Новости
Всего в мире по состоянию на 08.00 по мск 25.03.2020 из доступных источников известно о 422733 подтверждённых случаях (прирост за сутки 42276 случаев; 11,1%). В 169 странах мира вне КНР зарегистрировано 340887 случаев (за последние сутки прирост 42177; 14,1%). За последние сутки стало впервые известно о зарегистрированных случаях в Ливии (1 завозной случай), в Лаосе (2; предположительно – завоз из Таиланда).
Эпидемическая ситуация в Луганской Народной Республике стабильная.
Случаев заболеваний COVID-19, на 9.00 (мск) 26.03.2020 на территории Республики не зарегистрировано.
В журнале The Lancet Respiratory Medicine Kollengode Ramanathan с коллегами дают отличные рекомендации по применению экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКMO) у пациентов с дыхательной недостаточностью на фоне острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сопряженного с коронавирусной инфекцией 2019 (COVID-19). Авторы описывают прагматические подходы к решению задачи использования ЭКМО у пациентов с COVID-19, включая обучение медицинского персонала, решение проблем с оборудованием и средствами, внедрение систем для инфекционного контроля и индивидуальной защиты, обеспечение общей поддержки медицинского персонала и смягчение этических вопросов.
Они также решают некоторые из ожидаемых проблем, связанных с резким увеличением количества случаев ОРВИ, вызванных COVID-19 на местном и региональном уровнях. Несмотря на увеличение количества больниц, способных обеспечить ЭКМО, потенциальный спрос может превысить имеющиеся ресурсы. Кроме того, некоторые системы здравоохранения предусматривают высокотехнологичные методы лечения, такие как ЭКМО, но не имеют согласованного местного, регионального или национального протокола (использования).
Учитывая практические ограничения на существенное увеличение доступности ЭКМО в мире в течение следующих нескольких месяцев, важно подчеркнуть другие варианты лечения, основанные на фактических данных, которые могут быть предоставлены пациентам с тяжелой формой ОРДС, вызванного COVID-19 (таблица 1). Прежде чем проводить эндотрахеальную интубацию, важно рассмотреть возможность проведения высокопоточной назальной оксигенотерапии пациентам с гипоксемией средней степени тяжести. Эта процедура может исключить необходимость интубации и искусственной вентиляции легких, так как она обеспечивает высокую концентрацию увлажненного кислорода, низкие уровни положительного давления в конце выдоха (ПДКВ, PEEP), а также может способствовать элиминации углекислого газа.
Таблица 1 | Варианты лечения тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, связанного с коронавирусной болезнью 2019 года
Гайдлайны ВОЗ поддерживают использование высокопоточной назальной оксигенации у некоторых пациентов, но они призывают к тщательному мониторингу клинических ухудшений, которые могут привести к необходимости неотложной интубации, поскольку такие процедуры могут увеличить риск заражения среди работников здравоохранения.
Для пациентов с COVID-19, которым требуется эндотрахеальная интубация, основой протективной вентиляции легких является использование малого дыхательного объема (6 мл/кг на прогнозируемый вес тела) с поддержанием P plato менее 30 см H2O и с возможностью повышения частоты дыхания до 35 вдохов в минуту по мере необходимости.
При прогрессировании гипоксемии (снижении индекса Горовица (PaO2 : FiO2) менее 100–150 мм рт. ст.) существует несколько терапевтических подходов к ее коррекции. Можно прибегнуть к увеличению уровня PEEP (ПДКВ) на 2–3 см H2O каждые 15–30 мин для повышения SpO2 равного 88–90% при сохранении P plato < 30 см H2O. При этом необходим постоянный контроль минимального давления вдоха (МДВ, driving pressure) с целью профилактики ИВЛ-индуцированного повреждения легких (VILI). Точные границы МДВ у пациентов с ОРДС не опредены, следует придерживаться принципа «лучше меньше, чем больше», поддерживая МДВ на уровне 13 -15 см H2O. Если пациент не реагирует на изменение PEEP, для стабилизации состояния можно использовать дополнительные меры. Маневр рекрутмента (маневр открытия альвеол), скорее всего, имеет небольшое влияние, но в условиях мониторинга гемодинамики врачом может применяться умеренное увеличение ПДКВ до 30 см H2O в течение 20–30 с.
