Минздрав России опубликовал проект правил проведения внутреннего контроля качества и безопасности меддеятельности¹. Такой контроль проводит каждая медорганизация, но пока лишь в соответствии со своими внутренними документами.

Согласно проекту внутренний контроль будет осуществляться одновременно двумя способами:

• оценкой качества и безопасности и
• мониторинга качества и безопасности (это сбор и показателей качества работы медорганизации, в том числе неблагоприятных событий - смерти пациента/утраты трудоспособности вследствие оказания медпомощи). Мониторинг проводится ежеквартально или чаще.

Оценка проводится по целому ряду направлений, указанных в проекте, в том числе по соблюдению порядков оказания и стандартов медпомощи, клинических рекомендаций; по соблюдению "профессиональных" ограничений; по обеспечению безопасности меддеятельности (эпидбезопасности, лекарственной безопасности и т.п.).

Кто будет осуществлять этот контроль? Согласно проекту такие полномочия должны быть у трех субъектов:

• руководителя медорганизации, который утверждает план проведения оценки качества, сводный отчет результатов внутреннего контроля, назначает внеплановые оценки качества и безопасности,
• специальной врачебной комиссии. Она проводит плановые заседания, на которых оценивает качество, обоснованность и эффективность лечебно-диагностических мероприятий; изучает случаи смерти пациентов; проводит анализ заболеваемости ВБИ; рассматривает жалобы на врачей, а также доносит в Росздравнадзор о новых побочных действиях и серьезных/непредвиденных нежелательных реакциях;
• специальным структурным подразделением медорганизации, которое занимается только качеством и безопасностью и именуется Службой по качеству. Служба и проводит, собственно, мониторинг и оценку, причем оценки качества бывают как плановыми, так и внеплановыми - по решению руководителя либо плохим результатам мониторинга либо по жалобам и обращениям граждан в связи с оказанием им медпомощи. Кроме того, Служба осуществляет еще ряд полномочий, в том числе проведение экспертиз качества медпомощи (по решению руководителя), а также реализацию мер, принимаемых по результатам внутреннего контроля.

Кроме того, проект содержит чек-листы для контроля обеспечения безопасности медицинской деятельности , в том числе:

• безопасности при идентификации личности пациентов;
• профилактики инфекций, связанных с оказанием медпомощи;
• лекарственной безопасности;
• безопасности обращения медицинских изделий;
• безопасности при организации экстренной и неотложной помощи;
• преемственности оказания медпомощи, безопасности при организации внутрибольничного перевода пациентов и/или трансфера в другие медорганизации и т.п.

120-летие Московской службы скорой помощи совпадает с ростом насилия по отношению к врачам и фельдшерам скорой. Нападение на врачей неотложки стало у нас обычным явлением. При этом медработники оказались совершенно беззащитны перед агрессией пациентов и их родственников. Им не может помочь ни профсоюз (нет даже корректной статистики нападений на врачей), ни Минздрав. Законопроекты об ужесточении наказания за нападение на медработников лежат в Думе мертвым грузом — после первого чтения прошло больше года (а после внесения и вовсе полтора года). Ни Минздрав, ни Госдума, ни Совет Федерации, также принимающие участие в разработке законопроекта, не могут объяснить, почему закон застопорился. «Огонек» выяснял, почему врачи остаются один на один с агрессивными пациентами

Сначала фельдшер подмосковной скорой сделал предупредительный выстрел в воздух. Потом выстрелил в ногу пациенту, для которого вызывали скорую. По словам фельдшера, ему довольно часто приходится сталкиваться с агрессией тех, кого он приехал спасать. Ему угрожали не только словом и кулаками, но и ножом. Поэтому на вызовы он ездит с травматическим пистолетом. В этот раз прохожие вызвали скорую к мужчине, который лежал без сознания на улице. Когда приехали медики, мужчина очнулся, нецензурно выругался, потом схватил камень и накинулся на фельдшера. Все закончилось ранением мужчины в ногу. Медики обработали рану и увезли буйного пациента в больницу.

