Новости
С 11 по 13 ноября на базе учебно-тренировочного отдела Центра проходил обучение отряд юных инспекторов дорожного движения «Сигнал» средней общеобразовательной школы № 16 им. П.Б. Луспекаева. Среди сверстников ребята ведут активную работу по профилактике детского дорожного травматизма и закреплению знаний о Правилах дорожного движения.
Центр сотрудничает с Луганским детским парком имени Щорса и в рамках совместной работы проводит обучение участников отряда ЮИД, поскольку ряды его постоянно пополняются. Занятия с юными инспекторами проводятся уже второй год.
В учебном классе Центра школьники ознакомились с методами оказания первой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. Узнали, как правильно накладывать шины и повязки при переломах, останавливать кровотечение с помощью жгута, а также какими подручными средствами можно пользоваться, оказывая первую помощь. Инструкторы-преподаватели постарались донести до ребят, как важна вовремя и грамотно оказанная помощь для того, кто в ней остро нуждается. Но оказать её, не навредив, может лишь тот, кто обладает необходимыми знаниями, навыками и умением.
Это не последняя встреча с юными инспекторами; в нашем Центре они приобретут знания и опыт, которые помогут им в сложных ситуациях действовать быстро, чётко и квалифицированно.Поэтому на занятиях ученикам было предложено самостоятельно решать ситуационные задачи и применять полученные знания на манекенах для отработки практических навыков оказания первой помощи, с чем они успешно справились.
Цель исследования - оценка влияния комплексной терапии (комбинация альфа-липоевой кислоты с кокарбоксилазой, цианокобаламином, трифосфаденин динатрия тригидратом и никотинамидом) на степень выраженности диабетической невропатии (ДН) у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2).
Материал и методы. В исследовании приняли участие 54 пациента с диагнозом СД2 с ДН. Рандомным методом пациенты были разделены на 2 группы. На старте исследования группы были сопоставимы по уровню гликированного гемоглобина и продолжительности сахарного диабета. Основной группе (1-я) (n=33) в течение 10 дней с 6-месячным интервалом была назначена комплексная терапия (альфа-липоевая кислота, кокарбоксилаза, трифосфаденин динатрия тригидрат, цианокобаламин, никотинамид), а группе сравнения (2-я) (n=21) - альфа-липоевая кислота. В обеих группах оценивали состояние периферической нервной системы (использовались шкалы TSS и NIS-LL, стимуляционная электронейромиография), а также уровни гомоцистеина (ГЦ) и ферментов антиоксидантной системы в крови: супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГПО) до и после проведения терапии.
Результаты и обсуждение. В 1-й группе на фоне терапии наблюдались снижение уровня ГЦ и значительное увеличение уровня ГПО по сравнению со 2-й группой (p<0,05); средние значения баллов по шкале TSS и NIS-LL в 1-й группе снизились более значимо, чем во 2-й (p<0,05). Кроме этого, в конце терапии по данным электронейромиографии в 1-й группе наблюдалась значительная положительная динамика электрофизиологических показателей обследуемых нервов (p<0,05), а во 2-й группе значительные изменения не наблюдались.
Заключение. Курс комплексной терапии продолжительностью 10 дней с 6-месячным интервалом, включающий альфа-липоевую кислоту, кокарбоксилазу, трифосфаденин динатрия тригидрат, цианокобаламин, никотинамид, более эффективно уменьшает степень выраженности ДН у пациентов с СД2.
Ключевые слова:гипергомоцистеинемия, антиоксидантные ферменты, диабетическая невропатия, оксидативный стресс, сахарный диабет типа 2, альфа-липоевая кислота, кокарбоксилаза, цианокобаламин
На сегодняшний день, несмотря на все усилия, направленные на профилактику и лечение сахарного диабета (СД) и его осложнений, количество людей, страдающих этим заболеванием, стремительно растет, достигая 422 млн. Стремительный числа рост больных СД в числе прочих заболеваний стал причиной увеличения смертности и снижения трудоспособности населения. Этот прирост инвалидизации и смертности эксперты связывают с осложнениями СД [1].
Одним из наиболее распространенных осложнений СД является диабетическая невропатия (ДН). По мнению разных авторов, распространенность ДН достигает 90% среди больных СД. ДН приводит к снижению трудоспособности и увеличению инвалидности [2]. ДН, охватывая как соматическую (дистальная или периферическая ДН), так и вегетативную (висцеральная или автономная ДН) нервную систему [3], приводит к развитию синдрома диабетической стопы - основной причины нетравматических ампутаций нижних конечностей у пациентов с СД [4-6].
Современные меры борьбы против развития ДН основаны на принятых теориях патогенетических механизмов, которые объясняют возникновение и прогрессирование этого осложнения [7]. Самая актуальная и общепринятая теория патогенеза ДН базируется на активации оксидативного стресса [8, 9] в условиях гипергликемии [10].
Оксидативный стресс и возможные причины его активации при сахарном диабете
Пусковым механизмом активации оксидативного стресса при сахарном диабете является повышенный уровень глюкозы в крови, который способствует усиленному образованию супероксид-анион-радикала (О¯2) в дыхательной цепи митохондрий. Повышенное образование О-2 уменьшает функциональную активность ферментов промежуточного метаболизма глюкозы, таких как глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа (GAPDH), что вызывает активацию альтернативных путей метаболизма глюкозы: полиолового, гексозаминового, а также путей протеинкиназы-С и гликозилирования. Каждый из этих путей обмена глюкозы на разных этапах еще больше усиливает образование О-2 и других активных форм кислорода (АФК), истощая запасы антиоксидантной системы [10].
Важно отметить, что количество АФК в организме как в норме, так и в условиях оксидативного стресса регулируется ферментами [супероксиддисмутазы (СОД), каталазы и глютатионпероксидазы (ГПО)] и веществами с антиоксидантной активностью (витамины А, С, Е, фолиевая кислота, глутатион, коэнзим Q10 и др.). СОД в реакциях дисмутации превращает O-2 в перекись водорода (Н2О2), которая нейтрализуется или под действием системы ГПО при участии глутатиона (GSH), или под влиянием каталазы [11].
Длительно существующая гипергликемия, а также генетически обусловленный недостаток антиоксидантных ферментов в организме приводят к истощению ресурсов антиоксидантной системы [7, 10, 12-15], что становится причиной нарушения равновесия между оксидативными и восстановительными процессами организма и причиной активации оксидативного стресса [8, 9].
Чрезмерное образование АФК в условиях оксидативного стресса приводит к окислению клеточных структур и разрушению митохондриальной и ядерной ДНК, что усугубляет повреждение митохондрий, запуская апоптоз нервных [16] и эндотелиальных клеток (рис. 1) [17].
В ряде недавних исследований говорится, что при сахарном диабете истощение запасов антиоксидантной системы, кроме гипергликемии и независимо от уровня глюкозы, происходит под влиянием повышенного уровня аминокислоты гомоцистеина (ГЦ). Являясь метаболитом аминокислоты метионина, ГЦ в организме, вступая в реакцию транссульфирования, превращается в нетоксичную аминокислоту цистеин или реметилируется обратно в метионин. Реметилирование и транссульфирование, являясь основными путями утилизации ГЦ, осуществляются ферментами, активность которых зависит от наличия витаминов В6, В12 и активной формы фолиевой кислоты [18]. В физиологических условиях основная масса ГЦ в крови связана с белками или цистеином, только ее незначительная часть находится в свободном виде, которая очень быстро окисляется в гомоцистеновую кислоту. Последняя, вступая во взаимодействие с антиоксидантами (таурин, глутатион, липоевая кислота и др.), восстанавливается в ГЦ. В условиях гипергомоцистеинемии уровень гомоцистеиновой кислоты неоднократно нарастает, что способствует истощению запасов антиоксидантной системы, усилению образования O-2 и других АФК [19-21]. Как длительно существующая гипергликемия, так и гипергомоцистеинемия, нарушая окислительно-восстановительный баланс организма, приводит к активации оксидативного стресса, становясь причиной поражения клеток эндотелия сосудов микроциркуляторного русла и нервной системы (рис. 2) [22].
Хотя нет крупномасштабных исследований, многие авторы в своих наблюдениях нашли статистически значимую связь между гипергомоцистеинемией и микро- и макрососудистыми осложнениями диабета [23-26]. Учитывая, что гипергомоцистеинемия при сахарном диабете типа 2 (СД2) встречается более чем у 1/3 пациентов, изучение ее роли в развитии диабетических осложнений, в том числе ДН, является актуальной задачей [27].
Терапия диабетической невропатии
На сегодняшний день оптимальный метаболический контроль является основным критерием при терапии всех осложнений диабета, в том числе ДН [28]. Однако оптимизация углеводного обмена не исключает патогенетически обусловленную терапию, поскольку нормализация уровня глюкозы только замедляет прогрессирование, но не приводит к полной регрессии ДН.
Патогенетически обусловленная терапия ДН базируется на принятых теориях, объясняющих механизмы развития этого осложнения. В связи с этим в лечении ДН исследовалось использование препаратов (блокаторы альдозредуктазы, сосудорасширяющие препараты, ингибиторы протеинкиназы-С, ингибиторы образования, конечные продукты гликозилирования, антиоксидантанты, тиамин и др.), которые влияют на разные этапы и звенья патогенетического процесса развития ДН. Успешное использование антиоксидантов и витаминов группы В позволяет на сегодняшний день рекомендовать их при патогенетически обусловленной терапии ДН.
Применение антиоксидантов в терапии диабетической невропатии
Из антиоксидантантных препаратов с доказанной эффективностью и безопасностью при терапии ДН используют альфа-липоевую кислоту (АЛК). В конце XX - начале XXI в. было проведено много исследований, оценивающих эффективность и безопасность применения АЛК. Исследование, соблюдающее требования доказательной медицины, - SYDNEY (Symptomatic Diabetic Neuropathy Study - Исследование симптоматической диабетической невропатии) продемонстрировало положительный результат всего 14 инфузий АЛК в дозе 600 мг на сенсорные симптомы ДН по сравнению с группой плацебо. Помимо быстрого улучшения сенсорных симптомов, наблюдалась редукция процессов дегенерации нервных волокон. Проанализировав полученные результаты, авторы сделали вывод об эффективности включения АЛК в терапию ДН [29].
