В статье представлена сравнительная характеристика методов заместительной почечной терапии, применяемых у новорожденных различного гестационного возраста и массы тела, обсуждается клинический случай применения проточной модификации перитонеального диализа у новорожденного с массой тела при рождении 660 г и острым почечным повреждением.

Ключевые слова:новорожденный, недоношенный новорожденный, экстремально низкая масса тела, острое почечное повреждение, острая почечная недостаточность, диализ, перитонеальный диализ, проточный перитонеальный диализ, заместительная почечная терапия

Уровень развития медицинских технологий в настоящее время позволяет оказывать помощь новорожденным с различной сочетанной патологией, в том числе и детям, рожденным с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Дети, находящиеся в критическом состоянии, имеют полиорганное поражение, в том числе острое повреждение почек (ОПП). По данным литературы, частота ОПП в группе новорожденных варьирует от 27 [1] до 56% [2], у недоношенных - от 18,1 [3] до 60% [4, 5]. В отечественной литературе указывается частота 29,6% [6] - 35,2% [7].

ОПП имеет разные стадии, требующие различной тактики: на начальной стадии - консервативная, при прогрессировании - проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ). Показаниями к проведению диализа у новорожденных являются: анурия более 1 сут; олигурия на фоне течения синдрома полиорганной недостаточности с прибавкой в массе тела >10-15% или перегрузкой жидкостью с развитием отека мозга/легких/сердечной недостаточностью; олигурия, осложненная декомпенсированным метаболическим ацидозом, не поддающимся коррекции консервативными мероприятиями (рН 7,15 и ниже, НСО3- <12 ммоль/л); олигурия, осложненная гипонатриемией, концентрация сывороточного натрия в венозной крови <120 мЭкв/л; олигурия, осложненная гиперкалиемией в венозной крови >7 ммоль/л на фоне проводимой терапии; олигурия, осложненная азотемией; невозможность обеспечения адекватной терапией и питанием ребенка из-за риска развития гипергидратации продолжительностью более 2 сут [8-15].

Из методов ЗПТ, применяемых у детей раннего возраста, основными являются перитонеальный диализ (ПД), продолженные вено-венозные гемодиализ и гемофильтрация. У новорожденных с массой тела при рождении <2000 г единственным методом, применяемым в нашей стране, является ПД, простой и эффективный метод ЗПТ. Существует несколько его модификаций: классическая, аппаратная, проточная методика. Классическая модификация подразумевает введение диализного раствора в брюшную полость, нахождение его там на протяжении определенного времени (время экспозиции), затем пассивную эвакуацию раствора из брюшной полости. Процедура проводится непрерывно и обеспечивает удаление жидкости, нормализацию показателей гомеостаза, стабилизацию азотемии [16]. Проточная модификация (continuous flow peritoneal dialysis) основана на постоянном поступлении диализного раствора и одновременной эвакуацией диализата. Проточный диализ, по мнению ряда авторов, является более эффективным методом ПД по сравнению с классической модификацией [17-19] и может быть успешно применен у новорожденных [20, 21].

Проведение ПД у новорожденных с ЭНМТ имеет ряд особенностей, связанных с крайней незрелостью органов и тканей (быстрый транспорт веществ через брюшину) и техническими трудностями герметизации брюшной полости при постановке и проведении диализа (инфильтрированная брюшина, отсутствие подкожного жирового и слабое развитие мышечного слоев, фитильный эффект шовного материала). Другой проблемой является гемодинамическая нестабильность этой категории пациентов, а одномоментное удаление и введение относительно большого объема в брюшную полость сопровождается повышением внутрибрюшного давления, что влечет за собой гемодинамические нарушения. Применение проточной модификации у детей с ЭНМТ позволяет, с одной стороны, обеспечить эффективный диализ, а с другой - минимизировать воздействие на гемодинамику. Непрерывное введение диализного раствора в брюшную полость также позволяет избежать значительной утечки раствора во время экспозиции, что снижает эффективность диализа. Таким образом, на наш взгляд, наиболее оправдано у новорожденных с ЭНМТ в критическом состоянии применение проточного ПД.

Материал и методы

В статье приводится клиническое наблюдение применения проточного ПД у новорожденного с ЭНМТ, находившегося на лечении в Перинатальном центре ГБУЗ "Городская клиническая больница им С.С. Юдина" Департамента здравоохранения г. Москвы.

Результаты

Ребенок от 5-й беременности и 3-х преждевременных самостоятельных родов на сроке 24-25 нед у женщины с отягощенным акушерским анамнезом: эрозия шейки матки (проводили диатермокоагуляцию, ДЭК), 2 медицинских аборта. Масса тела при рождении - 660 г, длина тела -29 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Проведен комплекс реанимационных мероприятий: инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) со 2-й минуты, введение сурфактанта (куросурф) по стандартной методике. Ребенок переведен в отделение реанимации, где получал инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. В возрасте 34 ч жизни экстубирован, переведен на неинвазивную вентиляцию в режиме DuoPAP, со 2-х суток, учитывая гипербилирубинемию, начата фототерапия. На 3-е сутки жизни состояние ребенка ухудшилось за счет появления инфекционного токсикоза, диспептических явлений; ребенок интубирован, переведен на ИВЛ, начата энтеральная пауза, изменена антибактериальная терапия (ампициллин + сульбактам и гентамицин отменены, назначены сульбактам + цефоперазон и ванкомицин). На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика.

На 4-е сутки жизни при сохраненном адекватном диурезе (от 5,4 до 6,4 мл/кг в час) в биохимическом анализе крови отмечено появление азотемии: мочевина - 15,7 ммоль/л, креатинин - 298 мкмоль/л. При этом уровень калия не повышался, ацидоз умеренный, без выраженного дефицита НСО3-(табл. 1), что позволило проводить консервативную терапию ОПП, без применения ЗПТ.

На 18-е сутки жизни ребенок экстубирован, переведен на назальный CPAP. С 29-х суток жизни повторное ухудшение состояния за счет генерализации инфекционного процесса [пневмония, миокардит, некротизирующий энтероколит (НЭК), энцефалит] с развитием полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, дыхательной, ОПП). Ребенок переведен на ИВЛ. На 30-е сутки жизни - остановка кровообращения, проведены реанимационные мероприятия с положительным эффектом. На 31-е сутки жизни у ребенка отмечены нарастание ОПП, развитие олигурии - диурез снизился до 0,76 мл/кг в час, гиперкалиемия (калий в венозной крови 11,6 ммоль/л), азотемия: мочевина 28,1 ммоль/л, креатинин 217 мкмоль/л. По данным УЗИ: кровоток в почках значительно обеднен.

Учитывая олигурию, прибавку в массе 57%, выраженную гиперволемию, гиперкалиемию, не поддающуюся консервативной терапии, принято решение о проведении ребенку по жизненным показаниям перитонеального диализа. Учитывая малую массу ребенка, ранний срок гестации, выбрана проточная модификация.

В положении ребенка лежа на спине под общей анестезией выполнен разрез брюшной стенки, в правой и левой боковых областях, по среднеключичной линии. Далее в брюшную полость по правому и левому боковым каналам в каудальном направлении в полость малого таза были установлены силиконовые дренажи для лапароцентеза 8 Ch.

На 31-е сутки жизни начат ПД, скорость введения раствора в брюшную полость - 10 мл/ч (8,3 мл/кг в час). Учитывая высокий риск развития НЭК (недоношенность, экстремально низкая масса тела, перенесенная остановка кровообращения), подтекание диализата, при старте диализа у ребенка с выраженным отечным синдромом в диализный раствор был добавлен цефотаксим в дозе 500 мг/л. За 1-е сутки ПД ультрафильтрация составила 62 мл (51,6 мл/кг), значительно снизился уровень калия в венозной крови (до -3,2 ммоль/л), диурез увеличился до 1,4 мл/кг в час. На 2-е сутки проведения ЗПТ состояние ребенка с выраженной положительной динамикой: нормализация кислотно-основного состояния, увеличение почасового диуреза до 4,3 мл/кг в час, в биохимическом анализе крови калий 3,2 ммоль/л, в связи с чем ПД остановлен (33-е сутки жизни) (табл. 2). Продолжительность процедуры - 43 ч. В последующем дренажи были удалены. Проведение диализа было осложнено подтеканием диализата, помимо катетера, несмотря на это, цитоз диализата оставался в пределах нормы - 19/3 (норма до 100/3).

При проведении ЗПТ инфузионную терапию рассчитывали с ограничением по объему. Ребенок получал антибактериальную терапию (меропенем), профилактику грибковой инфекции (флуконазол), кардиотоническую и вазопрессорную поддержку (допамин, добутамин, адреналин) со значительным снижением доз на фоне проведения диализа и полной отменой на момент окончания ЗПТ, частичное парентеральное питание (белок 1,5-2,5 г/кг в сутки, дотация углеводов проводилась с учетом всасывания глюкозы через брюшину по уровню гликемии), противосудорожную терапию. Объем суточной инфузии на фоне диализа -112-130 мл/сут (93-121,5 мл/кг в час).

На 35-е сутки, учитывая положительную динамику течения НЭК, начата стимуляция желудочно-кишечного тракта энтеральным введением физиологического раствора, с эффектом (перистальтика активная, живот мягкий); на 36-е сутки начато энтеральное питание с последующим увеличением разового объема до физиологической нормы.

В возрасте 1 мес 16 дней ребенок экстубирован, переведен на назальный CPAP, в последующем - на самостоятельное дыхание без дотации кислорода (1 мес 22 дня), в 1 мес 27 дней ребенок переведен в детское отделение, в дальнейшем выписан из стационара.

Обсуждение

Проведение ЗПТ у новорожденных до сих пор является вопросом, мало освещенным в отечественной литературе, немного литературных данных о проведении диализа у недоношенных новорожденных. В то же время диализ во многих случаях является единственным эффективным методом нормализации водного статуса при гиперволемии, электролитных и метаболических нарушениях, развивающихся при ОПП [23].

Очень важна своевременность начала диализа [24], в первую очередь из-за быстрого развития у новорожденных перегрузки жидкостью из-за большого объема инфузионной терапии (парентеральное питание, антибактериальная, кардиотоническая и вазопрессорная терапия и т.д.), что в условиях олигурии приводит к быстрой прибавке массы тела. Это, в свою очередь, значительно увеличивает летальность, ухудшает прогноз, увеличивает частоту развития бронхолегочной дисплазии в дальнейшем [25-28]. Также ЗПТ помогает корригировать гиперкалиемию, ацидоз, гипернатриемию, препятствует прогрессированию уремической энцефалопатии [23]. В приведенном клиническом случае только применением диализа удалось справиться с жизнеугрожающей гиперкалиемией и гипергидратацией.

Проведение перитонеального диализа является единственно возможным в настоящее время методом ЗПТ у недоношенных новорожденных из-за отсутствия гемодиализных аппаратов для детей, рожденных с ЭНМТ, и невозможности обеспечить адекватный кровоток в контуре при проведении гемодиализа на существующих аппаратах для детей с большой массой. Применение проточной модификации ПД позволяет, с одной стороны, обеспечить достаточную ультрафильтрацию и нормализацию показателей гомеостаза,

с другой - избежать гемодинамических нарушений и неэффективности диализа [30, 31].

При проведении перитонеального диализа необходимо применять коррекцию базовой терапии: ограничивать объем инфузии, корригировать дозу нефротоксичных препаратов, проводить дотацию белка с учетом потерь с диализатом, принимая во внимание все особенности ведения пациента с ЭНМТ.

Заключение

Проведение ПД у новорожденного позволяет скорригировать электролитные, метаболические нарушения и водный статус. Проточная модификация ПД является методом выбора при проведении ЗПТ, учитывая технические трудности обеспечения герметизации брюшной полости и нестабильность гемодинамики у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и синдромом полиорганной недостаточности.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов