Новости
Научно-исследовательская группа делает оговорку, что проверки долгожданной вакцины пока находятся на самых ранних стадиях и еще рано говорить о ее успешности. После испытаний на грызунах последуют тесты на более крупных животных.
Китайская научно-исследовательская группа объявила о начале испытаний мРНК-вакцины против коронавируса нового типа на грызунах. Как сообщает агентство Синьхуа со ссылкой на Центр по контролю и профилактике заболеваний КНР (CDC), в воскресенье, 9 февраля, образец препарата был успешно введен 100 мышам.
По информации новостного агентства, над мРНК-вакциной работали и продолжают работать сотрудники CDC, Медицинской школы Университета Тунцзи (Шанхай), а также компании Stermirna Therapeutics Co., Ltd. В конце января исследователи уже рассказывали о плане работы: они собирались синтезировать матричную рибонуклеиновую кислоту с несколькими типами последовательностей различных антигенов. Потом идет отбор эффективных антигенов, на основе которых уже можно будет создать профилактическую вакцину от 2019-nCoV за 40 дней.
Представители CDC подтвердили информацию о тестировании, но предупредили, что клинические испытания долгожданной вакцины пока находятся на ранних стадиях: препарату предстоит пройти долгий путь в несколько месяцев, прежде чем его можно будет вводить людям.
После тестов на грызунах мРНК-вакцину должны испытать на более крупных животных (обезьянах), чтобы убедиться в ее безопасности. Профессор Ли Чжунминь из госпиталя Дунфан при Университете Тунцзи рассказал в интервью телеканалу CCTV: «Тест на мышах — это отбор вакцин-кандидатов, после поиска эффективных вирусных антител будут проведены тесты на токсичность на обезьянах».
Традиционная разработка вакцин — длительный процесс, но благодаря новым технологиям цикл создания препаратов сократился с нескольких лет до нескольких месяцев. Как объясняют ученые, м-РНК-вакцина имеет огромные преимущества с точки зрения эффективности, скорости исследований и разработок, масштабируемости, а также безопасности производства.
Она имитирует протекание естественной вирусной инфекции, побуждает клетки человека продуцировать те же белки, что и поверхность патогена, и активирует иммунный ответ. Это сродни «фармацевтической фабрике» в человеческом организме. Поскольку множество вирусных антигенов может быть интегрировано в одну мРНК, появляется возможность производить сложные вакцины.
Вакцины от распространяющегося 2019-nCoV ждут тысячи людей — и над этим трудятся сотни исследователей по всему миру. Например, 5 февраля британская научная группа сообщила о прорыве в своей работе: по словам ученых, вакцину от опасного коронавируса должны начать тестировать уже на этой неделе. Тем временем, по данным на 10 февраля, число зараженных составляет 40 631, умерли 910 человек. С каждым днем количество заболевших стремительно увеличивается.
Ранее ученые построили модель: она предсказала, что к середине-концу февраля число больных 2019-nCoV в китайском городе Ухань составит 500 тысяч человек.
Анализ крови позволит «поймать» депрессивные изменения до того, как они перейдут в тяжелую стадию.
Депрессия способна заставить человека страдать — и ранняя диагностика может помочь уберечь от более серьезных последствий
Хроническая боль и воспаление — основные факторы развития депрессивного расстройства. Чтобы лучше понять физиологические процессы, проходящие при депрессии, ученые изучают специфические метаболические пути, связанные с воспалением. Один из них — кинурениновый путь, в котором поступающая вместе с пищей аминокислота триптофан превращается в никотиновую кислоту.
Группа японских ученых показала, что повышенный уровень в крови антраниловой кислоты — важного метаболита (промежуточного продукта) кинуренинового пути — может служить маркером для выявления людей, которые подвержены риску развития большого депрессивного расстройства. Статья об этом исследовании опубликована в журнале Scientific Reports.
«Различные научные данные свидетельствуют о том, что метаболизм триптофана играет важную роль в развитии симптомов депрессивного расстройства», — говорит одна из авторов статьи Ясуко Ямамото. Ранее во многих работах было показано, что у пациентов с депрессией и подобными ей состояниями наблюдается повышенный уровень различных метаболитов триптофана в крови. Это натолкнуло ученых на мысль о том, что промежуточные продукты кинуренинового пути можно использовать в качестве биомаркеров депрессивного состояния.
Чтобы проверить свою гипотезу, Ямамото и ее коллеги проанализировали образцы сыворотки крови 61 пациента, результаты клинических тестов которых указывали на высокий риск развития большого депрессивного расстройства. В качестве контрольной группы использовались образцы сыворотки от 51 условно здорового человека.
Уровень различных метаболитов кинуренинового пути измеряли при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии. У пациентов из группы риска в сыворотке крови обнаружилась повышенная концентрация антраниловой кислоты по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у женщин с повышенным риском развития депрессии уровень триптофана в сыворотке крови был понижен.
Эти результаты согласуются с предыдущими данными о повышенной активности кинуренинового пути у пациентов с риском развития большого депрессивного расстройства. Аналогичные результаты были получены для пациентов с хроническими болями.
Также выяснилось, что профили метаболитов триптофана позволяют спрогнозировать развитие депрессивных симптомов. Дальнейшее изучение образцов 33 пациентов, у которых наблюдалась регрессия к более тяжелому состоянию, показало, что повышение уровня антраниловой кислоты в сыворотке крови с течением времени коррелировало с ухудшением результатов клинических тестов.
«Это открытие подтверждает, что действительно существует сильная прямая корреляция между уровнями антраниловой кислоты в крови и выраженностью депрессии по шкале клинической депрессии, — подытоживает ведущий автор статьи Кунияки Сайто. — Мониторинг уровня метаболитов триптофана может быть полезен для реализации упреждающих лекарств от депрессивных симптомов».
Вопросы профилактики и лечения остеохондроза (ОСХ) позвоночника получает все особую весомость из-за прогрессирования числа пациентов во всех странах мира, существенным удельным весом его в структуре заболеваемости, нетрудоспособности и инвалидности популяции.Одним из ведущих клинических симптомов ОСХ шейного отдела позво- ночника (ШОП) представляется синдром позвоночной артерии (ПА), который может иметь множество патогенетических механизмов формирования. В МКБ-10 имеется несколько диагнозов, определяющих поражение вертебрально-базилярного бассейна (ВББ): М 47.0 – синдром компрессии ПА при спондилезе; М 53.0 – задний шейный симпатический синдром; G 45.0 – синдром вертебрально-базилярной артериальной системы.
Темы диагностики и лечения синдрома ПА в последние годы притягивают все больший интерес врачей многих специальностей: неврологов, нейрохирургов, вертебрологов, ангиохирургов, терапевтов, врачей общей практики, мануальных терапевтов, физиотерапевтов.
Анатомия ПА. С целью представления патогенеза формирования синдрома ПА нуж- но иметь понятия об анатомии данного сосуда. ПА кровоснабжает большую зону: сегменты спинного мозга от С1 до Th3, включая (верхний медуллярный артериальный бассейн), внутреннее ухо, стволовые структуры головного мозга (ГМ), затылочные доли, медиобазальные области височных долей, мозжечок, дорзальные отделы гипоталамической области. От звездчатого ганглия, сформированного симпатическими центрами С3 –Th1 сегментов спинного мозга, выходит позвоночный нерв (задний шейный симпатикус или нерв Франка). Он проникает в канал поперечных отростков, обвивая своими веточками ПА. Дополнительно, от позвоночного нерва отходят ветви, принимающие участие в формировании нерва Люшка.
Данный нерв иннервирует капсульно-связочный аппарат ШОП, надкостницу позвонков и заднюю часть межпозвонковых дисков (МПД). Большая доля экстракраниального отрезка ПА проходит в мобильном костном канале, сформированном поперечными отростками позвонков. Причем медиальная стенка ПА прилегает к унковертебральному суставу, а задняя граничит с верхним суставным отростком. На уровне С1-С2 ПА покрыта лишь мягкими тканями, в основном нижней косой мышцей головы.
