Новости
Распоряжением Правительства Российской Федерации от 18 ноября 2019 г. № 2732-р была утверждена Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака и иной никотинсодержащей продукции в Российской Федерации на период до 2035 года и дальнейшую перспективу (Концепция).
Наряду с важными положениями, направленными на сокращение потребления населением табака, в Концепции впервые содержатся меры, направленные на защиту населения от никотиновой зависимости необходимо отметить меры, направленные на сокращение никотинсодержащей продукции, включая электронные средства доставки никотина и электронные средства нагревания табака.
В основу Концепции заложен принцип единого регулирование табака и иной никотинсодержащей продукции, основываясь на ранее данном поручении Председателя Правительства Российской Федерации
Необходимость регулирования никотинсодержащей продукции связана с ростом потребления электронных средств доставки никотина и электронных средств нагревания табака во всем мире, прежде всего среди молодежи.
22 ноября состоялась очередная встреча инструкторов-преподавателей Центра с воспитанниками детского учреждения санаторного типа «Незабудка» – детьми, находящимися там на оздоровлении.
Гостям рассказали о порядке работы станции скорой помощи. Традиционно дети посетили центральную диспетчерскую, где понаблюдали за работой диспетчеров: услышали, как принимают обращения наших жителей об оказании помощи, объявляют по громкой связи адрес, где ждут «скорую», и увидели, как спешит бригада медиков, отправляясь на вызов.
Напомнили детям, как правильно вызывать скорую помощь, отвечать на вопросы диспетчера, обратив при этом внимание на опасность и негативные последствия, к которым может привести так называемый «телефонный терроризм».
Побывали ребята и в пункте пополнения выездных бригад лекарственными средствами и медицинскими изделиями; ознакомились с комплектацией укладки бригады скорой помощи, а также с аппаратурой, используемой медиками в работе.
Учащимся рассказали о правилах оказания первой помощи пострадавшим до приезда медиков, в том числе и в чрезвычайных ситуациях. Подробнее остановились на оказании помощи при переломах, кровотечениях, ожогах и обморожениях, а также подсказали, какие при этом можно использовать подручные средства.
Инструкторы-преподаватели Центра рассказали школьникам о видах бригад скорой помощи и их назначении, побеседовали о специфике службы, исходя из которой, врач скорой помощи должен обладать наблюдательностью, умением быстро реагировать и принимать решения в экстренных ситуациях, проводить диагностику и лечение на догоспитальном этапе, а также быть ответственным и уравновешенным.
Воспитанники «Незабудки» - наши частые гости и, возможно, встречи, подобные этой, помогут кому-либо из них определиться в будущем с выбором профессии.
Резюме
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - это хроническое полиэтиологическое заболевание морфологически и функционально незрелых легких, наиболее часто встречающееся у недоношенных новорожденных, которым требуется респираторная поддержка и оксигенотерапия для купирования острой дыхательной недостаточности. Самыми важными факторами риска данного заболевания являются агрессивные факторы респираторной терапии, оказывающие прямое повреждающее воздействие на структуры бронхолегочной системы.
Цель исследования - оценить роль факторов респираторной терапии в формировании БЛД у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
Материал и методы. В исследование были включены 97 недоношенных новорожденных со сроком гестации <32 нед, массой тела при рождении <1500 г, имеющие дыхательные нарушения и требующие проведения респираторной терапии. В зависимости от исхода респираторной патологии дети были разделены на 2 группы: 1-я группа - дети с БЛД (n=50), 2-я группа - дети, выздоровевшие от респираторной патологии (n=47).
Результаты и обсуждение. Установлено, что масочная и эндотрахеальная искусственная вентиляция легких в родовом зале увеличивает риск формирования БЛД. Детям 1-й группы по сравнению с детьми 2-й группы достоверно чаще требовалось проведение эндотрахеальной [64,0 и 31,9% соответственно, р=0,001; отношение рисков (ОР) 3,793 (доверительный интервал (ДИ) 1,633-8,806)] и масочной вентиляции [74,0 и 40,4% соответственно, р=0,001; 0Р=4,194 (ДИ 1,776-9,906)]. Установлено, что использование дополнительного кислорода на этапе родового зала значимо чаще отмечалось в 1-й группе новорожденных по сравнению с детьми из 2-й группы [96,0 и 44,7% соответственно, р=0,001; 0Р=29,71 (ДИ 6,455-136,8)]. Схема пролонгированной респираторной терапии, включающая эндотрахеальную или неинвазивную вентиляцию и кислородотерапию потребовалась в 56,0% случаев в 1-й группе пациентов и в 25,5% случаев во 2-й группе детей [р=0,002; 0Р=3,712 (ДИ 1,546-8,783)]. Максимальное значение среднего давления в дыхательных путях, экспираторного дыхательного объема, фракции кислорода и суммарная длительность их воздействия достоверно выше были в 1-й группе по сравнению со 2-й (р=0,001). Использование несинхронизированных алгоритмов эндотрахеальной респираторной поддержки достоверно чаще регистрировалось у новорожденных 1-й группы по сравнению с детьми из 2-й группы [42,1 и 14,3% соответственно, р=0,026; 0Р=4,367 (ДИ 1,096-17,370)].
Выводы. Агрессивными факторами респираторной терапии, способствующими формированию БЛД у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являются эндотрахеальная и масочная вентиляция легких на этапе родового зала, длительное использование эндотрахеальной вентиляции легких в комплексе с неинвазивной вентиляцией и кислородотерапией, высокие значения среднего давления в дыхательных путях, экспираторного дыхательного объема и фракции кислорода, применение несинхронизированных алгоритмов эндотрахеальной респираторной поддержки.
Ключевые слова:бронхолегочная дисплазия, респираторная терапия, глубоконедоношенные новорожденные, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Успехи, достигнутые в области интенсивной терапии дыхательных нарушений в последние годы, способствуют значительному снижению неонатальной смертности новорожденных с массой тела при рождении <1500 г. Наряду с этим все большую актуальность стали приобретать осложнения респираторной патологии и интенсивной терапии дыхательных нарушений, среди которых одна из ведущих позиций принадлежит бронхолегочной дисплазии (БЛД). Частота ее возникновения у данной категории детей может достигать 50,0% [1, 2].
