомиозином, образуя тропонин-тропомиозиновый комплекс. Этот комплекс является каркасом поперечнополосатой мускулатуры и регулирует функцию электромеханического сопряжения сердца. В случае острого ишемического или иного повреждения кардиомиоцитов тропонины выбрасываются в кровоток.
Объединенная комиссия Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов разработала новые критерии постановки диагноза инфаркта миокарда (ИМ) — это повышение уровня сТн в сыворотке крови выше 99-го перцентиля относительно здоровой популяции в сочетании с симптомами ишемии [2]. Динамика повышения и/или понижения уровня тропонинов также является важной составляющей универсального определения ИМ. Основное ограничение стандартного метода измерения сТн — низкая чувствительность в первые часы от начала симптомов ИМ у пациента из-за отсроченного повышения уровней циркулирующих сТн. В ходе наблюдения и последовательного анализа образцов крови может пройти 6–12 часов, что значительно замедляет постановку диагноза и, вероятно, увеличивает число осложнений и уровень летальности [3]. Для преодоления этой проблемы были разработаны высокочувствительные методики определения сТн, способные зарегистрировать концентрации сТн намного ниже 99‑го перцентиля относительно нормальной популяции [4]. Однако ради повышения чувствительности пришлось пожертвовать специфичностью. Хотя появление высокочувствительных методов способствует более раннему выявлению ИМ, в отделениях неотложной помощи и стационарах количество пациентов с повышенным уровнем сердечных тропонинов в целом растет, что усложняет проведение клиницистами дифференциальной диагностики. Применяя эти новые методы, необходимо учитывать неишемические причины повышения тропонинов, поскольку положительный результат говорит лишь о наличии, но не механизме повреждения миокарда.
Внесердечные причины повышения уровня тропонинов
Хроническая почечная недостаточность
Острые коронарные синдромы часто наблюдаются при почечной недостаточности. Тем не менее, уровни сТн могут быть повышены и при отсутствии ишемических явлений, что затрудняет диагностику [5–7]. Несмотря на диализную терапию, смертность на терминальной стадии хронической болезни почек остается высокой, и в 50 % случаев она обусловлена сердечными причинами [8–10]. У большинства таких пациентов данные электрокардиографии (ЭКГ) могут быть недостоверны из-за часто встречающихся внутрижелудочковых нарушений проводимости и гипертрофии левого желудочка. На терминальной стадии хронической болезни почек тропониновые тесты широко применяют в качестве прогностического признака, хотя в одном исследовании было выявлено, что они, как и анализы на миокардиальную фракцию креатинкиназы (КФК-МB), у этой группы больных часто дают ложноположительный результат [11]. При остром повреждении миокарда уровни тропонинов могут быть слегка повышены, тогда как уровни креатинкиназы (КФК) и КФК-МВ остаются в пределах нормальных референсных значений. Такой результат можно объяснить тем, что в цитоплазме кардиомиоцитов есть свободная фракция тропонинов, состоящая примерно на 6 % из сТнT и на 3 % из сТнI [12]. Считается, что при почечной недостаточности повышается свободная фракция тропонинов, но это еще предстоит доказать.
Некоторые эксперименты на животных показали, что травма и стресс провоцируют выработку в скелетных мышцах изоформы сТнT. Предполагается, что хроническое повреждение и воспаление скелетных мышц у пациентов на диализе приводит к повышению сТнT аналогичным образом [13–15].
Сердечная недостаточность часто сопутствует почечной недостаточности, при которой тропонины могут повышаться и без каких-либо признаков ишемии или инфаркта [16].
Другим объяснением повышенного уровня тропонинов при почечной недостаточности может быть снижение почечного клиренса [17]. Однако тропонины — такие же крупные макромолекулы, как КФК, КФК-МВ и альбумин, которые выводятся ретикулоэндотелиальной системой. В недавних исследованиях высказано предположение, что сердечные тропонины разделяются на иммуноактивные частицы массой 8–25 кДа, к которым довольно чувствительны иммунологические анализы [18]. Эти частицы достаточно малы, чтобы выводиться через почки, поэтому нарушение клубочковой фильтрации ведет к снижению их клиренса. В здоровом сердце постоянно происходят микропотери кардиомиоцитов, так что при снижении клиренса происходит естественное повышение уровня сТн.