Этиология и патогенез. Некоторые клиницисты разъясняют клиническую картину синдрома ПА при ОСХ ШОП компрессией данного сосуда костными разрастаниями позвонков. Данная теория основана на множественных случаях травматического повреждения ПА или их перевязки, после которых следовали ОНМК в ВББ. Тем не менее, дальнейшими экспериментальными и клиническими исследованиями было показано, что компрессия одной ПА не может вызвать недостаточность в ВББ. Лишь при врожденной или приобретенной патологии ПА (аплазии, аномальной узости, атеросклероз, компрессия остеофитами, гемодинамически значимые стенотические поражения в области устьев ПА, окклюзия одной из ПА, синдром позвоночно-подключичного обкрадывания и т. д.) может проявиться клиническая недостаточность компримированной ПА. Ведущим механизмом формирования компрессионного синдрома ПА представляется экстраваскулярный отек из-за механического сдавления, что ведет к нарушению венозного кровотока. Сдавление вен в костном канале поперечных отростков ШОП случается раньше артериальной, а сформировавшийся от компрессии вен в костном канале венозный отток усугубляет компрессию ПА. Длительная ирритация симпатического сплетения хорошо исследована при ОСХ ШОП. Патологическое раздражение этого сплетения при ОСХ ШОП вызывает спазм сосудов системы ПА, что клинически проявляется дисфункцией кровоснабжаемых ими отделов ГМ. Ирритативный тип синдрома ПА в основном фиксируется у молодых больных, у которых отсутствует сочетанная патология ВББ.
Этиологические причины синдрома ПА возможно разделить на 3 вида:
- Окклюзирующая патология ПА (атеросклероз, тромбозы, эмболии, артерииты).
- Деформация ПА (патологическая извитость и деформации).
- Экстравазальная компрессия ПА (сдавление костными аномалиями, ребрами, мышцами, грыжами МПД, остеофитами и суставными отростками шейных позвонков, рубцами, опухолями и пр.).
По данным различных исследователей, на ПА могут приводить механическое воздействие:
1) костные разрастания унковертебральных суставов в 55,9% случаев;
2) костные разрастания дугоотросчатых суставов (ДОС) при спондилоартрозе - 6,0%;
3) передне-верхний угол суставного отростка при подвывихах при разгибании (по Ковачу) в ШОП - 25,0%;
4) передняя лестничная мышца при комбинации скаленус-синдрома с латеральным отхожде- нием устья ПА - 7,1%;
5) боковая грыжа МПД, вышедшая через унковертебральную щель - 6,0%;
6) компрессия в области атланта (аномалии Клиппеля–Фейля, Киммерли, платибазия);
Клиническая картина. Синдром ПА клинически отражается пароксизмальными цефалгиями (по типу мигрени), головокружениями, атаксией, тошнотой и/или рвотой, зрительными и слуховыми расстройствами, эпизодами drоpp-attаck, синкопальными и гипоталамическими приступами. Зрительные нарушения представляются в следующем: затемнение в глазах, чувство песка, искр и другие выражения фотопсии, легкие перемены тонуса сосудов глазного дна (фиксируются у каждого 4-5 больного). Снижение памяти более патогномонично для лиц с выраженными органическими изменениями. Примерно у 60,0% лиц регистрируется связанность синдрома от определенных движений или положений ШОП, сопровождающихся нарастанием компрессии ПА. Огромную значимость в формировании клинической картины синдрома ПА имеет также сопутствующая патология, такая как атеросклероз брахиоцефальных артерий и ГМ, артериальная гипертензия, ИБС и т. д. Диагноз синдром ПА выставляется лицам, содержащим определенный спектр жалоб и клинических синдромов, которые возможно связать с ОСХ или аномалиями ШОП.
Клинические варианты синдрома ПА:
Синдром Барре - Льеу (задний шейный симпатический синдром). В большинстве эпизодах этот синдром обуславливается артрозом унковертебральных суставов и подвывихами по Ковачу в ШОП. Болевой синдром сопряжен с более ранним развитием ОСХ и патологической подвижностью в ШОП. Характеризуется цефалгиями в шейно-затылочной области с распространением в переднюю часть головы (по типу «снятия шлема»). Цефалгия сочетается с вегетативными, кохлеовестибулярными и зрительными нарушениями.
Базилярная мигрень. Отличается зрительными расстройствами с двух сторон, в сочетании с головокружением, атаксией, дизартрией, шумом в ушах. На высоте пароксизмы формируется интенсивная боль в затылочной области, сочетающаяся с рвотой и в некоторых инцидентах потерей сознания.
Вестибуло-атактический синдром. Превалируют головокружение, чувство неустойчивости тела, затемнение в глазах, нарушение равновесия с тошнотой и рвотой. Симптоматика прогрессирует при движении в ШОП.
Кохлеовестибулярный синдром. Представляется шумом в ушах или затылке, парестезиями, тугоухостью, снижением восприятия шепота, изменениями на аудиограмме. Эти расстройства в основном сочетаются с периодическими несистемными головокружениями (чувство неустойчивости и пошатывания) или системными головокружениями.
