Цель - проанализировать изменения артериального давления (АД) до и после тренировки во взаимосвязи с показателями ультразвукового исследования сердца и сосудов шеи у спортсменов-ветеранов.

Материал и методы. Проводилось анкетирование 200 конкурентоспособных спортсменов в возрасте от 40 до 72 лет для выявления основных факторов сердечно-сосудистого риска, измерялось АД в положении стоя в покое (до начала разминки) и непосредственно после спортивной нагрузки, выполнялось ультразвуковое исследование сердца и сосудов шеи. Учитывался установленный ранее врачом диагноз "артериальная гипертензия" (АГ).

Результаты. У 48% из всех обследованных регистрировалось систолическое артериальное давление (САД) выше 139 мм рт.ст. и у 42% - диастолическое (ДАД) выше 89 мм рт.ст. до начала разминки. После тренировочной нагрузки повышенное САД отмечалось у 39%, а повышенное ДАД - у 36% спортсменов-ветеранов.

По данным ультразвукового исследования, в среднем размеры камер сердца и диаметр сосудов шеи находились в пределах нормы. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) встречалась у 48%, а диастолическая дисфункция - у 61%. Эти отклонения были в начальных стадиях практически у всех обследуемых. Большинство пациентов с гипертрофией ЛЖ и диастолической дисфункцией имели диагноз АГ (81 и 92%). У 80% комплекс интима-медиа (КИМ) был в пределах нормы.

Повышенные значения ДАД после тренировки ассоциировались с большей встречаемостью диастолической дисфункции, гипертрофии миокарда ЛЖ, относительно повышенными индексом массы миокарда ЛЖ, размерами предсердий и КИМ слева.

Заключение. Практически половина спортсменов среднего и пожилого возраста имеют диагноз "артериальная гипертензия", у трети обследованных без зарегистрированной АГ отмечается повышение АД >139/89 мм рт.ст. как до, так и после физической нагрузки. Повышение именно ДАД в ранний восстановительный период в большей мере, чем САД, ассоциируется с маркерами кардиоваскулярного риска: наличием гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции и увеличением КИМ.

Ключевые слова:артериальная гипертензия, спортсмены-ветераны, кардиоваскулярный риск, физическая нагрузка

Одним из эффективных средств снижения кардиоваскулярного риска, в соответствии с современными руководствами, является регулярная физическая активность [1-3]. Дозированные физические упражнения ассоциируются со снижением вероятности фатальных и нефатальных коронарных событий, инсультов, а также общей смертности у лиц среднего и пожилого возраста.

Зависимость между пользой от физических нагрузок и их объемом в настоящее время активно исследуется, по некоторым данным, оно имеет нелинейный характер [4-7]. Продемонстрировано, что тренировка высокой интенсивности может быть связана с повышенным риском развития сердечной аритмии и даже первичной остановки сердца, особенно у предрасположенных лиц, уже имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы. В отдельных работах установлено, что занятия спортом для достижения результатов являются фактором высокого кардиоваскулярного риска [8]. У ветеранов спорта, связанного с весьма высокими соревновательными нагрузками, велика вероятность развития миокардиального фиброза и ремоделирования сердца, причем предикторами последнего является высокое артериальное давление (АД) в момент нагрузки [9]. Особого внимания в этом плане заслуживают спортсмены-ветераны старше 40 лет, участвующие в командных или в индивидуальных видах спорта, требующих систематической подготовки и регулярного участия в крупных соревнованиях. Если ориентироваться на сведения с многочисленных сайтов ветеранского спорта и данные литературы, число таких спортсменов быстро растет [10]. Очевидно, в России счет идет на десятки, если не сотни тысяч. Как показали наши предыдущие исследования, практически половина спортсменов среднего и пожилого возраста имеют диагноз "артериальная гипертензия", из них менее половины получают регулярную антигипертензивную терапию.

У значительной части спортсменов-ветеранов отмечается повышение АД как до, так и после физической нагрузки, при этом треть спортсменов, не регистрирующих в повседневной жизни повышенные значения АД, имеют во время тренировки и соревнований систолическое АД (САД) выше 139 мм рт.ст., а около половины - повышение диастолического АД (ДАД) более 89 мм рт.ст. [11].

В крупных проспективных исследованиях лица, участвующие в соревнованиях и занимающиеся для достижения высокого результата, специально не выделялись. В этой связи заключения о том, что высокая физическая активность полезнее, чем умеренная, могут не касаться этих спортсменов.

Интенсивные физические нагрузки и эмоциональный стресс, которые неизбежны в спорте для достижения результатов, могут сопровождаться резким повышением артериального давления, увеличивать риск разрывов атеросклеротических бляшек и приводить к транзитор-ной активации системы свертывания крови и тромбообразованию [12], при этом длительно существующая неконтролируемая артериальная гипертензия под влиянием экстремальных физических нагрузок может усиливать уже существующую у спортсменов желудочковую дисфункцию [12].

Следует отметить, что четких границ для АД, измеряемого в таких условиях, не установлено. Именно поэтому трактовка такого рода стрессорного повышения АД пока затруднительна. Очевидно, частичное разрешение этой проблемы возможно при сопоставлении изменений АД во время спортивных занятий и морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы с использованием ультразвуковых методов. В этой связи следует отметить, что исследований с применением допплеровской эхокардиографии (ЭхоКГ) у немолодых соревнующихся спортсменов крайне мало, а работ, касающихся в этом плане артериальной гипертензии, практически нет.

Цель исследования - проанализировать изменения артериального давления до и после тренировки во взаимосвязи с показателями ультразвукового исследования сердца и сосудов шеи у спортсменов-ветеранов.

Материал и методы

В исследовании принимали участие 200 конкурентоспособных спортсменов в возрасте от 40 до 72 лет. Выбраны мало исследованные виды ветеранского спорта, в отличие от бега, относящиеся к группе весьма популярных и массовых в России: волейбол, хоккей и фехтование. Среди участников исследования насчитывались 151 мужчина и 49 женщин, средний возраст составил 52,9 лет. Общий спортивный стаж исследуемых - не менее 15 лет, в том числе не менее 3 лет занятий в последние годы. Все обследованные начинали спортивную карьеру в детстве, после чего следовал длительный перерыв с нерегулярными занятиями физической культурой. К критериям включения относилось и регулярное участие в соревнованиях областного, всероссийского или международного уровня.

Проводилось анкетирование для выявления основных факторов сердечно-сосудистого риска при помощи модифицированного нами опросника Говарда [13]. В данной работе учитывался установленный врачом диагноз "артериальная гипертензия" на основании зафиксированного ранее офисного АД ≥140 и 90 мм рт.ст. Лица, у которых такого диагноза не было, неоднократно измеряли в повседневной жизни свое домашнее АД и, в соответствии с общепринятыми критериями, не отмечали повышения домашнего АД ≥135 и 85 мм рт.ст. [14].

Проводилось измерение АД в положении стоя в покое (до начала разминки). Также стоя однократно измерялось АД после спортивной нагрузки: в течение 3-5 мин после 5-6 боев для фехтовальщиков, 2-3 игр для волейболистов и после одной игры у хоккеистов. По сути, измерение проводилось в период раннего восстановления.

Измерение АД проводилось в соответствии с рекомендациями [15] в положении стоя с использованием автоматического тонометра "Nissei WS-1011" осциллометрическим методом с местом наложения манжеты на запястье. Выбор данного тонометра обусловлен невозможностью использования классической манжеты в связи с наличием спортивной экипировки. Пределы допускаемой абсолютной погрешности для данного прибора при измерении давления воздуха в компрессионной манжете составили ±3 мм рт.ст.

Границами нормы считались значения АД 139 и 89 мм рт. ст., так как четких границ для АД, измеряемого в таких условиях, не установлено. Фиксировались случаи превышения нормы до и после нагрузки как для САД, так и для ДАД.

Ультразвуковое исследование выполнено у 46 случайно отобранных из общего числа спортсменов-ветеранов, сопоставимых по всем основным параметрам с общей группой.

Трансторокальная эхокардиография выполнялась на аппарате "Vivid 3 Pro vingmed technology" (General electric, США) в 1- и 2-мерном режимах с применением непрерывно- и импульсно-волнового допплера, цветного допплеровского картирования. Оценивали параметры полостей сердца. Учитывалось наличие гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции как признаков поражения органов-мишеней, с применением общепринятых критериев [толщина миокарда левого желудочка ≥12 мм, величина конечно-диастолического размера (КДР) ≥64 мм] [16]. При проведении дуплексного сканирования сосудов брахиоцефального ствола оценивались диаметр артерий, скорость линейного кровотока (ЛСК), толщину комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА) и области бифуркации ОСА. Измерения осуществляли по стандартному протоколу на 3 уровнях сосудистого русла и билатерально в дистальной, медиальной и проксимальной точках задней стенки дистального сантиметра ОСА в конце диастолы [17, 18]. Границу величины КИМ оценивали между линиями, соответствующими внутреннему краю tunica adventicia и краю tunica intima, граничащему с просветом сосуда, по методике P. Pignoli и соавт. [19]. Использовали звуковую систему "Vivid 3 Pro", высокочастотный датчик 10 МГц.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 8.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. В качестве характеристик групп использовались средние величины, стандартные отклонения. Динамику показателей оценивали с помощью критерия Краскела-Уоллиса, сравнения встречаемости признаков - %², Йетса и Фишера.

Предполагалось, что превышение границ используемой в исследовании нормы АД при занятиях спортом можно оценить как негативный признак, а АД ≥140/90 мм рт.ст. как повышенное, в случае если это явление ассоциируется с неблагоприятными клиническими и инструментальными показателями, т.е. с признаками поражения органов-мишеней.

Результаты

По результатам проведенного анкетирования 54% опрошенных был выставлен диагноз "артериальная гипертензия". 20% курили ранее и 20% курят на данный момент. Индекс массы тела (ИМТ) колебался от 20,03 до 39,45 кг/м² и в среднем составил 26,3±3,4 кг/м². Отягощенная по инфаркту миокарда наследственность отмечалась у 19% лиц, по инсульту - 17%.

По данным УЗИ в среднем размеры камер сердца и диаметр сосудов шеи были в пределах нормы. Гипертрофия миокарда левого желудочка встречалась у 48%, а диастолическая дисфункция - у 61%. Эти отклонения в начальных стадиях были практически у всех обследуемых. Большинство пациентов с гипертрофией ЛЖ и диастолической дисфункцией имели диагноз АГ (81 и 92%). У 80% КИМ был в пределах нормы.

Исследование в условиях спортивной тренировки показало, что 48% из всех обследованных имели повышенное САД (выше 139 мм рт.ст.) и 42% - повышенное ДАД (выше 89 мм рт.ст.) еще до начала разминки. После тренировочной нагрузки повышенное САД регистрировалось почти с той же частотой (у 39%), а повышенное ДАД - у 36% спортсменов-ветеранов. Отмечались достоверная, но не абсолютная связь между АД до и после тренировки. Так, среди спортсменов с исходно нормальным ДАД у 17% после тренировки оно повысилось. У лиц с повышенным ДАД в 39% случаев после физической нагрузки наступила нормализация этого параметра. При исходно нормальном САД повышение произошло у 20% лиц, при этом физическая нагрузка "нормализовала" значения САД у 41% ветеранов спорта с исходно повышенным давлением.

Как видно из табл. 1, САД и особенно ДАД как до, так и после нагрузки были повышены почти у половины обследованных, причем чаще у спортсменов, страдающих АГ. Следует отметить, что немало - почти У₃ лиц - без установленной АГ также имели повышенное АД до и после тренировки.

Что касается других изучаемых факторов кардиоваскулярного риска, зависимость от повышенного АД отмечалась только у ИМТ. Повышение АД до и особенно после тренировки ассоциировалось с относительно большим ИМТ. Повышенное после нагрузки САД было характерно для более возрастных лиц. В отношении пола, курения, отягощенного семейного анамнеза такой взаимосвязи не отмечалось.

При анализе данных ультразвукового исследования оказалось, что превышение нормы АД перед тренировкой с этими показателями практически не взаимосвязано. Отмечено лишь, что фракция выброса в среднем у лиц с повышением САД была статистически значимо (р<0,05) выше (71,4±3,9%), чем у лиц с нормотонией (68,4±3,5%), перед тренировкой.

У результатов измерения АД после нагрузки установлены значимые взаимосвязи с показателями УЗИ (табл. 2).

Повышенные значения САД ассоциировались с большей встречаемостью диастолической дисфункции, гипертрофии миокарда левого желудочка и, соответственно, относительно повышенным ИММЛЖ.

Повышение ДАД после нагрузки имело значительно больше ассоциаций с показателями УЗИ (табл. 3). Так, кроме значимой тенденции к диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка, у лиц с повышением ДАД отмечались относительно большие размеры предсердий, а при исследовании сонных артерий - больший КИМ слева и тенденция к большим значениям КИМ справа.

Обсуждение

Увеличение количества обследованных в 2 раза по отношению к нашей предыдущей работе [11] не привело к существенному изменению результатов в отношении показателей АД. Среди исследуемых нами спортсменов наблюдается такая же распространенность АГ, как и среди населения РФ среднего и пожилого возраста, не имеющего отношения к спорту [20, 21]. Однако в данном исследовании выявляется повышение АД до и после тренировки среди спортсменов, успешно лечащихся от АГ. Также отмечалось повышение АД более 139 и 89 мм рт.ст. у части лиц, не имеющих диагноза АГ и не фиксирующих повышения АД в повседневной жизни. Частота этого явления практически совпадает с распространенностью маскированной АГ, выявленной при обследовании немолодых спортсменов [9] при суточном мониторировании АД. Возможно, именно с этим феноменом мы имели дело.

Следует отметить, что повышение АД до тренировки не обязательно обозначало, что оно будет повышенным и после. И, наоборот, у лиц с исходно нормальным АД после физической нагрузки фиксировалось повышенное АД.

Значительная частота и выраженность повышения уровня АД среди спортсменов с диагнозом АГ может свидетельствовать об относительно повышенном риске сердечно-сосудистых событий у данных спортсменов, возникающих на фоне стрессовой ситуации в условиях соревнований. Очевидно, повышенное давление у наших обследуемых до и после спортивных нагрузок можно считать повышенным лишь условно, поскольку нормы разработаны для состояния покоя и не существует четких рекомендаций по интерпретации значений АД в изучаемых нами условиях. В этой связи важно подтвердить допустимый уровень повышения АД перед тренировкой и в период раннего восстановления, т.е. ответить на вопрос о благоприятной и неблагоприятной реакции на спорт. Норму для офисного АД мы условно и несколько произвольно перенесли в условия тренировочного процесса. Однако выявленные тенденции (нормальное АД у половины спортсменов, зависимость результатов измерений от наличия АГ) в определенной мере позволяют опираться на установленные границы. Очевидно, для более точного разграничения необходимы очень крупные проспективные исследования. В ближайшие годы подобных результатов вряд ли стоит ждать. Более того, даже норма для офисного АД регулярно пересматривается [14, 22].

Сопоставление АД у наших обследованных с результатами УЗИ в некоторой мере подтвердило правомерность выбранного нами подхода.

Оказалось, что частота встречаемости гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и диастолической дисфункции у спортсменов-ветеранов значительно не отличалась от показателей, характерных для пациентов с АГ сходного возраста [7]. Поскольку эти явления в основном отмечались у лиц с АГ, вряд ли такую ГЛЖ можно назвать спортивной.

Взаимосвязь между показателями УЗИ и АД до и после тренировки принципиально отличалась. Вероятно, должна отличаться и интерпретация измерений.

До тренировки САД выше 139 мм рт.ст. ассоциировалось с относительно высокой фракцией выброса (ФВ), что может отражать склонность кровообращения к гипердинамии. Не установлено никаких других существенных ассоциаций. В этой связи можно считать, что предстартовая гипертензия в большей мере отражает эмоциональный и вегетативный компонент и может не относиться к патологическим явлениям.

Что касается повышенного АД в ранний восстановительный период, очевидно, что это это неблагоприятный маркер. Ассоциация АД >139/89 мм рт.ст. с признаками гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка подтверждает это. Не исключено, что гипертензивная реакция на нагрузку, и не только спортивную, внесла свой вклад в формирование выявленных изменений левого желудочка.

Следует отметить, что ДАД больше 89 мм рт.ст. может претендовать на роль более явного негативного показателя, ибо связано с относительно большими размерами предсердий и величиной КИМ. Более того, превышение нормальных значений КИМ отмечено только у лиц с повышенным ДАД после тренировки. И, напротив, у лиц с нормальным ДАД КИМ не выходил за пределы нормы.

Следовательно, ДАД >89 мм рт.ст. после нагрузки может служить индикатором неблагоприятных изменений в сердечно-сосудистой системе, в частности повышенного кардиоваскулярного риска, так как и ГЛЖ, и диастолическая дисфункция (ДД), и повышенный КИМ являются недвусмысленными его показателями.

Данное исследование не позволяет судить о том, полезны или вредны для лиц с такой реакцией АД, в частности для больных АГ, интенсивные занятия спортом. Отдельные исследования [2, 3] позволяют надеяться, что риск неблагоприятных событий у таких спортсменов как минимум не выше, чем у аналогичных больных АГ, не занимающихся физическими упражнениями.

Необходимость коррекции антигипертензивной терапии в том случае, когда офисное и измеренное дома АД нормальное, но повышено после тренировок, пока должна обсуждаться с учетом мнения экспертов. Обсуждение это весьма актуально, поскольку результатов крупных рандомизированных клинических испытаний по данной проблеме в ближайшие годы не ожидается.

Представляется, что в этом случае в отношении спортсменов с АГ и повышением АД после спорта можно обсуждать как минимум 3 варианта вмешательства:

1) возможность дополнительного приема короткодействующих антигипертензивных препаратов (каптоприл) непосредственно перед тренировками и соревнованиями; 2) смещение времени приема назначенных препаратов; 3) при выборе целевого офисного давления акцент на более агрессивные рекомендации AHA [22]. Варианты нам кажутся вполне приемлемыми, хотя четких показаний и критериев эффективности в этом плане пока не разработано, и проблема нуждается в дальнейшем изучении. В любом случае измерение, в том числе и самоизмерение, АД до и, особенно, после занятий спортом весьма полезно.

Выводы

1. Практически половина спортсменов среднего и пожилого возраста имеют диагноз "артериальная гипертензия".

2. Около трети спортсменов-ветеранов без зарегистрированной АГ отмечают повышение АД >139/89 мм рт.ст. как до, так и после физической нагрузки.

3. У спортсменов-ветеранов, по данным УЗИ, в среднем значения размеров камер сердца и характеристики сосудов шеи находились в пределах нормы. Гипертрофия миокарда левого желудочка встречалась у 48%, а диастолическая дисфункция у 61%, в основном у больных АГ.

4. Обращает на себя внимание, что, в отличие от повышения АД до спортивной нагрузки у спортсменов-ветеранов, повышение именно ДАД в ранний восстановительный период в большей мере ассоциируется с маркерами кардиоваскулярного риска: наличием гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции и увеличением КИМ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутсвии конфликта интересов.