При почечной недостаточности чаще наблюдается повышение сТнT, нежели сТнI. сТнI менее стабилен в крови и более подвержен химическим изменениям; кроме того, скорость его выведения во время диализа выше. В итоге считается, что при нарушении функций почек у пациента преимущественно повышается уровень сТнТ [19].
Прогрессирующая сердечная недостаточность
Значительную часть госпитализированных в отделение неотложной помощи составляют пациенты с острой сердечной недостаточностью/острым отеком легких. При сердечной недостаточности уровни тропонинов могут повышаться и без явных признаков ишемии [20, 21]. Об этом явлении впервые сообщили Missov и Calzolari [22]. В другом исследовании этой группы ученых был сделан вывод о том, что при хроническом поражении миокарда повреждение миоцитов приводит к разрушению сократительных белков, вследствие чего происходит их утечка в системный кровоток [23]. Sato и соавт. сообщили, что у пациентов с неишемической сердечной недостаточностью наибольшие значения уровней сТнT при поступлении ассоциированы с неблагоприятным прогнозом, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию [21], что было связано с постоянным субклиническим повреждением миокарда у пациентов в данной подгруппе. В исследовании влияния валсартана на сердечную недостаточность (Val-HeFT — Valsartan Heart Failure Trial), включающем 4053 пациента с хронической сердечной недостаточностью, стандартными и высокочувствительными методами измерения сТнT положительные результаты регистрировались в 10,4 и 92 % случаев соответственно [24]. Многие исследования говорят о том, что тропонины можно использовать как прогностический фактор летального исхода, в особенности при наличии сверхчувствительных методов измерения [25, 26].
Острые нарушения мозгового кровообращения
Субарахноидальное кровоизлияние (САК). Впервые сердечные проявления внутричерепных кровоизлияний в виде изменений артериального давления и нарушений сердечного ритма определил Кушинг в 1903 году [27]. В 1947 Байер впервые упомянул об электрокардиографических признаках, встречающихся при данных состояниях [28]. В нескольких более поздних исследованиях было показано влияние стимуляции гипоталамуса на ЭКГ и сердечный ритм. Более того, оказалось, что характерные электрокардиографические изменения не обязательно свидетельствуют о повреждении миокарда [29]. Ранее считалось, что в основе повреждения сердца при субарахноидальном кровоизлиянии лежит ишемическая болезнь сердца или коронарный вазоспазм, но ангиографические исследования опровергли эту точку зрения. Также рассматривали механизм вторичной ишемии миокарда вследствие тахикардии и/или гипертензии.
На сегодняшний день наиболее общепринятой является «катехоламиновая гипотеза» [30]. В ходе нескольких патологоанатомических исследований были обнаружены участки петехиальных субарахноидальных кровоизлияний, а в миокарде — плотные поперечные эозинофильные полосы. Это явление известно как «некроз полос сокращения» и обнаруживается как у пациентов с электрокардиографическими изменениями, так и у пациентов с нормальной ЭКГ. Похожие повреждения наблюдаются у пациентов с феохромоцитомой и у животных в экспериментах со стимуляцией звездчатого ганглия или внутривенным введением катехоламинов [31]. В результате повреждения мозга возможно повышение концентрации катехоламинов в плазме до 30 раз, однако неясно, что именно вызывает некроз миокарда: увеличение концентрации катехоламинов в крови или местный всплеск катехоламинов под воздействием сердечных симпатических нервов. Острое повреждение головного мозга может приводить к массивному выбросу норэпинефрина из окончаний симпатических нервов сердца в интерстиций миокарда, в результате чего возможно формирование некроза миоцитов и сократительных нарушений в дополнение к повреждению нервных окончаний.
В последних исследованиях сообщалось, что при субарахноидальном кровоизлиянии маркеры повреждения миокарда повышаются в 20–40 % случаев [30, 32]. Из них приблизительно в 10 % имеет место обратимое сегментарное нарушение сократимости стенок миокарда, скорее соответствующее особенностям распределения окончаний симпатических нервов миокарда, нежели ишемической болезни сердца. Самая тяжелая форма повреждения миокарда с повышением сердечных маркеров наблюдается при «нейрогенно-кардиогенном шоке» [33, 34], сопровождающимся отеком легких. Среди пациентов с САК, возникшим вследствие разрыва аневризмы, уровни сТнI были выше в подгруппе с более высокими баллами по шкале Hunt-Hess, которую используют для оценки тяжести кровоизлияния [35]. В другом исследовании сообщалось, что у пациентов с аневризматическим САК и высоким уровнем тропонинов вероятность функционального восстановления была невелика, а процент осложнений выше [36]. Заключение авторов: сТн также играют роль в оценке прогноза при САК.
