Новости
Гемостатические средства — лекарственные средства, способствующие остановке кровотечений. Все гемостатики, в зависимости от механизма действия, подразделяются на три большие группы:
- ингибиторы фибринолиза (антифибринолитики);
- средства, усиливающие свертывание крови (коагулянты);
- средства, понижающие сосудистую проницаемость.
Рисунок 1 | Классификация гемостатиков.
1. Ингибиторы фибринолиза.
В клинической практике широкое распространение получили две группы препаратов ингибиторов фибринолиза: естественные ингибиторы фибринолиза (апротинин и его аналоги) и синтетические ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота).
Апротинин — полипептид, получаемый из легких, поджелудочной и околоушной желез крупного рогатого скота, действующий аналогично α2-антиплазмину. Апротинин разрушает свободный плазмин, практически не взаимодействует со связанным плазмином, а также угнетает активацию тромбоцитов. Являясь сериновой протеазой, апротинин блокирует калликреин-кининовую систему путем разрушения калликреина, снижает активность отдельных протеолитических ферментов, таких как: трипсин, химотрипсин, кининогеназа. Изначально препарат был включен в рекомендации по лечению острого панкреатита и панкреонекроза, однако не подтвердил свою эффективность, и показания к его применению были пересмотрены.[1]
Аминокапроновая кислота – 6-аминогексановая кислота — синтетическое производное лизина. Присоединяясь к лизин-связывающему участку плазминогена, аминокапроновая кислота обратимо блокирует процесс фибринолиза, снижает активность стрептокиназы, урокиназы, тканевых киназ, калликреина, трипсина и гиалуронидазы. Аналогичным фармакологическим эффектом обладает производное аминокапроновой кислоты — аминометилбензойная кислота, отличающаяся улучшенной фармакокинетикой. Аминокапроновая кислота снижает активность тромболитических препаратов и может быть использована для нейтрализации их эффекта.
Транексамовая кислота — транс-4-(аминометил)-циклогексанкарбоновая кислота — обратимо блокирует эффект плазминогена, адгезию лейкоцитов и тромбоцитов на поверхность тромба за счет конкурентного ингибирования активатора плазминогена. Оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие посредством подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях. По мощности антифибринолитического действия транексамовая кислота значительно превосходит аминокапроновую кислоту. Активность препарата в плазме сохраняется на протяжении 7-8 часов, в тканях — до 17 часов.[2]
У больных с высоким риском массивной кровопотери в плановой хирургии (сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, трансплантология) применение ингибиторов фибринолиза уменьшает интраоперационную кровопотерю и снижает потребность в трансфузии донорской крови. На протяжении 20 лет проводилось множество исследований, результаты которых были неоднозначны: мнения склонялись то в пользу апротинина, то в пользу синтетических производных лизина.
В 2007 году компания Bayer завершила исследование BART (Blood conservation using antifibrinolytics in a randomized trial), в котором было изучено действие апротинина у кардиохирургических больных высокого риска. Исследователи выявили большой риск летальных исходов и осложнений при использовании апротинина. В группе апротинина количество больных с массивной кровопотерей было несколько меньше, но 30-дневная летальность на 50% превышала аналогичный показатель в других группах.[3]
После публикации результатов BART компания Bayer уведомила Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) о намерении изъять апротинин с рынка. Показания к назначению были пересмотрены, и препарат был исключен из списка безопасных лекарственных средств.
Огромный мета-анализ позволил сделать вывод, что транексамовая кислота обеспечивает такое же снижение периоперационной трансфузии, какое наблюдается при использовании апротинина, но более безопасна. Согласно рекомендациям Европейского общества анестезиологов по ведению пациентов с массивной периоперационной кровопотерей (2013 г.), при массивном кровотечении рекомендуется применение транексамовой кислоты (20-25 мг/кг); она может быть введена повторно или применяться в виде пролонгированной инфузии (1-2 мг/кг/ч).[4]
2. Препараты, усиливающие свертывание крови
Среди средств, повышающих скорость свертывания крови, выделяют: средства системного действия и для местного применения. К препаратам системного действия относят непрямые коагулянты (фитоменадион, менадиона натрия бисульфит) и коагулянты прямого действия (факторы свертывания: концентрат протромбинового комплекса, эптаког альфа).
Менадиона натрия бисульфит — синтетический водорастворимый аналог витамина К3. Субстратно стимулирует витамин K-редуктазу, активирующую витамин К и обеспечивающую его участие в печеночном синтезе витамин K-зависимых плазменных факторов гемостаза (II, VII, IX, X). Фитоменадион является синтетическим структурным аналогом витамина К1, обладает большей активностью и более ранним началом реализации эффектов (через 6-10 часов после перорального применения, против 18-24 часов у менадиона натрия бисульфита). Данная группа препаратов показана для коррекции нарушений системы гемостаза, вызванных дефицитом витамина К1, передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (варфарина), а также для предоперационной профилактики кровотечений.
Концентрат протромбинового комплекса (КПК) — лекарственный препарат, содержащий факторы II, VII, IX, X, а также следовые концентрации антитромбина III, гепарина, протеинов С и S. Основным показанием к применению КПК служит коррекция приобретенного дефицита витамин К1-зависимых факторов в экстренных ситуациях (кровотечение, экстренная операция). Помимо этого, КПК широко используется как средство для лечения и профилактики кровотечений у пациентов с врожденным дефицитом одного из К1 зависимых факторов свертывания (врожденная гипопротромбинемия, врожденный дефицит фактора Стюарта – Прауэра).[5]
Эптаког альфа — рекомбинантный активированный VII фактор свертывания. Механизм действия препарата заключается в прямой активации фактора Х на поверхности активированных тромбоцитов. Это вызывает «тромбиновый взрыв» независимо от имеющейся концентрации факторов VIIIa и IXa. В результате образуется стабильный фибриновый сгусток. Считается, что эптаког альфа инициирует гемостаз только в месте повреждения ткани и не вызывает системной активации механизмов свертывания. Препарат был разработан для лечения кровотечений и проведения хирургических вмешательств у пациентов с наследственной или приобретенной гемофилией и высоким титром ингибитора факторов свертывания VIIIa или IXa. Его применение у пациентов с массивным кровотечением можно сформулировать согласно рекомендациям ESA (2013): «Применение рекомбинантного фактора VII возможно только при кровотечениях, которые не могут быть устранены хирургическими методами или путем комплексной гемостаз-корригирующей терапии». Необходимо серьезное обоснование для применения данного препарата [6].
3. Местные гемостатики
Местные гемостатики используются для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений преимущественно в неотложной хирургии и стоматологии. Данная группа включает в себя широкий спектр препаратов с различным механизмом действия.
Препараты на основе желатина, получаемого из свиной кожи, существуют в трех формах: пленка, губка и порошок. Желатин чрезвычайно гигроскопичен, и за счет этого свойства он абсорбирует влагу, увеличиваясь в размерах и заполняя тканевой дефект. Существуют комбинации желатина с тромбином, которые помимо пассивного гемостатического эффекта напрямую запускают коагуляционный каскад и активируют тромбоциты в месте нанесения. Желатин разрушается протеиназами в течение 4-6 недель. Несмотря на абсолютную индифферентность, желатин может служить в качестве хронического очага инфекции. Помимо этого, одним из существенных недостатков данных препаратов является отсутствие прочных связей с окружающими тканями [7].
Тромбин является естественным компонентом свертывающей системы крови. Раствор тромбина используют только местно при капиллярных или паренхиматозных кровотечениях в ходе нейрохирургических вмешательств, операций на печени и почках, в стоматологической практике. Попадание тромбина в крупные кровеносные сосуды может вызвать распространенный тромбоз [7].
Окисленная целлюлоза выпускается в виде пленок, сеток, пучков и губок. Данный биологический агент играет роль субстрата для агрегации тромбоцитов и активации механизмов гемостаза. Целлюлоза значительно снижает рН среды, что приводит к лизису эритроцитов с образованием кислого гематина, который формирует дополнительный искусственный сгусток. Помимо этого окисленная целлюлоза обладает антибактериальным эффектом, в том числе в отношении антибиотикорезистентных микроорганизмов [7].
Микрофибриллярный коллаген, производимый из кожи крупного рогатого скота, имеет ряд преимуществ перед остальными топическими биологическими кровоостанавливающими агентами, среди которых: быстрый гемостатический эффект, минимальная реактивность тканей и высокая способность к реабсорбции. Аналогично целлюлозе, микрофибриллярный коллаген является матрицей для активации тромбоцитов, агрегации и образования тромбов [7].
Подвидом местных кровоостанавливающих средств являются гемостопы, получившие большое распространение в военной медицине. Это препараты внешнего воздействия, которые почти не влияют на свертывающую и противосвертывающую системы крови. Многообразие форм выпуска обеспечивает удобство применения в полевых условиях и полностью удовлетворяет потребностям оказания неотложной помощи при любых кровотечениях. На сегодняшний день наиболее эффективным средством считается хитозан.
Хитозан – это полисахаридный биополимер, получаемый из хитиновых панцирей ракообразных. Кровоостанавливающий эффект данного вещества достигается путем связывания хлопьев хитозана с отрицательно-заряженными эритроцитами и образования гелеобразного сгустка в месте контакта с кровью. Среди преимуществ препаратов на основе хитозана выделяют его антимикробные свойства, длительный срок хранения, стабильность при перепадах температур и безопасность при наружном использовании [8].
Наиболее известным представителем группы средств, понижающих сосудистую проницаемость, является этамзилат. Гемостатический эффект данного препарата обусловлен активацией тромбопластина в месте повреждения сосудов микроциркуляторного русла и снижением синтеза простациклина PGI-2 в эндотелии сосудов, что в конечном итоге приводит к усилению адгезии и агрегации тромбоцитов, остановке или уменьшению кровоточивости. За счет антигиалуронидазного действия этамзилат обладает ангиопротективным эффектом, улучшает микроциркуляцию и нормализует проницаемость сосудистой стенки при патологических процессах [9].
Таблица 1 | Характеристика местных гемостатиков.
Крупное исследование, проведенное в США, показало, что пища, которую люди едят на работе, часто несет опасность для здоровья. Обычно она содержит избыток соли и углеводов, в ней не хватает полезных компонентов. Ученые считают, что на рабочих местах должен быть лучше доступ к здоровой пище.
«Наши результаты говорят о том, что пища, которую люди могут достать на работе, не соответствуют диетическим рекомендациям», - говорит соавтор исследования Стивен Онуфрак (Stephen Onufrak), эпидемиолог из Центров контроля и профилактики заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention). Он отметил, что это первое подобное исследование такого масштаба в США. Данные исследования были представлены на ежегодной конференции Американского общества питания (American Society for Nutrition), проходившей в Бостоне с 9 по 12 июля.
Ученые проанализировали данные о питании 5 222 работников. Авторов интересовали еда и напитки, которые люди могли приобрести в торговых автоматах и столовых, а также пища, которую можно было получить на работе бесплатно. Кроме того, исследователи коснулись блюд и продуктов, предлагаемых на рабочих мероприятиях и встречах.
К наиболее распространенной на рабочем месте пище относятся в первую очередь напитки (кофе, обычные сладкие газированные напитки с огромным количеством сахара, вода, чай, диетические напитки), сэндвичи. Перечень венчают печение и пирожные.
«В списке есть салат, картофель-фри и пицца. В нем очень мало продуктов с высокой пищевой ценностью», - цитирует Онуфрака CNN.
Около четверти участников исследования получали на работе под 1 300 килокалорий в неделю. Примерно 70% из них приходилось на еду за счет компании.
Когда работник проводят более половины часов бодрствования на работе, он вынужден есть нездоровую пищу, получать «пустые» калории без питательной ценности, отмечают ученые.
Эксперты считают, что работодателям следует предлагать программы «здоровья на рабочем месте», чтобы стимулировать здоровое питание. Кроме того, в торговых машинах и столовых также следует предоставить более здоровый выбор.
Сотрудники приемного отделения НИИ им. Склифосовского начнут в сентябре посещать курсы врачебной этики в рамках проекта по обучению врачей московских поликлиник принципам профессионального общения с пациентами. Об этом сообщается в понедельник на сайтестоличной мэрии.
"Курсы врачебной этики в сентябре начнут посещать сотрудники приемного отделения НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. Впоследствии навыкам эффективного и правильного общения обучат работников всех московских болКурсы ньниц", - говорится в сообщении.
Отмечается, что обучение пройдут заведующий отделения, доктора, медсестры и администраторы. На курсах в центре корпоративного развития департамента врачам расскажут, какие фразы вызывают у пациентов негативную реакцию, как мотивировать его к лечению, а также как самому врачу избежать "профессионального выгорания".
По словам руководителя департамента здравоохранения Москвы Алексея Хрипуна, для реализации пилотного проекта не случайно был выбран НИИ им. Склифосовского. "Это одна из самых крупных многопрофильных клиник Москвы, сотрудники которой специализируются на оказании срочной медицинской помощи при серьезных травмах, ожогах, острых отравлениях и в других экстренных случаях", - приводит портал его слова.
Обучение медицинского персонала будет длиться три дня по восемь часов в группах из 12-15 человек. Занятия будут проводить профессиональные психологи. "Пилотный проект в приемном отделении НИИ имени Склифосовского продлится до конца года, в 2019 году в нем примут участие остальные отделения клиники. После того как специалисты оценят результаты, полученный опыт будет применен и в других стационарах департамента здравоохранения Москвы", - приводятся на портале слова главы института Сергея Петрикова.
Аналогичные курсы с конца 2017 года проходят доктора, медсестры и администраторы столичных поликлиник. Как ранее сообщалось, в прошлом году в столице обучение бесконфликтному общению прошли около пяти тысяч медработников. В общей сложности до конца 2018 года планируется обучить более 50 тыс. сотрудников столичных поликлиник.
К 2020 году доля таких пациентов должна достигнуть 90%, рассчитывают в Минздраве
Лечение помогло снизить вирусную нагрузку у четверти ВИЧ-инфицированных в России. У этих пациентов минимален риск развития СПИДа. Кроме того, они практически безопасны для своих партнеров. В Минздраве утверждают, что таких результатов удалось достигнуть благодаря антиретровирусной терапии, оплаченной государством. К 2020 году ведомство планирует увеличить показатель до 90% — для этого нужно существенно расширить охват больных, которые обеспечены бесплатными лекарствами. Также необходимо убеждать их не отказываться от терапии, отмечают эксперты
Снижение вирусной нагрузки до неопределяемой по итогам 2017 года зафиксировано у 28% ВИЧ-положительных россиян, рассказали «Известиям» в Минздраве. Это значит, что 229,2 тыс. пациентов практически не заразны и могут вести обычную жизнь без рисков для своего здоровья и окружающих.