В 2004 г. были опубликованы данные метаанализа 4 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [ALADIN I (Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy - Альфа-липоевая кислота при диабетической невропатии), ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II (Neurological Assessment of Thioctic Acid in Diabetic Neuropathy - Неврологическая оценка применения тиоктовой кислоты при диабетической невропатии II)], суммарно включавших свыше 1000 пациентов с ДН. Сравнив данные 716 пациентов, получавших АЛК, и 542 пациентов, получавших плацебо, пришли к заключению, что внутривенное введение АЛК в течение 3 нед приводит к значительному уменьшению позитивной невропатической симптоматики по шкале TSS и неврологического дефицита по шкале NIS у пациентов с ДН. Кроме этого, исследование SYDNEY показало, что в дальнейшем в течение 1 мес уменьшается позитивная невропатическая симптоматика (боль, жжение, онемение, парестезии) и в течение 6 мес остается менее выраженной по сравнению с исходными показателями до начала введения АЛК [30].
Применение витаминов группы В в терапии диабетической невропатии
Применение витаминов группы В в терапии невропатий разного генеза, в том числе ДН, известно достаточно давно.
Многие авторы относят их к нейротропными препаратам и назначают при патогенетической терапии ДН, поскольку витамины группы В в виде своих коферментов принимают активное участие в биохимических процессах, обеспечивающих нормальную функциональную активность различных структур нервной системы [31]. Из витаминов группы В в терапии ДН используют тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12).
Эффективность жирорастворимой формы витамина В1 (бенфотиамина) в терапии ДН была продемонстрирована в 2 плацебо-контролируемых исследованиях. В исследовании BEDIP (BEnfotiamine in the treatment of DIabetic Poli-neuropathy - Бенфотиамин в лечении диабетической полиневропатии) было продемонстрировано, что курс терапии таблетированной формой бенфотиамина в дозе 2 таблетки по 50 мг 4 раза в день течение 3 нед эффективно уменьшал симптомы ДН [32].
В последующем исследовании BENDIP (BENfotiamine in DIabetic Polyneuropathy - Бенфотиамин при диабетической полиневропатии) было продемонстрировано, что 6-недельная терапия ДН бенфотиамином в дозе 200 мг 3 раза в день показала наибольшую эффективность и сопоставимую безопасность [33].
Эффективность и безопасность тиамина в лечении ДН также была подтверждена в других исследованиях, в том числе в исследованиях применения в комбинации с пиридоксином и цианокобаламином.
О пользе комбинации витаминов группы В говорится в исследовании H. Stracke и соавт. В данном двойном слепом рандомизированном исследовании после 12 нед терапии ДН бенфотиамином в комбинации с другими витаминами группы В (В6, В12) обнаружено снижение порога вибрационной чувствительности на II пястной кости и достоверное повышение скорости проведения импульса по двигательным волокнам малоберцового нерва. У пациентов после терапии ухудшения полученных показателей не наблюдалось в течение 9 мес [34].
В другом исследовании было показано значительное улучшение симптомов ДН и увеличение плотности эпидермальных нервных волокон нижних конечностей у пациентов с ДН, которые принимали таблетированную форму комбинации витаминов В12 (метилкобаламин) с В9 (L-метилфолат) и В6 (пиридоксаль-5'-фосфат). Значительный положительный эффект сохранился при обследованиях исследуемых через 6 мес после терапии [35].
Безусловно, вышеперечисленные работы являются небольшой частью всех исследований, которые проводились по поводу оценки эффективности использования комбинации витаминов группы В в терапии ДН. Во многих исследованиях, хотя и не наблюдался полный регресс ДН, были получены значительные положительные результаты.
Итак, можно сказать, что применение только АЛК или только витаминов группы В в терапии ДН, хотя и дает значительный результат, но не приводит к полному регрессу этого осложнения. Это означает, что поиск всевозможных схем и комбинаций, которые позволят достичь долгосрочного и безопасного регресса ДН, на сегодняшний день остается актуальной задачей для практического здравоохранения.
Исходя из вышеизложенного, учитывая механизмы действия, а также высокий профиль безопасности и эффективности АЛК и витаминов группы В, не вызывает сомнения, что комбинация этих препаратов, охватывая разные стороны многоступенчатого патологического процесса в развитии осложнений сахарного диабета, станет значительно более эффективной мерой в терапии ДН.
Цель настоящего исследования - оценка влияния комплексной терапии (комбинация АЛК с кокарбоксилазой, цианокобаламиом, трифосфаденин динатрия тригидратом и никотинамидом) на степень выраженности ДН у пациентов с СД2.
Материал и методы
В клиническом наблюдательном исследовании принимали участие 54 пациента в возрасте 51-66 лет с установленным диагнозом СД2 с дистальной сенсомоторной диабетической полиневропатией.
Критерии включения
1. Установленный диагноз СД2 с дистальной сенсомоторной диабетической полиневропатией.
2. Возраст 45-70 лет.
3. Гликированный гемоглобин (НЬА1с) от 6,5 до 8,5%.
4. Способность и желание пациента следовать протоколу исследования.
Критерии исключения
1. Сахарный диабет типа 1.
2. Тяжелая патология сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда в последние 6 мес, нестабильная стенокардия, некомпенсированная сердечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия (АД>200/ 110 мм рт.ст.).
3. Тяжелая патология желудочно-кишечного тракта.
4. Хроническая болезнь почек С3а-5 (СКФ < 45 мл/мин/ 1,73 м2).
5. Наличие острых осложнений сахарного диабета.
6. Недостаточность витамина В12.
7. Прием препаратов и веществ, влияющих на обмен ГЦ и антиоксидантных ферментов (АЛК, фолиевая кислота, витамины В12, В6 и др., диета с высоким содержанием животных белков, злоупотребление алкоголем) в течение 3 нед до исследования, а также несоблюдение диетических рекомендаций для пациентов СД 2 в полном объеме.
8. Пациенты с клинически значимыми проявлениями интеркуррентного заболевания.
9. Беременность, лактация.
10. Наличие противопоказаний к исследуемым препаратам.
Исследование проводили в ГКБ им С.П. Боткина с разрешения локального этического комитета ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России от 19.04.2016. От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Методы исследования включали общее клиническое обследование (осмотр, сбор анамнеза, клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, измерение артериального давления, электрокардиограмма), оценку углеводного обмена путем определения уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с), определение уровня глюкозы в венозной крови натощак и постпрандиально, определение уровня витамина В12 (референсные значения 191-663 пг/мл), ГЦ (референсные значения 5,0- 15,0 мкмоль/л), ферментов антиоксидантной системы - СОД и ГПО в венозной крови натощак. Референсные значения СОД в эритроцитах составляют 164-240 ед/мл, а ГПО - 4171-10881 ед/л.
Для оценки функционального состояния периферической нервной системы использовалась шкала общей оценки симптомов невропатии (Total Symptoms Score - TSS), что дает возможность с помощью опросника оценить частоту и интенсивность отдельных сенсорных симптомов невропатии: боли, жжения, онемения и парестезии за последние сутки. Также проводилось физикальное неврологическое обследование с оценкой невропатических нарушений нижних конечностей по шкале неврологического дефицита (Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs - NIS-LL).
В исследовании методом стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) по стандартной методике были обследованы моторные (общий малоберцовый нерв - nervus peroneus и большеберцовый нерв - nervus tibialis) и сенсорные (икроножный нерв - nervus suralis) нервы нижних конечностей. Для оценки состояния моторных нервов определяли амплитуду моторного ответа (М-ответ), скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторному нерву и резидуальную латентность (РЛ). Для оценки состояния сенсорного нерва определяли М-ответ, СРВ по сенсорному нерву. Референсные значения и единицы измерений определяемых показателей приведены в табл. 1.
Статистическая обработка
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием программ Microsoft Excel 2010, Statistica (версия 13.3).
Анализ нормальности распределения данных был проведен с помощью тестов нормальности (частотные гистограммы, ящичные диаграммы, нормально-вероятностные графики) и расчетным методом Шапиро-Уилка. В результате проверки гипотеза о нормальности распределения данных не была отклонена.
Сравнение средних количественных признаков [среднеарифметическая ± стандартное отклонение (SD)] между двумя группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента, а для сравнения связанных совокупностей (результатов, полученных для одних и тех же исследуемых) использовался парный t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Для оценки связи между признаками внутри группы использовался коэффициент корреляции Спирмена (rs). Для оценки тесноты связи между признаками применяли следующие критерии: связь считали тесной слабой при rs≤±0,3, связь считали тесной при ±0,4<rs<±0,7 и тесной сильной - при rs≥±0,7. Статистическую значимость полученного коэффициента оценивали при помощи t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Дизайн исследования
Методом простой рандомизации пациенты, удовлетворяющие критериям включения, были разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы (n=33) с 6-месячным интервалом был назначен комбинированный препарат кокарнит (№ ЛП-002839 от 23.01.2015; кокарбоксилаза, трифосфаденин динатрия тригидрат, цианокобаламин, никотинамид) в дозе 2 мл 1 раз в сутки внутримышечно на протяжении 9 дней, при совместном применении препарата альфа-липоевой кислоты (№ ЛСР-001808/08 от 17.03.2008) октолипен 300 мг в дозе 600 мг 1 раз в сутки внутривенно на протяжении 10 дней.
Пациентам 2-й группы (n=21) с 6-месячным интервалом был назначен препарат альфа-липоевой кислоты (№ ЛСР-001808/08 от 17.03.2008) октолипен 300 мг в дозе 600 мг 1 раз в сутки внутривенно на протяжении 10 дней (см. схему).
Помимо медикаментозной терапии СД2 и ДН, все пациенты проходили обучение в школе диабета. Схема сахароснижающей терапии, назначенной на старте исследования, оставалась стабильной в ходе всего исследования (рис. 6).
Общая продолжительность исследования составила 24 нед.
На старте исследования достоверных отличий между антропометрическими данными, биохимическими и электрофизиологическими показателями, уровнями антиоксидантных ферментов и ГЦ в двух группах по t-критериям Стьюдента не наблюдалось (р>0,05) (табл. 2, 3).
Таким образом, группы были сопоставимы по основным показателями углеводного и липидного обмена, показателям ЭНМГ, уровням витамина В12, ГЦ и антиоксидантных ферментов, а также по степени выраженности ДН [средние баллы TSS в 1-й группе - 10,9±3,1, во 2-й 11,8±2,0 (р>0,05); средние баллы NIS LL в 1-й группе - 18,7±4,6 и во 2-й 20,0±9,1 (р>0,05)]. Основную когорту в данном исследовании составили пациенты в возрасте от 51 до 66 лет, с длительностью СД2 более 2 лет, установленным диагнозом сенсомоторной диабетической полиневропатии и показателями гликемии, близкими к целевым значениям для данной категории пациентов. Как на старте, так и в конце исследования группы были сопоставимы по основным показателям углеводного и липидного обмена (р>0,05) (см. табл. 2, 4).
Обучение в школе диабета, а также коррекция диетических рекомендаций привели в конце терапии к значительному улучшению углеводного обмена по показателям НЬА1с в обеих группах (р<0,05) (рис. 3, табл. 5).
На старте терапии в обеих группах уровни витамина В12, ГЦ и антиоксидантных ферментов (ГПО, СОД) статистически не отличались (см. табл. 2) (р>0,05). В 1-й группе до терапии наблюдалась отрицательная корреляция между уровнями ГЦ, СОД и ГПО (rs=-0,2) (р<0,05). Во 2-й группе наблюдалась отрицательная корреляция между уровнями ГЦ и витамина В (rs=-0,32) (р<0,05), а также между уровнями ГЦ и СОД (rs=-0,7) (р<0,05).
В конце терапии сравнение динамики показателей в двух группах выявило значимое повышение уровня ГПО и витамина В12 в 1-й группе (p<0,05), а также достоверное снижение уровня ГЦ в 1-й группе (p<0,05) и значительное повышение уровня ГЦ во 2-й группе (р<0,05) (табл. 6 и 7, рис. 4).
После терапии уровень ГЦ во 2-й группе отрицательно коррелировал с уровнем СОД (rs=-0,7) (p<0,05) и с уровнем ГПО (rs=-0,6) (p<0,05). В конце терапии повышение уровня СОД в обеих группах было значимо (p<0,05) и статистически не отличалось между группами (199,8±28,2 в 1-й группе и 187,4±26,0 ед/мл - во 2-й) (p=0,104474). Во 2-й группе после терапии наблюдалось незначительное снижение уровня ГПО (р=0,25) (см. табл. 6 и 7, рис. 5).
Оценка взаимосвязи состояния периферической нервной системы с уровнями антиоксидантных ферментов и гомоцистеина до и после терапии
Анкетирование и физикальный осмотр показали, что до начала терапии показатели между группами статистически не отличались: средние баллы TSS в 1-й группе составили 10,9±3,1, во 2-й - 11,8±2,2 (р>0,05); средние баллы NIS LL в 1-й группе составили 18,7±4,6, а во 2-й - 20,0±9,1 (р>0,05) (табл. 8).
В 1-й группе до начала терапии наблюдалась отрицательная корреляция между баллами TSS и уровнем СОД (rs=-0,3) (p<0,05), а во 2-й группе - между баллами NIS LL и уровням ГПО (rs=-0,43) (p<0,05).
В обеих группах после терапии наблюдалось достоверное снижение средних баллов TSS и NIS LL (p<0,05) (табл. 8, рис. 7), но в 1-й группе это было более значимо, чем во 2-й (p<0,05) (табл. 9, рис. 8).
В конце исследования во 2-й группе значение баллов TSS положительно коррелировало с уровнем ГЦ (rs=0,3) (p<0,05) и отрицательно с уровнем СОД (rs=-0,37) (p<0,05) (рис. 9) и ГПО (rs=-0,36) (p<0,05).
На старте терапии результаты электрофизиологических показателей большеберцового, малоберцового и икроножного нервов по данным ЭНМГ в обеих группах статистически не отличались (см. табл. 3) (р>0,05). После терапии наблюдалась значительная положительная динамика электрофизиологических показателей обследуемых нервов по данным ЭНМГ в 1-й группе (p<0,05), а во 2-й группе значительные изменения не наблюдались (р>0,05) (табл. 10 и 11).
До начала терапии в 1-й группе анализ выявил положительную корреляцию между уровнем ГЦ и РЛ n. peroneus (rs=0,35) (p<0,05), между уровнем СОД и амплитудой S-ответа n. suralis (rs=0,399) (p<0,05), между уровнем ГПО и амплитудой М-ответа n. tibialis (rs=0,382) (p<0,05) и отрицательную корреляцию между уровнем ГЦ и СРВ n. suralis (rs=-0,457) (p<0,05).
Во 2-й группе уровень ГПО отрицательно коррелировал с РЛ n. peroneus (rs=-0,474) (p<0,05).
После терапии в 1-й группе СРВ (rs=-0,46) (p<0,05) и амплитуда S-ответа (rs=-0,366) (p<0,05) n. suralis отрицательно коррелировали с уровнем ГЦ (рис. 10).
Во 2-й группе после терапии уровень СОД отрицательно коррелировал с РЛ n. peroneus (rs=-0,584) (p<0,05), уровень ГПО положительно коррелировал с СРВ n. peroneus (rs=0,475) (p<0,05) и отрицательно коррелировал с РЛ n. tibialis (rs=-0,452) (p<0,05).
Обсуждение
На сегодняшний день во многих исследованиях доказана роль оксидативного стресса в развитии ДН у пациентов с СД2 [3]. Во время активации оксидативного стресса антиоксидантная система не способна нейтрализовать бесконтрольно образующиеся АФК в полном объеме, поскольку происходит истощение запасов антиоксидантов. Для оценки степени выраженности оксидативного стресса в данном исследовании определяли уровень антиоксидантных ферментов СОД и ГПО. При проведении корреляционного анализа обнаружена значительная взаимосвязь уровней антиоксидантных ферментов с функциональным состоянием периферической нервной системы у обследуемых пациентов. В частности, наблюдалась значительная отрицательная корреляция между баллами по шкале TSS и уровнем СОД, между баллами по шкале NIS LL и уровнем ГПО. Кроме этого, со снижением уровня СОД уменьшалась амплитуда сенсорного ответа n. suralis, а со снижением уровня ГПО уменьшалась амплитуда моторного ответа n. tibialis и увеличивалась РЛ n. peroneus, что еще раз доказывает роль оксидативного стресса в возникновении и прогрессировании ДН.
Надо отметить, что одной из причин активации оксидативного стресса и истощения запасов антиоксидантной системы, в частности ГПО и самого глутатиона, является повышенный уровень ГЦ в крови [19]. Кроме этого, повышенный уровень ГЦ, как известно, отрицательно влияет на состояние нервной системы [21, 36, 37]. В данном исследовании оценивалась динамика уровня ГЦ в крови на старте и в конце терапии. Статистический анализ показал, что в контрольной группе после терапии наблюдалось повышение уровня ГЦ (21,1±12,2 мкмоль/л), что положительно коррелировало со средними баллами TSS и отрицательно с уровнями СОД и ГПО. В конце терапии в контрольной группе с повышением уровня ГЦ наблюдалась тенденция к снижению уровня ГПО, положительная корреляция РЛ n. tibialis и отрицательная корреляция СРВ n. peroneus с уровнем ГПО. В 1-й группе в конце терапии со снижением уровня ГЦ (9,24±2,45 мкмоль/л) наблюдалось значительное улучшение СРВ и амплитуды сенсорного ответа n. suralis.
Полученные данные еще раз подтверждают, что повышение уровня ГЦ отрицательно влияет на функциональное состояние периферической нервной системы и уровень антиоксидантных ферментов, особенно на уровень ГПО у пациентов с СД2.
В данном исследовании было оценено преимущество комплексной терапии ДН у пациентов с СД2, используя возможности влияния на разные механизмы развития ДН комбинации препаратов альфа-липоевой кислоты, кокарбоксилазы, цианокобаламина, никотинамида и трифосфаденин динатрия тригидрата. На фоне комплексной терапии в основной группе наблюдалось значительное повышение уровня антиоксидантных ферментов и статистически значимое снижение средних баллов по шкалам TSS и NIS LL, а также значительное улучшение электрофизиологических показателей исследуемых нервов по данным ЭНМГ. Дополнительным положительным эффектом комплексной терапии ДН являлось достоверное снижение уровня ГЦ в крови.
Выводы
1. Функциональное состояние периферической нервной системы, а также степень выраженности ДН по шкалам TSS и NIS LL тесно связаны с уровнем антиоксидантных ферментов и ГЦ в крови у пациентов с СД2.
2. Повышение уровня ГЦ отрицательно влияет на уровень антиоксидантных ферментов (СОД и ГПО) и степень выраженности ДН по шкале TSS, являясь негативным фактором в прогрессировании ДН у пациентов с СД2. Кроме этого, с повышением уровня ГЦ наблюдается тенденция к снижению уровня ГПО, что свидетельствует об истощении запасов антиоксидантной системы в условиях гипергомоцистеинемии у пациентов с СД2.
3. В конце терапии на фоне значительного улучшения углеводного обмена и уровня СОД в обеих группах наблюдалось более значительное уменьшение степени выраженности ДН по шкалам TSS и NIS LL у пациентов основной группы.
4. Сравнительный анализ полученных результатов ЭНМГ большеберцового, малоберцового и икроножного нерва до и после терапии в обеих группах выявил, что у пациентов основной группы на фоне комплексной терапии ДН наблюдается значительная положительная динамика электрофизиологических показателей данных нервов по сравнению с контрольной группой.
5. Результаты данного исследования показывают, что у пациентов основной группы применение комплексной терапии ДН не только приводит к достоверному увеличению уровня антиоксидантных ферментов в крови и значительному улучшению состояния периферической нервной системы по сравнению с контрольной группой, но и способно снизить уровень ГЦ в крови у пациентов с СД2.
6. Таким образом, коррекция факторов, вызывающих истощение запасов антиоксидантной системы и активацию оксидативного стресса, безусловно, имеет большое значение в успешной терапии ДН у пациентов с СД2.
Европейская Комиссия одобрила для официального применения первую вакцину от вируса Эбола. До сих пор вакцинацию проводили в рамках благотворительно-испытательного доступа — это фактически клиническое исследование в полевых условиях. Теперь вакцина получила статус разрешенного лекарства — это значит, что ее производитель, компания Merck, сможет проще и быстрее поставлять ее в африканские страны.
Самая крупная вспышка лихорадки Эбола началась в Западной Африке в 2014 году. Во многих странах она сошла на нет после 2016 года, но в Демократической Республике Конго эпидемия продолжается и сейчас. По данным Европейской Комиссии, около трех тысяч человек в Конго были заражены, а уровень смертности среди них около 67 процентов. ВОЗ присвоила этой вспышке статус чрезвычайной ситуации международного значения в июле 2019 года, а в октябре продлила действие этого статуса еще на три месяца.
До сих пор от эболавируса не существовало официальной вакцины. Несмотря на то, что их разработки начались еще в 2014 году, все они считались экспериментальными. Сейчас восемь вакцин находятся на разных стадиях исследования, и вот одна из них — вакцина Эрвебо (Ervebo, rVSVΔG-ZEBOV-GP) от компании Merck — наконец получила официальное признание. Она создана на основе вируса везикулярного стоматита, который поражает домашний скот, но безвреден для людей. Модифицированный вирус, помимо собственных генов, несет информацию об одном из белков эболавируса и таким образом знакомит иммунную систему человека со врагом еще до их первой встречи.