Ишемический инсульт. В исследованиях, посвященных выбросу тропонинов в ходе ишемического инсульта, сообщается о противоречивых результатах, в отличие от исследований кровоизлияния в полость черепа. В одних работах подтвердили прогностическую значимость повышения уровня тропонинов [37, 38], в других — нет [39, 40]. В связи с этим тропониновые тесты не могут быть надежным прогностическим показателем при ишемическом инсульте. Повышение уровня тропонинов на его ранних стадиях может объясняться следующими механизмами: вторичная кардиоэмболическая ишемия мозга вследствие первичного поражения сердца; вторичная активация центральной нервной системы вследствие первичной ишемии мозга; сердечная недостаточность, связанная с повреждением мозга.
Тромбоэмболия легочных артерий
Массивная и субмассивная тромбоэмболия легочных артерий связана с повышением уровня сТн в сыворотке крови [41]. Положительные результаты тропониновых тестов были представлены в 16–47 % случаев в нескольких исследованиях, в связи с чем изменение уровня тропонинов предлагают использовать как фактор риска для принятия решения в пользу тромболизиса или эмболэктомии [42–44].
Массивная тромбоэмболия легочных артерий приводит к кардиогенному шоку и острой правожелудочковой сердечной недостаточности. Внезапное увеличение потребности правого желудочка в кислороде, повышение внутрижелудочкового давления, снижение сердечного выброса и высвобождение эндотелиальных медиаторов, таких как тромбоксаны, серотонин и эндотелин — все это вносит вклад в ишемию и повреждение правого желудочка [45, 46].
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Сердечно-сосудистые факторы риска и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы часто встречаются у пациентов с ХОБЛ. Выяснилось, что повышение уровня тропонинов является независимым прогностическим фактором необходимости неинвазивной механической вентиляции легких, а также смертности у пациентов, поступивших с обострением ХОБЛ [47–49]. При обострении заболевания возрастает количество энергии и кислорода, необходимого для дыхания. Кроме того, увеличивается постнагрузка на левый желудочек в связи с нарастанием отрицательного внутригрудного давления. Прогрессирующая легочная гипертензия, гипоксия и гиперкапния также способствуют повреждению миокарда в период обострения.
Острые некардиогенные критические состояния
Термин «пациент в критическом состоянии» относится к лицам, поступающим в отделения реанимации (интенсивной терапии) — обычно пожилым людям со множественными сопутствующими заболеваниями [50]. Однако к этой категории также можно отнести некоторых ослабленных пациентов старческого возраста, живущих в одиночестве или в домах престарелых, которых доставляют в отделения экстренной помощи и впоследствии госпитализируют.
Исследования в реанимационных отделениях сообщают, что уровень тропонинов повышен у больных с увеличенной потребностью миокарда в кислороде в связи со множественной сопутствующей патологией, применением ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, потребностью в инотропной поддержке или высокой температурой тела. Риск осложнений и вероятность летального исхода у таких пациентов обычно выше [51, 52]. Гипотензия, анемия и окклюзия микроциркуляторного русла снижают оксигенацию. Повышение потребности миокарда в кислороде, увеличение общего периферического сопротивления сосудов, гипертензия, тахикардия, тромбоэмболия легочных артерий, а также присутствие миокардиальных токсинов при сепсисе приводят к незначительному повреждению миокарда. Уровень тропонинов в некоторых случаях может временно повышаться в связи с повышенной проницаемостью мембраны клеток [53]. Вещества, угнетающие работу миокарда, выделяющиеся при сепсисе и других системных воспалительных реакциях, вызывают фрагментацию тропонинов на низкомолекулярные частицы in situ. Эти частицы поступают в системный кровоток благодаря повышенной проницаемости мембран. Поскольку некроз не формируется, повреждение миоцитов нестойкое. Угнетение миокарда полностью обратимо у пациентов, восстановившихся после сепсиса.