Офтальмический синдром. Зрительные расстройства характеризуются пароксизмальной фотопсией, мерцательной скотомой, утомляемостью и снижением зрения при чтении и иной зрительной нагрузке. Могут фиксироваться признаки конъюнктивита: боли и чувство инородного тела в глазах, покраснение конъюнктивы, слезотечение. Также регистрируются случаи приступообразного выпадения полей зрения, часто связанны с положением в ШОП.
Синдром вегетативных нарушений. Чаще фиксируются следующие вегетативные симптомы: чувство жара, озноба, похолодания конечностей, гипергидроза, изменениями дермографизма. Могут встречаться гортанно-глоточные расстройства, а также периодические нарушения сна и бодрствования.
Приступы dropp-attack. Эпизод непредвиденного падения сопряжен с ишемией каудальных отделов ствола ГМ и мозжечка и представляется в виде тетраплегии при внезапном разгибании в ШОП с стремительным восстановлением двигательной функции.
Транзиторные ишемические атаки.
Синдром Унтерхарншайдта (синкопальный вертеброгенный синдром). Он представляет ОНМК в ретикулярной формации ствола ГМ, отличается кратковременным выключением сознания при быстром движении в ШОП или продолжительном вынужденном ее положении.
Диагностика. Для идентификации вертеброгенного синдрома ПА нужно присутствие 3-х клинико-диагностических критериев:
1.Клиническая картина (присутствие одного из девяти вышеописанных клинических вариантов или их комбинация).
2.Присутствие изменений, диагностированных при выполнении МРТ или КТ в комбинации с функциональной спондилографией ШОП (спондилез в области унковертебральных суставов, артроз ДОС, подвывих суставных отростков, нестабильность и гипермобильность в ШОП, боковые грыжи МПД, аномалии костного ложа ПА, краниовертебрального перехода и др.).
3.Присутствие изменений, диагностированных при выполнении дуплексного сканирования ПА и/или при осуществлении допплерографии с использованием функциональных проб с ротацией, флексией и экстензией в ШОП (компрессия ПА, асимметрии линейной скорости тока крови в ПА, вазоспастические реакции в ПА и базиллярной артериях, гиперреактивность на функциональные пробы, изменение диаметра ПА).
Лечение. Консервативное лечение включает в себя: мануальную терапию, массаж, иглорефлексотерапию, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. По современным пониманиям, нейропротекция представляет собой комплекс медикаментозной терапии, обращенный на компенсацию развивающегося энергетического дефицита нейронов, протекцию их от влияния повреждающих факторов, активацию процессов нейрорегенерации, коррекцию тока крови в ГМ. При синдроме ПА нейропротекция представляется одним из наиболее продуктивных методов профилактики хронической ишемии ГМ, выражающийся в виде недостаточности в ВББ. Назначение нейропротекторов содействует предупреждению формирования расстройств метаболизма ГМ у лиц с повышенным риском его ишемии, особенно при уменьшении цереброваскулярного резерва. Ведущую ценность нейропротекция получает у лиц с симптомными стадиями синдрома ПА — ОНМК, транзиторными ишемическими атаками, синкопальным вертеброгенным синдромом, приступами dropp-attack.
Правила медикаментозного лечения синдрома ПА:
1.Препараты, действующие на венозный отток: полусинтетический диосмин (детралекс, флебодиа), троксерутин, гинко-билоба.
2.Нестероидные противовоспалительные препараты: нимесулид, лорноксикам, целекоксиб, целебрекс.
3.Препараты, нормализующие кровоток в ПА: пентоксифиллин, винкамин, винпоцетин, циннаризин, нимодипин, ницерголин, cермион, инстенон.
4.Холинергические препараты: цитиколин, цераксон, рекогнан, глиатилин.
5.Комплексные нейропротекторные препараты: цитофлавин, актовегин, церебролизин, пирацетам, мексидол
6.Метаболическая терапия: цитофлавин, милдронат, тиотриазолин, триметазидин
7.Симптоматическая терапия - миорелаксанты: толперизон, спазмолитики: дротаверин, гистаминоподобные: бетагистин, антимигренозные: суматриптан.
Комплексное консервативное лечение заключает в себя ортопедические воздействия на источник патологии (вытяжение ШОП, иммобилизация ШОП, мануальная терапия и др.); новокаиновые блокады спастически сокращенных и болезненных мышц ШОП; физиотерапевтические и бальнеологические методы.