В связи с неуклонным ростом числа преждевременных родов, увеличением случаев рождения детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и существенным пересмотром взглядов о механизмах развития, диагностике и терапии дыхательных нарушений в неонатальном периоде наибольшую актуальность приобретает необходимость подтверждения ранее известных и поиск новых факторов риска формирования БЛД. Рассматривая БЛД в качестве мультифакторной патологии, особое значение приобретает оценка не только таких широкоизвестных факторов риска, как гестационный возраст, низкие антропометрические характеристики, тяжесть дыхательных нарушений, осложненное течение беременности и др., но и агрессивных средовых факторов, среди которых наибольшую значимость приобретают особенности респираторной терапии, оказывающие прямое повреждающее воздействие на структуры бронхолегочной системы новорожденного.
Вынужденное начало внешнего дыхания и газообмена в условиях морфофункциональной незрелости глубоконедоношенных новорожденных диктует необходимость полного или частичного замещения функции внешнего дыхания. Использование методов респираторной терапии, основанных на формировании и поддержании постоянного или переменного положительного давления в дыхательных путях, а также дополнительного кислорода во вдыхаемой смеси, способствует формированию вентилятор-индуцированных повреждений легких. Респираторная система недоношенного новорожденного особенно восприимчива к такого рода повреждениям ввиду выраженной склонности легочной ткани к ателектазированию, причиной которого являются первичный дефицит или качественные аномалии сурфактанта и снижение количества коллагена и эластина в проводящей части дыхательной системы. Таким образом, кроме положительного протекционного компонента, респираторная поддержка может оказывать и повреждающее воздействие как на пораженные, так и на неизмененные легкие. Избыточное давление в дыхательных путях, высокое значение дыхательного объема (гиперинфляция) и высокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси повреждают клетки дыхательного эпителия. Происходят экстравазация белковых молекул во внутреннее пространство альвеол, дисфункция сурфактанта и активация нейтрофилов. Запускается системная воспалительная реакция, активируются фагоциты и Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) [3]. Это приводит к стимуляции продукции провоспалительных цитокинов, которые участвуют в патогенезе практически всех патологических состояний, характерных для недоношенных детей, в том числе и БЛД [4]. Отмечаются значимое увеличение плазменной концентрации ИЛ-6 и ФНОα непосредственно после начала вентиляции, повышенная экспрессия хемокина и ИЛ-8 в легких, миграция нейтрофилов к очагам воспаления и прямое альтернирующее действие на эпителиальные клетки легочной ткани [5]. Повреждение легких при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) не только увеличивает число активированных клеток воспаления и концентрацию медиаторов воспаления, но и способствует бактериальной инвазии, что может стать причиной вторичного септического процесса и дальнейшего повреждения дыхательной системы.
Режимы респираторной поддержки у новорожденных традиционно основаны на принципе вентиляции с управляемым давлением (Pressure Control Ventilation, PCV) [6]. В связи с этим наиболее агрессивным фактором ИВЛ, согласно результатам экспериментальных исследований, считалось среднее давление в дыхательных путях (МАР), высокие значения которого способствуют дисфункции альвеолярного эпителия, вторичной сурфактантной недостаточности [7]. Помимо этого, высокое значение МАР может стать причиной развития баротравмы и, как следствие, синдромов утечки воздуха (интерстициальная легочная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум). Однако исследования, проведенные на животных, показали, что повреждения легких в большей степени ассоциированы с их перераздутием и соответственно с увеличением дыхательного объема [8], который зависит от биомеханических свойств бронхолегочной системы (податливость легких, сопротивляемость дыхательных путей, константа времени). Волюмотравма возникает в результате поступления в легкие как избыточного, так и недостаточного дыхательного объема. Возникающее при этом перерастяжение или склонность к развитию ателектазов способствует повреждению дыхательного эпителия, выработке цитокинов, в том числе ИЛ-6 и ИЛ-8, и развитию асептического воспаления, которое и становится основой для формирования БЛД [9]. Результаты исследования B.J. Stenson и соавт. (2006) указывают на то, что у новорожденных травма, вызванная объемом, может быть реализована после всего нескольких гиперинфляций или в течение короткого временного промежутка (до 30 мин) во время первичной респираторной стабилизации в родовом зале [10]. В связи с этим стратегия протективной вентиляции легких диктует необходимость использования мониторинга дыхательного объема (Vt) и уровня положительного давления в конце выдоха (РЕЕР) уже с первых минут жизни.
Наряду с повреждающим воздействием давления и объема на легкие новорожденного во время проведения респираторной поддержки рассматривается также токсическое воздействие высоких концентраций кислорода. Постнатальная гипероксия стимулирует образование свободных радикалов, которые подавляют функцию несовершенных антиоксидантных ферментных систем и вызывают повреждение легочной ткани. Кроме того, гипероксия значимо увеличивает экспрессию TGF-β1 [11], а также уровни провоспалительных цитокинов [12]. Оксидативный стресс способствует утяжелению общего состояния, дисбалансу центральной гемодинамики, поражению центральной нервной системы, увеличению количества "вентиляционных дней" и удлинению времени пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) [13-15]. В обзоре G. Rocha (2008) сделан акцент на важной роли оксидативного стресса и свободных радикалов кислорода в нарушениях роста и развития клеток легочной ткани и соответственно в патогенезе БЛД [16].
Таким образом, агрессивные параметры респираторной терапии и длительность их суммарного воздействия на легочную ткань недоношенного новорожденного представляют собой значимые экзогенные, модифицируемые факторы риска формирования БЛД. Уточнение их роли в патогенезе хронического повреждения дыхательной системы способствует персонализации тактики респираторной поддержки у детей с ОНМТ и ЭНМТ и снижению заболеваемости БЛД.
Цель исследования - оценка роли факторов респираторной терапии в формировании БЛД у глубоконедоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г.
Материал и методы
В исследование были включены 97 недоношенных новорожденных, проходивших лечение в ОРИТН ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России (табл. 1). Все дети были сроком гестации <32 нед, массой тела при рождении <1500 г, имели дыхательные нарушения и требовали того или иного вида респираторной терапии. В зависимости от исхода респираторной патологии дети были разделены на две клинические группы: 1-я группа - сформировавшие БЛД в исходе дыхательных нарушений (n=50), 2-я группа - выздоровевшие от респираторной патологии (n=47).
Клиническое обследование новорожденных включало анализ данных материнского анамнеза (социально-биологического, соматического, акушерско-гинекологического), течения беременности и родов. Наблюдение за детьми проводили ежедневно до выписки из стационара, оно включало клинико-лабораторную и инструментальную оценку состояния органов и систем. Проведен анализ способов первичной респираторной стабилизации в родовом зале, среди которых: масочная ИВЛ, эндотрахеальная ИВЛ, применение постоянного положительного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure, СРАР) как при помощи лицевой маски, так и с использованием мононазальной трубки или биназальных канюль, маневр продленного раздувания легких и изолированная кислородотерапия.
Всем недоношенным новорожденным, включенным в настоящее исследование, проводили комплекс первичной реанимационной помощи в родовом зале, согласно документам, регламентирующим алгоритм ее проведения [17, 18].
Заместительная терапия сурфактантом проводилась согласно современным клиническим рекомендациям [17] и была представлена профилактическим введением (первые 20 мин жизни) всем детям, родившимся на сроке гестации 26 нед и менее, а также новорожденным со сроком гестации менее 30 нед без проведения антенатальной профилактики стероидами и/или потребовавшим интубации трахеи для стабилизации кардиореспираторной функции в первые минуты жизни. Раннее терапевтическое введение выполняли при прогрессировании дыхательной недостаточности (зависимость от кислорода более 40% на фоне проведения СРАР или DuoPAP) в первые 3-6 ч жизни. В родовом зале сурфактант вводился стандартным способом (с использованием эндотрахеальной трубки) и неинвазивным способом (Less Invasive Surfactant Administration, LISA). Во всех случаях был использован препарат порактант-альфа (Куросурф, Chiesi, Италия) в дозировке 200 мг/кг.
У новорожденных, находящихся на респираторной поддержке методом СРАР, которым ранее выполнялось профилактическое или раннее терапевтическое введение сурфактанта, повторное введение порактанта-альфа при переводе их на эндотрахеальную ИВЛ проводилось в связи с прогрессированием дыхательной недостаточности (потребность в 02 более 30% у пациентов с массой тела менее 1000 г и более 40% у детей с массой тела более 1000 г) в первые сутки жизни. Помимо этого, повторную заместительную терапию сурфактантом получали дети на эндотрахеальной ИВЛ, которым уже был введен сурфактант, при ужесточении параметров ИВЛ (МАР более 7,0 см вод.ст. и 02 >30% у пациентов с ЭНМТ и более 40% у детей с ОНМТ). В этом случае дозировка препарата составляла 100 мг/кг, препарат вводили через эндотрахеальную трубку.
Особое внимание было уделено оценке дыхательной недостаточности, показателям респираторной механики и мониторингу показателей газообмена. Оценка максимального среднего давления в дыхательных путях была проведена всем новорожденным, находящимся на эндотрахеальной ИВЛ, высокочастотной осцилляторной ИВЛ и неинвазивной одноуровневой и двухуровневой респираторной поддержке (CPAP/DuoPAP) (n=85). Максимальное значение экспираторного дыхательного объема (Vte) было проанализировано у детей, находящихся на эндотрахеальной ИВЛ (n=60). Максимальное значение O2 было рассмотрено у всех новорожденных, включенных в настоящее исследование. Информация о средних величинах рассматриваемых параметров была получена с использованием трендов респираторного мониторинга и карт интенсивного наблюдения.
Неинвазивная респираторная поддержка была представлена методом CPAP и режимом неинвазивной вентиляции DuoPAP, эндотрахеальная респираторная поддержка - режимами с управляемым давлением и мониторируемым дыхательным объемом. В большинстве случаев применяли алгоритмы вентиляции, основанные на пациент-триггерной ИВЛ (Patient Triggered Ventilation, PTV), среди них: режим принудительно-вспомогательной ИВЛ (A/C - Assist-Control) и синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с поддержкой спонтанного дыхания давлением (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation + Pressure Support Ventilation, SIMV + PSV). Однако в случаях нерегулярных дыхательных попыток, отсутствия спонтанного регулярного дыхания или стойкой гипердинамической дыхательной недостаточности, требующей медикаментозной седации, предпочтение отдавалось режиму перемежающейся принудительной вентиляции (Intermittent Mandatory Ventilation, IMV) с управляемым давлением.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010, Statistica 10.0 (Statsoft Ink, США), система Open Epi (http://www.openepi.com). В связи с тем, что распределение изучаемых параметров отличалось от нормального, для оценки различий использовали критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок, точный критерий Фишера для малых выборок; численные характеристики представлены в формате: медиана (Ме) [Q25%; Q75%]. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. С целью сравнения влияния отдельных факторов риска на исследуемые группы отношение рисков (OP)] c определением 95% доверительного интервала (ДИ).
Результаты и обсуждение
С целью восстановления и стабилизации дыхательной функции применялись следующие способы респираторной терапии: масочная ИВЛ, эндотрахеальная ИВЛ, применение постоянного положительного давления в дыхательных путях как при помощи лицевой маски, так и с использованием мононазальной трубки или биназальных канюль, маневр продленного раздувания легких и изолированная кислородотерапия. Перечисленные выше способы могли быть как изолированными, так и комбинированными в зависимости от клинической ситуации и потребности в том или ином объеме респираторной поддержки, однако в сравнительный анализ включали вид респираторной терапии, при котором произошли стабилизация и транспортировка новорожденного в ОРИТН. Для восстановления дыхания применяли маневр продленного раздувания легких у 4 новорожденных с регулярной частотой сердечных сокращений, которые не имели спонтанных инспираторных попыток. 9 новорожденным не требовалось проведение механической респираторной поддержки в родовом зале, при этом дополнительно использовали кислород (02>21%) (рис. 1).
Анализ способов стабилизации дыхания в родовом зале позволил установить, что все новорожденные, сформировавшие БЛД, потребовали проведения механической респираторной поддержки. Детям 1-й группы по сравнению со 2-й достоверно чаще требовалось проведение ИВЛ под положительным давлением через эндотрахеальную трубку [64,0 и 31,9% соответственно, р=0,001; 0Р=3,793 (ДИ 1,633-8,806)] и масочной вентиляции [74,0 и 40,4% соответственно, р=0,001; OR=4,194 (ДИ 1,776-9,906)]. Кроме того, использование дополнительного кислорода (более 21%) чаще регистрировалось в 1-й группе, а не во 2-й [96,0 и 44,7% соответственно, р=0,001; 0Р=29,71 (ДИ 6,455136,8)]. Опираясь на полученные данные, можно предположить, что на формирование хронической бронхолегочной патологии у глубоконедоношенных новорожденных влияют способы респираторной терапии, используемые уже на этапе родового зала. Все они связаны с применением дополнительного кислорода в дыхательной смеси и перемежающегося положительного давления (эндотрахеальная и масочная ИВЛ). Необходимо подчеркнуть, что отсутствие необходимости в проведении механической респираторной поддержки под положительным давлением в первые минуты жизни снижает риск формирования БЛД.
Всего 38 детей из числа обследованных потребовали введения сурфактанта в родовом зале. В 3 случаях использовали технику малоинвазивного эндотрахеального введения сурфактанта. Новорожденным с диагностированным БЛД вводили сурфактант с профилактической целью в 62,0% случаев, а в группе новорожденных без признаков БЛД - в 14,9% случаев, что оказалось статистически значимым [p=0,001; 0Р=9,328 (ДИ 3,481-24,970)].
На этапе ОРИТН раннее терапевтическое введение экзогенного сурфактанта было проведено в 1-й группе - в 12 (25,5%) случаев, во 2-й группе - в 11 (22%) введений (p>0,05). Повторного введения сурфактанта в 22 (44,0%) случаях потребовали пациенты с БЛД. Новорожденным, у которых в исходе респираторных нарушений не сформировалось хроническое повреждение бронхолегочной системы (2-я группа), повторно сурфактант не вводили. Это свидетельствует о более выраженной потребности в заместительной терапии сурфактантом у новорожденных с БЛД ввиду более тяжелых дыхательных нарушений.
Пролонгированная респираторная терапия на этапе ОРИТН была представлена различными видами респираторной поддержки, оксигенотерапией и их комбинацией (рис. 2).
Установлено, что более чем в половине случаев у новорожденных с диагностированной БЛД в комплекс механической респираторной терапии была включена схема респираторной терапии "CPAP/DuoPAP + эндотрахеальная ИВЛ + оксигенотерапия", в то время как у новорожденных, выздоровевших от дыхательных нарушений, эту комбинацию способов вентиляции применяли достоверно реже [56,0 и 25,5% соответственно, р=0,002; 0Р=3,712 (ДИ 1,546-8,783)]. Всем новорожденным с БЛД потребовалось проведение того или иного способа ИВЛ с использованием положительного давления в дыхательных путях. Изолированную оксигено-терапию (без ИВЛ) как способ стабилизации дыхательной функции не применяли в группе детей с БЛД, в то время как 1/4 новорожденных без БЛД потребовалась оксигеноте-рапии без использования положительного давления в дыхательных путях (0 и 25,6%, р=0,001).
Таким образом, в нашем исследовании установлено, что использование пролонгированной эндотрахеальной ИВЛ в комплексе с другими видами респираторной поддержки способствует формированию хронического повреждения легочной ткани, и это согласуется с данными, свидетельствующими о травмирующих свойствах агрессивных факторов эндотрахеальной вентиляции [20].
Рассматривая ИВЛ под положительным давлением как ведущий экзогенный фактор, способствующий реализации БЛД, нами были проанализированы такие показатели вентиляционной поддержки, как среднее давление в дыхательных путях, экспираторный дыхательный объем и фракция кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02). Согласно современным представлениям, именно эти факторы и/или их совокупность определяют степень агрессии респираторной терапии [21, 22].
Тяжелые нарушения газообмена, сопровождающиеся увеличением потребности в проведении механической вентиляции, требуют применения высоких значений МАР, что является значимым фактором риска формирования БЛД у глубоконедоношенных новорожденных [23]. Проведенный анализ в рамках нашего исследования позволил установить, что среднее значение максимального МАР было достоверно выше в группе новорожденных с БЛД по сравнению с группой новорожденных без признаков БЛД (p=0,001) (табл. 2).
Аналогичная закономерность выявлена и для значения максимального экспираторного дыхательного объема. Было показано, что высокие значения Vte при проведении ИВЛ с управляемым давлением достоверно чаще встречались у новорожденных, которые впоследствии сформировали бронхолегочную дисплазию (р=0,001). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что тяжелые нарушения газообмена, диктующие необходимость увеличения минутного объема вентиляции с целью элиминации двуокиси углерода и соответственно дыхательного объема, могут быть причиной динамического перерастяжения альвеол и объемно-ассоциированного повреждения легких недоношенного ребенка, что согласуется с данными других авторов [24, 25] и, следовательно, способствует развитию БЛД.
Данные, полученные при анализе потребности в дополнительном кислороде, свидетельствуют о том, что в среднем для обеспечения оптимальной оксигенации детям без БЛД потребовалась почти в 2 раза менее концентрированная кислородно-воздушную смесь, чем детям с БЛД (р=0,001). Значительно более высокое среднее значение максимального FiO2 в группе новорожденных с БЛД подтверждает концепцию о роли свободных радикалов и оксидативного стресса в реализации осложнений, ассоциированных с ИВЛ, и, как следствие, формировании хронических заболеваний легких у глубоконедоношенных новорожденных [16].
Наряду с вышеуказанными параметрами ИВЛ (МАР, Vte и FiO2) был проведен анализ общей длительности их совокупного воздействия на бронхолегочную систему глубоконедоношенных новорожденных за время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Средняя длительность респираторной терапии в группе новорожденных с БЛД оказалась выше более чем в 4 раза и составила 210,0 (118,0; 398,0) ч, а в группе новорожденных без БЛД - 53,0 (34,0; 142,0) ч (р=0,001). Данная закономерность является очевидной и объясняется увеличением длительности воздействия повреждающих факторов ИВЛ на незрелые легкие новорожденного.
При проведении традиционной эндотрахеальной ИВЛ выбор режима респираторной поддержки осуществлялся индивидуально и зависел главным образом от тяжести нарушений газообмена, ритма дыхания и регулярности инспираторных попыток, а также от уровня сознания пациента.
Статистически значимых различий в изучаемых группах по частоте использования пациент-триггерных алгоритмов респираторной поддержки (A/C, SIMV+PSV) не обнаружено (рис. 3).
Несинхронизированная ИВЛ (IMV) значимо чаще была использована для стабилизации респираторной функции у новорожденных 1-й группы по сравнению с детьми из 2-й группы [42,1 и 14,3% соответственно, р=0,026; ОР=4,367 (ДИ 1,096-17,370)]. Полученные нами результаты согласуются с данными зарубежных авторов, которые указывают на увеличение случаев реализации БЛД и длительности респираторной поддержки при проведении ИВЛ без аппаратного триггирования [26].
Выводы
Таким образом, проведенное исследование выявило следующие агрессивные факторы респираторной поддержки, влияющие на формирование БЛД у глубоконедоношенных новорожденных:
■ использование масочной и эндотрахеальной ИВЛ в родовом зале в качестве методов первичной стабилизации респираторной функции;
■ использование эндотрахеальной ИВЛ в комплексе с неинвазивной вентиляцией и оксигенотерапией;
■ высокие максимальные значения агрессивных факторов ИВЛ (среднее давление в дыхательных путях, экспираторный дыхательный объем, фракция кислорода во вдыхаемой смеси) и длительность их суммарного воздействия;
■ использование несинхронизированных алгоритмов эндотрахеальной ИВЛ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
В Китае у двоих пациентов из провинции Внутренняя Монголия обнаружена легочная чума. Они доставлены в Пекин. Чиновники говорят, что риск эпидемии минимален.
В национальном Центре контроля и предотвращения эпидемий уверяют, что все подвергавшиеся риску заражения уже идентифицированы и помещены в карантин.
Больницы в Пекине усилили мониторинг возможных случаев чумы, добавили в центре.
- Ученые: эпидемия Черной смерти пришла в Европу из-под Казани
- Бубонная чума в Китае: один умерший, десятки в карантине
Легочная чума крайне заразна, смертельна, если ее не лечить, и достаточно распространена. В 1994 году в индийском штате Сурат-Тани легочной чумой заразились пять человек. До введения карантина из города бежали 250-300 тысяч человек, а российские газеты писали об опасности эпидемии в России. Основным ее переносчиком являются домашние грызуны.
Во Всемирной организации здравоохранения подтвердили, что власти Китая официально уведомили ее о двух случаях чумы.
"Национальная комиссия здравоохранения предпринимает усилия по локализации и лечению выявленных случаев и усилению эпиднадзора", - сказал Фабио Скано, координатор ВОЗ в Китае.
Тем не менее, как сообщает агентство Франс пресс, упоминания о заражении чумой на китайском аналоге "Твиттера", платформе Weibo, удаляются цензурой. В частности удаляется хэштег, который можно перевести как "Пекин подтвердил случаи чумы".
"Я хочу понять, как эти двое оказались в Пекине? На поезде, на самолете или приехали на своем автомобиле?" - цитирует Франс пресс один из уцелевших постов.
"Птичий грипп в год петуха, [...] чума свиней в год свиньи. Следующий - год крысы. Нас ждет чума", - пишет другой пользователь.
Последний случай чумы в Китае был зарегистрирован в 2014 году в северо-западной провинции Ганьсу. От болезни скончался мужчина, после чего поселение заблокировали, создав карантинную зону. Никто из 30 тысяч жителей города не мог его покинуть.
В обзоре освещены вопросы диагностики гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) с помощью магнитно-резонансной томографии сердца с отсроченным внутривенным контрастированием. Уделяется внимание различным формам ГКМП, рассматриваются вопросы стратификации риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ГКМП. Статья проиллюстрирована клиническими примерами с изображениями различных форм ГКМП и разных типов контрастирования.
Ключевые слова:магнитно-резонансная томография сердца, отсроченное контрастирование, гипертрофическая кардиомиопатия, стратификация риска внезапной сердечной смерти
Для цитирования: Мершина Е.А., Синицын В.Е., Ларина О.М. Магнитно-резонансная томография сердца в диагностике гипертрофической кардиомиопатии и стратификации риска внезапной сердечной смерти // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 3. С. 70-78. doi: 10.24411/2308-1198-2019-13008
Статья поступила в редакцию 01.07.2019. Принята в печать 25.07.2019.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца - информативный метод оценки состояния анатомии и функции сердца у пациентов с кардиомиопатиями (КМП). В настоящее время роль метода в дифференциальной диагностике, стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС), определении тактики лечения пациентов с КМП постоянно возрастает. Мультипараметрические свойства метода при одном исследовании позволяют оценить сердечно-сосудистую анатомию, функцию сердца, перфузию миокарда, охарактеризовать изменения, происходящие в миокарде, лежащие в основе сердечной недостаточности и влияющие на прогноз заболевания и риск развития осложнений [1].
К основным достоинствам МРТ традиционно относят неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), получение 3D-изображений, естественный контраст от движущейся крови, возможность оценки скорости и характера движения крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокий мягкотканый контраст. Результаты метода воспроизводимы, качественные изображения могут быть получены у пациентов различной комплекции [1].