«Фельдшер до конца оттянул момент огневого контакта,— прокомментировал историю в интернете врач московской скорой Александр Звягин.— В первую очередь он остался жив и здоров, в отличие от многих других сотрудников скорой, которые, попав в подобную ситуацию, были избиты, покалечены, просто морально растоптаны».

Закон не писан?

О том, что на врачей скорых регулярно нападают, известно. Но вот парадокс — никакой регулярно собираемой статистики нет. По информации Минздрава, за последние шесть лет произошло 1226 случаев травматизма при нападении. При этом медики считают, что реальная цифра гораздо выше. Системным изучением ситуации пытается заниматься профсоюз работников здравоохранения. Но, по их собственному признанию, собранные ими данные неполные. Последний мониторинг они проводили в 2012–2014 годах. Собрали сведения из 63 регионов. Выяснилось, что за два года 630 медицинских работников (из них больше половины — сотрудники скорой) получили травмы тяжелой степени от агрессивных действий. Вне этой статистики — оскорбления и «мелкие побои», которых несоизмеримо больше. Свежей статистики у профсоюза, который должен был бы отстаивать права врачей, тоже нет. Правда, уже пять лет профсоюз добивается ужесточения наказания за насилие в отношении врачей. И даже требует приравнять нападение на медработника к нападению на сотрудника правоохранительных органов, ввести наказание за оскорбление врачей. Потому что действующих Уголовного и Административного кодексов оказывается недостаточно. В 2014–2015 годах анализировались нападения на сотрудников станции скорой в Санкт-Петербурге. Всего было совершено 72 нападения с побоями. В 70 процентах случаев было отказано в возбуждении уголовного дела. Как выяснилось, не подпадают под статью «удары кулаками по голове», «кулаком по лицу», «ногой в живот», «плевок в лицо», «удар ногой по голове». В лучшем случае нападающие отделываются небольшим штрафом. Нападение квалифицируется как хулиганство. «Издевка! Как меню в ресторане,— возмущается Михаил Николаев из Волгограда, врач-анестезиолог-реаниматолог,— плюнуть в лицо доктору — 100 рублей, обозвать — тысяча рублей». Например, в Москве уголовной ответственностью для нападавших заканчиваются 10 процентов случаев, 18 процентов — административной.

«Нанесение вреда здоровью лицу, находящемуся при исполнении служебных обязанностей, отягчающее обстоятельство,— замечает главный технический инспектор труда Центрального комитета профсоюза работников здравоохранения РФ Юрий Гузнаев.— Но факты нападения на бригады скорой помощи с применением физической силы рассматриваются правоохранительными органами почему-то без учета этого. Сейчас наказать пациента или родственника, оскорбившего или ударившего человека в белом халате, очень сложно. Нужен отдельный закон, защищающий врачей».

На первое предложение профсоюза в 2013 году защитить медиков законодательно в правительстве ответили отказом. Но в начале прошлого года комитетом Госдумы по охране здоровья и тремя сенаторами все-таки были внесены целых два законопроекта, ужесточающих наказание за нападение на врачей. Медработников решили не приравнивать к полиции, но уголовную ответственность за препятствие их работе предусмотрели. В июле прошлого года законопроекты были приняты в первом чтении. И с тех пор все зависло. «Мы не можем понять, что произошло с законопроектами, почему все забуксовало,— говорят в профсоюзе,— мы писали в начале 2018 года письмо в Госдуму с вопросом, что с законопроектом, но ответа еще не получили».

«Огонек» также обратился в комитет ГД по охране здоровья, который возглавляет Дмитрий Морозов (он же один из авторов законопроекта). В течение двух недель в комитете готовили ответ, но в итоге отказались от комментариев. То же сделали и соавторы законопроекта из Совета Федерации, неофициально же было сказано, что законопроект находится в полной стагнации.

В Минздраве «Огоньку» ответили, что «в связи с высокой социальной значимостью вопроса, а также учитывая предметы регулирования законопроектов, в настоящее время изменения ко второму чтению дополнительно прорабатываются Минздравом России, федеральными органами исполнительной власти, а также экспертным медицинским сообществом». Сколько эта проработка будет длиться, неизвестно.

Бьют значит не любят

Нападения на машины скорых стали обычным явлением

Фото: Егор Алеев / ТАСС

Такого количества нападений на врачей не было ни в 80-х, ни в огневые 90-е, признают в профсоюзе. Вот только несколько историй за август и сентябрь. В Калининграде пожилая пенсионерка накинулась с топором на фельдшера скорой. В Магнитогорске мужчина избил женщину-фельдшера. Житель Пскова напал на фельдшера прямо в машине скорой помощи. В Камчатском крае на бригаду скорой помощи напала толпа разъяренных мужчин. Они пытались открыть дверь реанимобиля и мешали его проезду, сопровождая свои действия угрозами и нецензурной бранью. В Уфе мужчина напал на врача бригады скорой помощи. Он ударил женщину-медика ногой в грудь и рукой по лицу. В Москве пьяная компания до полусмерти избила водителя скорой, когда тот отказался дать им таблетку от головной боли. В Бийске девушка с кухонным ножом набросилась на фельдшера скорой.

«Большую часть нападений на медиков совершают люди в состоянии алкогольного опьянения, и это не только больные, но и их родственники,— объясняет Михаил Андрочников, заместитель председателя профсоюза работников здравоохранения РФ.— Также участились нападения на улице. Конфликты происходят при парковке автомобиля, бывает, что скорой не дают проехать. Владельцы других автомобилей иногда вступают в конфликт не только с водителями скорой, но и с медицинским персоналом. Иногда доходит до потасовок и драк. Также есть еще психиатрические больные, к которым может приехать неподготовленная общепрофильная бригада. Но сейчас нарастает агрессия и со стороны обычных людей, они трезвые, психически здоровые, но при этом сильно раздражены. Как правило, это родственники пациента — они могут быть недовольны долгим доездом скорой или если врач действует не так, как им бы хотелось».

То есть одна из причин растущей агрессии в отношении врачей — недовольство состоянием здравоохранения в целом, считают в профсоюзе.

«Люди-то у нас стали маленько злые,— говорит Мария Святынюк, фельдшер из города Глазов (Удмуртия).— Я работаю 18 лет. И раньше было какое-то уважение к медицинскому работнику, доброжелательное отношение, а вот как пять лет назад началась оптимизация, люди становятся все агрессивнее и агрессивнее. Кроме скорой помощи никто им помощь не оказывает. Например, у нас терапевтов не хватает. Приезжаешь, говоришь: вызывайте терапевта, а они отвечают: у нас нет на участке терапевта. Стали больницы оптимизировать, люди перестали попадать к специалистам. Болеет человек — мы какую-то помощь можем оказать, но хронических-то больных лечить надо в стационаре, а они туда попасть не могут. Конечно, они злятся. Агрессия большая у людей, стараешься с ними по-хорошему и все равно. Вот у нас недавно девушка скорую вызвала. У нее бабушка умирала. Ну врач и фельдшер приехали, зафиксировали смерть. А она кинулась на них и ударила кулаками несколько раз в спину. Девушка не пьяная была, выглядела прилично».

Оптимизация здравоохранения сказалась на качестве работы скорой помощи, что раздражает граждан. Были сокращены специализированные бригады. В этом году Московская служба скорой помощи празднует аж два юбилея — 120 лет возникновения и 95 лет НИИ скорой помощи им. Склифосовского. Большие даты скорая отмечает крупными потерями: по информации «Огонька», в Москве были сокращены специализированные бригады: неврологические, кардиологические, кардиореанимационные, токсикологические (занимались острыми отравлениями). Столичной скорой не хватает педиатров. Иногда на детские вызовы едет не врач, а один фельдшер. По всей стране сокращают диспетчеров, которые принимают вызовы. В Харовской ЦРБ в Вологодской области круглосуточно работало четыре диспетчера. Полтора года назад двоих сократили. Ночью звонки принимали не диспетчеры, а сестры приемного покоя. Затем решили сократить и оставшихся двух диспетчеров. Все могут делать медсестры — и за больными ухаживать, и экстренные вызовы скорой принимать. После вмешательства межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» в ЦРБ удалось оставить одного диспетчера. Но ночью и в выходные он не работает. В Нижегородской области в городе Княгинино функции диспетчера передали санитарке, а потом, когда должность санитарки упразднили и ее перевели в уборщицы, вызовы принимала уборщица. Понятно, что люди, которые не могут дозвониться в такую скорую, потихоньку звереют.

По данным профсоюзов, диспетчеров часто оскорбляют — «звонят и орут матом», потому что скорая едет недостаточно быстро или потому что на вызов приехал не врач, а один фельдшер. Но при приеме вызова диспетчер не может определить, насколько адекватен пациент или его родственники.

«Из-за нехватки финансирования руководство служб скорой помощи вынуждено сокращать до минимума количество одновременно работающих бригад,— рассказывает Андрей Коновал, сопредседатель профсоюза медицинских работников "Действие".— Существует норматив — одна бригада на 10 тысяч населения. Часто этот норматив превышается. В некоторых районах, где ЦРБ сильно удалены от населенных пунктов, которые они обслуживают, скорая может ехать и три часа. Естественно, это злит людей, особенно когда ситуация экстренная. Кроме того, больше половины бригад скорой помощи (а в некоторых регионах и 80 процентов) не укомплектованы персоналом. То есть вместо двух человек — врача и фельдшера, как положено по нормативам Минздрава — на вызов приезжает только фельдшер. Общепрофильные бригады вынуждены оказывать время от времени реанимационную помощь, так как реанимационных бригад не хватает. Но если на вызове только один сотрудник, оказание, например, реанимационной помощи человеку с отеком легких просто невозможно».

Часто бригады скорых недоукомплектованы врачами

Фото: Александр Миридонов, Коммерсантъ

Следствие неукомплектованности бригад — незащищенность медперсонала. Например, в подавляющем большинстве случаев в сельской местности на вызов приезжает одна женщина-фельдшер. И она совершенно беззащитна в случае агрессии. В прошлом году пьяная компания пыталась изнасиловать девушку-фельдшера, которая приехала на вызов одна (трое нападавших были в итоге осуждены на 8 лет). Когда в психиатрической бригаде на вызов приезжает один врач, это может привести к трагедии. В Ижевске пациент в белой горячке перерезал горло врачу, который приехал на вызов. По словам медиков, если бы с ним был фельдшер, который имел опыт работы в психиатрической бригаде, то, возможно, этого бы не произошло. Например, в Уфе сейчас полностью упраздняются скорые психиатрические бригады. Теперь справляться с психическими больными придется обычным фельдшерам.

Еще одна причина нападений на врачей, по мнению Андрея Коновала, в том, что врач перестал быть уважаемой фигурой. Пациентам внушается мысль, что они потребители медицинских услуг. То есть врач стал просто обслуживающим персоналом. А работники скорой помощи поставлены в такие условия, что времени на «обслуживание с улыбкой» у них не остается. Подавляющее большинство сотрудников скорой работает на полторы и две ставки. Во-первых, потому что персонала не хватает, во-вторых, потому что оклад за одну ставку слишком мал — 12–15–18 тысяч в зависимости от региона. Чтобы заработать 30–40 тысяч, фельдшер вынужден работать не сутки через трое как положено по нормативам, а сутки через двое или сутки через сутки. Если раньше нормой было 8–10 вызовов в сутки для одной бригады, то теперь обычным делом стало 15–20 вызовов, рассказывают медики. Часто сотрудники скорых даже не могут за смену нормально поесть — машина просто не успевает заехать на подстанцию на положенный 20-минутный перерыв. Нормативами оговорено, что сотрудники скорой не имеют права пользоваться туалетами в общественных местах или в квартирах. Неудобный физиологический вопрос становится реальной проблемой. Непрерывный рабочий день может длиться 32 часа. Не всегда медики в этих условиях готовы любезничать с пациентами. Физически изнуренный врач, сосредоточенный на своей работе, может не проявлять того политеса, который ждут от него пациенты. И это тоже приводит к конфликтам.

Все это подогревается общей растущей агрессией в российском обществе, считает Сергей Ениколопов, руководитель отдела медицинской психологии Научного центра психического здоровья.

«Дело в том, что агрессия — производная от страхов,— объясняет он.— Страх и тревога способствуют возникновению агрессии. Больной боится и часто действует импульсивно. Ему надо что-то делать, а объектом оказывается доктор, который для него связан с угрозой. В нашей российской действительности это часто еще умножается на алкоголь. Плюс общий агрессивный фон, связанный с сильным расслоением общества. И еще один важный момент — это влияние средств массовой информации и соцсетей. Нагнетание истерии в соцсетях провоцирует волну нападений. В конце Советского Союза, как только появились заметки о карательной психиатрии, за один месяц убили трех врачей и одну медсестру. Для неуравновешенных людей это действует как некая подсказка — вот, дескать, где источник угрозы. Сейчас происходит некая десакрализация врача. Если раньше это было полубожество, которое могло спасти, то сейчас врач — равнодушный взяточник. Поэтому на него можно и руку поднять».

Это подтверждают и сами врачи.

«После негативных публикаций пациенты мне говорили: "Правильно делают, что вас *** (бьют)",— рассказывает врач скорой из Волгограда,— то есть виновата не сама система здравоохранения, а конкретный врач, фельдшер, которого и можно ударить».

«Я выбираю не злиться»

Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС

Медики пытаются найти справедливость и привлечь нападавших к уголовной ответственности. Пишут заявления в полицию. Но чтобы дело было доведено до конца, как выясняется, нужно недюжинное упорство потерпевшего. А у врачей и фельдшеров скорой просто нет на это времени, да и юридических знаний.

«У меня за спиной есть несколько судов с попыткой привлечь к уголовной ответственности обидчиков. И ни разу уголовная ответственность не наступала,— рассказывает Михаил Николаев, врач-анестезиолог-реаниматолог выездной бригады из Волгограда,— все заканчивается отписками правоохранительных органов, появляются какие-то нюансы, которые позволяют юридически не возбуждать уголовное дело. Последний раз на бригаду напали двое. Завязалась драка. Мы написали заявление в полицию. В свой выходной день всей бригаде пришлось ехать в прокуратуру, потом в суд… В итоге мы потратили кучу времени, которого у нас нет (я работаю пять дней в неделю плюс два-три ночных дежурства в неделю). Человек получил штраф — тысячу рублей. Года три назад нашего фельдшера шесть пьяных человек очень сильно избили в машине скорой помощи и машину всю разнесли. Он долго был на больничной койке, а эти люди не понесли вообще никакого наказания, хотя заявление было написано».

Потому что, как объясняет Михаил Андрочников, заместитель председателя профсоюза работников здравоохранения, если придать это огласке, сразу встанет вопрос об охране труда. Будут спрашивать с главного врача — как он обеспечивает безопасность труда сотрудников. Это минус в работе руководителя — последует проверка, административные взыскания, финансовые последствия для администрации. По этой же причине врачам иногда не выплачивают деньги за травму на производстве. Это же причина, почему профсоюзам так сложно собрать реальную статистику нападений на врачей. Но даже при всем желании главный врач не всегда может отстоять интересы своих сотрудников.

В этом году в Твери произошло нападение на фельдшера. Мужчина, которому вызывали скорую, ударил фельдшера рукой, потом камнем в лицо. Фельдшер получил закрытую черепно-мозговую травму, сотрясение мозга, травму левого глаза. Чем же все закончилось?

«Все закончилось хорошо,— говорит главный врач тверской скорой Алексей Мечетный.— Как именно? Ну они договорились. И ничего дальше не было. Дальнейшие комментарии только после разрешения пресс-службы Министерства здравоохранения».

В Севастополе пьяная пациентка избила вызванную женщину-фельдшера. «Мы не отслеживали, чем эта история закончилась,— комментирует главный врач Константин Тимченко,— через несколько месяцев фельдшер уволилась».

В середине августа в Тюмени пациент избил фельдшера. До сих пор проводится следственная проверка. «Следственные действия ведутся, но по тому, как это происходит, мы предполагаем, что до суда не дойдет,— рассказывает заместитель главного врача тюменской скорой Игорь Ярков.— Напишут, я предполагаю, нам причину, как обычно: отсутствие состава преступления или примирение сторон. Наши сотрудники работают в суточном режиме, у них нет времени ходить на все эти допросы, чтобы доводить все до суда. Это же очень длительный процесс».

«Угрозы и нападения происходят регулярно,— говорит фельдшер Мария Святынюк из Удмуртии.— Я убегаю в таких случаях, говорю: "Сейчас я принесу лекарство, оно у меня в машине" и бегу. Руководство нас защитить никак не пытается. Я говорю: почему мы ездим на вызовы одни? Это опасно и страшно. Мне отвечают: да что с тобой будет-то? А страшно — бери с собой на работу мужа. Полицию, когда вызываю, ждать приходится. И не всегда дозвонишься. Если это не в городе, а в районе происходит, то вообще не дозвонишься. Недавно у нас мужчина прямо в машине на женщину-фельдшера напал. Шофер пытался ее защитить, завязалась драка. Избитая фельдшер пыталась вызвать полицию — так и не дозвонились. Они этого мужчину вытолкали сами, в поле оставили и уехали».

В некоторых регионах тем не менее врачей пытаются защитить системно. В Москве по инициативе главного врача столичной скорой на подстанциях скорой помощи год назад был вывешен циркуляр, как вести себя в случае конфликта с пациентом. Среди рекомендаций: «Скажите себе: "Агрессия относится не ко мне", "Я компетентный специалист", "Я на своем месте", "Я выбираю не злиться"», «Сконцентрируйтесь на собственном дыхании». «Очень помогает, когда на тебя орут матом и замахиваются кулаком»,— мрачно шутят медики. Предприняли в Москве и кое-что посерьезней. Планшеты, с которыми медики ездят на вызовы, снабдили кнопкой «экстренный запрос о помощи». Но, по словам медиков, это работает плохо. Запрос поступает диспетчеру, он перезванивает, интересуется, что случилось, и решает — вызывать полицию или нет. Если на тебя идет человек с камнем, нет времени ждать, когда тебе перезвонят. Тревожные кнопки постепенно появляются на скорых в крупных городах. Но работает это только там, где вызов идет напрямую в полицию и она тут же приезжает. Так происходит, например, в Волгограде. В Красноярске на вызовы в общественных местах и на улице медработников сопровождает полиция. В Саратове ветераны УВД по своей инициативе открыли бесплатные курсы самообороны для врачей.

Единый механизм

В медицинских профсоюзах надеются, что ситуацию изменит долгожданный законопроект, зависший в Госдуме. «Обязательно надо вводить уголовную ответственность на таких же основаниях, что и для правоохранительных органов,— говорит Андрей Коновал.— Кроме того, мы настаиваем, что уголовная ответственность должна быть в том числе и за оскорбления врачей. Потому что это влияет на психологическое состояние сотрудников и соответственно на их работу. Также должна быть силовая система безопасности, чтобы по тревожной кнопке тут же приезжала мобильная бригада быстрого реагирования».

Некоторые врачи считают, что в администрациях станций скорой помощи должны работать юристы, которым по силам доводить дела в судах до победы. Правда, не очень понятно, как это будет работать, если администрации лечебных заведений делают все, чтобы скрыть нападения на своих врачей.

Пока же врачи пытаются обороняться самостоятельно — ездят на вызовы с перцовыми баллончиками, монтировками, даже травматическим оружием. Специально оговоренных правил, чем могут защищать себя врачи, нет. Но, как считает Андрей Коновал, тут всегда есть опасность быть обвиненным в превышении самообороны и самому получить срок. Именно это может случиться с подмосковным фельдшером, выстрелившим в пациента.

«Вооружиться можно любыми предметами,— пишет на сайте "Фельдшер.ру" врач московской скорой Александр Звягин.— Это может быть что угодно — молоток, дубинка, отвертка. Пока медиков не начало защищать государство, они вынуждены будут приобретать и носить с собой средства самообороны сами. По-другому пока никак. Закона, защищающего нас, нет. Нас загнали в угол. Мы вынуждены обороняться».