Традиционные клинические испытания для вакцин провести крайне сложно: для этого потребовалось бы намеренно подвергать людей действию опасного вируса. Поэтому испытания проходят непосредственно в полевых условиях: к вакцине устанавливают благотворительно-испытательный доступ (compassionate use), то есть для того, чтобы ее получить, необходимо представить доказательства того, что человек действительно находится в зоне риска.
Из-за этого до сих пор эрвебо применяли только для так называемой «кольцевой вакцинации» — стратегии, с помощью которой в 1970-х годах искоренили вирус оспы — прививали только тех, кто находился в непосредственном контакте с заболевшими людьми. Этот метод требует больших усилий, и применять его технически гораздо сложнее, чем массовую вакцинацию. Однако к настоящему моменту вакцину Эрвебо получили уже около 16 тысяч человек, и Европейское Медицинское Агентство сочло доказательства ее безопасности и эффективности убедительными.
В октябре Агентство рекомендовало вакцину для одобрения Европейской Комиссии. Обычно на рассмотрение таких заявлений уходит несколько месяцев, но в этот раз Комиссия ускорила процедуру и приняла решение меньше, чем за месяц. Правда, в самой Республике Конго вакцина еще не одобрена и все равно будет распространяться в рамках благотворительно-испытательного доступа. Тем не менее, теперь Merck будет гораздо проще организовать поставки вакцины в Африку.
Мы уже рассказывали о том, как проходили клинические испытания новой вакцины. Следующие поколения вакцин, вероятно, будут иммунизировать организм против сразу нескольких вирусных белков. Тем временем, многие пациенты продолжают умирать даже после того, как перенесли лихорадку Эбола, а следы эболавирусов обнаруживаюту животных и людей по всему миру, даже там, где никогда не было эпидемий.
14-15 ноября 2019 года в г. Донецке на базе Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького состоялся IIIМеждународный медицинский форум Донбасса «Наука побеждать… болезнь».
Более 4 тысяч участников зарегистрировались в этом году на официальном сайте форума – специалисты различных областей медицины из Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Российской Федерации, Республики Южная Осетия, Абхазии. Форум объединяет медиков-практиков, организаторов здравоохранения, преподавателей из разных регионов не только Республик, но и представителей крупнейших научных учреждений Санкт-Петербурга, Казани, Ульяновска, Рязани и других городов Российской Федерации, представителей Южной Осетии, Абхазии.
В форуме приняла участие делегация Луганского республиканского Центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф во главе с врио директора Пархомчуком Д.С.
В пленарном заседании с докладами выступили гости из Санкт-Петербурга, Владикавказа, Ростова-на-Дону. С докладом «Организация неотложной помощи в стационарах скорой медицинской помощи» выступил директор ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе», доктор медицинских наук Парфенов В.Е. Работала выставка, на которой были представлены достижения медицинской сферы Донбасса. После завершения пленарного заседания работа была продолжена на 23 секциях, где были заслушаны доклады по различным направлениям медицинской науки. Тематика секций была очень разнообразна и охватывала многие сферы медицины, в том числе в вопросах анестезиологии, интенсивной терапии, травматологии и др.
Делегация специалистов Центра по окончании пленарного заседания расформировалась для участия в работе профильных площадок, в том числе и в работе секции «Вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии у взрослых и детей». В ходе работы секции были проведены мастер-классы и прочитаны лекции ведущими анестезиологами-реаниматологами Российской Федерации.
Форум, который уже можно назвать традиционным, способствует укреплению связей с зарубежными вузами и научными организациями, совершенствованию и повышению качества медицинского образования. Он имеет огромное значение для развития медицины Донбасса. Его главная цель – обмен научными достижениями, опытом, приобретенным за долгие годы работы, а также улучшение системы здравоохранения.
У пациентов с симптомами посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) после двух процедур блокады звездчатого ганглия (БЗГ) в течение 8 недель значительно снизились стресс, тревожность и депрессивные симптомы. Такие результаты показало исследование, которое проводилось в Междисциплинарных центрах лечения боли Армии США (IPMC) с 2016 по 2018 год.
Военнослужащие с результатами по шкале для клинической диагностики ПТСР (CAPS) в 32 балла и более были включены в скрининг. Критериями исключения из испытания были предшествующее лечение с помощью БЗГ, некоторые психические расстройства, травмы мозга средней степени тяжести и тяжелые и суицидальные мысли в течение последних двух месяцев.
Из 113 пациентов со средним возрастом 37,3 лет 74 проходили БЗГ и 39 — имитацию процедуры (по свободной выборке). Завершили испытание 108 человек (95,6%). Участники проходили БЗГ или имитацию процедуры два раза с перерывом в две недели. Осведомлены о наличии/отсутствии препарата были только анестезиологи, проводившие манипуляцию, и медсестры.
Клинически значимым было признано снижение по шкале CAPS на 10 и более баллов за 8 недель исследования. Средний изначальный результат опроса CAPS в первой группе составил 37,6 балла и 39,8 — во второй (по шкале от 0 до 80). После 8 недель испытания этот показатель изменился на 12,6 балла и 6,1 балла соответственно. Было отмечено, что в группе проведения БЗГ пациенты с более тяжелыми симптомами ПТСР достигли наибольших положительных результатов.
Процедура БЗГ уже долгое время используется для лечения болевого синдрома. Она представляет собой введение местного анестетика короткого действия в область звездчатого ганглия, который временно ограничивает его симпатическую функцию. Процедура довольно быстрая, занимает около 5 минут.
Пока неясен механизм влияния БЗГ на симптомы ПТСР. Некоторые эксперты считают, что после процедуры симпатическая нервная система возвращается в состояние до травмы, передавая ответ миндалевидному телу, которое отвечает за обработку эмоционально окрашенной информации.
Данное исследование ограничено непродолжительным периодом наблюдения и отсутствием выборки пациентов с тяжелыми симптомами ПТСР, однако уже имеющиеся результаты являются почвой для дальнейшего более детального исследования влияния проведения БЗГ на ПТСР и разработки метода лечения.
В НИИ-ККБ № 1 на Кубани сделана уникальная семичасовая операция по восстановлению кожного покрова головы и части лица женщины, которой на производстве оторвало волосы вместе с кожей. Мировая практика еще не знала случаев восстановления таких больших тотальных дефектов мягких тканей и костей черепа за одну операцию
На предприятии Армавира волосы 35-летней работницы затянуло в станок и оторвало вместе с кожей от затылка до верхних век, переносицы и частично щек. Кость черепа полностью обнажилась.
В НИИ-ККБ № 1, куда пострадавшая поступила с огромной раной и большой кровопотерей, ее состояние стабилизировали, сообщает пресс-служба Минздрава Краснодарского края. Был собран консилиум. Проблема состояла в том, что на обнаженную кость черепа невозможно пересадить кожу. Классический путь предлагает обеспечить созревание на кости грануляционной ткани, а затем провести кожную пластику. Такое лечение заняло бы около полугода. Другой вариант: кожа может прижиться на предварительно пересаженный большой сальник на сосудистой ножке. Но эта методика травматична, а ее косметические результаты относительны.
Ожоговый хирург Сергей Богданов предложил революционную методику. У пациентки сняли поверхность кости черепа толщиной 1—1,5 мм, это дало доступ к кровоснабжаемому слою, на который врачи пересадили кожные перфорированные трансплантаты. Дефект на лбу, щеках и верхних веках хирурги закрыли одним полнослойным лоскутом кожи. На прооперированную область наложили вакуумную повязку. Все это было сделано в рамках одной семичасовой операции.
Спустя неделю кожа благополучно прижилась. Сейчас женщина готовится к выписке.
Эта операция стало революционной на уровне мировой медицины, отмечает краевой Минздрав.
Хорея Хантингтона, она же болезнь Хантингтона, является нейродегенеративным заболеванием, патогенез которого связан с накоплением аномального белка в клетках нейронов, который по достижению критической отметки вызывает их апоптоз. Виновником торжества выступает белок хантингтин (Htt), который кодируется в коротком плече четвертой хромосомы в гене HTT. При заболевании экспрессируется мутированный ген, содержащий повышенное число глутаминовой аминокислоты в конце белка, что вызывает изменение его конформации и нарушение функции. Больные гетерогенны по данному признаку, и в клетках экспрессируется как нормальный вариант белка, так и «мутанты». С течением времени количество мутированного белка начинает превалировать над нормальным, и нарушается функция этого мультифункционального соединения.
Логично предположить, что найдя способ элиминации патологического белка, медицина получит эффективный метод лечения таких заболевания. И один перспективный способ недавно был найден. Zhaoyang Li и его коллеги из медицинского центра Хуашань, Шанхай, открыли соединения, связывающие «мутантов» и LC3B, который является маркером для аутофагосом. После чего аутофагосомы поглощают аномальные белки и лизируют их. Данные соединения, 10O5 и 8F20, выступают супрессорами опухоль-ассоциированного белка c-Raf и белка кинезина KSP соответственно. Учеными были изучены и другие соединения, обладающие схожими с 10O5 и 8F20 функциями, но различными по строению, благодаря чему были обнаружены еще два соединения, обеспечивающие лизис мутантного белка, AN1 и AN2.
Таким образом, выявилось четыре молекулы для элиминации патологического агента, причем связывания с нормальным белком не происходило. После этого исследователи проверили 10O5, 8F20, AN1 и AN2 in vitro на живом препарате человеческих нейронов, полученных из биопсийного материала кожи, больного хореей Хантингтона, и нейронов мышей с соответственно измененным HTT, а также in vivo на моделях заболевания у мышей и мух.
Результаты были следующие:
- Нейроны пациента, обработанные каждым из соединений, показали значительно меньшую скорость дегенерации и гибели клеток, чем у необработанных нейронов.
- Мухи, которые моделировали болезнь Хантингтона и лечились соединениями, восстанавливали способность к лазанию и выживали дольше, чем необработанные.
- Мыши, которые моделируют болезнь Хантингтона, показали улучшения в трех моторных тестах по сравнению с необработанными мышами.
Кроме того была проанализирована одна из разновидностей спиноцеребеллярной атаксии, вызываемой мутантными белками атаксина-3, который также обладает длинным полиглутаминовым концом, в моделях на мышах. После обработки количество аномальных молекул снизилось, что говорит о возможности лечения и других заболеваний, связанных с мутированными белками, содержащими длинные полиглутаминовые цепочки.
Таким образом, данное направление становится перспективным для дальнейшей разработки, однако ключевой вопрос (не усиливается ли лизис нормальных белков, содержащих множественные глутаминовые аминокислоты, что приведет к худшему развитию событий) способен остановить развитие данного подхода.