МРТ сердца - признанный "золотой стандарт" для измерения объемов, массы миокарда и фракции выброса как левого, так и правого желудочков. Для оценки перфузии миокарда, диагностики зон острого инфаркта, воспаления, рубцовых изменений, фиброза, уточнения характера интра- и паракардиальных объемных образований (тромбы, опухоли) применяют гадолиниевые контрастные средства. Большое распространение для выявления зон некроза (инфаркта), рубцов, фиброза и воспаления миокарда (миокардиты) получила методика МРТ с отсроченным контрастированием. Хелаты гадолиния - внеклеточные контрастные агенты, которые не могут проникать через неповрежденную мембрану миоцитов. В случае повреждения кардиомиоцитов происходит нарушение целостности клеточных мембран (при остром воспалении и некрозе), и препарат проникает в клетки миокарда. В случае рубцов или фиброза препарат поступает в увеличенное межклеточное пространство и долго в нем задерживается. С помощью специальных методик (МРТ с отсроченным контрастированием) подавляют сигнал от нормального миокарда, очаги контрастирования в мышце сердца хорошо визуализируются и поддаются количественной оценке. Для определения причины появления отсроченного контрастирования очень важно определить паттерн его локализации и трансмиокардиальное распространение.
Соответственно, тип отсроченного контрастирования (рис. 1) позволяет проводить дифференциальный диагноз заболеваний, в том числе лежащих в основе синдрома гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), выделять различные генотипы этого заболевания [2].
Рис. 1. Типы контрастного усиления при ишемических и неишемических поражениях миокарда [3]
Fig. 1. The patterns of contrast enhancement in ischemic and non- ischemic myocardial lesions [3]
В настоящее время появилась возможность характеризации миокарда не только при раннем и отсроченном контрастном усилении, но и с помощью других количественных параметрах, таких как количественная оценка времени релаксации миокарда Т1 и Т2 (Т1- и Т2-, также Т2*-картирование) с оценкой фракции внеклеточного объема (extracellular volume - ECV) [3]. Измерение ECV и Т1- и Т2-картирование на сегодняшний день воспроизводимо для многих заболеваний миокарда. Отмечается, что необходимы стандартизация и контроль качества проводимых Т1- и Т2-измерений миокарда для более широкого применения этого метода в клинической практике [3].
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) проявляется гипертрофией миокарда левого желудочка (ЛЖ) при отсутствии явных причин для ее развития (например, артериальной гипертонии или пороков аортального клапана). Это достаточно распространенное заболевание - его частота в популяции достигает 1:200. ГКМП является наиболее изученной группой КМП с точки зрения ее генетических характеристик. Выявлено, что в 40-60% случаев причиной развития ГКМП является мутация в генах белков-саркомеров, а в 5-10% - болезни накопления (амилоидоз, болезни Андерсона- Фабри, Данона и др.). До сих пор не выяснен патогенез примерно 25-30% случаев ГКМП [4].
Клинические проявления ГКМП разнообразны, они варьируют от полного отсутствия симптомов до обструкции выходного тракта ЛЖ, ишемии миокарда, диастолической дисфункции и аритмий. Несмотря на часто встречающееся бессимптомное клиническое течение заболевания, ГКМП является наиболее частой причиной ВСС у молодых людей. В современных рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ГКМП [4] рекомендуется выполнять МРТ сердца с контрастированием всем пациентам с этим заболеванием для определения наличия и выраженности участков интрамиокардиального фиброза, которые встречаются у 65% (33-84%) пациентов. Эти участки чаще всего встречаются в наиболее гипертрофированных сегментах миокарда, а также в местах соединения волокон ЛЖ и правого желудочка (ПЖ) [5]. В последние годы получены убедительные данные о том, что патологическое накопление контрастного препарата, а точнее объем контрастированного миокарда в отсроченную фазу, является неблагоприятным прогностическим фактором прогрессирования дилатации желудочков, а соответственно, риска развития сердечной недостаточности, сердечно-сосудистой летальности и тесно ассоциирован с увеличением риска ВСС из-за развития нарушений ритма [4, 6].
Морфологически выделяют несколько типов ГКМП. Наиболее часто встречается классическая асимметричная гипертрофия ЛЖ. Толщина миокарда (обычно межжелудочковой перегородки - МЖП) в конечно-диастолическую фазу при этой форме превышает 15 мм [7]. У некоторых пациентов гипертрофия миокарда может достигать очень высоких цифр - до 45-50 мм. Кроме того, выделяют апикальную (рис. 2) и симметричную формы ГКМП.
Рис. 2. Магнитно- резонансная томограмма сердца пациента с апикальной формой гипертрофической кардиомиопатии. Стрелками указаны гипертрофированные апикальные сегменты:
А - киноМРТ, длинная ось левого желудочка, 4-камерная проекция; Б - киноМРТ, длинная ось левого желудочка, 2-камерная проекция; В - киноМРТ, короткая ось; Г-Е - отсроченное контрастирование, диффузно-очаговое интрамиокардиальное контрастирование гипертрофированных сегментов миокарда (указано кружками)
Fig. 2. Apical hypertrophic cardiomyopathy. Arrows indicate hypertrophied apical segments: А - cine-MRI, LV long axis, 4-chamber view; В - cine-MRI, LV long axis, 2-chamber view; С - cine-MRI, short axis; D-F - delayed enhancement, diffuse enhancement of hypertrophied myocardial segments (shown with cirles)
Примерно у 70% пациентов с ГКМП имеется гипертрофия МЖП и передней стенки ЛЖ. Как правило, наиболее выраженные изменения отмечаются в базальных сегментах МЖП, они могут приводить к обструкции выносящего тракта желудочка (ранее эта форма называлась идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз). В некоторых случаях может наблюдаться вовлечение в процесс папиллярных мышц, а также миокарда ПЖ. По сравнению с эхокардиографией (ЭхоКГ) диагностическая точность МРТ выше при определении апикальной формы ГКМП, гипертро- фии переднебоковой стенки, тромбов ЛЖ. МРТ также более чувствительна при определении малых аномалий сердечной мышцы и желудочков у пациентов с саркомерными мутациями, таких как клефты (расщелины) миокарда и варианты строения папиллярных мышц [8-10].
Если позволяют ресурсы, для пациентов с ГКМП МРТ сердца должна рассматриваться в качестве одного из базовых методов исследования. Согласно рекомендациям The American College of Cardiology Foundation (ACCF) и The American Heart Association (AHA), МРТ сердца должна назначаться пациентам с ГКМП, предполагаемой по данным ЭхоКГ, если проведения последней недостаточно для постановки диагноза, а также пациентам с подтвержденной ГКМП, когда требуется дополнительная информация для верификации сопутствующей патологии и терапевтической стратегии (класс доказательности I) [11].
Приблизительно у 25% пациентов с ГКМП отмечаются обструкция выносящего тракта ЛЖ и патологическое переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (рис. 3). Патологическое движение передней створки митрального клапана и диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ являются причинами вторичной митральной регургитации, наблюдающейся в среднесистолическую фазу. У некоторых пациентов митральная регургитация может быть достаточно выраженной и способствовать появлению симптомов сердечной недостаточности [12]. Для определения значимости обструкции выходного тракта ЛЖ рассчитывают градиент давления, который вычисляют по модифицированной формуле Бернулли. Максимальная скорость потока в выносящем тракте ЛЖ определяется с помощью эходопплерографии (чаще всего) или же с помощью методики фазово- контрастной МРТ.
Рис. 3. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия с признаками обструкции выносящего тракта левого желудочка (стрелкой показан высокоскоростной поток) (А-В). Участки раннего (Б) и отсроченного (В) контрастирования в межжелудочковой перегородке указаны кружками
Fig. 3. Assymetric HCM with the signs of LV outflow obstruction (arrow shows high-velocity flow) (А-С). Areas of early (B) and delayed (C) enhancement of interventricular septum (shown with circles)
Результаты МРТ используются для предоперционного планирования хирургической миоэктомии, особенно в случае нескольких уровней обструкции ЛЖ (на уровне выносящего тракта и внутриполостной), и у пациентов с гипертрофией выходного отдела ПЖ (рис. 4) [13].
Рис. 4. Асимметричная необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии с диффузно-очаговым интрамиокардиальным фиброзом (диффузный фиброз передней, нижней и боковой стенок, зоны фиброза сливного характера в межжелудочковой перегородке и в миокарде правого желудочка - указаны стрелками); толщина межжелудочковой перегородки - 30 мм. При такой морфологии левого желудочка повышен риск внезапной сердечной смерти
Fig. 4. Asymmetric non- obstructive HCM with diffuse intramyocardial fibrosis (arrows show the areas of fibrosis in anterior, inferior and lateral walls; the areas of massive fibrosis in interventricular septum (IVS) and right ventricle myocardium); the thickness of IVS is 30 mm. SCD risk is increased in patients with this type of LV morphlolgy
ВСС - наиболее тяжелое и зачастую непредсказуемое осложнение ГКМП. ВСС может наступить как первичное клиническое проявление ГКМП. Она может быть первым и единственным проявлением заболевания у молодых пациентов с бессимптомной или сглаженной клинической картиной [14]. Частота ВСС в течение 10 лет после постановки диагноза ГКМП составляет 20%, в течение 20 лет - 40%. Таким образом, среднегодовая смертность таких пациентов составляет около 2%. Особенностью ВСС при ГКМП является то, что она часто наступает без предшествующих признаков, особенно в ранние утренние часы. Несмотря на преобладание среди пациентов, перенесших эпизод ВСС, людей моложе 30-35 лет, ее риск сохраняется и у людей старшего возраста.
К основным факторам риска ВСС при ГКМП относятся [15]: выраженная гипертрофия ЛЖ (толщина стенки ЛЖ >30 мм в любом сегменте), необъяснимые синкопальные состояния (повторяющиеся эпизоды потери сознания в течение года после первого слу- чая), наличие ВСС в семейном анамнезе (особенно у родственников моложе 40 лет), неустойчивые желудочковые тахиаритмии (>3 последовательных желудочковых экстрасистол при ритме >120/мин, длящиеся <30 с), а также аномальное изменение артериального давления (АД) при физической нагрузке (повышение систолического АД на пике нагрузки <25 мм рт.ст. или падение >10 мм рт.ст.); причем описанные явления признаны факторами риска только для пациентов моложе 40 лет [16]. Стоит отметить, что риск ВСС больше зависит от степени общей гипертрофии миокарда желудочков, а не от распределения гипертрофированных участков [17]. Жизнеугрожающие тахиаритмии могут провоцироваться множеством внешних факторов (физическая нагрузка), а также вторичными изменениями, вызванными основным заболеванием (прогрессирующая ишемия миокарда, диастолическая и систолическая дисфункция, обструкция выносящего тракта ЛЖ, системная артериальная гипотензия, суправентрикулярные аритмии), что ведет к снижению ударного объема и уменьшению миокардиальной перфузии [18-20].
Несмотря на накопленный объем знаний по предсказанию риска ВСС, вопрос стратификации пациентов на основании только клинических маркеров риска ВСС еще до конца не решен. К причинам этого относят выраженную гетерогенность клинической картины ГКМП, ее относительно нечастую встречаемость среди кардиологических пациентов, а также сложность вызывающих ее патофизиологических механизмов. Тем не менее можно выделить клинические факторы, связанные с наибольшим риском ВСС. Установлено, что лишь небольшое число пациентов с ГКМП (порядка 3%) умирает без предшествующей манифестации хотя бы одного из них [20]. К этим факторам относятся первичная остановка сердца или спонтанная желудочковая тахикардия [21], ГКМП у родственников с ВСС в анамнезе [14], обнаружение генов высокого риска ВСС [22], необъяснимые синкопальные состояния [14], неустойчивая желудочковая тахикардия (>3 ударов или 120/мин) [22], аномальный ответ АД на физические упражнения (снижение), что указывает на гемодинамическую нестабильность и имеет большую прогностическую ценность у пациентов моложе 50 лет или при гипотензии [23], выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) с толщиной стенки >30 мм, особенно у подростков и молодых взрослых [20].
Показано, что прогноз этого заболевания напрямую не зависит от распределения гипертрофии по сегментам желудочка, однако доказано, что умеренное сегментарное утолщение стенки ЛЖ (<20 мм независимо от локализации) ассоциируется с хорошим прогнозом для пациентов без других факторов риска ВСС [24]. Такая локализованная гипертрофия включает как необструктивную, так и апикальную форму ГЛЖ [25].
В многочисленных исследованиях было показано, что МРТ сердца с отсроченным контрастным усилением является важным методом предсказания риска ВСС при ГКМП. Вероятность патологических изменений сердечной мышцы (фиброз как аритмогенный субстрат) повышается при толщине гипертрофированного миокарда >20 мм. В таких случаях, как правило, выявляется различная степень интрамиокардиального фиброза миокарда, визуализируемого по данным МРТ с контрастным усилением [15]. Однако уже при толщине гипертрофированного миокарда >12 мм может определяться патологическое накопление контрастного препарата в сердечной мышце. Это весьма важно для клинической практики, так как снижает планку толщины миокарда ЛЖ, начиная с которой необходимо проявлять клиническую настороженность и проводить соответствующие профилактические мероприятия для снижения риска ВСС. Кроме того, это позволяет предполагать, что у пациентов с начальными проявлениями гипертрофии ЛЖ в диагностических целях целесообразно проводить МР-исследование для выявления скрытых очагов повреждения (фиброза) миокарда. Этот подход может повысить эффективность раннего выявления потенциальных аритмогенных очагов и, соответственно, повлиять на прогноз пациентов данной категории.
Миокардиальный фиброз - важный показатель ГКМП, признанный субстратом для развития аритмий и сердечной недостаточности. Обычно он считается вторичным ответом на длительное заболевание миокарда в ответ на влияние ишемии, микроваскулярной дисфункции и обструкции. Тем не менее недавние исследования показали, что миокардиальный фиброз может быть ранним феноменом при мутации в гене саркомера, появляться еще до проявления морфологических характеристик ГКМП. Миокардиальный фиброз присутствует у большинства пациентов с выраженной ГКМП и коррелирует со степенью ремоделирования желудочков и их дисфункцией [26]. Использование позднего гадолиниевого усиления позволяет четко выявить фокальный миокардиальный фиброз практически так же точно, как он выявляется при аутопсии.
Миокардиальный фиброз возникает преимущественно в гипертрофированных сегментах миокарда в виде множественных локусов, в основном поражающих средний слой стенки желудочков, места прикрепления МЖП и свободной стенки ПЖ. Доказано, что наличие и степень выраженности (площадь, объем) миокардиального фиброза, диагностированного с помощью МРТ с поздним контрастным усилением, является предиктором неблагоприятных последствий ГКМП [27], а также систолической и диастолической дисфункции.
При анализе популяционных исследований было показано, что наличие позднего контрастного усиления миокарда при ГКМП увеличивает риск ВСС в среднем в 3,02 раза (95% доверительный интер- вал 1,82-5,02, p<0,0001), в среднем повышает риск общей смерти в 1,88, а сердечно-сосудистой смертности - в 3,28 раза
Таким образом, этот метод подходит для стратификации пациентов по степени риска отдаленных последствий ГКМП.
Выяснено, что более высокий риск ВСС отмечается при диффузном контрастировании МЖП, тогда как относительно более низкий риск характерен при наличии сливающихся небольших участков накопления контрастного препарата в местах соединения миокарда желудочков. Прогрессирующее течение заболевания отмечено при сливных мультифокальных очагах контрастирования. Кроме того, оказалось, что такой тип накопления контрастного препарата в базальных отделах МЖП чаще ассоциируется с блокадой левой ножки пучка Гиса. В небольшом проценте случаев у пациентов с ГКМП без стенозов и окклюзий коронарных артерий был выявлен паттерн субэндокардиального контрастирования по типу ишемического (инфарктного). Отсутствие какого-либо накопления контрастного препарата в миокарде ЛЖ характерно для молодых людей с низким риском внезапной смерти [28] и является благоприятным прогностическим био- маркером.
Новая модель оценки риска ВСС была создана в ходе мультицентрового ретроспективного когортного исследования больных с ГКМП, в котором изучали риск возникновения ВСС на основании длительного наблюдения 3675 пациентов [29, 30]. Эта модель позволяет индивидуально оценить 5-летний риск с учетом наличия у пациента определенных факторов риска ВСС. Для этого используется следующая формула:
Вероятность ВСС в течение 5 лет = 1 - 0,998exp (прогностический индекс),
где прогностический индекс = [0,15939858 × максимальная толщина стенки (мм)] - [0,00294271 × максимальная толщина стенки2 (мм2)] + [0,0259082 ×диаметр левого предсердия (мм)] + [0,00446131 × максимальный (покой/Вальсальва) градиент давления на ВТЛЖ (мм рт.ст.)] + [0,4583082 × семейный анамнез ВСС] + [0,82639195 × неустойчивая желудочковая тахикардия] + [0,71650361 × необъяснимый обморок] - [0,01799934 × возраст манифестации (годы)].
Таким образом, существуют методы прогнозирования риска ВСС и других неблагоприятных последствий ГКМП на основании клинических, лабораторных, ЭхоКГ и лучевых данных, среди последних наибольшее значение уделяется именно МРТ. Выявленная информация позволяет индивидуально корректировать терапию, а также определять перспективу успеха хирургического лечения.
Заключение
Благодаря развитию визуализирующих методов в настоящее время значительно увеличилось число диагностированных случаев ГКМП, что позволяет своевременно поставить правильный диагноз и проводить лечебные мероприятия, направленные на профилактику ВСС. Однако в настоящее время значительное внимание уделяется оценке предикторов риска ВСС у этих пациентов, и в этом отношении данные МРТ играют заметную роль, что отражается во включении их в различные рекомендации по диагностике и лечению ГКМП и ВСС.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
АУДИОЗАПИСЬ ПРИЛАГАЕТСЯ:
