Мария. анестезиолог,

Эстония

Очень длинный текст с ответами на основные практические вопросы.

Критерии перевода на ИВЛ: клиника, анализы, исследования?

Есть ли сортировка по возрасту/сопутствующей патологии?

Оценка состояния по МЕТ критериям.

Нестабильная гемодинамика, гипотония (систолическое давление менее 90), тахикардия на этом фоне более 140 ударов в минуту.

Нарушения сознания, дезориентация во времени и пространстве.

Частота дыхания 30 раз в минуту и более, сатурация <91% при подаче кислорода через маску 6l/min, PaO2 < 170. Эскалируем оксигенизацию: маска с резервуаром с потоком кислорода 15 l/min, если при этом SpO2 < 95%, PaO2 <= 100, то переходим к высокопоточной вентиляции 30-50 l/min, FiO2 80%-100%. Последнее применять только в случае наличия боксов с негативным давлением во избежание диссеминации мелкодисперсных частиц.

Хороший материал по оксигенации:
https://www.researchgate.net/publication/279713943_Acute_oxygen_treatment

Ссылка на гайдлайн и почему не стоит читать много разных протоколов:

 https://www.facebook.com/groups/anestesioloogid/permalink/796480080759159/

Интубация. Абсолютные показания:

Дыхательный дистресс, нарушения сознания, PaO2 < 100 при высокопоточной вентиляции 30-50 l/min, FiO2 80%-100%

Интубацию проводят в четыре руки: врач и сестра. Используется полный комплект экипировки, респираторы класса FFP3, визиры.

Преоксигенация с герметично размещенной маской. Если у пациента борода, то сбрить превентивно.

RSI/Crash induction

Трубка стандартная без дополнительного надгортанного отведения

VT 4-6 ml/kg; PEEP 12 и выше; частота дыхания 22/min; FiO2 100%.

Наркоз:

Midazolam 8-10 ml/h, Fentanyl 4-5 ml/h, Tracrium 4-5 ml/h, BIS 65-60, MAP 65, для стабилизации гемодинамики норадреналин 0.1 mg/ml, при необходимости антиаритмик-кордарон (болюс 150 mg за 0.5 часа, далее суточная инфузия 900 mg ad 50 со скоростью 2.1 ml/h).

Инфузионная терапия:

Ri-Lac 30ml/h

Антибактериальная терапия:

только при дополнительной бактериальной инфекции. CRRT: в основном Ci-Ca CVVHD, утрафильтрация до 200 ml/h в зависимости от состояния.

PICCO мониторинг.

Препараты:

Enoxaparine 0.4, Nexium 40 mg, Metoclopramide 10 mg*3 (при необходимости), ACC 300*2, ингаляции Berodual *2 (в крайних случаях!) Следить за сахаром, очень нестабильный фон. При необходимости инфузия инсулина по схеме.

Обследования:

очень информативен СТ легких. Дает довольно полную картину для оценки поражения и текущего состояния легких. Рентген, EHHO, POCUS

Пронация:

16/6, 20/4, 6/18 в зависимости от гемодинамики и состояния легких

Следить за волемическим индексом, балансом и весом. Больные очень дегидратированные, но в виду инфильрата в легких необходим нулевой баланс.

Чаще уже перед переводом в интенсивную терапию пациентам установлена центральная вена, артериальная канюля, обязательно мочевой катетер. После интубации ставится назогастральный зонд, который остается в первые сутки открытым.

Триаж:

работа в условиях большого количества пострадавших, зараженных приравнивается к военной обстановке. Принципы триажа и распределения сил персонала тоже милитаристические.

Расходуйте ресурсы разумно. Составьте четкий план по задействованию врачей, сестер, парамедиков максимально продуманно с учетом разных сценариев.

Рассчитайте количество аппаратуры, расходников, препаратов, отталкиваясь от протокола лечения таких пациентов.

При правильном анализе когорты пациентов, число мест в интенсивной терапии должно составлять не более 30% от общего числа госпитализированных Covid-пациентов с соответствующими симптомами тяжести.

Каков алгоритм тестирования пациентов?

Тест берется при поступлении, повторный через сутки пребывания в больнице. Ответ приходит в течение 2 часов.

Где размещаются пациенты с подозрением на Covid?

В профильное ковид-отделение, отдельный чистый бокс. Либо в интенсивную терапию, аналогично в отдельный чистый бокс с негативным давлением. Принцип работы как и с пациентом с подтвержденным диагнозом.

График работы врача и медсестры

В целом по больнице соотношение палат интенсивной терапии:

2/3 - места в палатах непрерывного наблюдения, которые открыты при каждом отделении на 4-5 мест. И 1/3 - места в палате интенсивной терапии.

Интенсивная терапия или интенсив 3 этапа - это острая функциональная недостаточность, нуждающаяся в инвазивном вмешательстве или "агрессивном" лечении. Места в палатах непрерывного наблюдения или интенсив 2 этапа - это пациенты с острыми патологиями, не нуждающиеся в инвазивном вмешательстве и расширенном мониторировании.

Прекрасный обзор по аспектам реорганизации ICU:

https://esicm-tv.org/covid19_live_13-part-5.html?fbclid=IwAR3HBDl7iUuh7ApbOE7VvPfLVSvVFZYabpVIceTSlLYW523UPCyruZq8NIU

Очень часто делается упор на то, что сестры и врачи сутками не выходят из больниц, причем, это позиционируется как некий героизм. Если мы на начальном этапе растеряем весь персонал, то пациентов лечить станет банально некому. Отвага и героизм хороши лишь в очень редких случаях, в нашей же с вами ситуации речь идет о выполнении рабочих обязанностей. Чем быстрее иссякнут ресурсы медиков, тем быстрее рухнет система.

Абсолютно все звенья, от членов управления кризисной группы до уборщиков должны будут работать в экстремальном режиме. При любом раскладе не выходить по нескольку суток из больницы - это большая опасность, как для персонала, так и для пациентов. Никто не отменяет человеческий фактор. В случае кризисной обстановки даже незначительные ошибки могут привести к необратимым последствиям.

При гипертрофированной оценке собственных возможностей слишком высок риск неверной оценки ситуации и собственных возможностей в сложившейся обстановке.

Что бы не происходило в палате с пациентом, никто из персонала не заходит туда до того, пока не будет полностью одет в СИЗ.

Сколько длится смена?

Количество дежурств в месяц в зависимости от нормы часов на выбранную нагрузку. График кризисной ситуации при острой нехватке персонала 24 часа, из которых 6 часов отводится на отдых. Сутки через сутки. На смене ротации каждые 3 часа. Пока этого нет. Дежурства по 12.5 часов. 12 часов смена, полчаса на передачу дежурства.

Сколько пациентов приходится на врача и на сестру?

Интенсивная терапия или интенсив 3 этапа: 1 сестра на 1-2 пациентов. Количество пациентов на одну сестру рассчитывается по TISS пунктам. Врачи днем: на 3-4 пациента 1 интенсивист, ночью один на отделение и еще трое гипотетически могут прийти на помощь. Один физиотерапевт, один tegevusterapeut ( ?)

Сколько ходят врачи в СИЗ? Сколько сёстры ходят в СИЗ?

Максимально 3 часа, далее ротация. До тех пор пока сохраняется чистая зоона внутри отделения, максимальное время непрерывно-около часа.

Сколько комплектов СИЗ уходит за смену?

Сложно подсчитать

Стерилизуете ли СИЗ?

Нет.

Если система изначально не функционирует, то нет смысла ее выстраивать в кризисной обстановке. Нет СИЗ-некому лечить пациентов. Нет перепрофилирования-работаем исходя из обстановки.

Если экипировки соответствующего класса нет, то и ряд определенных манипуляций не может быть выполнен, поскольку это несет потенциальную опасность не только для непосредственно контактирующим с пациентом, но и для всего персонала в дальнейшем.

Время использования СИЗ не должно превышать обозначенное производителем. В противном случае вы опасны себе и окружающим. Весь мир испытывает дефицит СИЗ, это не новость. Планируйте свои действия, назначения, процедуры и манипуляции с пациентом так, чтобы минимизировать количество людей, пребывающих в палате одновременно, а также количество посещения палат.

Материал про СИЗ:

https://www.facebook.com/groups/anestesioloogid/permalink/797399197333914/

Какие противовирусные даёте, всем ли, видите ли лично вы эффект от противовирусных?

Решено использовать Плаквенил. 200 mg*2*5 d

Чем кормите больных (в Италии энтерально не кормят из-за пронпозиции)?

Энтеральное питание (Nutrison). Пронпозиция не является прямым противопоказанием.

Питание начинаем на вторые сутки при нулевом остатке из назогастрального зонда. Расчет по калоражу, исходя из индивидуальных потребностей каждого отдельно взятого пациента. В среднем выглядит как медленная инфузия 30 ml/h в течение 22 часов, промывание системы водой каждые 3 часа по 30 ml. При хорошей переносимости эскаляция до 1000 ml/сутки. По 50 ml/h на протяжении 10 часов в течение дня и аналогично ночью. Промывание системы водой каждые 3 часа по 30 ml.

Куда деваете трупы (обязательна ли кремация)?

Кремация не обязательна

Больные с умеренным ковид (которым нужен только кислород) лежат в ОРИТ или в обычных палатах?

До тех пор, пока пациент в сознании, он остается в отделении для Covid-позитивных пациентов. Вентиляции всегда в сидячем положении (изголовье кровати поднято максимально высоко). Транспортировка при ухудшении самочувствия в пределах одной больницы либо перевод в больницу высшего уровня (реанимобиль, вертолет).

Во время пандемии надо каждого больного воспринимать как потенциально заразного, одеваетесь ли вы на экстренные операции НЕ ковидных больных (приехал с улицы)?

Да

Есть ли нехватка ИВЛ?

Нет

Про быт, одеваете ли маску (респиратор) вне клиники?

Нет

Много ли персонала заразилось?

Сложно комментировать. Около 40 человек в общей сложности.

Все, у кого есть хотя бы минимальные симптомы любого рода недомогания, отправляются на больничный. Те, у кого есть подтвержденные контакты с заболевшими Covid или подозрение, идут на карантин 14 дней.

При необходимости можно воспользоваться размещением в отеле.

Какой средний возраст больных с Covid в интенсивной терапии?

Средний и выше , 60+

Оригинал в группе Facebook Anestesioloogid,

спасибо!

Мария. анестезиолог, Эстония

(чят САРС)

+коллективный разум

Делиться опытом сложно, наверное.. Все до меня сказано уже.

Главное: средства защиты для персонала, реорганизация пространства.

Очень тяжело работать в полной экипировке. Ужасно в нем. Честно. Но не пренебрегайте рекомендациями, пожалуйста!

Запаситесь гелями для регидратации (пример, я такими пользуюсь, fruit salad вкусные). Пока не догадалась купить, выходила с судорогами в ногах и страшными головными болями, голова кружилась. Гель спасает, правда. Два тюбика за смену мне надо.

Не берите с энергетиками, мой совет. Просто изотонический, чтобы держал воду. Регидрон тоже можно, но эти вкуснее. И изотонические гели для спортсменов.

По опыту хорошо помогают. Не недооценивайте риск обезвоживания.

Обязательно подумайте о профилактике пролежней от респираторов и очков. Насчет пролежней: Granuflex или гидроколлоид Kliniderm можно. Главное при этом не нарушать герметичность! Под респиратор на нос, например.

Капли для глаз тоже, чем суше глаза, тем быстрее риск инфекций.

Только не Visine. У меня Thealoz Duo, у коллег Occuflash.

(примечание офтальмолога: "В России можно с успехом использовать Визин чистая слеза, а не просто Визин").

Пациентам всем pron, схема противовирусная. Очень хорош бельгийский протокол. Те, что пишутся в числе последних, очень содержательные и четкие. Смотрите в нашей группе анестезиологов (только для врачей).

Мария. анестезиолог, Эстония

(чят САРС)

+коллективный разум

Подробное руководство по надеванию и снятию экипировки.

Это вариант, которым мы сейчас пользуемся.

Насчет перчаток и антисептика руководства разнятся.

При высоком риске контаминации ПРИ СНЯТИИ экипировки фигурирует обработка содержащим алкоголь антисептиком (не менее 70%).

Рутинная обработка перчаток антисептиком запрещена в виду нарушения их структуры. В особенности, латексных и нитриловых. Поэтому неправы были мы тут.

Итак, по порядку:

Одеваемся:

1. Моем руки

2. Антисептика рук

3. Защитный костюм

4. Респиратор *(последующий контроль утечки)

5. Очки

6. Капюшон костюма

7. Внешний замок на костюме

8. Внутренняя пара перчаток *(по индивидуальному размеру). Их можно заправить под рукав или же воспользоваться петлями на костюме

9. По необходимости непромокаемый передник / x-ray west, потом передник

10. Визир

11. Вторая пара перчаток *(размер побольше)

Раздеваемся:

I. ПАЛАТА

1. Проверить экипировку на наличие повреждений.

2. Дезинфекция внешних перчаток

3. Снять непромокаемый передник / x-ray west, потом передник

4. Дезинфекция перчаток

5. Снять внешние перчатки

6. Осмотреть и обработать антисептиком внутренние перчатки

7. Снять визир

8. Обработать антисептиком внутренние перчатки

9. Обработать антисептиком внешний замок на костюме, обработать внутреннюю застежку

10. Снять капюшон

11. Свернуть внутрь сам костюм

12. Обработать перчатки антисептиком

13. Снять перчатки и обработать антисептиком руки

14. Надеть новые перчатки

II. ШЛЮЗ

1.Снять перчатки, обработать руки антисептиком, надеть новые перчатки *(соприкосновение с дверными ручками, которые в последствии протираются).

2. Снять защитные очки. Если не получается за резинки, то взяться за контаминированный участок, оттянуть от лица, затем снять.

3. Обработать перчатки антисептиком

4. Снять респиратор *(аналогично снятию очков: если не получается снять без контаминации за резинки, то брать за клапан, отдалять от лица, снимать)

5. Обработать перчатки антисептиком

6. Если антисептик не с автодозатором, то обработать ту часть, до которой дотрагивались. Это же делается в процессе после снятия грязных элементов!

7. Снять перчатки

8. Антисептика рук

9. Быстрая утилизация отходов.

Все :)