Интенсивная физическая нагрузка
Предполагают, что конкурентные виды спорта, требующие выносливости, связаны с повышением концентрации сердечных биомаркеров, особенно сТн. В различных исследованиях с участием людей, по данным литературы, сообщалось о повышении уровня тропонинов в широких пределах, вплоть до 78 % [54]. Разброс результатов, вероятно, обусловлен использованием методов разных поколений с различными порогами чувствительности. Во многих работах обращались к патофизиологии и возможному клиническому значению повышения тропонинов, но единого мнения нет. Middleton с соавт. предположили, что повышенная потребность миокарда в кислороде, связанная с упражнениями на выносливость, может физиологически увеличивать обмен сердечных тропонинов [55]. Также предполагалось, что стресс вызывает перегрузку свободными радикалами и ведет к утечке тропонинов из цитозоля [56]. Недавнее исследование на крысах подтвердило эту гипотезу: временное изменение концентрации сТн в сыворотке крови было сопоставлено с повышением концентрации миокардиального малондиальдегида — маркера свободнорадикального окисления липидов [57]. Также сообщалось о связи повышенной проницаемости мембран с дегидратацией, гемоконцентрацией и нарушением кислотно-щелочного равновесия, возникающих в результате физической нагрузки [58]. Hickman с соавт. рассматривали выброс сТн как результат появления пузырьков на цитоплазматической мембране, связанных с транзиторной ишемией [59]. Но каким бы ни был механизм, динамика бессимптомного выброса сТн после интенсивных физических нагрузок с ранним пиком и быстрой нормализацией совершенно отличается от характера повышения, наблюдаемого при остром коронарном синдроме [60]. В качестве факторов риска повышения сТн предлагались продолжительность и интенсивность нагрузки, дистанция бега [61, 62], однако было показано, что даже бег на короткие дистанции может приводить к значимому повышению сТн у нетренированных людей [63]. С помощью эхокардиографической и магнитно-резонансной визуализации сердца было обнаружено, что повышение уровня тропонинов не связано с каким-либо нарушением насосной функции сердца [64–66]. В свете имеющихся данных повышение тропонинов в таких случаях, по-видимому, не имеет прогностической значимости.
Прямые травмы сердца
Непосредственная травма сердца может приводить к повышению уровня тропонинов вследствие нарушения целостности кардиомиоцитов. Velhamos с соавт. изучили случаи прямого ушиба миокарда у 333 пациентов, чтобы оценить прогностическую ценность повышения уровня тропонинов [67]. Последовательная оценка ЭКГ, уровней тропонинов и выборочного эхокардиографического исследования показала, что прогностическая ценность отрицательного результата комбинации ЭКГ с сТнT равна 100 %, тогда как прогностическая ценность отрицательного результата анализа на сТнI равна 94 %.
Кардиальные причины повышения уровня тропонинов помимо острого коронарного синдрома
Острый перикардит
Хотя тропонины в перикарде не обнаруживаются, их уровень может повышаться при вовлечении в воспалительный процесс эпикарда [68, 69]. Более того, может произойти легкое повреждение миокарда, поэтому при остром перикардите характер повышения уровня тропонинов может имитировать таковой при остром коронарном синдроме. Следует также помнить, что эти два состояния могут сопутствовать друг другу, а значит, не стоит использовать тропонины для дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома и острого перикардита [70]. В отличие от острого коронарного синдрома, положительные тропониновые тесты при перикардите не были связаны с неблагоприятным прогнозом.
Острый миокардит
Острый миокардит может имитировать инфаркт миокарда, поскольку загрудинная боль, сегментарная дискинезия стенок, подтвержденный положительными тропониновыми тестами миокардиальный некроз могут наблюдаться в обоих случаях [71, 72]. Smith с соавт. сообщили, что положительные уровни тропонинов наблюдались у 34 % пациентов с гистологически подтвержденным миокардитом в исследуемой популяции [73]. Также выяснилось, что тропонины являются более показательным параметром, чем КФК‑МВ, и значимо коррелируют с симптомами сердечной недостаточности через 1 месяц после острого миокардита. Время, в течение которого уровень тропонинов будет оставаться повышенным, зависит от тяжести воспаления.
Тахикардия
Наджелудочковая или желудочковая тахикардия, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий или любая другая тахикардия могут приводить к повышению уровня тропонинов за счет увеличения потребности миокарда в кислороде даже при отсутствии стеноза эпикардиальных коронарных артерий. Механизм, лежащий в основе этого явления — преходящее повреждение миоцитов вследствие гемодинамических нарушений [74, 75].