Поэтому в лечении больных с синдромом ПА наряду с традиционной консервативной терапией должны быть применены пункционные методы воздействия: блокады ПА, звездчатого узла, нижней косой мышцы головы, дерецепции МПД и ДОС.
Новокаиновая блокада симпатического сплетения ПА является как диагностической, так и лечебной. Курс включает в себя 4-5 блокад с интервалом через день. Техника блокады следующая: пациента укладывали на спину с валиком под плечи. Указательным пальцем левой руки отодвигают сонную артерию латерально, проникая между ней и срединными органами шеи. Идентифицируют сонный бугорок поперечного отростка С6. После прокалывания кожи иглой упираются в указанный бугорок, далее, соскальзывая с него, проваливаются иглой через межпоперечную мышцу, т. е. в канал ПА. Аспирационной пробой убеждаются в отсутствии повреждения сосуда. Затем вводят 3 -5 мл 2% раствора новокаина. После выполнения манипуляции пациент должен 20 минут лежать на спине, чтобы анестетик не распространился по периневральным пространствам до звездчатого узла.
Вместе с тем, при патологической импульсации из пораженного ДОС происходит стойкий или прерывистый спазм ПА. Основное преимущество химической денервации ДОС перед более локальными воздействиями (лазерной вапоризацией, холодно-плазменной кобляцией, высокочастотной деструкцией) заключается в том, что спиртоновокаиновый раствор выключает вокруг ДОС большее количество ноцицептивных вегетативных структур, включая ветви нерва Люшка, которые представляют основную роль в формировании рефлекторных синдромов фасет-синдрома ШОП.
Первыми малоинвазивными методами стали хемонуклеолиз, дерецепция МПД и перкутанная нуклеотомия. Хемонуклеолиз и дерецепция МПД приводят к развитию фиброза пульпозного ядра МПД с созданием условий для анкилозирования позвоночнодвигательного сегмента на различных стадиях его дистрофического поражения. Развитие фиброза МПД ограничивает амплитуду движений в оперированном сегменте, при этом не исключается тот минимальный объем движений, который не приводит к возникновению локальной перегрузки расположенных рядом позвоночно-двигательных сегментов. Процесс перестройки МПД после хемонуклеолиза длителен и занимает 1,5-2 года, что может привести к развитию рецидива заболевания.
При вертеброгенном синдроме ПА выполняют следующие операции:
- декомпрессивно-стабилизирующие - ункусэктомия с вентральным межтеловым спондилодезом;
- декомпрессивно-пластические - чрездисковая декомпрессия ПА;
- декомпрессивные - внедисковая ункусэктомия и артериолиз, резекция аномальных колец С1 позвонка, резекция шейного ребра и артериолиз и др.;
- стабилизирующие операции при динамической компрессии ПА;
- лазерная вапоризация МПД при рефлекторном синдроме ПА и протрузии МПД.
Отличительной особенностью оперативного лечения лиц с синдромом ПА определена частым комбинациями вертеброгенного поражения ПА с их атеросклеротической или врожденной патологией (32,0% пациентов), а также с окклюзирующими и стенозирующими поражениями сонных артерий (26,7-28,0%). Это говорит о необходимости прецизионного предоперационного обследования данных лиц и комплексного лечения. У больных с сочетанными поражениями ПА и сонных артерий первым этапом выполняют реконструкцию каротидного бассейна.
Реконструкцию V1 ПА целесообразно применить при интактных дистальных сегментах (V2-4). При идентификации атеросклеротического поражений ПА в V1 сегменте производят следующие реконструктивные операции:
- транспозиция ПА во внутреннюю сонную артерию;
- транспозиция ПА в общую сонную артерию;
- транспозиция ПА в подключичную артерию;
- транспозиция ПА в щитошейный ствол;
- модифицированная транспозиция (реплантация) устья ПА;
- эндартерэктомия и ангиопластика ПА;
- артериолиз и десимпатизация ПА.
Показания к реконструкции ПА в V3 сегмента:
1)стеноз или окклюзия V1 и V2 сегментов ПА при незамкнутости Виллизиева круга;
2)экстравазальная компрессия V2 сегмента ПА при незамкнутости Виллизиева круга;
3)предстоящая реконструкция на V1 сегменте ПА или сонно-подключичный анастомоз;
4)перелом стента или выраженный рестеноз (при невозможности повторного стентирования) после стентирования V1 сегмента ПА.
