Новости
Алкогольная зависимость довольно часто сочетается с другими психическими расстройствами, например, тревожными (27,6 %), расстройствами настроения (23,5 %) и личности (39.5 %), и в таких ситуациях особенно тяжело поддается лечению. А одна из основных проблем терапии алкогольной зависимости — «срывы»: 85 % пациентов рано или поздно возвращается к употреблению алкоголя. Выделяют три основных причины таких срывов: непреодолимое влечение к алкоголю, напоминания об алкоголе во время воздержания и стрессовые ситуации. Занявшись лечением всерьез, последние два фактора можно исключить, а на первый — воздействовать современными методами терапии.
Например, влечение к алкоголю можно подавить путем периодической транскраниальной магнитной стимуляции (пТМС) дорсолатеральной префронтальной коры. При этом повышается высвобождение дофамина в прилежащем ядре (nucleus accumbens) и хвостатом ядре (nucleus caudatus), а также модулируется высвобождение дофамина в передней поясной извилине и орбитофронтальной коре. Однако эффект такой терапии непродолжителен, особенно если учитывать возможную генетическую предрасположенность к алкоголизму, связанную с изменениями в дофаминовых рецепторах 2 и 3 типов. А вот если обеспечить постоянную стимуляцию истощаемой дофаминовой системы, есть шанс добиться стойкого эффекта.
О пациенте
Мужчина 38 лет, в анамнезе не поддающаяся лечению алкогольная зависимость, а также коморбидное тревожное расстройство и агорафобия. До становления алкогольной зависимости пациент употреблял амфетамины и чрезмерно увлекался азартными играми. Принимать алкоголь начал в возрасте 17 лет, чтобы справиться с паническими атаками, по большей части связанными с агорафобией: например, выпивал перед выходом из дома, чтобы подавить тревогу. Постепенно алкоголь стал основным предметом его забот, пациент всегда следил, есть ли дома что-нибудь выпить, на случай, если ему вдруг понадобится спиртное, но от окружающих свою привычку скрывал.
Пытался сам контролировать употребление алкоголя и время от времени задавал себе ограничение: выпивал в день не более 4 банок пива с самым высоким содержанием алкоголя, которое смог найти (10 градусов, в одной банке 500 мл). Когда понял, что самостоятельно справиться с зависимостью не может, обратился сначала в общество Анонимных Алкоголиков, затем консультировался у психолога и лечился у нарколога. Пробовал медитацию, практику осознанности, 10 раз ему подшивали имплант с дисульфирамом (антабусом). Поначалу антабус помогал, но как только имплант извлекали, начинал пить еще больше, чем раньше, в том числе с эпизодами компульсивного потребления алкоголя до потери сознания, когда, очнувшись, он опять начинал пить. Поскольку амбулаторное лечение не помогало, пациент несколько раз госпитализировался в психиатрический стационар, там лечение снова давало эффект, но снова ненадолго. В бельгийскую клинику, где занимаются лечением алкоголизма методами нейромодуляции, он обратился после того как увидел в средствах массовой информации сообщение об успешном лечении алкоголизма с помощью пТМС. На момент обращения он оценил влечение к алкоголю на 9,5 по шкале от 0 — отсутствие влечения до 10 — максимально возможное влечение.
В центре провели следующие исследования:
1) Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) для визуализации областей, «ответственных» за влечение к алкоголю; оценивалась их активация (а именно гемодинамическая ответная реакция зависимости уровня кислорода в крови — BOLD) в ответ на изображения, связанные и не связанные с ситуациями употребления спиртного. Таким образом предварительно локализовали «источник» патологической активности, ассоциирующийся с влечением к алкоголю.
Рисунок 1. На фМРТ в сагиттальной проекции видны участки BOLD-активации в дорсальной части передней поясной извилины/дополнительной моторной области (участок кпереди) и левого предклинья (участок кзади) за месяц до хирургической операции.
2) Результаты фМРТ подтвердили методом электроэнцефалографии совместно со стандартизированной электромагнитной томографией низкого разрешения (sLORETA). Этот метод позволяет обнаружить источник электрической активности, которая при ЭЭГ регистрируется с поверхности черепа. В отличие от фМРТ, это исследование проводится без всякой стимуляции, с закрытыми глазами, все внешние стимулы и артефакты исключаются. Данные пациента сравнили с результатами 15 здоровых мужчин, подобранных по возрасту.
Рисунок 2. ЭЭГ с sLORETA в покое в сравнении с контрольной группой по бета-ритму (12-30 Гц) выявила повышенную спонтанную активность в области передней поясной извилины/дополнительной моторной области с распространением на фронтополярную кору (поле 10 по Бродману) — левое верхнее и правое нижнее изображение, за месяц до хирургической операции.
Лечение
Начать терапию решили с неинвазивной нейромодуляции путем пТМС двойным коническим индуктором, чтобы спрогнозировать, насколько этому пациенту будет полезна имплантация стимулятора.
Стимуляция была направлена на область BOLD-активации по данным фМРТ и источник спонтанной активности по данным ЭЭГ-LORETA. Через две недели состояние пациента изменилось кардинально: силу влечения к алкоголю он оценил на 2 балла из 10 (по сравнению с первоначальными 9,5). Но, как ранее говорилось, через 6 недель эффект угас. Пациенту предложили плацебо-сессию, чтобы ни у кого не осталось сомнений в эффективности именно стимуляции, но пациент был так впечатлен результатами ТМС, что отказался от всех проверок и попросил сразу установить стимулятор.
Ход операции
После получения информированного согласия было проведено оперативное вмешательство: малая трепанация в правой лобной области и доступом через серп мозга введение двух электродов для билатеральной стимуляции дорсальной части передней поясной извилины. Нейронавигация осуществлялась с помощью безрамной системы Stealth.
Разрез кожи проводили в лобной области по линии роста волос, пересекая срединную линию. Трепанационное отверстие размером 4х4 см было выполнено прямо над верхним сагиттальным синусом. Твердую мозговую оболочку рассекли U-образным разрезом, обнажив серп мозга, чтобы провести устройство для нейронавигации между правой лобной долей и серпом.
Когда целевой участок был локализован, серп рассекли и поместили электроды — Lamitrode 44, американского производства — свободно в области мозолистого тела, латеральнее околомозолистых артерий. Их соединили задними поверхностями и поместили в области, определенные при фМРТ, так, чтобы они располагалась непосредственно под серединой электродов, чтобы компенсировать возможные погрешности в навигации и интраоперационные смещения.
Затем электроды дополнительно подшили к серпу, чтобы предотвратить послеоперационные смещения. После промывания операционной области твердую мозговую оболочку зашили и трепанационное отверстие закрыли с использованием системы Craniofix.
Электроды под кожей провели к теменной области, там присоединили к удлинителю далее вывели на переднюю поверхность грудной клетки, где через второй удлинитель вывели к правой стороне живота и подсоединили к генератору, который будет располагаться в этой области в кожном кармане.
На второй день после операции, когда в очередной раз у пациента появилась тяга к спиртному, электроды активировали, силу тока при стимуляции подобрали так, чтобы появился отчетливый эффект. Коррекции по побочным эффектам не потребовалось, поскольку их просто не было, в том числе симптомов абстиненции, которых врачи ожидали. На пятый день после операции пациент был выписан; влечение к алкоголю на тот момент он оценивал на 4 из 10. На приеме через 1, 3 и 6 месяцев после операции пациент утверждал, что оно снизилось до 1 из 10, вместе с тем исчезли тревожность и симптомы агорафобии.
По словам пациента, теперь он чувствовал себя «внутренне свободным», «будто камень с души свалился». Теперь он мог спокойно отправиться за покупками в торговый центр, где всегда многолюдно. Тяга к алкоголю полностью пропала, и из алкогольного отдела пациент теперь выходил с пустой тележкой, совершенно не испытывая потребности что-то купить. Освободившееся время он мог проводить с женой и дочерью. Через год пациент также бросил курить; симптомы зависимости, агорафобии и тревожности все еще отсутствовали через 18 месяцев после операции.
Вновь выполненная ЭЭГ с LORETA показала, что при выключенных электродах патологические альфа-осцилляции в передней поясной извилине все еще сохранялись, а обычная альфа-активность была по сравнению с результатами до операции, нормальной. Когда после 18 месяцев работы электроды отключили, все аспекты электрической активности в области интереса, кроме дельта-активности, пришли в норму.
Обоснование метода
Алкоголизм и ранее пытались лечить нейрохирургическими методами, например, с помощью цингулотомии и разрушения прилежащего ядра. Эффект был получен очень хороший, но были и нежелательные последствия (снижение устойчивости внимания после цингулотомии), к тому же у обеих операций есть серьезный недостаток: наносимое повреждение необратимо. Затем была предложена глубокая стимуляция прилежащего ядра, она оказалась эффективна у 3 пациентов из 6, перенесших эту процедуру, причем у одного из них была та же клиническая картина, что и у нынешнего пациента: зависимость, агорафобия и тревожность. Стимуляция именно передней поясной извилины с целью избавить пациента от зависимости ранее не проводилась и описывается впервые.
Однако в лечении других заболеваний имплантация электродов в эту область уже применялась, а именно при хронической боли и при эпилепсии, на этот опыт и опирались исследователи. Паттерн стимуляции, который применялся в этом случае, ранее был исследован на животных; он подбирался так, чтобы имитировать залповую активность нейронов, но при этом навязывать необходимый постсинаптический потенциал (возбуждения или торможения). Наибольший тормозный потенциал получали с помощью спайков с частотой 500 Гц, именно этот режим и взяли за основу стимуляции для данного пациента.
Недостаток этого случая, во-первых, в отсутствии плацебо-контроля, однако маловероятно, что эффект плацебо дал бы такое стойкое улучшение у пациента с такими тяжелыми симптомами; а во-вторых, в невозможности судить, насколько этот метод подойдет пациентам, не страдающим тревожностью и агорафобией, которые в какой-то степени послужили причиной зависимости в данном случае.
Подробнее: https://medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-vvodit-massovyi-skrining-na-tri-vida-raka.html
егодня в Городской больнице №26 пациенту с тяжелой сердечной недостаточностью впервые в Петербурге установят квадриполярный трехкамерный кардиовертер-дефибриллятор. Он не только позволяет человеку справляться с аритмиями, но и способен предотвращать внезапную смерть у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, например, у перенесших тяжелый инфаркт.
Первый трехкамерный квадриполярный кардиовертер-дефибриллятор с функцией удаленного мониторинга устанавливается сегодня 38-летнему мужчине с кардиомиопатией в 26-й больнице на ул. Костюшко. Это самое сложное имплантируемое кардиологическое устройство из всех, что используются в России. Оно объединяет функции кардиовертера-дефибриллятора и трехкамерного кардиостимулятора. А за счет особого квадриполярного электрода достигается меньший, но более эффективный электрический стимул, а значит, оказывается меньшее повреждающее воздействие на сердечную мышцу.
По словам Сергея Юзвинкевича, прибор оснащен функциями памяти и удаленного мониторинга. Он записывает все виды аритмий, которые перенес пациент за определенный промежуток времени и выдает свой лечебный протокол, в котором указано, когда и в связи с чем наносились разряды. На основе этой информации можно более точно программировать процесс лечения и подбирать препараты, которые предотвращают возникновение аритмий так, чтобы эти разряды не нужно было бы наносить вовсе. Составлять план лечения можно удаленно — прибор позволяет пациенту и врачу постоянно оставаться на связи.
Возможность установки дефибриллятора нового поколения для Городской больницы №26 замкнула цикл оказания медицинской помощи и для пациентов с разными сердечно-сосудистыми патологиями. В клинике выполняются сложные операции на сердце и сосудах — стентирование, шунтирование, радиочастотные абляции. Ежегодно по программе ОМС устанавливается более 800 одно- и двухкамерных кардиостимуляторов.
Возможность установки дефибриллятора нового поколения для Городской больницы №26 замкнула цикл оказания медицинской помощи и для пациентов с разными сердечно-сосудистыми патологиями. В клинике выполняются сложные операции на сердце и сосудах — стентирование, шунтирование, радиочастотные абляции. Ежегодно по программе ОМС устанавливается более 800 одно- и двухкамерных кардиостимуляторов.
— Чтобы спектр оказываемой помощи был полным, нам не хватало имплантации кардиовертер-дефибрилляторов, у которых помимо лечения желудочковой аритмии, есть и другая функция — предупреждение внезапной смерти у пациентов с тяжелыми сердечными патологиями. У них может и не быть аритмий, но если они хотя бы единожды возникнут (а вероятность их возникновения высока), то это чревато летальным исходом. Таким пациентам тоже показана имплантация дефибрилляторов нового поколения, — говорит Сергей Юзвинкевич.
Кардиохирургическое отделение в Городской больнице №26 основано в 1978 году. Оно стало одним из первых в стране, где начали устанавливать водители сердечного ритма. В 2003 году в этом отделении был поставлен первый в России трехкамерный кардиостимулятор.
Теперь отделение стало первым в Петербурге, где установлен квадриполярный трехкамерный кардиовертер-дефибриллятор. Эти приборы закупаются за счет средств, выделяемых на высокотехнологичную помощь (ВМП) на условиях софинансирования из федерального и регионального бюджетов. Квоты на установку дефибриляторов прежде получали только федеральные медицинские центры, в этом году все городские клиники, в которых есть аримологические кардиохирургические отделения, тоже их получили. Городская больница №26 начала их освоение с самых сложных устройств.
Медсестры начнут во вторник бессрочную забастовку в больницах и поликлиниках в знак протеста против растущего насилия против персонала медицинских учреждений.
Профсоюз медсестер сообщил в понедельник утром, что они вынуждены прибегнуть к крайнему методу борьбы ввиду бездействия правительства перед лицом жестокого насилия в системе здравоохранения и невыполнения рекомендаций, сформулированных 9 месяцев назад комиссией по борьбе с насилием в больницах.
«Медсестры и медбратья решили, что не позволят проливать свою кровь, поэтому решено начать общую забастовку. Мы не прекратим борьбу, пока не будут приняты оперативные меры по уменьшению невыносимых перегрузок в медучреждениях и по защите медперсонала от насилия», — сказала лидер профсоюза Илана Коэн.
«Не может быть, чтобы медсестра приехала на работу лечить пациентов, а закончила рабочий день на койке в приемном покое. Государство не может стоять в стороне и наблюдать, как медицинские учреждения превращаются в поле войны, а врачей и медсестер колотят как боксерские груши».
В прошлом месяце в больнице «Шмуэль а-рофе» в Беэр-Яакове бывший пациент-суданец тяжело ранил ножом 65-летнюю медсестру. Позднее мать и дочь напали на женщину-врача, которая лечила их родственника.
Речь идет о препарате этрипамил, являющимся короткодействующим антагонистом кальция (Milestone Pharmaceuticals), в виде назального спрея. Данная форма введения обеспечивает очень быстрое попадание лекарственного препарата в кровь и характеризуется отсутствие проблем с всасыванием и печеночным метаболизмом. Важным плюсом является тот факт, что пациент может вводить такой препарат себе самостоятельно.
Результаты исследования 2 фазы данного препараты были опубликованы в журнале JACC. В работе оценивались эффективность и безопасность этрипамила в разных дозах в сравнении с плацебо у пациентов с пароксизмом наджелудочковой тахикардии. У пациентов индуцировали пароксизм тахикардии и если тахикардия оставалась устойчивой в течение 5 минут, интраназально вводили плацебо или этрипамил. Изучались 4 дозы препарата.
Синусовый ритм в течение 15 минут был восстановлен у 35% пациентов, получивших плацебо, 65% пациентов, получивших этрипамил в дозе 35 мг, 87% - этрипамил в дозе 70 мг, 75% - этрипамил в дозе 105 мг, и 95% - этрипамил в дозе 140 мг. Оптимальное соотношение эффективности и безопасности было получено для дозы 70 мг. Эту дозу будут получать пациенты в уже стартовавшем исследовании 3 фазы.
При успешном завершении исследования 3 фазы появится новая возможность для купирования наджелудочковой тахикардии пациентами самостоятельно. Это средство окажется актуальным для пациентов с редкими пароксизмами, у которых проведение катетерной аблации или постоянный профилактический прием антиаритмиков затруднителен по той или иной причине.
Госдума одобрила в первом чтении правительственные поправки в закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», касающиеся вопроса клинических рекомендаций. В ближайшее время в Комитете по охране здоровья будет создана рабочая группа, включающая депутатов и экспертов профессиональных медицинских некоммерческих организаций, ответственная за сбор предложений ко второму чтению.
«Законопроект, касающийся создания единых клинических рекомендаций, по мнению комитета, должен быть поддержан. Но у нас есть много замечаний, – сообщил на пленарном заседании председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов. – Например, соотношение клинических рекомендаций с порядками лечения, которых нет в понятийном аппарате 323-ФЗ, и стандартами медицинской помощи, которые носят исключительно медико-экономическое основание, описания этого взаимоотношения между понятиями нет. Клинические рекомендации, к сожалению, не являются нормативным актом. Очень сложно рядовому доктору ранжировать в обычной жизни клинические рекомендации, порядки и протоколы, поскольку будут неминуемо возникать ситуации правовой коллизии, которые нам необходимо предусмотреть ко второму чтению».
По словам Дмитрия Морозова, до сих пор не понятно, на мнение какой из профессиональных некоммерческих ассоциаций следует опираться при принятии клинических рекомендаций. Более четко должен быть прописан механизм и частота их постоянного обновления. «Не понятно, кто будет нести ответственность за отрицательный результат: доктор, медицинское учреждение, главный врач или автор этих клинических рекомендаций», – отметил глава комитета.
Он также предложил прописать в законопроекте пункт, чтобы решение о направлении доктора на переаттестацию при несоблюдении клинических рекомендаций принималось коллегиально. В рамках существующей практики это может стать мощным инструментом влияния на людей неподконтрольных, которые имеют свое мнение, поддержал его член Комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный: «Эти критерии очень размытые. Возникли осложнения, например, при аппендэктомии, а при этой операции гнойные осложнения возникают у 3-4% пациентов, а доктору это записали в минус. В критериях все четко: возникли, значит некачественно. И вот получил два-три минуса, будь добр, к главному врачу, а он уже будет решать, что с тобой делать. Эти вопросы требуются детального обсуждения профильного комитета, чтобы мы не приняли «сырой», закон, который не только на качество лечения не повлияет, но окажется дубинкой в руках администрации для воздействия на работников», - считает он.
В парламенте опасаются, что принятие законопроекта может привести к росту расходов на здравоохранение. «Если мы возьмем европейские клинические рекомендации, например в онкологии, уже есть расчеты соответствующие, то финансирование лекарственного обеспечения надо увеличивать сразу в три раза, если мы хотим внедрять проверенные схемы лечения, научно доказанные на десятках тысяч пациентов. Готовы ли мы к этому? Или Минздрав будет эти схемы обрезать?», – прокомментировал документ Алексей Куринный.
Законопроект, предусматривает повышение качества медпомощи путем унификации протоколов лечения и клинических рекомендаций, определяющих алгоритм действий врача. Однако сейчас пациента с одним и тем же диагнозом в разных учреждениях могут лечить по разным схемам исходя из экономических соображений, сообщил он. «Недавно ко мне обратился больной из Тульской области. Ему предложили два варианта лечения: в институте имени Блохина три препарата химиотерапии, в областном онкологическом диспансере - два препарата. Одно заболевание, одна клиническая картина, но два варианта лечения! Я обращался в Минздрав с вопросом, какой вариант является первоочередным, правильным. Там сказали, что схема, предложенная федеральным центром, правильная, но обеспечивать препарат должно Министерство здравоохранения Тульской области», – уточнил Алексей Куринный.
Законопроектом вводится обязанность медорганизаций по разработке протоколов лечения по типовой форме на основе соответствующих клинических рекомендаций и мер реагирования на случаи некачественного оказания медицинскими работниками помощи в виде направления их на внеочередную аккредитацию. Данный пункт вызвал возражение у председателя комитета. «У нас 11 тысяч медицинских организаций, и мы считаем, совершенно неверно ставить перед ними задачу создания всех протоколов ведения пациентов по всем клиническим рекомендациям», – отметил Дмитрий Морозов. Национальная медицинская палата ранее тоже заявляла протест по этому вопросу, ссылаясь на то, что разработка протоколов на уровне каждого учреждения потребует большого количества времени и сил и приведет к излишней бюрократизации здравоохранения.
В Стэнфордском университете создали систему ранней диагностики рака c помощью железных наночастиц и тонкой проволоки, которую предлагают размещать в кровеносных сосудах.
Ученые из Стэнфордского университета разработали методику, позволяющую выявлять онкологические заболевания на ранней стадии, в том числе до появления первых симптомов. Разработку успешно испытали на свиньях. Описание технологии опубликовано в журнале Nature Biomedical Engineering.
Новая методика работает с циркулирующими опухолевыми клетками (ЦОК) — эти клетки отделяются от первоначально возникшей в организме опухоли и попадают в кровоток. Они способствуют появлению метастазов, вторичных очагов заболевания. Сегодня их чаще всего выявляют по анализу образца крови, но этот метод может быть недостаточно эффективным, если в крови пациента сравнительно мало таких клеток.
Авторы новой разработки предлагают вылавливать ЦОК из кровотока при помощи железных наночастиц. Ранее подобные частицы использовали в терапии рака и анемии. На поверхности наночастиц размещают антитела к белку EpCAM (молекула адгезии эпителиальной клетки): этот белок присутствует на поверхности многих циркулирующих опухолевых клеток, при этом на поверхности клеток крови он не возникает. Частицы вводят в кровоток, где они связываются с циркулирующими клетками.
Затем в вену пациента с помощью катетера вводят тонкую намагниченную проволоку. Она притягивает железные частицы, а с ними и необходимые для анализа раковые клетки. По словам ученых, такая технология позволяет поймать в 10 — 80 раз больше циркулирующих клеток, чем стандартный анализ крови. Это подтвердили испытания на свиньях: в кровоток животных ввели раковые клетки, чтобы сымитировать наличие ЦОК. Проволока, размещенная в вене за ухом животного, позволила эффективно обнаружить движущиеся клетки.
Схема работы системы / © Nature Biomedical Engineering
Ученые планируют перейти к испытаниям технологии с участием людей, для этого они исследуют степень токсичности наночастиц и скорость их разрушения в организме.
Ранее японские ученые создали методику диагностики рака по анализам мочи.
В.Путин: Добрый день! Поговорим о развитии отрасли в целом?
В.Скворцова: Владимир Владимирович, в майском Указе и в Вашем Послании обозначены очень серьёзные задачи и цели, стоящие перед здравоохранением. Фактически они выливаются в исполнение национальной цели по увеличению продолжительности жизни и снижению смертности во всех возрастных группах.
Вместе с нашими демографами мы остановились для изучения на самом оптимистичном прогнозе – возможности снижения смертности – и заложили показатели, которых мы будем стараться достичь, даже лучше самых оптимистичных прогнозов.
Мы проанализировали, каким образом можно максимально снизить смертность. По лучшим прогнозам Росстата, это может быть к 2024 году минус 160 тысяч смертей. Мы попытаемся достичь минус 228 тысяч. У нас есть всего три такие возможности: это борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями (самый большой вклад в суммарный результат), с онкологическими заболеваниями (несколько ниже) и снижение смертности у детей всех возрастных групп. Здесь, конечно, речь идёт прежде всего о сохранении здоровья наших поколений. Это три основные компоненты, которые легли в основу нашего национального проекта «Здравоохранение».
Важно отметить, что 50 процентов успеха в достижении этих показателей заключается в развитии первичной помощи и профилактике разных видов. И это четвёртая компонента. И, кроме того, это наши «сквозные» программы, которые необходимы для обеспечения основных результатов, это смысловое наполнение. Фактически качество медицинской помощи, которое сейчас уже обеспечивают созданные по Вашему поручению национальные профильные медицинские исследовательские центры.
Фактически это «отраслевые генералы», каждый возглавляет и руководит медицинскими профильными подразделениями всех 85 регионов, это квалифицированные кадры, это отдельные программы и цифровые технологии. На основе этого анализа и составлен национальный проект. Он состоит из восьми федеральных проектов: четыре основных – смысловых, три сквозных – обеспечивающих. И восьмой проект, который Вы нам поручили тоже реализовать, – это развитие экспорта медицинских услуг.
Нужно отметить, что за два года мы достаточно резко увеличили въездной медицинский туризм, уровень [поднялся] с 20 тысяч до более 110 тысяч. В прошлом году это уже было 250 миллионов долларов, которые позволили нашим медицинским организациям дополнительно развиться. Мы ставим перед собой амбициозные задачи на последующий период, я так думаю, что мы выполним задачу в четыре раза увеличить объём [экспорта медицинских услуг]. Может быть, и больше увеличим.
В основе реализации всех этих федеральных проектов мы заложили пять принципов, которые будут работать в каждом проекте. Прежде всего это профилактика. Это и здоровый образ жизни, мотивирование и параллельно создание условий [для этого]. Это федеральный проект в национальном проекте «Демография», и он уже сейчас активно реализуется силами лучших российских психологов, социологов, плюс нормативная база и инфраструктура.
Вы дали нам поручение перейти в течение шести лет на ежегодный профилактический осмотр всего населения страны. В прошлом году у нас диспансеризацию прошли 48,5 миллиона человек, вместе с профосмотрами – 58,4 миллиона человек. Мы планируем уже к 2021 году выйти более чем на 80 миллионов и, соответственно, на 90 процентов населения (это более 130 миллионов) в 2024 году.
Важно отметить, что профосмотры меняют своё качество, регламенты обновлённые. В этом году мы запустили три современных онкологических скрининга на наиболее распространённые виды рака, и на перспективу у нас есть план дополнительно поднять планку профосмотров.
Второй момент – это качество медицинской помощи. Это достаточно сложный сегмент абсолютно для всех наших проектов, поскольку в России никогда не было единых национальных стандартов качества. За последние пять лет мы разработали с нашим экспертным сообществом впервые консенсусные документы, клинические рекомендации, критерии качества. Сейчас они уже широко внедряются по стране. Задачей национальных медицинских центров является их внедрение в профильных подразделениях всех регионов нашей страны.
И конечно, кадры, которые должны будут это реализовывать. Достаточно жёсткие стоят задачи на эту тему в Указе. Мы планируем уже в 2021 году выйти на 92-процентную укомплектованность первичного звена средним персоналом и 88-процентную – врачами. Фактически на тотальную укомплектованность мы выйдем в 2024 году. Расчёты эти все есть. Параллельно мы укомплектовываем сердечно-сосудистую и онкологическую службы.
В этом году уже более 100 тысяч врачей занимаются дистанционно через федеральный портал непрерывного медицинского образования. Мы выйдем, включив туда средний персонал, фактически на два миллиона сотрудников в 2024 году. И из года в год мы вводим аккредитацию, допуск к профессиональной медицинской деятельности, которая позволяет нам фактически допускать к работе на соответствующих должностях только тех, кто соответствует критериям.
Важнейшее направление – это доступность медицинской помощи, большая часть Указа посвящена этому. Уже к концу 2021 года мы полностью обеспечим доформирование первичной медико-санитарной помощи, в том числе на селе. Начиная с этого года в этом году мы построим 315 ФАПов [фельдшерско-акушерских пунктов] и врачебных сельских амбулаторий, закупим 206 мобильных комплексов для населённых пунктов с численностью населения до 100 человек. У нас есть чёткая линейка: каждый год мы знаем, что мы будем делать, в 2021 году проблема перестанет существовать.
Мы не только построим новые ФАПы там, где их не хватает. Хотела бы обратить внимание, что мы работаем на основе геоинформационной системы, которую мы сделали в конце 2015 года. Система живая, обновляемая, и для каждого населённого пункта мы видим в стране, для всех 157 тысяч [населённых пунктов], риски несвоевременного получения того или иного вида медицинской помощи. Мы обновим около 1200 ФАПов, которые находятся в состоянии, близком к аварийному.
Кроме того, мы к 2021 году создадим во всех регионах страны центральные диспетчерские (на самом деле половина регионов уже их имеют), которые фактически соединят скорую наземную помощь и скорую санавиацию. Для нас очень важно уйти от территориально-административного принципа и оказывать помощь той бригадой, которая находится наиболее близко к человеку, которому она требуется.
Безусловно, мы уже активно развиваем телемедицину сейчас. К концу года полностью будет сформирована вертикально интегрированная телемедицинская связь между нашими 22 национальными центрами и, соответственно, всеми 85 регионами. Мы надеемся, что с 2019 года мы пошагово начнём внедрять и новые принципы телемедицины «врач – пациент».
Конечно, не могу не сказать, Владимир Владимирович, о комфортности и уважительности медицинской помощи. Я помню, как менее чем год назад, в августе, мы были вместе в Кировской области и смотрели одну из первых так называемых бережливых поликлиник, поликлиник комфортных. Вы спросили тогда: «Будут ли другие такие?» Сейчас уже 1147 в 40 регионах, и мы планируем в течение трёх лет 3800 поликлиник и детских поликлинических отделений полностью погрузить в эту систему, и потом более половины взрослых [поликлиник] мы тоже успеем погрузить до конца 2024 года.
Это реально работает, тиражирование этой [системы] не снизило её эффективности. Мы действительно видим от двух до пяти раз снижение времени ожидания и уход от очередей. Кроме того, этот блок имеет ещё один компонент – это развитие страховых представителей этого института. Сейчас их уже 9000, они работают всё лучше и лучше.
В.Путин: Чтобы они были прямо в медучреждениях?
В.Скворцова: Они присутствуют в медучреждениях. В прошлом году они 22 миллиона взрослых пригласили СМС-оповещениями на профилактические осмотры, и 60 процентов людей отреагировало в течение трёх недель. Мы видим, что люди, когда видят какое-то человеческое участие, реально откликаются и отвечают.
Сейчас мы делаем специальные программы для страховых представителей, чтобы они говорили человеку о том, в какую группу здоровья он попал, помогали находить правильных специалистов для диспансерного наблюдения, то есть они становятся членами команды. Мы закладываем такой показатель в нацпроекте, чтобы каждая страховая медицинская организация в каждом из регионов создала офис защиты прав пациента, чтобы уйти от судебных разбирательств, внедрить современные методы медиации и, соответственно, досудебное устранение первичных конфликтов.
И конечно, инновации. Мы активно развиваем наш кластер, направленный на инновационное развитие. 2016 год связан у нас с вакцинологией, и мы сделали несколько отечественных оригинальных препаратов, в том числе [применяемых] при особо опасных инфекциях. В прошлом году это были автоматизированные приборы, определяющие биопатоген.
В этом году у нас идут 25 проектов, мы делаем акцент на онкологию прежде всего. Уже к концу следующего года у нас появится несколько уникальных тест-систем. Мы выйдем на методы жидкостной биопсии, которая позволяет задолго до клинической манифестации предполагать возникновение рака. И это персонифицированные методы лечения.
В.Путин: Тут есть кооперация с фармацевтической и медицинской промышленностью.
В.Скворцова: Очень активная.
В.Путин: Помните, говорили неоднократно, ОПК особенно обижается, что у них нет заказов.
В.Скворцова: У нас будут на самом деле уникальные препараты. Уже сейчас мы запускаем технологии. Это технологии, когда из человека берут его Т-лимфоциты, модифицируют и запускают обратно, и через шоковое состояние, иммунный сбой, человек выходит из болезни.
Онковакцина, причём персонифицированная. Это будет очень интересно, и аналогов пока в мире таких вакцин нет. И онколитические вирусы.
Работает молодая, очень интеллектуальная и оптимистично настроенная команда, собранная практически из всех регионов.
В.Путин: За границей тоже развивают это направление.
В.Скворцова: Мы знаем, соответственно, аналоги, которые они развивают, и фактически опираемся уже на тот опыт, который есть у них, и мы хотим пойти дальше. Исходя не просто из опухолевого биоптата, а из возможности с помощью биоинформационных технологий, математических, определять реперные белки, которые значимы для развития опухоли конкретного человека, и делать «коктейль» из различных белковых препаратов, который может просто вызывать регресс опухоли. Она просто уходит.
У нас есть опыт, так скажем, упрощённого подхода. Один из пациентов у нас получил такое лечение в этом и в прошлом году, и мы видим результат. Потому что речь шла о глиобластоме, уже коме и отёке мозга. На этом препарате ушёл отёк, потом уменьшилась опухоль, человек вышел на работу, с тех пор прошёл уже почти год.
Мы делали уже три подкола этой вакцины. Мы видим на ПЭТ-исследовании, что сохраняются «горячие точки», то есть точки роста, мы не можем пока полностью взять и вылечить его. Нам нужно просто глубже ещё погрузиться и найти одновременное влияние на разные локусы этой опухоли. Поэтому я так думаю, что это правильный путь и будут результаты.
Можно про онкологию два слова сказать?
В.Путин: Конечно.
В.Скворцова: Хочу показать, Владимир Владимирович, с 2012 года у нас есть определённые позитивные результаты, увеличилась пятилетняя выживаемость, снизилась одногодичная летальность. Но если посмотреть стандартизованные показатели смертности по онкологии, мы очень близки к Европе. Это стандартизованный показатель по структуре населения. Вместе с тем мы пока отстаём в выявляемости, они выявляют намного больше и на ранних стадиях. И летальность у них ниже, у нас 22,5 процента, у них – 17 процентов.
Мы поставили к 2024 году цель – достичь европейских показателей, так скажем, чуть выше их сегодняшнего уровня. Мы разработали программу, которую разрабатывали более 60 наших ведущих профессоров, онкологов, радиологов, радиофизиков, радиохимиков и так далее. Если сумеем её реализовать, мы всю российскую медицину выведем на качественно иной уровень.
Суть этой программы заключается в том, что в первичном звене мы формируем тотальную настороженность через онкоскрининги. В том случае, если есть предположение, мы формируем межрайонные амбулаторно-онкологические центры (их несложно сформировать, они не требуют никакого строительства, это абсолютно организационное мероприятие), которые позволяют в течение двух недель поставить диагноз. В случае сомнений мы формируем 18 референс-центров, которые работают, в том числе в цифровом формате, по морфологии, иммуногистохимии и МРТ, КТ. Задача этого первого периода стоит в формировании правильного диагноза на основе международного кода. К сожалению, сегодня наш код диагностический в большинстве регионов заполняется лишь наполовину – локализация и близкие и отдалённые метастазы. Но много ошибок в морфологии, иммуногистохимии и совсем не смотрится генетика.
Скажем, опухоль молочной железы у женщины одной и той же локализации, но может быть пять генотипов, и это пять разных протоколов лечения с разными абсолютно препаратами. Фактически мы подготовились к этой программе. Мы создали 77 клинических рекомендаций, а внутри их 940 моделей пациентов.
Это первая стадия. А следующая стадия уже лечится совсем по-другому, например рак желудка. Мы не просто прописали это всё. Мы просчитали каждый блок, мы всё сделали с точки зрения международных кодов, с понятным абсолютно распределением препаратов внутри каждой группы.
Таким образом, мы ставим задачу перед всей страной. Вместе с лучшими федеральными силами мы всё это законтуриваем на основе информационной онкологической программы. Фактически, как только диагноз предположительный в амбулаторном звене возникает, открывается интерфейс онкологической программы. И дальше мы каждого больного будем видеть на всех этапах, следить за полноценностью терапии и своевременностью.
Наша задача, чтобы сразу больной направлялся туда, где могут оказать помощь в соответствии с клиническим протоколом. Это знание обновлено с созданием минимально достаточного уровня паспортов и для регионального уровня, и окружного, и федерального.
Мы надеемся с 2021 года уже подключить в программу госгарантий протонную терапию как самый высокий уровень ядерной медицины. В декабре мы откроем [центр ядерной медицины] в Димитровграде. Это четыре новых протонных ускорителя, среди этих четырёх два уникальных. Скажем, детский ускоритель протонный, он второй в Европе. Кроме того, специальный ускоритель для очень маленьких опухолей, менее полутора миллиметров, если это, например, меланома глазного яблока.
В развитии мы очень надеемся, что вместе со всеми регионами мы сможем это реализовать без искажений. От этого, собственно, зависит результат. Но если мы научимся единым, качественным подходам, то вся медицина будет вытянута просто на другую ступень. Будем стараться.
В.Путин: Хорошо. В некоторых странах с развитой системой здравоохранения летальность всё-таки меньше 17.
В.Скворцова: Есть 12, но пока, если брать Евросоюз, у них показатель 17; 16 с чем-то, под 17.
В.Путин: Хорошо. Программа хорошая, конечно.