У таких людей минимален риск прогрессирования ВИЧ-инфекции, развития СПИДа и возникновения устойчивости к принимаемым антиретровирусным препаратам. У некоторых пациентов снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня может занять до полугода, кому-то хватает и 4–12 недель.
Неопределяемый уровень не значит, что вируса в организме нет. Таким пациентам, например, всё еще нельзя становиться донорами. Но при этом существенно снижается риск заразить, например, своих половых партнеров, хотя и не исключается полностью.
К 2020 году уровень активности вируса должен быть минимальным у 90% ВИЧ-инфицированных, рассчитывают в Минздраве. Для этого обеспечивать бесплатными лекарствами нужно не менее 90% зараженных. Всего в стране официально зарегистрировано 808,9 тыс. ВИЧ-инфицированных. Правда, по оценочным данным (включая анонимные анализы), их больше — 998,5 тыс. человек, отметили в ведомстве.
— Если в мире считается, что около 30% лиц, живущих с ВИЧ, не знают о своем статусе, то у нас они составляют около 10%, — добавили в Минздраве.
При этом в реестре инфицированных — 631 тыс. человек. В него включают тех, кто хочет лечиться за счет государства. В 2017 году бесплатную антиретровирусную терапию получали 50% инфицированных, включенных в госреестр, как и в среднем по миру, отметили в министерстве. В 2015 году лечение получали только 37,3%. В ведомстве добавили, охват детей терапией в прошлом году составил 91%.
Одной антиретровирусной терапии недостаточно для снижения активности вируса, считает руководитель программ благотворительного фонда борьбы со СПИДом «Шаги» Кирилл Барский.
— Даже если государство к 2020 году достигнет 90% охвата терапией, следующий вопрос —приверженность пациента лечению. Ведь не все обсуждают с врачом побочные эффекты, график жизни и работы перед назначением препарата. Мы с каждым годом видим всё больше людей, бросающих терапию по разным причинам — например, из-за побочных эффектов (это могут быть в том числе галлюцинации или бессонница), — рассказал эксперт.
В России один из самых высоких в мире показателей снижения вирусной нагрузки после лечения, рассказал директор Федерального методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадим Покровский.
— Чтобы еще больше усилить приверженность пациентов лечению, необходимо бить по проблеме комплексно. То есть и медики, и волонтеры, и родственники должны уговаривать ВИЧ-положительных граждан проходить бесперебойную терапию. Тогда пациенты с неопределяемой вирусной нагрузкой не смогут заразить даже своих половых партнеров и проживут долгую жизнь обычного человека, — считает эксперт.
По данным Минздрава, в прошлом году диагноз «ВИЧ-инфекция» поставили 85,8 тыс. россиян. Самая высокая заболеваемость в этом веке была в 2015 году, когда вирус обнаружили у 100,2 тыс. человек. С тех пор показатель пошел на убыль.
Восемь операций под местным наркозом 85-летний Игорь Бачелис пережил рак, но лишился полностью нижней челюсти. Сейчас на её месте протез на магнитах и штифтах. Пенсионер садится в кресло, дергает за подбородок. В руке у него остается силиконовый кожух, имитирующий кожные покровы. Затем врач раскручивает вживленные в кость винты и извлекает пластиковую челюсть. Там, где еще секунду назад был подбородок, — пустота.
Игорь Бачелис — один из самых сложных пациентов челюстно-лицевого хирурга Давида Назаряна и ортопеда-анапластолога Артавазда Харазяна. Из-за несвоевременной диагностики рака пришлось удалить большой объем тканей. Пенсионер перенес восемь операций. Причем все под местным наркозом — общий был противопоказан из-за состояния сердечно-сосудистой системы. Потом еще два года фактически был узником в своей квартире — из дома мог выйти, только закутавшись в шарф. Чтобы показать, в каком виде он появлялся на улице, Игорь Александрович подходит к зеркалу, надевает медицинскую маску, сверху натягивает платок. В таком «коконе» он раньше ходил и зимой и летом. «Многие спрашивают: неужели перед операцией нас не предупреждали, что вместо нижней челюсти у отца будет дыра? Но ведь когда хирурги спасают человеку жизнь, редко стоит вопрос, как он будет выглядеть в дальнейшем», — отвечает за отца дочь Галина. Сам Игорь Александрович после операции разговаривать почти не может: язык ему пришили к небу, иначе он бы просто выпадал изо рта. Началось все с головной боли. Игорь Александрович тогда был на даче, к врачам решил не обращаться. Приступы лечил анальгином и цитрамоном. К осени боли стали невыносимыми, в челюсти открылось что-то наподобие свища. Однако чтобы подтвердить онкологическую природу заболевания, специалистам понадобилось еще полгода. «Потом врачи нам сказали, что если бы диагноз установили сразу, не нужно было бы вырезать всю нижнюю часть лица. У папы был бы дефект, но значительно меньших объемов, — вздыхает Галина. — Тем не менее мы очень благодарны хирургу, который взялся нас оперировать. Ведь до этого от нас отказались в четырех ведущих онкоцентрах». Стандартный силиконовый протез анапластологи изготавливают за две недели. Однако над челюстью для Игоря Бачелиса специалисты корпят уже больше года. Постоянно корректируют конструкцию, размер. Сейчас пенсионер заново учится глотать желеобразную пищу — за пять лет утратил навык. Мечта врачей — создать механизм, который позволил бы ему пережевывать жесткие продукты. Читайте также: Рошаль: Нужен такой закон о клинических рекомендациях, чтобы не мучить врачей Ухо на магнитах Когда человек теряет нос или щеку в результате онкологии, медики стараются воссоздать утраченные части лица за счет тканей пациента. Силиконовое ухо-протез «Но если есть риск, что рост раковых клеток продолжится и потребуется повторная операция и химиотерапия, реконструкцию лица мы проводить не рискуем. Устанавливаем временный протез», — объясняет руководитель отделения челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии «Научно-клинического центра оториноларингологии» ФМБА России Давид Назарян. Ежегодно анапластологи изготавливают десятки силиконовых носов, ушных раковин, орбитальных протезов. Большинство пациентов приходят после онкологических операций или с врожденными дефектами. Но есть и те, кому лицо изуродовала производственная травма. «У одной пациентки, которая работала продавцом, по неосторожности длинные волосы попали в автоматический нож для резки колбасы. Аппарат заживо снял с нее скальп — в машину затянуло ухо, кожный сегмент правой половины лица, — рассказывает ведущий ортопед-анапластолог Московского государственного медико-стоматологического университета Артавазд Харазян. — Она обратилась к нам с жуткими рубцовыми изменениями. Мы сделали ей искусственную ушную раковину, сейчас собираемся воссоздать волосистую часть головы». На другую упал рекламный щит. Он, будто лезвие, срезал ей нос и губы. Пока мы разговариваем, в кабинет заходит очередной клиент. У финансового аналитика Алексея (фамилию он просил не указывать) с рождения была недоразвита ушная раковина. Вместо полноценной — лишь крошечный хрящ. Пациент с врождённым дефектом «Чтобы спрятать дефект, я с детства носил мужское каре. Только сейчас, после того как мне изготовили протез, смог позволить себе короткую стрижку», — признается молодой человек. Несколько раз Алексею пытались сформировать внешнее ухо при помощи пересадки хряща. Однако он рассасывался. «Со временем я пришел к выводу, что проще иметь имплант». Первый ему сделали полтора года назад — тогда же провели уникальную операцию по восстановлению ушного прохода (раньше он не мог слышать правым ухом). «Первое ухо у меня было на