Маневр рекрутмента должен быть приостановлен, если не наблюдается улучшения оксигенации или снижения минимального давления вдоха (МДВ, driving pressure), а также при развитии баротравмы или появлении гипотензии. Если наблюдается значительная асинхрония при проведении вентиляции с положительным давлением (PPV, positive pressure ventilation), которая сопровождается повышением P plato (> 30 см H2O) или развитием рефрактерной гипоксемии, следует седатировать пациента с последующей миорелаксацией цисатракурием.
При отсутствии противопоказаний и имеющейся технической возможности вентиляцию следует проводить в прон-позиции (на животе).
Если на фоне проводимых мероприятий не наблюдается никакого эффекта, возможно применение ингаляций 5–20 ppm NO с целью улучшения оксигенации. Определение оптимального уровня ПДКВ у пациентов с умеренным или тяжелым ожирением возможно путем измерения транспульмонального давления с помощью пищеводного баллонного катетера, хотя исследование 2019 года у пациентов с ОРДС не показало преимуществ этой процедуры у большинства пациентов. Инфузионную терапию важно учитывать как меру уменьшения отека легких.
При отсутствии шока рекомендуется назначение инфузионной терапии до достижения отрицательного водного баланса от 0,5 до 1,0 л в сутки. При наличии шока водный баланс может быть достигнут с помощью заместительной почечной терапии, особенно если это связано с острым повреждением почек и олигурией. Также стоит рассмотреть применение антибиотиков, учитывая то, что у пациентов с COVID-19 были зарегистрированы вторичные бактериальные инфекции.
Назначения глюкокортикоидов следует избегать с учетом доказательств того, что они могут наносить вред в случаях вирусной пневмонии и ОРДС при гриппе. Можно также рассмотреть возможность «терапии отчаяния» высокими дозами витамина С. Наконец, применение ЭКМО следует рассматривать, используя критерии включения и исключения исследования EOLIA.
Поскольку лечение тяжелого ОРДС, вызванного COVID-19, является актуальной проблемой, важно изучать случаи пролеченных пациентов, чтобы получить представление об эпидемиологии заболевания, биологических механизмах и эффектах новых вариантов медикаментозного лечения.
В настоящее время существует несколько исследовательских групп, работающих над координацией и распространением ключевой информации, в том числе информации о пациентах с COVID-19, которых лечили с помощью ЭКМО, хотя точная оценка количества таких пациентов в настоящее время недоступна. Организация экстракорпоральных методов жизнеобеспечения — это международный некоммерческий консорциум, который планирует вести реестр пациентов, чтобы облегчить понимание того, как ЭКМО используется для пациентов с COVID-19.
ВИДЕО ПРИЛАГАЕТСЯ:
Уважаемые коллеги! Дорогие друзья!
20 августа 2014 года было основано Министерство здравоохранения Луганской Народной Республики. Сердечно поздравляю всех, кто по зову сердца связал свою судьбу с работой в нашем Министерстве.
Дорогие коллеги, своим квалифицированным ежедневным трудом, высоким чувством ответственности и долга, добротой и милосердием вы поддерживаете медицину Республики. Стойко перенося бремя военного времени, вы продолжали свой благородный труд. Вы строили систему здравоохранения, боролись за справедливость и жизни наших граждан. На ваши плечи легла большая ответственность и тяжелый курс перемен.
В этот день хочется выразить огромную благодарность, признательность всем тем, кто трудится на благо отрасли, напрямую определяющей качество жизни и здоровья человека. Потому здравоохранение и является самым приоритетным направлением государственной социальной политики нашей молодой Республики.
Желаю, чтобы вы сохранили оптимизм, чувство профессионального долга и гордости за свою профессию. Медики, юристы, экономисты – без всех вас организовать систему здравоохранения было бы не возможно.
Искренне желаю, чтобы у вас, дорогие коллеги, не иссякал живой родник человеколюбия и добра, профессиональной мудрости! Пусть радуют вас успехи в труде и здоровье нашего населения. Пусть вам самим не изменяют крепкое здоровье и оптимизм. Мира и благополучия вашим семьям.
Оказание паллиативной помощи и обезболивание могут значительно облегчить страдания, возникающие из-за проблем со здоровьем. Из 56,2 млн человек, умерших в 2015 году, около 25,5 млн испытывали мучения, связанные с болезнью, и еще 35,5 млн человек ощущали физические страдания, вызванные неизлечимыми и опасными для жизни болезнями. Более 80 % из этих 61 млн человек живут в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) и крайне ограниченным доступом к средствам паллиативной помощи, в том числе к пероральному морфину. Кроме того, ежегодно во всем мире погибает почти 2,5 млн детей, нуждающихся в паллиативной помощи и облегчении боли, и при этом более 90 % детских смертей, связанных с мучениями из-за болезни, можно предотвратить. Вот некоторые из наиболее важных выводов доклада Комиссии The Lancet о доступе к паллиативной помощи и обезболиванию в мире.
Мировое онкологическое сообщество играет решающую роль в обеспечении всеобщего доступа к паллиативной помощи. Наиболее распространенными патологиями, приводящими к страданиям пациента, являются сейчас ВИЧ и онкологические заболевания. Для рака крайне характерна потребность в облегчении боли и паллиативной помощи (и для тех, кто проходит лечение, и для инкурабельных пациентов), что может стимулировать создание системных мер помощи таким людям. Большинство препятствий, ограничивающих доступ к обезболивающим средствам, носят системный характер и связаны с чрезмерно жестким законодательством, обусловленным опиофобией. Действия, направленные на их устранение, применимы по отношению не только к онкологическим больным, но и к другим категориям пациентов. Комиссия предлагает возможные стратегии и рекомендации для стимулирования этих системных изменений.
Комиссия разработала перечень лекарств, базового оборудования и персонала, необходимых для оказания паллиативной помощи, которые могли бы облегчить жизнь нуждающимся людям из СНСД. Этот базовый пакет должен стать частью программ Всеобщего охвата медико-санитарными услугами начиная с 2030 года, и в СНСД его стоимость составляет около 3 долларов США на душу населения. Следующим шагом является разработка более широких пакетов, включающих меры онкологической помощи.
Основным компонентом базового набора является недорогой незапатентованный морфин с немедленным высвобождением, который может применяться как парентерально, так и перорально. Потребность в опиоидных анальгетиках для детей в странах с низким уровнем дохода можно удовлетворить, потратив чуть более 1 млн долларов США, а 145 млн долларов США позволят нивелировать глобальную нехватку морфина для оказания паллиативной помощи миллионам людей по всему миру.
В докладе Комиссии особое внимание уделяется насущной проблеме отсутствия доступности паллиативной помощи и обезболивания в странах третьего мира, что игнорируется системой здравоохранения. Из 298,5 млн тонн эквивалентных морфину опиоидов, ежегодно распространяемых во всем мире, только 0,1 тонна достается странам с низким уровнем дохода, а это 50 % населения мира — 3,6 млрд людей, которые получают менее 1 % морфина. Согласно оценкам потребности в паллиативной помощи, многим из этих стран действительно необходима довольно небольшая доля морфина.
Распределение количества опиоидов в перерасчете на эквивалент морфина в мире (количество морфина в мг, приходящееся на одного пациента с потребностью в паллиативной помощи, средний показатель за 2010–2013 гг.) и процентная доля удовлетворенной потребности паллиативных пациентов в морфине
Комиссия предоставила доказательную базу для разработки и внедрения системных решений, соответствующих резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения 2014 года, в которой паллиативная помощь является основным пунктом общедоступных услуг здравоохранения. Это побуждает сообщества, специализирующиеся на конкретных заболеваниях, работать и с другими категориями больных, чтобы удовлетворить растущую потребность в паллиативной помощи.