Избирательная кардиоверсия с использованием постоянного тока напряжением до 1370 В не сопровождалась значимым повышением уровня тропонинов [76]. Однако многократное применение электроимпульсной терапии в связи с фибрилляцией желудочков во время сердечно-легочной реанимации повышает уровни тропонинов в сыворотке, что затрудняет диагностику инфаркта миокарда без подъема сегмента ST [77].
Ложноположительное повышение уровня тропонинов
Изредка тропониновые тесты могут давать ложноположительные результаты при отсутствии кардиальных и некардиальных причин повышения уровня тропонинов [78]. Наиболее часто такие результаты могут быть вызваны наличием в сыворотке фибрина или эндогенных антител, взаимодействующих с иммунотестами. К эндогенным антителам относятся такие белки, как ревматоидный фактор или антитела к иммуноглобулинам животного происхождения. Частый контакт с животными, инъекции антител животных для тех или иных процедур визуализации или лечения, иммунотерапия, вакцинация и переливание крови могут стать причиной появления в крови перекрестно реагирующих антител [79]. Для предотвращения подобных реакций предлагают использовать ультрацентрифугирование. Сообщается, что это приемлемо снижает количество ложноположительных результатов [78]. Существуют и другие способы: метод разведений, использование гетерофильных блокирующих или иммуноглобулин-ингибирующих реагентов, а также осаждение полиэтиленгликолем [79]. Современные иммунохимические анализы дополнительно совершенствуются за счет неспецифических блокирующих антител с целью предупреждения перекрестных реакций. Несмотря на это, по-прежнему остаются пациенты, состояние которых превышают блокирующую емкость таких иммунных тестов [80].
Заключение
Сердечные тропонины считаются золотым стандартом диагностики и стратификации риска острого коронарного синдрома, но, несмотря на это, неправильная оценка повышения их уровня у пациентов в отделении неотложной помощи или при других обстоятельствах в стационаре может повлечь за собой ошибки при постановке диагноза и выборе тактики лечения. Врачам следует помнить о неишемических причинах положительных тропониновых тестов, а также о патофизиологии и клинической значимости подобных состояний, чтобы предупредить излишние инвазивные и неинвазивные вмешательства, а также нецелесообразные поступления в отделения кардиореанимации.
МОСКВА, 7 авг – РАПСИ. Совет при президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека (СПЧ) рекомендовал правительству РФ рассмотреть вопрос об установлении уголовной ответственности за пропаганду, отрицающую существование вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), об это во вторник сообщается на официальном сайте СПЧ.
«Правительству РФ — рассмотреть вопрос о введении уголовной ответственности за пропаганду ВИЧ-диссидентства», — говорится в рекомендациях правозащитников по итогам выездного заседания в Самарской области.
В ходе рабочей поездки члены СПЧ посетили ГБУЗ «Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД». Правозащитники отметили повышение эффективности борьбы с распространением ВИЧ. В частности, отмечено увеличение охвата тестированием населения на ВИЧ-инфекцию, диспансерным наблюдением и лекарственной терапией носителей вируса. Уровень ВИЧ-инфицированности населения был оценен как высокий — 1095 носителей вируса на 100 тысяч человек населения.
СПЧ указал ВИЧ-диссидентство в числе основных проблем, мешающих повышать эффективность борьбы с заболеванием. По мнению Совета, от отрицания ВИЧ, в первую очередь, страдают несовершеннолетние граждане. Правозащитники также сообщили о том, что в Самарской области проводятся информационные кампании, направленные на повышение осведомленности населения о ВИЧ.
Среди других проблем СПЧ выделил дефекты в лабораторных тестах на ВИЧ, проводимых в неспециализированных организациях, недостатки статистического учета и отсутствие нормативного акта, регламентирующего порядок допуска (недопуска) к выполнению профессиональных обязанностей при выявлении вируса у медработников. Для решения данных вопросов правозащитники рекомендовали Министерству здравоохранения РФ принять необходимые подзаконные акты.
По данным Министерства здравоохранения республики, в Южной Осетии зарегистрировано около 20 больных, которые остро нуждаются в гемодиализе [метод внепочечного очищения при острой и хронической почечной недостаточности. – Vademecum]. Как минимум три раза в неделю этим людям необходим гемодиализ, и для прохождения необходимой процедуры республика вынуждена направлять их в медучреждения Северной Осетии.
Операционно-хирургический корпус стал одним из нескольких проектов в инвестиционной программе российской финансовой помощи, рассчитанной на 2015–2017 годы. Его строительство началось в 2015 году, сметная стоимость объекта площадью более 4,6 тысячи кв. м превышает 600 млн рублей.
В начале 2017 года открылась построенная по той же программе Республиканская детская больница с медицинским реабилитационным центром. Ее стоимость – 595,8 млн рублей, площадь – 6,9 тысячи кв. м. Председатель Правительства республики Эрик Пухаев сообщил, что в настоящее время идут строительство родильного дома, капитальный ремонт противотуберкулезного диспансера, а также практически возведен первый в республике медико-социальный центр с отделением паллиативной помощи.
В общей сложности на медицинский кластер в Южной Осетии российский бюджет выделил 1,5 млрд рублей.
Ранее Президент России Владимир Путин ратифицировал соглашение между Россией и Южной Осетией об ОМС граждан РФ, постоянно проживающих в республике, подписанное в Москве 14 ноября 2017 года. Согласно документу, российские пациенты смогут обращаться в медучреждения Южной Осетии по программе ОМС. Расходы на это будут заложены в федеральный бюджет на очередной финансовый год.Подробнее: https://vademec.ru/news/2018/07/11/v-yuzhnoy-osetii-otkryli-medkompleks-za-schet-finansovoy-pomoshchi-rossii/
Кадровый дефицит медицинских работников в небольших городах и селах, прессинг, под которым вынуждены работать доктора, отсутствие единой врачебной ассоциации — об этих и других проблемах РИА Новости рассказал "детский доктор мира" Леонид Рошаль. Президент "Национальной медицинской палаты" уверен, что лечить и диагностировать в стране за последние десять лет стали лучше, но нерешенных вопросов еще много.
Миллион за работу в деревне
Я говорил и продолжаю говорить о кадровом дефиците. На одного участкового врача, например педиатра, вместо 700-800 детей приходится полторы, а иногда и две тысячи. На участкового терапевта вместо 1700-1800 пациентов — три-четыре тысячи человек. Ясно, что с такой нагрузкой квалифицированно исполнять свои обязанности участковые врачи просто не могут. Конечно, когда студенты заканчивают медвуз, они не очень хотят заниматься поликлинической службой, а тем более трудиться в селе. Эта проблема есть и в Германии, и в Америке, и во Франции, и в Англии. И я с удовольствием вспоминаю, как в Советском Союзе решали кадровый вопрос: выпускников после окончания вуза распределяли работать в первичное звено — и в этом не было ничего плохого. Старшие коллеги продолжали учить и помогать молодым врачам.
Эти меры хотя и помогли, но не сняли проблему. И я продолжаю ставить вопрос о распределении выпускников, обучающихся за госсчет. Минздрав пошел несколько иным, но тоже реальным путем. Сейчас при первичной аккредитации выпускник получает возможность заниматься врачебной деятельностью в должности участкового педиатра или терапевта — первое место работы должно быть на участке. Это не замена распределения, но близко по смыслу. Посмотрим, насколько решение будет эффективным.
Врачи находятся под прессингом
Сегодня претензии к врачам от населения значительно раздуты, в том числе и журналистами. Национальная медицинская палата проводит еженедельный мониторинг публикаций: отзвуки в СМИ в четыре-пять раз превышают реальное число уголовных дел против врачей. Причина — публикация информации о начале доследственных проверок, когда вина врачей еще даже не доказана.
И я убежден — лечим и диагностируем мы лучше, чем десять лет назад. Я полностью отвечаю за эти слова. Но растущие требования и развитие интернета делают свое дело. Любой "чих" моментально доносится до следственных органов, прокуратуры, президента. Врачи находятся под прессингом.
Сегодня мы вместе со Следственным комитетом работаем над внесением изменений в Уголовный кодекс России, касающихся уголовной ответственности врачей. Мы твердо стоим на том, что врачебную деятельность необходимо декриминализовать. И не суд должен решать, может ли далее врач заниматься профессиональной деятельностью. Это должно решать врачебное объединение, как это происходит в других странах.
Очень важно — мы договорились о том, что врачи не будут осуждаться по статьям 109, 118 и 238 УК России, по которым сейчас обвиняются большинство медицинских работников. Если будет выделена отдельная специальная статья, то привлечение медиков по общим статьям УК будет исключено.
Мы знаем, что не все идеально, есть много вопросов. Но пока у нас не будет единой врачебной ассоциации, которая сможет предъявлять к каждому доктору определенные профессиональные и этические требования, то у нас все будет по-прежнему. Этический кодекс сейчас не работает, но если доктор будет состоять в едином врачебном сообществе и знать, что его могут лишить возможности заниматься профессиональной деятельностью за нарушение этики, он будет вести себя по-другому.
Специальный закон о защите врачей
Мы настаиваем на том, что нужен специальный закон, который будет защищать врачей, в том числе и сотрудников скорой помощи, и мы работаем над этим. Если травмируют врача, то страдают и пациенты, которым не будет оказана медицинская помощь. Например, в больнице один дежурный доктор — на него напали, избили, а кто будет отвечать, если пациент умрет? Если рентген-техника покалечили, а позже привезли человека с повреждением легких, черепа, кто будет делать его работу?
Квоты — это деньги. А не выделяют денег — что делать? Где их искать? Продавать машину, квартиру, чтобы спасти жизнь близкого человека? Я могу сказать, что в последние годы квоты на высокотехнологичные операции выросли. Президент сказал, что будет увеличено финансирование здравоохранения.
У нас всегда была развита благотворительность. Но если все больше благотворительных фондов собирают средства, это говорит о том, что государство недорабатывает. А оно, особенно в отношении детей, должно дорабатывать.
Сбор денег на лечение за рубежом не всегда оправдан — в России много квалифицированных врачей и учреждений, где можно сделать самые сложные операции и проводить реабилитацию не хуже, чем за границей. Мы на своем опыте в этом убедились: посылали через один известный фонд на реабилитацию ребенка в Германию, а родители схватили его и привезли обратно к нам — уровень реабилитации оказался выше, чем там.
Только в том случае, когда на уровне Минздрава решен вопрос, что пациента надо отправить за рубеж, тогда министерство финансирует это лечение. Но иногда без помощи благотворительных фондов не обойтись.
Порядочность фондов надо, конечно, проверять. Я сам недавно столкнулся с ситуацией — положили ребенка к нам, в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, мы лечим бесплатно. И вдруг в интернете нахожу — "ищем деньги на лечение ребенка в институте Рошаля". Мы нашли эту нечистоплотную организацию. Так что надо проверять, кто и на что собирает деньги, очень тщательно.
В стране недостаточно реабилитационных центров
Сегодня вопросы реабилитации стоят очень остро. В стране недостаточно реабилитационных центров. Мы спасаем детей, даем возможность жить, но иногда они без движения: со спинальными, черепно-мозговыми травмами. Куда их направить? Это очень дорогая реабилитация. Государственных денег на нее не хватает, поэтому мы создали Фонд содействия в оказании медико-социальной и реабилитационной помощи детям с последствиями тяжелых травм. Он прозрачен, каждая копейка идет туда, куда надо, и я очень благодарен тем, кто отправляет деньги для спасения этих детей.
Зона ЧС: помощь в 20 странах мира
Я всю жизнь занимался тяжелыми травмами. Первый опыт медицины катастроф был в 1988 году, когда в Армении произошло землетрясение, я понял, что детских хирургов там не хватает. Вылетел с коллегами на место трагедии, консультировал и оперировал по всей республике. Мы показали, что помощь детям действительно должна оказываться специализированной детской бригадой.
Сейчас модно отказываться от прививок, но у этого могут быть печальные последствия. Во время войны в Чечне я лечил детей и нашел девочку, лежавшую в бараке с полиомиелитом, потом еще одного ребенка, потом третьего. Это же страшное горе — полиомиелит! Оказалось, что во время войны не прививали детей. А ведь они спасли и спасают тысячи жизней. Только нужно помнить, что прививать надо здорового ребенка. Нельзя прививать ребенка во время респираторных заболеваний, осложнений хронических болезней.
Книга спасла в Чечне
Сталкивались мы в зоне ЧС и с опасными ситуациями. В 1995 году я работал в Чечне, был с двух сторон фронта — и в Ачхой-Мартане, и в Урус-Мартане. И в Ачхой-Мартане меня задержали местные боевики. Долго допрашивали.
Подробнее: https://vademec.ru/news/2018/07/11/v-yuzhnoy-osetii-otkryli-medkompleks-za-schet-finansovoy-pomoshchi-rossii/
