Достоверное снижение частоты дополнительных ко­нечных точек: сердечной смерти (-56%), фатального ИМ (-56%), цереброваскулярной и сосудистой смерти (-71%), застойной сердечной недостаточности (-33%), внеболь­ничной остановки кровообращения и дыхания (-64%) [19].

В другом наблюдательном исследовании OACIS (OsakaAcuteCoronaryInsufficiencyStudy; Япония, n=1846, медиана периода наблюдения 709 дней) пациентам с острым ИМ, перенесшим экстренное ЧКВ, никорандил, назначенный перорально с момента выписки, снижал риск смерти от любых причин на 50,5% (р=0,0393) вне зависимости от ис­хода ЧКВ [20]. Однако никорандил используется в клини­ческой практике только для терапии стенокардии.

Рандомизированные клинические исследования с при­менением никорандила отечественного производства вы­явили дополнительные клинические эффекты у больных со стабильной ИБС по отношению к изосорбида-5-моно- нитрату: улучшение показателей эректильной функции и увеличение прироста диаметра кавернозных артерий у мужчин, увеличение скорости мозгового кровотока, что особенно важно для пожилых пациентов, имеющих недо­статочность мозгового кровообращения [21]. Добавление никорандила к стандартной терапии стабильной стено­кардии способствовало достоверному снижению кон­центрации высокочувствительного С-реактивного белка (р=0,003) и уровня фибриногена (р=0,042) на фоне прие­ма розувастатина, что подтверждает положительное влия­ние никорандила на процессы редуцирования оксидатив- ного повреждения и системного воспаления [22]. Приме­нение никорандила у больных со стабильной стенокарди­ей IIIфункционального класса, осложненной сердечной недостаточностью с низкой ФВ ЛЖ, позволило не только получить более выраженный антиангинальный эффект, но и улучшить систолическую функцию сердца, умень­шить ремоделирование ЛЖ [2 3]

Ранолазин. Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутрикле­точным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, улучшает перфузию миокарда, снижает потреб­ность миокарда в кислороде, при этом не оказывает влия­ния на частоту сердечного ритма и АД. Обычно назначает­ся в комбинированной терапии при недостаточной анти- ангинальной эффективности основных лекарственных средств.

В недавно завершившемся исследовании изучалось влияние ранолазина на течение ИБС у больных после не­полной реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ со стентированием [24]. Ранее было показано, что у 80% паци­ентов после ЧКВ имеется неполная реваскуляризация мио­карда, что в последующем связано с более высокой смерт­ностью и повторными госпитализациями с реваскуляриза­цией. В исследование RIVER-PCIбыли включены 2619 больных между ноябрем 2011 г. и маем 2013 г. в 245 цент­рах в Израиле, США, Европе и России, которых рандомизи­ровали для получения ранолазина по 1000 мг 2 раза в сутки (n=1332) или плацебо (n=1297). Трехсосудистое пораже­ние было у 44% больных, у 33% была хроническая полная окклюзия и 14% ранее перенесли операцию аортокоро­нарного шунтирования (АКШ). У всех была неполная ре­васкуляризация, которая определялась как наличие одного или более поражений с 50% диаметром стеноза и более в коронарной артерии (КА) 2 мм в диаметре и более.

Средний срок наблюдения составил 643 дня, в течение которого у 26,2% пациентов группы ранолазина и у 28,3% группы плацебо возникли события комбинированной первичной конечной точки (связанная с ишемией мио­карда реваскуляризация или госпитализация без реваску­ляризации). Различие не имело достоверного значения (отношение рисков 0,95). Вместе с тем исследователи от­метили очень высокую частоту сердечно-сосудистых со­бытий у больных с неполной реваскуляризацией. Почти в 1 /2 случаев повторно проведенной реваскуляризации, свя­занной с развитием ишемии, ЧКВ выполнялось на стено­зах, которые ранее остались нелечеными. Не было уста­новлено достоверных различий в частоте развития от­дельных событий первичной или вторичных конечных точек: реваскуляризация, связанная с ишемией (15,3% про­тив 15,5%, соответственно, в группах ранолазина и плаце­бо); госпитализация, связанная с ишемией без реваскуля­ризации (15,3% против 17,9%); сердечно-сосудистая смерть (1,6% против 1,6%); внезапная сердечная смерть (0,5% против 0,9%) или ИМ (8,4% против 9,0%). В группе ранолазина чаще встречались транзиторные ишемические атаки по сравнению с группой плацебо (1,0% против 0,2%; отношение рисков 4,36; p=0,02) и достоверно больше больных в группе ранолазина закончили исследование преждевременно по всем причинам (40,0% против 35,7%, p=0,006); табл. 2.

Одной из возможных причин неудачного завершения проекта исследователи считают отсутствие объективных доказательств возобновления ишемии после ЧКВ как кри­терия включения в исследование. Таким образом, приме­нение ранолазина у пациентов с хронической ИБС после неполной реваскуляризации не оказывает влияния на про­гноз заболевания [24].

После публикации основного результата исследования RIVER-PCIбыл проведен новый анализ оценки КЖ по опроснику QoL (QualityofLife) [25]. Анализ 2389 участни­ков исследования показал, что хотя в обеих группах было значительное улучшение КЖ по шкале Сиэтловского опросника в течение 1 мес и 1 года после индексного ЧКВ, достоверных отличий между группами ранолазина и пла­цебо выявлено не было. Однако у пациентов с СД и в груп­пе с более тяжелой стенокардией исходно было достовер­ное улучшение по этому опроснику через 6 мес после вме­шательства, которое нивелировалось к 12 мес.

Триметазидин. Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию мио-

Таблица 3. Исследование COURAGE: влияние ЧКВ на отдаленную выживаемость у пациентов со стабильной ИБС

Информация по выживаемости оказалась доступной для 1211 пациентов или 53% оригинальной популяции со средним периодом наблюдения 11,9 года. Всего за время наблюдения умер 561 пациент, из которых 180 - в течение первого исследования и 381 - в течение продленного периода наблюдения

Примечание. NS - недостоверно.

Может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Недавно были внесены ограничения по на­значению препарата при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и синдром беспокойных ног). В настоящее время изучается эффективность препарата в снижении риска сердечно-сосудистых событий у более 7 тыс. боль­ных после ЧКВ со стентированием в международном ран­домизированном плацебо-контролируемом исследовании (AT-PCI).

Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии

р-АБ при вазоспастической стенокардии на фоне ангио­графически интактных КА не рекомендуются. Наилучшие результаты по профилактике ишемии у больных с вазоспа­стической стенокардией показывают БКК. Вместе с тем практически нет данных о влиянии такой терапии на про­гноз вазоспастической стенокардии. Недавно исследова­тели из японской Ассоциации коронарного спазма прове­ли многоцентровое исследование [26], в которое были включены 1429 (средний возраст 66 лет; мужчины/женщи- ны 1090/339) пациентов с вазоспастической стенокарди­ей (диагноз выставлялся по решению участвующих вра­чей). Более 90% больных получали терапию БКК; 695 (49%), принимали разные нитраты, такие как нитроглице­рин, изосорбида мононитрат и динитрат (551 пациент) и никорандил (306 больных). Первичной конечной точкой была сумма кардиальных событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, госпитализация с нестабильной стенокардией или сердечной недостаточностью, успеш­ная реанимация).

В течение исследования (в среднем 32 мес) события пер­вичной конечной точки были отмечены у 5,9% пациентов. По данным анализа одинаковых подобранных пар, общая частота кардиальных событий была одинаковой у пациен­тов, получавших и не получавших длительную терапию нитратами (11% против 8%, соответственно, в течение 5 лет; отношение рисков 1,28; 95% доверительный интервал - ДИ 0,72-2,28). Монотерапия никорандилом ассоцииро­валась с нейтральным влиянием на прогноз при вазоспа­стической стенокардии (отношение рисков 0,8; 95% ДИ 0,28-2,27). Однако, по данным многофакторного анализа (модель Cox), одновременное применение разных нитра­тов вместе с никорандилом, возможно, повышает риск кар­диальных событий (отношение рисков 2,14; 95% ДИ 1,02-4,47;£=0,044), особенно при одновременном исполь­зовании нитроглицерина и никорандила. Был сделан вы­вод о том, что длительное применение нитратов в комби­нации с БКК не улучшало прогноз у пациентов вазоспасти­ческой стенокардией [26].

В тех случаях, когда спазм КА имеет место на фоне стенозирующего атеросклероза, можно назначить неболь­шие дозы р-АБ - в комбинации с дигидропиридиновыми АК. Прогностическое действие АСК, статинов, ИАПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных КА не изучено.

Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии

В настоящее время для терапии этой формы ИБС также рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения приступов в первую очередь назначаются р-АБ, а при недостаточной эффективности используют АК и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющей­ся стенокардии назначают ИАПФ и никорандил. Ранее бы­ли опубликованы клинические наблюдения об эффектив­ности никорандила у больных с этой формой стенокардии.

В закончившемся недавно исследовании RWISEприняли участие 142 пациента (96% женщины; средний возраст 55 лет) с микрососудистой стенокардией [27]. Помимо симп­томов, связанных с ишемией миокарда, у всех не было об­структивного поражения КА (стеноз менее 50%) и снижен­ного коронарного резерва (менее 25) при пробе с ацетил­холином. В этом плацебо-контролируемом исследовании ранолазин не был эффективен в уменьшении количества приступов стенокардии напряжения или улучшении мио­кардиальной перфузии (£=0,81). Однако в группе ранолазина отмечалось снижение симптомов депрессии (£=0,009). Таким образом, у больных с микрососудистой стенокардией не было выявлено влияния препарата на ре­зервный индекс миокардиальной перфузии.

Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС

При обсуждении вопроса о реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии (баллонная ангиопластика со стентирование КА или АКШ) учитываются следующие обстоятельства:

Эффективность антиангинальной терапии. Если после назначения пациенту в том числе комбинированной те­рапии в оптимальных дозах, у него сохраняются присту­пы стенокардии с неприемлемой для данного конкрет­ного больного частотой, необходимо рассмотреть во­прос о реваскуляризации.

Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагру­зочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отда­ленном прогнозе.

Риск вмешательства. Во внимание принимают анатоми­ческие особенности поражения КА, клинические харак­теристики больного, операционный опыт данного уч­реждения. Как правило, от инвазивной процедуры воз­держиваются в тех случаях, когда предполагаемый риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года.

Вопрос о проведении инвазивного лечения должен под­робно обсуждаться с больным, а решение приниматься коллегиально с участием лечащего врача, хирурга и ин­вазивного кардиолога. После успешной инвазивной те­рапии необходимо продолжить принимать медикамен­тозные средства.

Выбор метода реваскуляризации миокарда.

Следует напомнить, что ранее проведенные исследо­вания, в частности, исследование COURAGE, не устано­вили преимуществ в улучшении отдаленного прогноза при сравнении двух стратегий ведения больных со ста­бильной ИБС - только оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) или ЧКВ с имплантацией в основном ме­таллических непокрытых стентов + ОМТ [28]. Недавно были опубликованы результаты почти 12-летнего на­блюдения за частью пациентов, ранее принимавших уча­стие в исследовании COURAGE[29]. Оказалось, что при более длительных сроках наблюдения число умерших от всех причин в обеих группах статистически не различа­лось (табл. 3).

Эти и другие данные свидетельствуют о том, что ЧКВ показано, как правило, только в случае неэффективного антиангинального лечения с целью улучшения КЖ па­циентов со стабильной ИБС, так как этот метод инвазив­ной терапии не оказывает влияния на риск развития сердечно-сосудистых событий и смертельного исхода [1, 2, 30].

Успешное шунтирование КА не только улучшает КЖ, но и в целом ряде клинических ситуаций прогноз заболева­ния, снижая риск развития нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений [30]. Это относится к пациентам, у которых имеются стеноз более 50% основно­го ствола левой КА; стенозирование проксимальных сег­ментов всех трех основных КА; коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий; множествен­ные окклюзии КА; с диффузными дистальными гемодина­мически значимыми стенозами КА. Снижение систоличе­ской функции ЛЖ (ФВ ЛЖ<45%) является дополнитель­ным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

За последние годы было проведено несколько рандомизированых исследований, в которых сравнивались ре­зультаты КШ и ЧКВ у больных с многососудистым пора­жением КА. В исследованиях SYNTAX, FREEDOM, и ARTSIIиспользовались только стенты, покрытые лекарством I поколения. Частота тромбозов стентов была от 5 до 10% в течение 5 лет. Поскольку тромбоз стента сопровождает­ся, как правило, неблагоприятным исходом, это опреде­ляло худший прогноз в группе стентированных больных по сравнению с оперированными. При использовании стентов с лекарственным покрытием IIпоколения часто­та развития тромбозов стентов и, что важно подчеркнуть, необходимость в повторной реваскуляризации меньше. В недавнем метаанализе, в котором проводилось сравне­ние стентирования и КШ в лечении пациентов с СД с многососудистым поражением, было показано, что ча­стота повторных реваскуляризаций постоянно снижает­ся при изменении технологии ЧКВ от наибольшей при баллонировании к меньшей при применении стентов с лекарственным покрытием Iпоколения и минимальной в случае имплантации стентов с лекартсвенным покрыти­ем II поколения [31]. В настоящее время проводятся два крупных исследования (EXCELи NOBLE), в которых изу­чается в современных условиях эффективность лечения больных с незащищенным поражением основного ство­ла левой КА и сложным поражением КА с низким или промежуточным индексом SYNTAXс использованием но­вой генерации стентов с лекарственным покрытием про­тив КШ [31]. Первые результаты этих исследований ожи­даются в 2016 г.

Заключение

ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосу­дистым заболеваниям и является основной причиной сер­дечно-сосудистой смертности в России. Схема лечения с назначением антиагрегантов, статинов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антианги- нальных препаратов должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии.

При возникающих приступах стенокардии, несмотря на проводимое лечение и при определенных клинических ситуациях, проводится инвазивное лечение, в выборе ко­торого (стентирование или КШ) принимают участие леча­щий врач, коронарный хирург и инвазивный кардиолог при учете мнения пациента.

Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не толь­ко улучшения КЖ, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.

Источник www.nicorandil.ru