Источники и критерии выбора

Авторы выбрали опубликованное руководство по сну и посменной работе из Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) и Королевских колледжей врачей и анестезиологов. Затем в базах данных PubMed и Cochrane (по состоянию на май 2017 г.) авторы провели поиск результатов наблюдательных и рандомизированных контролируемых исследований, мета-анализов, а также систематических и описательных обзоров, изучавших влияние работы в ночную смену на состояние здоровья. Также авторы провели поиск информации по каждому способу, предлагаемому для регуляции сна и бодрствования (приведены в Табл. 1). Предпочтение отдавалось рандомизированным контролируемым испытаниям и мета-анализам, но, учитывая междисциплинарный характер исследований сна и работы в ночную смену, а также качество доказательной базы, авторы дополнительно рассмотрели обсервационные исследования и не индексированные в базах данных публикации из области авиации и тяжелой промышленности, а также опубликованные мнения экспертов.

Работа в ночную смену приходится на период цикла сон-бодрствование («циркадную фазу»), предназначенный для сна. Концентрация внимания, когнитивные функции, психомоторная координация и настроение достигают своего минимума между 3 и 5 часами утра [1]. Трудящимся в ночную смену приходится отдыхать во время циркадной фазы, менее благоприятной для сна [2], что обуславливает усталость и может привести к хроническому нарушению сна [3]. В одном из последних систематических обзоров была показано, что работа в ночную смену повышает риск бессонницы, несчастных случаев на производстве, ожирения и набора веса, сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца, а также рака молочной железы, предстательной железы и колоректального рака [4]. В 2017 году при опросе 2231 британских анестезиологов-стажеров более 70 % указали, что усталость влияет на их физическое и психологическое благополучие. 57 % попадали в аварии или предаварийные ситуации при возвращении домой после ночной смены [5].

Эффективность работы в ночную смену с возрастом снижается, а время восстановления увеличивается [6, 7]. Это важно учитывать в госпиталях, стремящихся обеспечивать круглосуточную консультативную поддержку. Ответственность за поддержание здоровья и работоспособности сотрудников несут как организация, так и ее работники, однако целью этой статьи является описание способов, с помощью которых отдельный человек сможет управлять своим режимом сна.

Доказательная база режимов сна, предлагаемых работающим в ночную смену

Два последних Кокрейновских обзора режимов сна, предлагаемых работающим в ночную смену, выявили нехватку достаточно мощных рандомизированных контрольных испытаний с хорошим дизайном, а также преимущественно низкое качество полученной доказательной базы [7, 8]. Сон и работоспособность это сложные, плохо поддающиеся измерению и контролю явления, и маловероятно, что один конкретный способ регуляции сна будет действовать как панацея. В силу указанных ограничений наиболее эффективный подход к борьбе с негативными последствиями работы в ночную смену, скорее всего, будет персонализированным и многофакторным. Учитывая сложность проблемы, авторы предлагают работающим в ночную смену самостоятельно разрабатывать подходящий режим сна и подбирать способы его регуляции среди доказавших свою эффективность экспериментально (в идеале — в рандомизированных контролируемых испытаниях). В этом обзоре авторы представляют стратегии, доказавшие свою эффективность в клинических исследованиях, а также приводят мнения экспертов.

Возможности регуляции сна

Минимизировать недосыпание перед ночной сменой

Во время первой ночной смены работник испытывает как «гомеостатические стимулы» (нарастающую потребность во сне) так и «циркадные стимулы» (нормальный цикл сна и бодрствования), побуждающие ко сну [1]. Продолжительность, время и структура сна у различных людей варьируются: ретроспективное исследование более одного миллиона человек в возрасте от 30 до 102 лет показало, что большинству людей достаточно восьмичасового сна (52 % спали менее 7,5 часов и 4 % менее 6,5 часов в сутки) [10]. Также наблюдались различия по восприимчивости к депривации сна [11]. Работоспособность нарушается, когда человек спит на два часа меньше, чем ему необходимо, а при нарастающем недосыпании работоспособность ухудшается все сильнее [12]. Таким образом, логичным первым шагом будет стремление минимизировать недосыпание до начала ночных смен, позволить себе выспаться (не выставлять будильник) в ночь перед первой ночной сменой и увеличить общее время сна за счет дневного сна (считается, что из-за особенностей циркадных ритмов время между 14 и 18 часами, известное, как «циркадный провал», лучше всего подходит для дневного сна). В рандомизированном контролируемом исследовании 53 человек, работавших в ночную смену, кратковременный дневной сон (за которым следовал прием кофеина) уменьшал объективные и субъективные показатели сонливости в ночную смену по сравнению с контролем [13]. В лабораторном исследовании было показано, что продолжительность дневного сна в 60–90 минут позволяла завершить как медленноволновую фазу сна, так и фазу быстрого движения глаз. Также в условиях исследования кратковременный дневной сон давал определенные когнитивные преимущества, однако этот подход еще предстоит проверить на практике [14].

Повышение работоспособности в ночную смену (таблица 1)

Систематический обзор 13 небольших исследований с различным дизайном показал, что кратковременный сон во время ночной смены повышает концентрацию внимания и работоспособность [15]. Однако мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний показал низкое качество имеющейся доказательной базы [8]. Авторы советуют во время ночной смены спать не дольше 30 минут, чтобы избежать фазы медленного сна, пробуждение в которой сопровождается спутанностью сознания («инерцией сна») [16]. Систематический обзор 12 рандомизированных контролируемых исследований выявил, что при употреблении кофеина (по сравнению с плацебо) во время ночной смены или при смене часовых поясов наблюдается улучшение некоторых показателей когнитивной деятельности, таких как ориентированность, внимательность и мышление [17]. Учитывая фармакокинетику кофеина (пиковая концентрация достигается через 20–45 минут после употребления и сохраняется 3–5 часов) [18, 19], желательно избегать его употребления в течение минимум трех часов до предполагаемого отхода ко сну. Доза в 4 мг/кг, принятая за 8 часов до предполагаемого сна, по-видимому, не нарушает последующий сон [20]. Имеются данные среднего качества, указывающие на эффективность других стимулирующих препаратов, таких как армодафинил и модафинил: три рандомизированных контролируемых исследования с 755 участниками (в общей сложности) показали, что во время ночной смены эти препараты уменьшают сонливость по сравнению с плацебо [9]. Однако оба препарата могут давать серьезные побочные реакции со стороны кожи, а долгосрочные последствия применения этих препаратов не установлены. Теоретически воздействие яркого света во время ночной смены может уменьшать сонливость благодаря подавлению секреции стимулирующего сон гормона мелатонина, однако соответствующие исследования из-за проблем с дизайном не дали убедительных результатов [8, 21, 22]. Кроме того, считается, что уменьшение уровня мелатонина, также выполняющего функции антиоксиданта, может приводить к повышению заболеваемости раком среди работающих в ночную смену [23]. Поскольку доказательства того, что подобные вмешательства могут скорректировать ослабление психомоторной активности в ночное время, ограничены, авторы предлагают смягчить риск для работающих в ночную смену и [вместо подобных вмешательств — прим. перев.] ввести контроль основных этапов выполнения работы, особенно в ранние часы утра, когда физиологические функции достигают своего минимума [24, 25].

Когда есть

Пищеварение следует собственным циркадным ритмам: опорожнение желудка, перистальтика, функционирование печени, активность поджелудочной железы и толерантность к глюкозе в течение ночи снижаются [26]. Это затрудняет определение времени, подходящего для питания работающих в ночную смену: в двух небольших исследованиях, включавших примерно по 10 человек, у участников, не принимавших пищу во время имитированной ночной смены, работоспособность снижалась в меньшей степени, чем у принимавших пищу [27, 28]. Однако отсутствие приема пищи приводило к голоду и повышенной частоте желудочно-кишечных расстройств. Учитывая вышеописанные данные, авторы предлагают осуществлять основной прием пищи непосредственно перед ночной сменой, а затем принимать пищу в количестве, не превышающем необходимое для поддержания комфортного самочувствия во время смены.

Между сменами

После ночной смены гомеостатические стимулы, побуждающие ко сну, будут противодействовать циркадным стимулам к бодрствованию днем. Показано, что сдвиги фаз более чем на пять часов вызывают рассинхронизацию циркадных ритмов различных систем организма, поскольку эти системы адаптируются к сдвигу с разной скоростью [29]. При путешествии со сменой часовых поясов истинная циркадная адаптация занимает, по-видимому, один день на каждый часовой пояс [30], однако тот, кто работает в ночную смену, в дни отдыха сталкивается с конфликтующими сигналами из внешней среды (в т. ч. световыми) и социального окружения. В случае постоянного сдвига времени смен адаптация циркадных ритмов невозможна. Поэтому, чтобы компенсировать неизбежное нарастание недосыпания, на первое место должна выйти оптимизация сна в дни между ночными сменами. Эксперты в области гигиены сна поддерживают некоторые подходы для максимального улучшения качества и продолжительности сна. Однако из-за различий между людьми [31] и недостаточной доказательности рандомизированных контролируемых испытаний нельзя предложить какие-либо рекомендации, подходящие всем работающим в ночную смену. Большинство стратегий основаны на устранении факторов, способных нарушить сон. Они включают избегание яркого дневного света на пути домой (ношение солнцезащитных очков) и синего света на экранах компьютеров и телефонов [32]; сон в темноте и в спокойной обстановке, которую обеспечивают темные шторы, маски для сна, беруши или генераторы белого шума [33]. Погрузиться в сон помогает прохлада (относительно низкая температура) [34] или же привычная процедура перед сном, например, прием ванны, чтение или мягкая растяжка мышц [35, 36]. Избегайте стимуляторов, таких как кофеин или никотин, в течение по меньшей мере шести часов перед сном (из-за их фармакокинетических свойств) [37]. Эффективность зопиклона или бензодиазепинов короткого действия практически не доказана [38], и кроме того, прием этих препаратов может приводить к зависимости [39]. Эндогенный мелатонин координирует циркадные ритмы в различных тканях организма [40]. Показано, что прием мелатонина на следующее утро после ночной смены может увеличить продолжительность сна примерно на 24 минуты, однако эти данные получены в семи рандомизированных контролируемых испытаниях с относительно низким качеством доказательной базы [9].

Восстановление после ночных смен

После нескольких ночных смен необходимо сбалансировать устранение недосыпания и возвращение к нормальному ритму сна. Один из подходов к устранению недосыпания — позволить себе поспать в течение 1,5 или 3 часов (один или два полных цикла сна), а затем перестроиться на дневной режим: выйти на улицу на яркий дневной свет, пообщаться с людьми и постараться лечь в постель как можно ближе к обычному времени. Однако для определения эффективности такого подхода требуются дальнейшие исследования [29, 33, 41]. Мета-анализ 66 исследований позволяет предположить, что регулярные упражнения приводят к улучшению продолжительности и качества сна [42], но оптимальное время, длительность и тип упражнений для улучшения сна еще не определены.

К данной статье прилагается инфографика, на которой показана предлагаемая стратегия сна, основанная на имеющихся данных и экспертном мнении авторов. Просмотреть ее можно по ссылке — http://medach.pro/media-post/1680

Таблица 1 | Способы регуляции сна и бодрствования у работающих в ночную смену