анения грудной клетки — одни из наиболее опасных в практике врача. Близкое расположение жизненно важных органов, богатое кровоснабжение структур, срочность и трудность оказания хирургического пособия, частота и особенности осложнений — эти факторы создают определенные трудности для любого специалиста.

Для того, чтобы понять алгоритм действий врача и компетентно подходить к лечению больного, важно знать историю борьбы человека с этим недугом. Это знание кажется нам чрезвычайно важным и полезным для доктора, и в особенности для хирурга. Обратившись к истории, можно узнать, что ранения грудной стенки чаще всего встречались на поле боя, потому весь опыт оказания помощи пораженному человеку связан с боевыми действиями.

Древние войны

Одно из первых упоминаний проникающего ранения грудной клетки встречается в эпической поэме Гомера «Илиада». Древнегреческий писатель сообщает о травмах легкого и попытке их лечения во время Троянской войны.

Позже, спустя почти 500 лет, в IV веке до н. э. Гиппократ изложил основные принципы лечения посттравматической эмпиемы грудной клетки. Так появился знаменитый медицинский афоризм, который знаком почти каждому хирургу: «ubi pus, ibi evacua» (где гной, там режь).

Во II веке до н. э. древнеримский медик Гален предложил использовать металлические трубки, чтобы дренировать грудную клетку и очистить полость эмпиемы. Его техника дренирования закрепилась на многие столетия и не пересматривалась вплоть до XIX века.

Конфликты в XIX веке

Следующей важной вехой в изучении ранений грудной клетки стал XIX век. Военно-хирургическая практика во время наполеоновских войн взяла на вооружение исследование снарядов, проникающих в грудную полость, и этот подход увеличил выживаемость раненых при такой травме на 20 %. Также улучшению выживаемости способствовало изобретение резиновых трубок, шприца и инъекционных игл в середине XIX века.

Однако, несмотря на определенные успехи, к середине столетия повреждение грудной клетки все так же оставалось опасной, зачастую смертельной травмой. В английских экспедиционных войсках во время Крымской войны (с 1853 по 1856 год) до 80 % солдат погибали именно по этой причине. Летальные исходы у солдат с обработанными ранами грудной клетки во время Гражданской войны в США (1861–1865 гг.) составляли чуть более 60 %.

Методы торакоцентеза, дренирования, фенестрации, декортикации и торакопластики для лечения травм груди и их осложнений начали развиваться только в конце XIX века. Но их разработка имела лишь теоретический характер: из-за отсутствия действенных методов анестезии хирурги старались избегать оперативных вмешательств на органах грудной полости.

Этот этап был пройден только в начале XX века.

Опыт Первой мировой войны

Одна из самых кровопролитных и жестоких, Первая мировая война ужасает количеством человеческих жертв. Не последнюю роль в общей летальности сыграли травмы грудной клетки.

Среди 11 миллионов ранений, полученных во время Первой Мировой войны, 6 % были связаны с грудной клеткой. В отличие от общей смертности в 8 %, ранения в грудную клетку вызывали смерть более чем в 50 % случаев. Бóльшая смертность была только при ранениях живота — 68 %. Один из основоположников торакальной хирургии, немецкий врач Фердинанд Зауэрбрух, в 1914 году насчитал 300 мертвых солдат на поле боя и обнаружил 122 (37 %) с огнестрельными ранениями в грудь, а общая смертность от ранений в грудную клетку составляла от 24 до 27 % для британских экспедиционных сил и армии США соответственно.

Основными причинами смерти во время Первой мировой войны были кровотечение и эмпиема, при этом осколки и другие артиллерийские орудия были более опасными, чем снаряды стрелкового оружия: около 66 % всех выживших после травмы грудной клетки были подвергнуты воздействию стрелкового оружия.

В первых медицинских наблюдениях, опубликованных в 1914–1915 гг., была озвучена идея не вмешиваться в закрытый пневмоторакс, а открытые проникающие ранения грудной клетки предлагалось временно закрывать швом. Также рекомендовалось обезболивание морфином. По данным английских медицинских источников, никто не устанавливал дренажную систему в грудную клетку. Это приводило к частым эмпиемам и высокой летальности вплоть до 1918 года.

В свою очередь немецкие военные хирурги решили вставить в полость грудной клетки резиновую трубку, наружный конец которой располагался в банке с водой. Такую дренажную систему разработал немецкий хирург Бюлау еще в середине XIX века — это помогло уменьшить уровень смертности и частоту осложнений. К слову, дренаж по Бюлау до сих пор является одним из лучших методов дренирования грудной клетки.

Даже во время войны экстренная торакальная хирургия являлась скорее исключением, нежели правилом: хирургические вмешательства были показаны только в случаях сильного кровотечения и неконтролируемого пневмоторакса. До 1916 года в больницах не проводилось никаких крупных операций по торакальному профилю.

В первые годы войны проводились редкие экстренные торакотомии, накладывались швы на ранения паренхиматозных органов, были попытки проведения ИВЛ, но все это носило скорее экспериментальный характер. К концу войны ситуация изменилась. В 1918 году появились американские рекомендации по торакальной хирургии, которые изменили подход к лечению ранений грудной клетки и посттравматической эмпиемы. Торакопластика и дренирование эмпиемы через торакотомный доступ стали рутинными процедурами. Это привело к быстрому падению смертности до 15 %. Лучевые методы диагностики и микробиологические исследования также способствовали улучшению выживаемости.

Опыт Первой мировой войны уменьшил страхи и сделал торакотомию возможной, выполнимой и относительно простой процедурой.

Вторая мировая война

Вторая мировая война произвела настоящую революцию в лечении ранений грудной клетки и в торакальной хирургии в целом. Ранее неотложная хирургическая активность по поводу ранений грудной клетки ограничивалась закрытием зияющих ран грудной клетки, гемостазом и рутинным дренированием пневмоторакса по Бюлау. Кровь в плевральной полости из-за возможного продолжающегося кровотечения и нарастающей дыхательной недостаточности считалась бомбой замедленного действия, потому рекомендовалось ее ранняя эвакуация.

Одним из нововведений времен Второй мировой войны стало использование местной анестезии и эндотрахеального наркоза в торакальной хирургии. Применялся новокаин для межостальной блокады, появилось оборудование для проведения эндотрахеальной интубации и последующего наркоза. Не менее важным событием можно считать начало применения антибактериальной терапии: для лечения больных использовались антибиотики из группы сульфаниламидов и пенициллинов.

Корейская война

Снижение смертности от ранений грудной клетки до 5 % — яркий пример успешного обобщения всех накопленных знаний и грамотной проработки алгоритмов действий.

Улучшились эвакуационные мероприятия, благодаря чему увеличился процент выживаемости тяжелобольных пациентов — их просто вовремя доставляли в стационары. Торакотомия стала более частой операцией (ведь большинство больниц имели технические возможности для ее выполнения), стали проводиться операции на органах плевральной полости.

С развитием антибиотикотерапии появились и новые способы введения антибактериальных препаратов, в том числе внутриплевральный способ.

Что в итоге?

Последующие боевые конфликты и моменты затишья между ними позволили закрепить успех прошлых достижений и создали условия для существования современной торакальной хирургии и адекватного лечения ранений грудной клетки в военное и мирное время.

Современная хирургия ранений несовершенна. Еще многое нужно пересмотреть, что-то — открыть. Но также важно знать истоки и быть знакомым с опытом прошлых поколений, чтобы избежать ошибок в будущем.