магнитах. Это было не совсем удобно, так как оно могло соскользнуть в самый неудачный момент. Однажды я его потерял на дискотеке на Кипре. Кто-то в танце задел меня рукой — ухо отвалилось. Пришлось идти к уборщикам, просить, чтобы они помогли мне найти протез», — рассказывает Алексей. Второе ухо ему сделали уже на штифтах — это уникальная авторская технология, которую разработал Артавазд Харазян. Ушной протез Специальной отверткой доктор разворачивает винты на силиконовом протезе, снимает ухо, чтобы промыть его. «В отличие от протезов первого поколения, этот не нужно каждый день снимать. С ним пациент спит, занимается спортом, — объясняет анапластолог. — Это почти как свое ухо, только из силикона. Главное — не забывать каждые два месяца приходить в клинику на обработку. Но потом пациент может научиться снимать его самостоятельно — для этого есть специальные отвертки». В этот раз Алексей пришел не на очередное «ТО». Он хочет, чтобы ему изготовили «летний» комплект протезов. Дело в том, что молодой человек планирует поехать в отпуск в жаркую страну, а прежнее, «зимнее» ухо будет сильно выделяться на фоне загорелой кожи. Читайте также: Российский рынок нуждается в 200 тысячах наружных дефибрилляторах Протез уха Почти у каждого пациента есть несколько комплектов протезов. «Например, для одного мужчины, у которого из-за базалиомы вырезали почти всю правую половину, мы сделали два лица: одно он надевает на работу, на него попадает грязь, стружки, а другое — выходное», — описывает тонкости Харазян. «Боялась смотреться в зеркало» Основная задача анапластологов — сделать так, чтобы протез нельзя было отличить от живого носа или уха с расстояния полутора метров. Для этого его окрашивают в цвет кожи пациента, детально прорабатывают капилляры, поры. По словам врачей, такие протезы носят многие известные люди. Но благодаря хорошо подобранной оправе очков, маскирующей переход от силикона к коже, никто из посторонних об этом не догадывается. Елене Пихуле пересадили подвздошную кость в область подбородка. © Фото из личного архива Сложнее всего, уверяют специалисты, работать с женщинами. Дизайнер-анапластолог Артур Харазян (брат Артавазда Харазяна) вспоминает, как на прием записалась пациентка, которой хирурги удалили почти половину лица вместе с глазом и щекой. «К нам она пришла перебинтованная, будто мумия. Привез ее муж. Когда врач снял повязки, женщина закрыла лицо руками и закричала, чтобы супруг на нее не смотрел. Оказалось, после операции она себя еще ни разу не видела в зеркале. И мужу не позволяла смотреть. Просто не могла принять свою новую внешность. Даже перевязки ей делала дочь. Но после того как мы ей сделали протез, она начала возвращаться к обычной жизни. На вторую или третью примерку явилась уже с макияжем». Прежде чем отлить часть лица из силикона, пациенты несколько раз приходят на примерку протеза. Иногда просят переделать. Силиконовый протез носа «Однажды девушка пожаловалась, что нос получился слишком длинным. Когда она пила воду, он задевал край стакана. Но мы рассчитываем размер протеза исходя из границ дефекта. Нельзя сделать на месте большого отверстия нос-кнопочку. Он просто не удержится». К слову, еще никто из клиентов не просил изменить форму носа. «Все приносят свои фото до операции, просят сделать именно такой, какой у них был. Даже если он слишком длинный или с горбинкой», — замечает дизайнер. «Боялся даже собственный внук» Но все же для пациентов предпочтительнее свой, живой нос, нежели силиконовый. Во многих случаях восстановление утраченной части лица возможно из аутотканей. Челюстно-лицевой и пластический хирург Давид Назарян показывает фото одного из подопечных. У мужчины полностью отсутствовали нижняя челюсть и подбородок. Он известный художник, раньше часто посещал выставки, лекции. Но после того как из-за рака ему удалили часть лица, на улицу не выходил три года. «Ел этот человек через гастростому, дышал — через трахеостому. Его внешность была настолько отталкивающей, что его боялся даже собственный внук», — комментирует Назарян. Следующее фото, которое показывает доктор, сделано уже после микрохирургической операции. Пока еще на подбородке Сергея (имя изменено) видны рубцы. Но главное — сам подбородок на месте. Читайте также: В больнице Боткина врачи учатся на роботах делать операции и принимать роды И это не силиконовый протез — нижнюю челюсть сформировали из собственной кости Сергея. «Это сложнейшая операция, которая длится десять часов, — говорит Давид Назаретович. — Сперва мы забираем у пациента малоберцовую либо подвздошную кость на сосудистой ножке. Затем выделяем сосуды шеи и сшиваем их с сосудами лоскута. Только такой способ позволяет полностью сохранить кровоснабжение в пересаженных тканях». Пока Сергей не может жевать твердую пищу — ему еще не поставили зубные протезы. Но после завершающего этапа реконструкции ограничений в еде быть не должно. Нос со лба В 29 лет Елена Пихуля едва не лишилась нижней челюсти. В 2016 году она поехала на родину в Запорожье. Внезапно у нее заболел зуб. Стоматолог нашел новообразование, отправил к онкологу. А тот велел срочно ложиться в больницу. «Накануне операции хирург зашел ко мне в палату и сильно удивился, что меня никто не сопровождает. «Тебе ведь завтра пол-лица отрежут. Кто за тобой ухаживать будет?» — вспоминает слова доктора Елена. — Как выяснилось, мне решили полностью удалить нижнюю челюсть. На вопрос, как мне жить дальше, врач невозмутимо ответил: «Но ведь остальные живут! Будешь закрывать лицо медицинской маской». Из запорожской больницы Пихуля сбежала и легла на операцию в Москве. «Случай был непростым. Нам пришлось вырезать половину нижней челюсти и пересадить на это место фрагмент подвздошной кости с сосудами. Их мы под микроскопом сшивали с сосудами шеи, а ведь в диаметре они меньше половины миллиметра!» — объясняет лечащий врач Елены Давид Назарян. Все этапы предварительно моделировали на компьютере. Благодаря этому появилась возможность вживить в пересаженную кость зубные имплантаты. Сейчас Елена ест все что угодно, а о сложной операции напоминает лишь едва заметный шрам под подбородком. Пациентка Елена С помощью микрохирургической техники можно замещать практически любые дефекты лица. Врач показывает еще одно фото. У мужчины на снимке отсутствует кончик носа. Чтобы восполнить этот дефект, ему пересадили лоскут кожи со лба. Протез носа. © Фото из личного архива Артавазда Харазяна «Сложно представить, как живут наши пациенты до того момента, как им проведут реконструкцию. Одни заклеивают отверстия пластырем, используют грим. Был даже мужчина, который вместо удаленной глазницы вставлял силиконовые женские накладки на грудь», — вспоминает анапластолог Артавазд Харазян. Таких несчастных не сто и не двести. Ежегодно в России только операциям в зоне орбиты глаз подвергаются четыре с половиной тысячи человек. Всего же, по самым скромным подсчетам, в реконструкции лица нуждаются 25 тысяч пациентов. В реконструкции лица в России нуждаются 25 тысяч человек Как сообщалось ранее, до конца 2018 года Росздравнадзору поручено провести внеплановые проверки медицинских учреждений, проводящих пластические операции. Подробнее читайте: “Это нельзя объяснить логически”: врач — о новом порядке оказания помощи по пластической хирургии
Тракционные шины — это средства для иммобилизации переломов, в которых, в отличие от обычных шин, предусмотрен элемент вытяжения поврежденного сегмента конечности. Наибольшее распространение они получили при иммобилизации диафизарных переломов бедренной кости.
Элемент вытяжения при фиксации перелома диафиза бедра предполагает следующие преимущества по сравнению с обычным шинированием:
- Более выраженный обезболивающий эффект. Бедренная кость — одна из самых крупных костей в составе скелета. Мышечный массив, окружающий ее, также наиболее мощный, по сравнению с другими сегментами конечностей. В случае перелома диафиза бедра болевой синдром обусловлен давлением на ткани острых отломков бедренной кости, создаваемым мышцами. При создании вытяжения давление отломков на ткани уменьшается, что приводит к выраженному уменьшению боли.
- Уменьшение кровопотери. При закрытом диафизарном переломе бедра кровопотеря может достигать от 1 до 3 литров. Это во многом обусловлено способностью межмышечных пространств бедра вмещать большое количество крови. При тракции объем межмышечных пространств сокращается, что в итоге приводит к уменьшению кровопотери. Этому же способствует тот факт, что зафиксированные отломки при тракции с меньшей вероятностью будут повреждать находящиеся рядом кровеносные сосуды.
- Предупреждение повреждения нервов. Это также связано с фиксацией отломков и уменьшением давления их острых краев на окружающие ткани.
Эти, по большей части, теоретические выводы и предположения позволили тракционным шинам получить широкое распространение в экстренной медицине.
Исторически первая тракционная шина была разработана Хилтоном (John Hilton) в 1860 году, а затем в 1875 году модифицирована Томасом (Hugh Owen Thomas), который использовал ее для лечения пациента с туберкулезным поражением коленного сустава, и чье имя она в итоге и получила. Джонс (Robert Jones) во время Первой мировой войны ввел применение шины Томаса в практику военно-полевой хирургии. Начиная с 50-х годов во многих странах тракционные шины вошли в обязательный перечень оснащения бригад скорой помощи. К настоящему времени наложение тракционной шины стало стандартом догоспитальной помощи при изолированном диафизарном переломе бедра на территории многих стран, в частности, США и Великобритании.
Все современные тракционные шины имеют общий принцип работы: сначала создается упор на область промежности при помощи полукольца (как на шине Томпсона) либо каким-либо другим способом, а затем конечность вытягивается за область стопы. После вытяжения шина дополнительно фиксируется на протяжении.
HARE TRACTION SPLINT
Разработана Glen Hare в 60-х годах и является дальнейшим развитием шины Томпсона. Представляет собой рамочную телескопическую конструкцию регулируемой длины с мягкими поперечными вставками. После ручной стабилизации перелома и установки необходимой длины конструкции (по здоровой конечности) шина аккуратно помещается под конечность пострадавшего. Проксимальный конец шины с упором фиксируется стропой на уровне верхней трети бедра. Далее накладывается фиксирующее устройство для стопы и с помощью натяжителя со стопором производится собственно тракция. Оптимальное усилие, согласно методике, должно составлять около 10–15 % веса пациента или около 15 фунтов (6,8 кг). Другим критерием будет служить значимое уменьшение болевого синдрома, отмечаемое самим пациентом. Заключительным этапом производится дополнительная фиксация конечности к шине на протяжении с помощью тканевых элементов и фиксация пациента на щите-носилках. К недостаткам шины можно отнести невозможность ее использования при переломах в области проксимальной трети диафиза бедра, поскольку в таких случаях проксимальный упор шины может оказывать давление на область линии перелома. В случае перелома бедра в детском возрасте использование взрослого варианта шины также невозможно. Для применения в педиатрической практике существуют специальные варианты этой шины.
SAGER EMERGENCY TRACTION SPLINT
Разработана в 70-х годах Joseph Sager и Antony Borshneck. Представляет собой телескопическую конструкцию, размещаемую по внутренней поверхности травмированного бедра. Проксимальный конец упирается в область промежности и имеет форму, аналогичную костылю или прикладу ружья. На дистальном конце конструкции имеется натяжное устройство с рычагом и шкалой в фунтах. Степень натяжения, создаваемая такой шиной, аналогична шине Hare. После тракции стопы шина дополнительно фиксируется на протяжении манжетами с текстильными застежками. Обычно такая шина несколько менее комфортна для пострадавшего, а при смещении во время транспортировки может быть причиной дополнительной травмы наружных половых органов. К положительным же ее качествам можно отнести возможность при необходимости производить одновременную тракцию за обе стопы при двустороннем переломе бедра.
KENDRICK TRACTION DEVICE и CT-EMS
За счет своей компактности и малой массы данный вид шин получил распространение в укладках медиков, работающих в условиях бэккантри (Пешее восхождение на вершины, не оборудованные механизированными средствами подъема с дальнейшим спуском на лыжах или сноубордах по неподготовленным склонам. — прим. ред.) — у скипатролеров, в базовых альпинистских лагерях и пр. Состоит из складывающейся штанги, состоящей из нескольких сегментов, количеством которых регулируется длина, захвата для стопы с натягивающей стропой и регулируемой петли из стропы для фиксации шины в верхней трети бедра, а также эластичных манжет для фиксации шины на протяжении. Шина достаточно проста и удобна, компактна при переноске и быстро накладывается.
Дальнейшим ее развитием стала шина CT-EMS (Carbon Traction Emergency Medical Service), отличающаяся от предшественницы штангой из углепластика и роликовым натяжителем, работающим по типу полиспаста 4:1. Масса такой шины составляет не более 500 грамм.
ИМПРОВИЗИРОВАННЫЕ ТРАКЦИОННЫЕ ШИНЫ
Кроме табельных вариантов тракционных шин, существует и технология импровизированного изготовления из подручных материалов. Она во многом повторяет принцип работы CT-EMS, только вместо строп могут использоваться куски ткани, вместо штанги — жердь, лыжа или треккинговая палка, а для дополнительной фиксации конечности используется либо одеяло (как на рисунке), либо полиуретановый коврик (как на заглавной фотографии). Вытяжение производится репшнуром по типу полиспаста. В одном из исследований проводилось сравнение между стандартными тракционными шинами и импровизированными конструкциями по степени комфорта для пострадавшего, которое не показало значимых отличий между ними.
ШИНА ДИТЕРИХСА
Было бы несправедливо не упомянуть и о тракционной шине, получившей распространение в отечественной травматологии. Разработанная еще в 30-е годы XX века отечественным хирургом М. М. Дитерихсом для транспортной иммобилизации при переломах бедра, она до сих пор используется по своему прямому назначению. Принципиальным отличием от других типов шин является тот факт, что вытяжение осуществляется с упором одновременно в область промежности (аналогично Sager) и в подмышечную область на стороне поражения. При наличии противопоказаний к вытяжению данная шина может с успехом быть применена в качестве стандартной, без тракции. Несмотря на свой возраст, данный тип шин до сих пор используется на догоспитальном этапе при переломах бедра в рамках военно-полевой хирургии. Другие тракционные шины, кроме шины Дитерихса, в нашей стране распространения не получили.
Какова же область применения такого многообразия тракционных шин? Показание для наложения такой шины будет одно — изолированный перелом диафиза бедра. К противопоказаниям для наложения тракции относятся сопутствующий перелом таза, перелом или вывих в области коленного или голеностопного суставов, перелом голени, иначе говоря, любые другие переломы на линии вытяжения. Также тракция противопоказана при проксимальном или дистальном переломах бедренной кости. К другим противопоказаниям относятся открытый перелом бедра с видимыми в ране костными отломками, выраженный остеопороз, а также усиление боли при наложении шины. Во всех этих случаях показана обычная иммобилизация — наложение стандартной фиксирующей шины, либо тракционной шины без тракции.
ПОЗИЦИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Несправедливо будет не заметить, что в последние годы появляется все большее количество статей и обсуждений, в той или иной степени ставящих под сомнение целесообразность использования тракционных шин на догоспитальном этапе. Причин тому несколько:
- Ситуации, безапелляционно требующие наложения тракционной шины, встречаются достаточно редко. Abarbanell провел анализ 4513 вызовов бригад скорой помощи за 2001 год в рамках одного населенного пункта. Всего 16 из них были по поводу травмы средней трети бедра. Только в пяти случаях парамедики диагностировали перелом диафиза бедра. Тракционная шина была наложена лишь в двух случаях. В других случаях тракция не производилась по следующим причинам: у одного были противопоказания — проксимальный перелом бедра, другой пациент транспортировался в положении комфорта, у третьего возникла выраженная боль при попытке наложения тракционной шины. Таким образом, это устройство призвано помочь в оказании помощи только при одном изолированном повреждении, но, согласно нормативным актам, иметь его в наличии приходится всегда и везде.
- Другая проблема заключается в том, что большинство машин скорой помощи адаптированы под перевозку пациента ростом не более 2 метров. Пациент, зафиксированный на носилках с наложенной тракционной шиной, имеет большую длину, что значимо затрудняет транспортировку в машине скорой помощи или в вертолете.
- Наложение тракционной шины занимает значимое количество времени и может задерживать транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение, а также отвлекает внимание от возможных более значимых травм (травма грудной клетки, черепно-мозговая травма).
- Тракционная шина имеет много противопоказаний, в частности, наличие других травм (вывихов или переломов) конечности. Очень часто их не представляется возможным выявить при осмотре на догоспитальном этапе, и тракционная шина накладывается, например, на фоне имеющего место, но не обнаруженного перелома таза.
- Сама по себе тракционная шина, цель наложения которой заключается в защите нервов и сосудов от дополнительной травматизации, при определенных неконтролируемых обстоятельствах (например, краевое повреждение обломками магистральных сосудов) может приводить к их повреждению.
Но все же самым главным аргументом, заставляющим пересматривать имеющиеся стандарты оказания помощи, является то, что целесообразность применения тракционных шин и их преимущества перед стандартными фиксирующими шинами не подтверждены соответствующей доказательной базой. Есть несколько исследований, показавших большее снижение болевого синдрома при применении тракционных шин в сравнении с обычными. Однако так и не было доказано преимущество их использования при оценке смертности или частоты развития осложнений. Несмотря на многолетний опыт использования таких шин бригадами скорой помощи, в литературе встречаются лишь единичные исследования на данную тему, а описания преимуществ, приводимые в учебных пособиях по экстренной медицины — не более чем логические рассуждения, не подкрепленные доказательной базой. В настоящий момент большинство авторов сходятся во мнении, что в определенных ситуациях тракционная шина может являться методом выбора, однако требуется проведение новых рандомизированных клинических исследований для подтверждения их преимуществ перед стандартной иммобилизацией. И возможно, в ближайшее время мы станем свидетелями переломного момента, когда тракционные шины либо укрепят свои позиции в качестве «золотого стандарта» при переломах диафиза бедра, либо, не доказав своих преимуществ перед более простым и доступным шинированием, займут свое место в музее истории экстренной медицины.
Аннотация
Наркотическая зависимость является основной причиной возникновения заболеваний и снижения работоспособности. В попытках объяснить это состояние создавались различные теории, начиная с экономических и заканчивая психологическими. C появлением возможности исследовать клеточный и субклеточный уровни изменились взгляды на этиологию наркотической зависимости. Вероятно, главным открытием стала идентификация специфических рецепторов для каждого наркотического вещества, их целевых нейромедиаторных систем и вызываемых ими внутриклеточных изменений. Эти рецепторы также выступают в роли потенциальных мишеней, способствующих лечению наркозависимости. В данном обзоре авторы попытались представить механизмы развития зависимости и новые стратегии ее лечения для наиболее часто употребляемых наркотиков, таких как алкоголь, опиоиды, каннабис, никотин и кокаин. Клеточная биология изучает физиологию и биохимию внутриклеточных процессов. Молекулярная биология — это отрасль биологии, которая стремится описать все биологические процессы с точки зрения генов и генетических изменений. Со становлением нейробиологии как незаменимой сферы биомедицинских исследований произошел быстрый рост в понимании процессов, лежащих в основе НЗ на клеточном и молекулярном уровнях. В этом дополнении авторы описали результаты недавних исследований с целью добиться лучшего понимания деталей, касающихся синдрома наркотической зависимости.
Нейробиология аддикций
Наркотическая зависимость является сложным затяжным патологическим процессом, происходящим в мозге и регулирующимся генетическими факторами, эволюционными и факторами окружающей среды. Наиболее достоверным и воспроизводимым открытием в исследовании наркотической зависимости стало то, что злоупотребление наркотическими веществами (далее: НВ) активирует мезолимбическую дофаминергическую систему, которая усиливает как фармакологические, так и естественные источники системы вознаграждения. Мезолимбическая система состоит из дофаминергических нейронов, находящихся в вентральной покрышечной области (VTA), и их аксонов, находящихся в терминальных областях прилежащего ядра (лат. nucleus accumbens) и в префронтальной коре. Опиоиды, алкоголь, никотин, каннабиноиды и психостимуляторы — все они действуют на эту систему с целью увеличения синаптических уровней дофамина (DA). Эти вещества имеют специфические рецепторы в головном мозге, и возрастание уровня дофамина в мезолимбической системе является конечным эффектом их действия. Рецептор-опосредованная активность — это основной принцип работы любых химических медиаторов. Химические медиаторы — это регуляторные макромолекулы, обычно белки. У рецепторов есть 2 основные функции: распознавание и трансдукция. Соответственно, каждый рецептор имеет 2 домена: лиганд-связывающий и эффекторный домен. Лиганд-связывающий домен имеет гидрофильный и липофильный участки, а также обычно является гетерополимером. Присоединение лиганда вызывает изменение в четвертичной структуре рецептора. Рецепторы имеют разнообразные эффекторные механизмы, из которых наиболее распространены четыре типа:
- G-белковые рецепторы (Gs, Gi, Gq, G13);
- Рецепторы ионных каналов;
- Каталитические рецепторы;
- Рецепторы, регулирующие экспрессию генов.
Одним из самых впечатляющих успехов в изучении наркомании стало определение мишени каждого из наиболее часто применяемых наркотиков. Этот успех стал возможен благодаря развитию методов радиолигандного связывания, с возможностью определения биохимических характеристик участков, связывающих НВ, и в конечном итоге с применением молекулярной биологии для клонирования и выделения этих структур. Различные виды наркотиков и соответствующие им рецепторы представлены в Таблице 1. Наркотические вещества могут как повышать, так и понижать регуляцию чувствительных рецепторов и их механизмов действия . Эти изменения, осуществляемые посредством генетических механизмов, связаны с развитием устойчивости к НВ и синдромом отмены. Ранние биохимические данные поддерживали представление о том, что место действия НВ является гомогенным. Однако сейчас известно огромное разнообразие взаимодействий между наркотическим веществом и рецептором. Например, считалось, что никотин имеет класс гомогенных центров связывания в головном мозге. Сейчас же известно, что существует множество различных олигомерных рецепторов, которые связываются и активируются никотином. И разнообразие типов рецепторов, и кросс-модальность взаимодействий между наркотическим веществом и рецептором становятся все более и более значимыми. Ранее считалось, что применение наркотиков вызывает изменения в специфических центрах связывания, в механизмах инактивации или в уровнях эндогенных лигандов. На данный момент разнообразие рецепторов НВ вынуждает нас выяснить, происходят ли изменения в структуре рецепторной молекулы или в количестве этих рецепторов на поверхности нейронов. Злоупотребление наркотиками имеет и долгосрочные последствия, обусловленные активацией экспрессии генов в результате действия препарата.
Таблица 1
Таблица 2
Опиоидная зависимость
Было предложено несколько механизмов для объяснения опиоидной зависимости.
Гипотеза цАМФ
Опиоидные рецепторы действуют путем снижения активности аденилатциклазы, что приводит к снижению уровня внутриклеточного цАМФ. Это было обнаружено Sharma с соавт.,когда они продемонстрировали снижение уровня внутриклеточной цАМФ после добавления морфина к культуре клеток нейробластомы. Тем не менее при продолжающемся воздействии уровень цАМФ возвращается в норму, а при добавлении антагониста опиоидных рецепторов концентрация цАМФ превышает контрольные значения. Это показало, что устойчивость и зависимость возникли на клеточном уровне. Предположительно, процессы адаптации в сигнальном пути цАМФ способствуют появлению устойчивости к опиоидам и зависимости от них. Это было названо гипотезой цАМФ опиоидной зависимости. Хроническое воздействие опиоидов вызвало индукцию аденилатциклазы и протеинкиназы А, но после отмены опиоидов произошло резкое снижение концентрации этих ферментов. Кроме того, было обнаружено, что все три типа опиоидных рецепторов подверглись развитию устойчивости. Также было выяснено, что механизм развития устойчивости к агонистам каппа-рецепторов состоит в разобщении рецептора и G-белка, опосредованном киназой бета-адренергических рецепторов.
Изменения в проводимости ионов
Активация опиоидных рецепторов может изменять проницаемость мембран для ионов калия. Активация протеинкиназы С может ослаблять активность опиоидных рецепторов и влиять на ионную проводимость.
Изменения в эндогенных лигандах
Хроническое употребление морфина вызывает ответное ингибирование синтеза эндогенных опиоидов, которое в дальнейшем ведет к опиоидной зависимости и синдрому отмены. Было показано, что опиоидные агонисты уменьшают экспрессию мРНК проэнкефалинов. С другой стороны, опиоидные антагонисты усиливают их экспрессию или увеличивают синтез энкефалиновых пептидов в некоторых клетках. Это указывает на то, что опиоидные рецепторы имеют прямое и косвенное влияние на гены, регулирующие синтез эндогенных опиоидов.
Пластичность нейронных цепей
Подобное происходит посредством антиопиоидных нейронов, к примеру, использующих в качестве нейромедиаторов ноцицептин/орфанин FQ, глутамат, холецистокинин или нейропептид FF. Исследование показало потерю устойчивости к морфину у мышей с нокаутом гена ноцицептина-орфанина (NOP). Спровоцированный налоксоном синдром отмены морфина был заметно ослаблен у мышей с нокаутом гена NOP.
Роль переносчика глутамата
Было обнаружено, что в полосатом теле и прилежащем ядре морфинозависимых крыс была повышена экспрессия глиального переносчика глутамата и мРНК гамма интерферон-индуцированной лизосомальной тиольной редуктазы, а у крыс с отменой морфина, наоборот, показатели были понижены. Активатор переносчика глутамата ингибировал развитие физической и психической зависимости от морфина.
Системы других нейромедиаторов
В развитие неонатальной устойчивости к морфину вовлечен рецептор эндотелина А. In vitro отмена опиоидов спровоцировала опиоид-чувствительный катионный ток, опосредованный ГАМК переносчиком-1 (GAT-1). GAT-1 может стать целью для терапии, ослабляющей проявления синдрома отмены. Также было обнаружено, что субстанция P (SP) способна изменять экспрессию устойчивости к опиатам и синдрома отмены у грызунов.
Алкогольная зависимость
ГАМК-ергическая система
При исследовании эффектов алкоголя на ГАМК-опосредованный захват ионов хлора (CL-) в “микромешочках” мозга (изолированные слившиеся мембраны клеток мозга) было обнаружено, что захват CL- увеличился. Таким образом алкоголь мог усилить ГАМК-опосредованное ингибирование нейронов. Каждый рецептор ГАМК состоит из пяти субъединиц, которые образуют канал в центре комплекса. Хроническое употребление алкоголя снизило функцию ГАМКАрецептора, в связи с чем для вызова припадков были необходимы меньшие дозы антагонистов ГАМКА. Единичный прием алкоголя усилил ГАМК-индуцированный ток CL- в микромешочки мозга у мышей, но подобный эффект не возникал после постоянного приема алкоголя. Результаты анализов показали, что постоянное получение крысами алкоголя ведет к снижению уровня мРНК одной из альфа субъединиц рецептора (т.е. альфа 1 субъединицы), а также к снижению уровня белка альфа 1. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что развитие устойчивости связано с уменьшением количества ГАМКА-рецепторов.
Глутаматергическая система
Алкоголь снижает передачу в NMDA-рецепторах глутамата. Было замечено, что экспрессия определенных субъединиц рецепторов NMDA в коре увеличена у людей с алкогольной зависимостью. Отклонения в работе NMDA-рецепторов (оцениваемые по ответу на кетамин) могут способствовать субъективному ответу на прием этанола и увеличивать риск развития алкоголизма.
Серотонинергическая система
Низкие уровни 5-гидроксииндолуксусной кислоты (CSF HIAA) в ликворе ассоциируются с быстрым развитием алкоголизма, агрессивностью и сильной импульсивностью. Существуют данные, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) — циталопрам и флукостеин — уменьшают потребление алкоголя. Плотность переносчиков серотонина была ниже в коре алкоголиков (в периколенной и передней поясной коре).
Дофаминергическая система
Хроническое употребление алкоголя было связано с уменьшением активности мезостриальной дофаминергической системы у грызунов и концентрации дофамина и его метаболитов у пациентов-алкоголиков. Снижение функции дофаминергической системы привело к компенсаторным адаптационным изменениям D2-рецепторов (гиперчувствительность и увеличение их количества). Алкоголезависимые пациенты, у которых произошел ранний срыв, имели низкий уровень дофамина и повышенное количество D2-рецепторов. Было предложено использовать этот показатель как биологический маркер риска раннего рецидива у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом. Полногеномный поиск ассоциаций полиморфизма генов нейромедиаторов у алкоголиков-европиоидов показал значительное преобладание полиморфизма гена D2-рецептора (DRD2 TaqI B1 аллель).
Эндоканнабиноидная система
Хронический алкоголизм приводит к снижению количества CB1-рецепторов эндоканнабиноидной системы и их проводящей сигналы системы, а также вызывает увеличение эндогенных каннабиноидов: арахидонилэтаноламида и 2-арахидоноилглицерола. Удаление рецептора CB1 блокирует добровольное потребление алкоголя у крыс. Также антагонист CB1, SR141716, снижает потребление алкоголя среди грызунов.
Система глицина
Рецепторы глицина (GlyR) в прилежащем ядре могут выступать в качестве мишеней для алкоголя при его действии на мезолимбическую дофаминергическую систему. Глицин и стрихнин изменяют внеклеточную концентрацию дофамина в прилежащем ядре, вероятно, через активирование и ингибирование GlyR. Глицин и стрихнин обоюдно влияют на потребление алкоголя среди самцов крыс линии Вистар, в большей степени предпочитающих алкоголь.
Протеомика алкоголизма
Пероксиредоксин, креатинкиназа, белки, связывающие жирные кислоты, — это некоторые белки, экспрессия которых повышена у хронических алкоголиков. Экспрессия синуклеина, тубулина, енолаз, напротив, понижена. Эти белки связаны с нейродегенерацией при хроническом алкоголизме, а некоторые из них совпадают с изменениями при болезни Альцгеймера.
Никотиновая зависимость
Холинергическая система
Никотин воздействует на никотинзависимые холинорецепторы. Разные комбинации альфа и бета субъединиц образуют рецепторы с различным ответом на агонистов и антагонистов. Чувствительность рецептора к агонистам и антагонистам зависит от субъединиц, входящих в состав рецептора. При стимуляции никотиновых рецепторов никотином происходит отключение рецептора. Таким образом, дофаминергическая стимуляция нейронов мезолимбической системы прекращается довольно быстро после воздействия низкой концентрацией никотина. Следовательно, эффекты никотина саморегулируются, и его влияние на поведение не так выражено, как у кокаина. Количество участков связывания изменяется при постоянном употреблении никотина. При отмене никотина у крыс активируется аденилатциклаза в миндалевидном теле. Аденилатциклазная активность стимулируется кальций-кальмодулиновой системой (как и в случае опиоидной и каннабиноидной абстиненции).
ГАМК и метаботропные рецепторы глутамата
2-метил-6-(фенилэтинил)-пиридин (MPEP), антагонист метаботропного рецептора глутамата подтипа 5 (mGluR5), уменьшил потребление никотина крысами. Таким образом, соединения, увеличивающие ГАМК-ергическую передачу, и mGluR5 антагонисты глутаматных рецепторов могут быть использованы в качестве препаратов, направленных против курения.
Опиоидергическая система
24-часовое воздержание от приема никотина вызвало значительное увеличение уровня мРНК препроэнкефалинов в гиппокампе и полосатом теле. При предварительном назначении мекамиламина крысам данные эффекты были заблокированы. Предполагается, что опиоидная система мозга вовлечена в передачу сигнала никотина и в возникновение синдрома отмены.
Кокаиновая зависимость
Моноаминергическая система
Кокаин является ингибитором транспортеров моноаминов, особенно дофамина, а также оказывает небольшой эффект на транспортеры серотонина и норадреналина. В исследовании Hall 2004 года было видно, что мыши с нокаутом гена переносчиков дофамина продолжили получать удовольствие при употреблении кокаина. Так, были созданы мыши с нокаутом генов переносчиков серотонина и норадреналина. При нокауте генов переносчиков и дофамина, и серотонина система вознаграждения не активировалась при потреблении кокаина. При нокауте генов переносчиков серотонина и норадреналина у мышей, наоборот, наблюдалась повышенная активация системы вознаграждения.
Роль каннабиноидов в употреблении кокаина
Агонисты каннабиноидов, HU210, провоцируют повторное употребление кокаина после отказа от наркотика. Антагонисты каннабиноидных рецепторов предотвращают рецидив. Селективный антагонист CB1-рецепторов, SR141716A, ослабляет рецидив, вызванный повторным воздействием на связанные с кокаином раздражители или прием кокаина.
Эффект на транскрипционный фактор FosB
Чрезмерная экспрессия FosB повышает чувствительность к локомоторному эффекту кокаина и морфина, а также к системе вознаграждения. Кроме того, возрастает самопроизвольное употребление кокаина и усиливается стимул к его поиску.
Каннабиноидная зависимость
Каннабис воздействует на рецепторы каннабиноидов CB1 (центральные) и CB2 (иммунные клетки). CB1-рецепторы ингибируют аденилатциклазу и кальциевые каналы, активируют калиевые каналы и митоген-активируемую протеинкиназу. Острые эффекты каннабиноидов и развитие устойчивости опосредовано рецепторами, связанными с G-белками. Для исследования метаболизма печени при устойчивости к дельта-9-тетрагидроканнабинолу лабраторным животным предварительно вводили SKF-525A (микросомальный ингибитор ферментов) или фенобарбитал (микросомальный усилитель ферментов). Полученные данные позволили предположить (но не окончательно продемонстрировать) метаболический механизм развития устойчивости. Было обнаружено, что литий предотвращает синдром отмены каннабиса (повышенная экспрессия Fos-белков в окситоцин-иммунореактивных нейронах, а также увеличение экспрессии мРНК окситоцина и концентрации окситоцина в периферической крови). Эффекты лития ослабевали при систематическом превентивном назначении антагонистов окситоцина. Открытие молекулярных механизмов наркотической зависимости привело к идентификации лигандов, которые могут быть надежными вариантами для лечения. Таблица 3.
Развивающиеся стратегии лечения
18-Метоксикоронаридин (18-MC) снижает употребление наркотиков у некоторых моделей животных. Таким образом, это может быть потенциальным лекарством для множества форм наркотической зависимости (антагонист альфа-3-бета-4 никотиновых рецепторов).
Таблица 3
Заключение
Основной конечный механизм действия наркотических веществ связан с дофамином в лимбической системе. Постоянное употребление наркотиков ведет к молекулярным изменениям во многих нейромедиаторных системах, и, таким образом, различные системы нейромедиаторов вовлечены в развитие зависимости от одного конкретного наркотика. Изучение нейробиологической основы аддиктивных процессов позволяет лучше понять существующую фармакотерапию и в будущем приведет к развитию новых и более эффективных способов лечения. Перевод: Владислав Ледовский Редакция: Николай Лисицкий, Телли Мурадова, Алиса Скнар Таблицы и обложка: Cornu Ammonis