Доступ к V3 сегменту ПА (между поперечными отростками С1-2) имеет несколько преимуществ: расположение ПА на данном участке наиболее поверхностно, возможность выполнить диссекцию ПА без костной резекции на пролонгированном расстоянии и венозное сплетение на этом участке менее выражено, чем в других.
При атеросклеротическом поражении ПА в V3 сегменте производят следующие реконструктивные операции:
- транспозиция ПА во внутреннюю сонную артерию;
- общесонно-дистальнопозвоночное шунтирование;
- наружносонно-дистальнопозвоночное шунтирование;
- внутреннесонно-дистальнопозвоночное шунтирование;
- наружносонно-дистальнопозвоночный анастомоз;
- затылочно-дистальнопозвоночный анастомоз;
- подключично-дистальнопозвоночное шунтирование.
Заключение. Клиника синдрома ПА не всегда имеет классическую картину, а наиболее стабильные признаки - цефалгия, головокружение и шум в ушах. Продуктивность лечения синдрома ПА неразрывно связана со своевременной диагностикой данного заболевания. Необходимо комплексное воздействие на возможные патогенетические механизмы формирования синдрома ПА. Консервативное лечение лиц с синдромом ПА позволяет снизить тяжесть и частоту возникновения клинических симптомов. Малоинвазивные методы лечения синдрома ПА должны занять достойное место в арсенале вертебролога, нейрохирурга и невролога. Следует также шире применять реконструктивные операции на ПА при атеросклеротическом поражении в условиях специализированных отделений (сосудистой хирургии и нейрохирургии). Также необходима более широкая информированность врачей первичного звена о данном заболевании и способах его диагностики и лечения.
Цель - оценить взаимосвязь уровня N-терминального фрагмента прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) с сердечно-сосудистыми событиями (ССС) у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (ПГД).
Материал и методы. В исследование включены 80 пациентов старше 18 лет с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП), находившиеся на ПГД. Помимо традиционных клинико-биохимических исследований, всем пациентам определяли сывороточный уровень NT-proBNP методом твердофазного иммуноферментного анализа, 63 пациентам выполнена стандартная трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ).
Результаты. Медиана сывороточного уровня NT-proBNP составила 2114,6 [1095; 4016] пг/мл, у мужчин - 2143,5 [1087,6; 13750,7] пг/мл, у женщин - 2044,3 [1095; 2572] пг/мл. С помощью непараметрического метода ранговых корреляций Спирмена проведен анализ взаимосвязи уровня NT-proBNP с факторами сердечно-сосудистого риска и неблагоприятного прогноза на ПГД. Обнаружена прямая взаимосвязь уровня NT-proBNP с возрастом пациентов, диализным стажем, маркерами системного воспаления (C-реактивный белок, ферритин), объемными ЭхоКГ-параметрами, средней недельной постдиализной гипергидратацией, систолическим давлением в легочной артерии. Корреляционный анализ продемонстрировал обратную взаимосвязь параметров нутритивного статуса (индекс массы тела, гемоглобин, уровни триглицеридов и сывороточного альбумина) с величиной раскрытия в систолу аортального клапана. У пациентов при наличии новых ССС на ПГД установлено существенное повышение уровня NT-proBNP (p=0,002), не выявлено различий уровня NT-proBNP у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на додиализных стадиях ХБП (p>0,05). При сравнении уровня NT-proBNP не выявлено существенных различий у пациентов с фатальными и нефатальными ССС.
Заключение. Сывороточный уровень NT-proBNP у пациентов на гемодиализе значительно превышает средние популяционные значения. Взаимосвязь уровня NT-proBNP, традиционных параметров сердечно-сосудистого риска и неблагоприятного исхода у пациентов на программной экстракорпоральной терапии, существенное повышение уровня NT-proBNP у пациентов с ССС, развившимися после начала заместительной почечной терапии, позволяют рассматривать уровень NT-proBNP как маркер ССС и неблагоприятного исхода у пациентов на ПГД. При этом установлено, что перенесенные ССС на додиализных стадиях ХБП не ассоциированы с увеличением уровня NT-proBNP у пациентов на ПГД.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют в структуре смертности пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), в том числе находящихся на пожизненной заместительной почечной терапии (ЗПТ). В клинической практике сохраняет актуальность определения биологических маркеров для мониторирования сердечно-сосудистого риска (ССР) на различных стадиях ХБП. Одним из таких маркеров является N-терминальный фрагмент прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) - прогормон, секретируемый кардиомиоцитами желудочков в ответ на растяжение, возникающее при увеличении давления в полостях сердца. Данный биомаркер ассоциирован с сердечно-сосудистыми событиями (ССС) и повышением смертности в общей популяции пациентов. Повышение концентрации NT-proBNP также ассоциировано с увеличением смертности на терминальных стадиях ХБП, в том числе у пациентов на программной экстракорпоральной терапии. Однако перегрузка сердца объемом, снижение почечной экскреции и имеющиеся ССЗ могут влиять на информативность NT-proBNP в качестве маркера новых ССС у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД). Таким образом, до настоящего времени не очень очевидно, насколько определение NT-proBNP сохраняет свое диагностическое и прогностическое значение у пациентов на ПГД. Остается открытым вопрос о влиянии ССЗ на додиализных стадиях ХБП на уровень NT-proBNP у пациентов, получающих программную диализную терапию.
Цель - оценить взаимосвязи уровня NT-proBNP и ССС у пациентов на ПГД.
Материал и методы
В исследование включены 80 пациентов (52 мужчины, 65%) с терминальной стадией ХБП, получающих ПГД в ГУЗ "Областная клиническая больница" г. Саратова. Пациенты находились под наблюдением с начала программной экстракорпоральной терапии. Срок наблюдения варьировал от 1 до 135 мес. Пациенты соответствовали критериям включения в исследование (возраст >18 лет, подписанное информированное согласие на участие в исследовании) и не имели критериев исключения из исследования [неудовлетворительная визуализация сердца при трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), клапанные пороки сердца (врожденные и/или приобретенные до начала ЗПТ); острые инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатит В, С, сепсис, инфекционный эндокардит, туберкулез и т.п.) или хронические заболевания в фазе обострения (язвенная болезнь, холецистит и т.п.); онкологические, лимфопролиферативные заболевания, в том числе в анамнезе].
Помимо традиционных клинико-биохимических исследований, у 80 пациентов определяли сывороточный уровень NT-proBNP методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческого набора реагентов "NTproBNP-ИФА-БЕСТ" производства АО "Вектор-Бест" (Новосибирск). Результаты реакции учитывали на планшетном фотометре iMark (BioRad, США). Содержание NTproBNP в анализируемых сыворотках и контрольных образцах определяли по калибровочному графику с использованием программы управления фотометром Zemfira и выражали в пг/мл. За референсное значение принята концентрация NT-proBNP <200 пг/мл, определенная в сыворотке крови 165 здоровых лиц в возрасте 20-50 лет. В междиализный промежуток 63 пациентам выполнена стандартная трансторакальная ЭхоКГ на комплексе Acuson 128 XP/10 с определением стандартных показателей.
Статистическую обработку материала осуществляли с помощью прикладного пакета программ IBM SPSS Statistics 23. Для описания нормально распределенных количественных признаков использовали среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение (M+SD); для описания признаков, распределение которых отличается от нормального, указаны медиана, нижний и верхний квартили (Med; 25-75%). Связи между признаками оценивали с использованием непараметрического метода ранговых корреляций Спирмена. Для оценки различий количественных признаков в двух независимых группах использован критерий Манна-Уитни. При сравнении переменных более чем в 2 независимых группах использован аналог дисперсионного анализа - критерий Краскела-Уоллиса. Статистически значимыми считались различия при р<0,05; р<0,1 рассматривали как тенденцию к различию.
Проведение исследования одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" Минздрава России.
Результаты и обсуждение
Исходная клиническая характеристика исследуемой популяции пациентов на ПГД представлена в табл. 1.
Возраст мужчин 57,5 [41,5; 63,5] лет, диализный стаж - 44 [15; 113] мес, средний возраст женщин - 59,5 [49; 66] года, диализный стаж - 44,5 [18; 79,5] мес. Медиана сывороточного уровня NT-proBNP составила 2114,6 [1095; 4016] пг/мл, у мужчин - 2143,5 [1087,6; 13750,7] пг/мл, у женщин - 2044,3 [1095; 2572] пг/мл.
ССЗ на додиализных стадиях ХБП выявлены у 20 (25%) пациентов. Из них у 14 (70%) пациентов развились новые ССС после начала ЗПТ, фатальные ССС отмечены у 4 (20%) пациентов. Из 60 пациентов, не имевших ССЗ до начала программной заместительной терапии, у 15 (25%) после начала ЗПТ зафиксированы новые ССС, фатальные - у 3 (5%) пациентов. Таким образом, у 29 (36,3%) пациентов фатальные и нефатальные ССС развились уже на ПГД, летальный исход от сердечно-сосудистых причин констатирован у 7 пациентов (острый инфаркт миокарда - у 3 пациентов, внезапная сердечная смерть - у 3, инфаркт мозга - у 1 больного). Структура впервые зафиксированных после начала ЗПТ сердечно-сосудистых событий, включая те, что привели к летальному исходу, представлена на рис. 1.
У пациентов при наличии новых ССС на ПГД установлено существенное повышение уровня NT-proBNP (p=0,002) и не выявлено различий уровня NT-proBNP у пациентов с ССЗ на додиализных стадиях ХБП (p>0,05). Результат сравнения уровня NT-proBNP у пациентов без ССС и у пациентов с фатальными и нефатальными ССС, развившимися на ПГД, представлен на рис. 2. Сывороточный уровень NT-proBNP в зависимости от наличия или отсутствия ССС существенно различается в целом, однако при сравнении групп с фатальными и нефатальными ССС различия оказались несущественны, что, вероятно, обусловлено малой величиной выборки.
При использовании непараметрического метода ранговых корреляций Спирмена проведен анализ взаимосвязей уровня NT-proBNP, факторов ССР и неблагоприятного прогноза на ПГД. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Непараметрический корреляционный анализ позволил установить прямую взаимосвязь уровня NT-proBNP, возраста с диализным стажем, что может быть обусловлено увеличением выраженности структурно-функциональных изменений сердца на гемодиализе с течением времени.
Обнаружена взаимосвязь уровня NT-proBNP с маркерами системного воспаления (СРБ, ферритин). Поскольку выраженность системного воспаления является фактором неблагоприятного прогноза, увеличивающим ССР, выявленная связь позволяет рассматривать прогормон в качестве маркера неблагоприятного прогноза в популяции диализных пациентов.
Наличие обратной взаимосвязи параметров нутритивного статуса (индекс массы тела, гемоглобин, уровни триглицеридов и сывороточного альбумина) с уровнем NT-proBNP может быть обусловлено более неблагоприятным прогнозом выживаемости у диализных пациентов с пониженной и нормальной массой тела по сравнению с пациентами с избыточной массой и ожирением, что согласуется с данными других исследователей.
Прямая взаимосвязь уровня NT-proBNP, объемных эхоКГ-параметров со средней недельной постдиализной гипергидратацией демонстрирует влияние объемной перегрузки сердца на уровень NT-proBNP. Обратная взаимосвязь раскрытия в систолу аортального клапана и прямая взаимосвязь с систолическим давлением в легочной артерии также демонстрируют влияние гидратационного статуса на выработку прогормона и обусловлены повышением давления в полостях сердца в ответ на возникновение постнагрузки у гипергидратированных пациентов.
Заключение
Сывороточный уровень NT-proBNP у пациентов на гемодиализе значительно превышает средние популяционные значения, что обусловлено выраженностью структурно-функциональных изменений сердца у больных, находящихся на ПГД. Обнаруженная взаимосвязь уровня NT-proBNP, параметров ССР и неблагоприятного исхода у пациентов на программной экстракорпоральной терапии, существенное повышение уровня NT-proBNP у пациентов с ССС, развившимися после начала ЗПТ, позволяют рассматривать NT-proBNP в качестве маркера ССС и неблагоприятного исхода у пациентов на ПГД. При этом установлено, что перенесенные ССС на додиализных стадиях ХБП не ассоциированы с увеличением уровня NT-proBNP у пациентов на ПГД. При сравнении уровня NT-proBNP у пациентов с фатальными и нефатальными ССС на ПГД не выявлено существенных различий, что может быть обусловлено недостаточной величиной выборки.
Ограничения. Учитывая небольшую величину выборки, одну точку определения уровня NT-proBNP на гемодиализе, а также неоднородность сроков наблюдения за пациентами, находящимися на программной терапии, полученные результаты являются предварительными. Необходимо проспективное наблюдение за исследуемой диализной популяцией и дальнейшее изучение NT-proBNP в качестве предиктора новых ССС на ПГД.
АУДИОЗАПИСЬ ПРИЛАГАЕТСЯ: