Новости
Американским микробиологам удалось заснять процесс генетической трансформации — поглощения бактерией чужой ДНК для приобретения новых признаков.
спространение новых признаков среди бактерий возможно не только «вертикально», от родителей к потомству, но и горизонтальным переносом — между клетками в популяции. Происходит это за счет генетической трансформации, поглощения клеткой случайных свободных цепочек ДНК из внешней среды и встраивания их в собственный геном. Так может передаваться и устойчивость к антибиотикам, что делает изучение этого механизма особенно актуальным.
Ученым из Университета Индианы впервые удалось увидеть этот процесс напрямую, с помощью микроскопа и нового метода наблюдений. Об этом Анкур Далия (Ankur Dalia) и его соавторы пишут в статье, опубликованной в журнале Nature Microbiology.
В каждый момент лишь незначительная часть популяции бактерий способна к «восприятию» чужой ДНК, однако эти так называемые компетентные клетки играют важнейшую роль в выживании. Их оболочки становятся более проницаемыми, а для поглощения ДНК используются пили — специализированные выросты на поверхности. Ученые стимулировали такое состояние компетентности у холерных вибрионов. Специализированный набор флуоресцентных красителей позволил визуализировать и клетки, и пили, и ДНК.
По словам авторов, пили действуют как миниатюрные — в десяток тысяч раз тоньше человеческого волоса — гарпуны, вытягиваясь из поры в клеточной стенке, захватывая ДНК и втягиваясь обратно. Да и поры настолько малы, что ДНК скручивается, чтобы протиснуться в отверстие. «Это как шитье ниткой, — объясняет Кортни Элисон (Courtney Ellison), одна из авторов работы. — Ширина отверстия во внешней оболочке почти равна спирали ДНК, сложенной вдвое. Если бы не пили, шансы на то, что ДНК, протолкнувшись в клетку, пройдет под нужным углом, практически нулевые».
26 июля 2018г. на базе ГУ «Луганский республиканский Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф ЛНР», состоялась экскурсия для детей школьного возраста Луганского областного благотворительного фонда «ХэсэдНэр».
Ребят познакомили с работой скорой помощи, рассказали и продемонстрироваликак в центральной диспетчерской центра идет прием вызовов от населения. Показали автомобили скорой помощи иих оборудование.
Также инструктор учебно-тренировочного отдела Александра Симонович рассказала ребятам об элементарных приемах первой помощи при ожогах, порезах, ушибах, обмороках, отравлении и других различных частых бытовых травмах.
Ребята активно задавали интересующие их вопросы, отнеслись с интересом к отработке практических навыков, и теперь снетерпением ждут следующего визита.
Госдума одобрила в первом чтении правительственные поправки в закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», касающиеся вопроса клинических рекомендаций. В ближайшее время в Комитете по охране здоровья будет создана рабочая группа, включающая депутатов и экспертов профессиональных медицинских некоммерческих организаций, ответственная за сбор предложений ко второму чтению.
«Законопроект, касающийся создания единых клинических рекомендаций, по мнению комитета, должен быть поддержан. Но у нас есть много замечаний, – сообщил на пленарном заседании председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов. – Например, соотношение клинических рекомендаций с порядками лечения, которых нет в понятийном аппарате 323-ФЗ, и стандартами медицинской помощи, которые носят исключительно медико-экономическое основание, описания этого взаимоотношения между понятиями нет. Клинические рекомендации, к сожалению, не являются нормативным актом. Очень сложно рядовому доктору ранжировать в обычной жизни клинические рекомендации, порядки и протоколы, поскольку будут неминуемо возникать ситуации правовой коллизии, которые нам необходимо предусмотреть ко второму чтению».
По словам Дмитрия Морозова, до сих пор не понятно, на мнение какой из профессиональных некоммерческих ассоциаций следует опираться при принятии клинических рекомендаций. Более четко должен быть прописан механизм и частота их постоянного обновления. «Не понятно, кто будет нести ответственность за отрицательный результат: доктор, медицинское учреждение, главный врач или автор этих клинических рекомендаций», – отметил глава комитета.
Он также предложил прописать в законопроекте пункт, чтобы решение о направлении доктора на переаттестацию при несоблюдении клинических рекомендаций принималось коллегиально. В рамках существующей практики это может стать мощным инструментом влияния на людей неподконтрольных, которые имеют свое мнение, поддержал его член Комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный: «Эти критерии очень размытые. Возникли осложнения, например, при аппендэктомии, а при этой операции гнойные осложнения возникают у 3-4% пациентов, а доктору это записали в минус. В критериях все четко: возникли, значит некачественно. И вот получил два-три минуса, будь добр, к главному врачу, а он уже будет решать, что с тобой делать. Эти вопросы требуются детального обсуждения профильного комитета, чтобы мы не приняли «сырой», закон, который не только на качество лечения не повлияет, но окажется дубинкой в руках администрации для воздействия на работников», - считает он.
В парламенте опасаются, что принятие законопроекта может привести к росту расходов на здравоохранение. «Если мы возьмем европейские клинические рекомендации, например в онкологии, уже есть расчеты соответствующие, то финансирование лекарственного обеспечения надо увеличивать сразу в три раза, если мы хотим внедрять проверенные схемы лечения, научно доказанные на десятках тысяч пациентов. Готовы ли мы к этому? Или Минздрав будет эти схемы обрезать?», – прокомментировал документ Алексей Куринный.
Законопроект, предусматривает повышение качества медпомощи путем унификации протоколов лечения и клинических рекомендаций, определяющих алгоритм действий врача. Однако сейчас пациента с одним и тем же диагнозом в разных учреждениях могут лечить по разным схемам исходя из экономических соображений, сообщил он. «Недавно ко мне обратился больной из Тульской области. Ему предложили два варианта лечения: в институте имени Блохина три препарата химиотерапии, в областном онкологическом диспансере - два препарата. Одно заболевание, одна клиническая картина, но два варианта лечения! Я обращался в Минздрав с вопросом, какой вариант является первоочередным, правильным. Там сказали, что схема, предложенная федеральным центром, правильная, но обеспечивать препарат должно Министерство здравоохранения Тульской области», – уточнил Алексей Куринный.
Законопроектом вводится обязанность медорганизаций по разработке протоколов лечения по типовой форме на основе соответствующих клинических рекомендаций и мер реагирования на случаи некачественного оказания медицинскими работниками помощи в виде направления их на внеочередную аккредитацию. Данный пункт вызвал возражение у председателя комитета. «У нас 11 тысяч медицинских организаций, и мы считаем, совершенно неверно ставить перед ними задачу создания всех протоколов ведения пациентов по всем клиническим рекомендациям», – отметил Дмитрий Морозов. Национальная медицинская палата ранее тоже заявляла протест по этому вопросу, ссылаясь на то, что разработка протоколов на уровне каждого учреждения потребует большого количества времени и сил и приведет к излишней бюрократизации здравоохранения.
Гемостатические средства — лекарственные средства, способствующие остановке кровотечений. Все гемостатики, в зависимости от механизма действия, подразделяются на три большие группы:
- ингибиторы фибринолиза (антифибринолитики);
- средства, усиливающие свертывание крови (коагулянты);
- средства, понижающие сосудистую проницаемость.
Рисунок 1 | Классификация гемостатиков.
1. Ингибиторы фибринолиза.
В клинической практике широкое распространение получили две группы препаратов ингибиторов фибринолиза: естественные ингибиторы фибринолиза (апротинин и его аналоги) и синтетические ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота).
Апротинин — полипептид, получаемый из легких, поджелудочной и околоушной желез крупного рогатого скота, действующий аналогично α2-антиплазмину. Апротинин разрушает свободный плазмин, практически не взаимодействует со связанным плазмином, а также угнетает активацию тромбоцитов. Являясь сериновой протеазой, апротинин блокирует калликреин-кининовую систему путем разрушения калликреина, снижает активность отдельных протеолитических ферментов, таких как: трипсин, химотрипсин, кининогеназа. Изначально препарат был включен в рекомендации по лечению острого панкреатита и панкреонекроза, однако не подтвердил свою эффективность, и показания к его применению были пересмотрены.[1]
Аминокапроновая кислота – 6-аминогексановая кислота — синтетическое производное лизина. Присоединяясь к лизин-связывающему участку плазминогена, аминокапроновая кислота обратимо блокирует процесс фибринолиза, снижает активность стрептокиназы, урокиназы, тканевых киназ, калликреина, трипсина и гиалуронидазы. Аналогичным фармакологическим эффектом обладает производное аминокапроновой кислоты — аминометилбензойная кислота, отличающаяся улучшенной фармакокинетикой. Аминокапроновая кислота снижает активность тромболитических препаратов и может быть использована для нейтрализации их эффекта.
Транексамовая кислота — транс-4-(аминометил)-циклогексанкарбоновая кислота — обратимо блокирует эффект плазминогена, адгезию лейкоцитов и тромбоцитов на поверхность тромба за счет конкурентного ингибирования активатора плазминогена. Оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие посредством подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях. По мощности антифибринолитического действия транексамовая кислота значительно превосходит аминокапроновую кислоту. Активность препарата в плазме сохраняется на протяжении 7-8 часов, в тканях — до 17 часов.[2]
У больных с высоким риском массивной кровопотери в плановой хирургии (сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, трансплантология) применение ингибиторов фибринолиза уменьшает интраоперационную кровопотерю и снижает потребность в трансфузии донорской крови. На протяжении 20 лет проводилось множество исследований, результаты которых были неоднозначны: мнения склонялись то в пользу апротинина, то в пользу синтетических производных лизина.
В 2007 году компания Bayer завершила исследование BART (Blood conservation using antifibrinolytics in a randomized trial), в котором было изучено действие апротинина у кардиохирургических больных высокого риска. Исследователи выявили большой риск летальных исходов и осложнений при использовании апротинина. В группе апротинина количество больных с массивной кровопотерей было несколько меньше, но 30-дневная летальность на 50% превышала аналогичный показатель в других группах.[3]
После публикации результатов BART компания Bayer уведомила Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) о намерении изъять апротинин с рынка. Показания к назначению были пересмотрены, и препарат был исключен из списка безопасных лекарственных средств.
Огромный мета-анализ позволил сделать вывод, что транексамовая кислота обеспечивает такое же снижение периоперационной трансфузии, какое наблюдается при использовании апротинина, но более безопасна. Согласно рекомендациям Европейского общества анестезиологов по ведению пациентов с массивной периоперационной кровопотерей (2013 г.), при массивном кровотечении рекомендуется применение транексамовой кислоты (20-25 мг/кг); она может быть введена повторно или применяться в виде пролонгированной инфузии (1-2 мг/кг/ч).[4]
2. Препараты, усиливающие свертывание крови
Среди средств, повышающих скорость свертывания крови, выделяют: средства системного действия и для местного применения. К препаратам системного действия относят непрямые коагулянты (фитоменадион, менадиона натрия бисульфит) и коагулянты прямого действия (факторы свертывания: концентрат протромбинового комплекса, эптаког альфа).
Менадиона натрия бисульфит — синтетический водорастворимый аналог витамина К3. Субстратно стимулирует витамин K-редуктазу, активирующую витамин К и обеспечивающую его участие в печеночном синтезе витамин K-зависимых плазменных факторов гемостаза (II, VII, IX, X). Фитоменадион является синтетическим структурным аналогом витамина К1, обладает большей активностью и более ранним началом реализации эффектов (через 6-10 часов после перорального применения, против 18-24 часов у менадиона натрия бисульфита). Данная группа препаратов показана для коррекции нарушений системы гемостаза, вызванных дефицитом витамина К1, передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (варфарина), а также для предоперационной профилактики кровотечений.
Концентрат протромбинового комплекса (КПК) — лекарственный препарат, содержащий факторы II, VII, IX, X, а также следовые концентрации антитромбина III, гепарина, протеинов С и S. Основным показанием к применению КПК служит коррекция приобретенного дефицита витамин К1-зависимых факторов в экстренных ситуациях (кровотечение, экстренная операция). Помимо этого, КПК широко используется как средство для лечения и профилактики кровотечений у пациентов с врожденным дефицитом одного из К1 зависимых факторов свертывания (врожденная гипопротромбинемия, врожденный дефицит фактора Стюарта – Прауэра).[5]
Эптаког альфа — рекомбинантный активированный VII фактор свертывания. Механизм действия препарата заключается в прямой активации фактора Х на поверхности активированных тромбоцитов. Это вызывает «тромбиновый взрыв» независимо от имеющейся концентрации факторов VIIIa и IXa. В результате образуется стабильный фибриновый сгусток. Считается, что эптаког альфа инициирует гемостаз только в месте повреждения ткани и не вызывает системной активации механизмов свертывания. Препарат был разработан для лечения кровотечений и проведения хирургических вмешательств у пациентов с наследственной или приобретенной гемофилией и высоким титром ингибитора факторов свертывания VIIIa или IXa. Его применение у пациентов с массивным кровотечением можно сформулировать согласно рекомендациям ESA (2013): «Применение рекомбинантного фактора VII возможно только при кровотечениях, которые не могут быть устранены хирургическими методами или путем комплексной гемостаз-корригирующей терапии». Необходимо серьезное обоснование для применения данного препарата [6].
3. Местные гемостатики
Местные гемостатики используются для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений преимущественно в неотложной хирургии и стоматологии. Данная группа включает в себя широкий спектр препаратов с различным механизмом действия.
Препараты на основе желатина, получаемого из свиной кожи, существуют в трех формах: пленка, губка и порошок. Желатин чрезвычайно гигроскопичен, и за счет этого свойства он абсорбирует влагу, увеличиваясь в размерах и заполняя тканевой дефект. Существуют комбинации желатина с тромбином, которые помимо пассивного гемостатического эффекта напрямую запускают коагуляционный каскад и активируют тромбоциты в месте нанесения. Желатин разрушается протеиназами в течение 4-6 недель. Несмотря на абсолютную индифферентность, желатин может служить в качестве хронического очага инфекции. Помимо этого, одним из существенных недостатков данных препаратов является отсутствие прочных связей с окружающими тканями [7].
Тромбин является естественным компонентом свертывающей системы крови. Раствор тромбина используют только местно при капиллярных или паренхиматозных кровотечениях в ходе нейрохирургических вмешательств, операций на печени и почках, в стоматологической практике. Попадание тромбина в крупные кровеносные сосуды может вызвать распространенный тромбоз [7].
Окисленная целлюлоза выпускается в виде пленок, сеток, пучков и губок. Данный биологический агент играет роль субстрата для агрегации тромбоцитов и активации механизмов гемостаза. Целлюлоза значительно снижает рН среды, что приводит к лизису эритроцитов с образованием кислого гематина, который формирует дополнительный искусственный сгусток. Помимо этого окисленная целлюлоза обладает антибактериальным эффектом, в том числе в отношении антибиотикорезистентных микроорганизмов [7].
Микрофибриллярный коллаген, производимый из кожи крупного рогатого скота, имеет ряд преимуществ перед остальными топическими биологическими кровоостанавливающими агентами, среди которых: быстрый гемостатический эффект, минимальная реактивность тканей и высокая способность к реабсорбции. Аналогично целлюлозе, микрофибриллярный коллаген является матрицей для активации тромбоцитов, агрегации и образования тромбов [7].
Подвидом местных кровоостанавливающих средств являются гемостопы, получившие большое распространение в военной медицине. Это препараты внешнего воздействия, которые почти не влияют на свертывающую и противосвертывающую системы крови. Многообразие форм выпуска обеспечивает удобство применения в полевых условиях и полностью удовлетворяет потребностям оказания неотложной помощи при любых кровотечениях. На сегодняшний день наиболее эффективным средством считается хитозан.
Хитозан – это полисахаридный биополимер, получаемый из хитиновых панцирей ракообразных. Кровоостанавливающий эффект данного вещества достигается путем связывания хлопьев хитозана с отрицательно-заряженными эритроцитами и образования гелеобразного сгустка в месте контакта с кровью. Среди преимуществ препаратов на основе хитозана выделяют его антимикробные свойства, длительный срок хранения, стабильность при перепадах температур и безопасность при наружном использовании [8].
Наиболее известным представителем группы средств, понижающих сосудистую проницаемость, является этамзилат. Гемостатический эффект данного препарата обусловлен активацией тромбопластина в месте повреждения сосудов микроциркуляторного русла и снижением синтеза простациклина PGI-2 в эндотелии сосудов, что в конечном итоге приводит к усилению адгезии и агрегации тромбоцитов, остановке или уменьшению кровоточивости. За счет антигиалуронидазного действия этамзилат обладает ангиопротективным эффектом, улучшает микроциркуляцию и нормализует проницаемость сосудистой стенки при патологических процессах [9].
Таблица 1 | Характеристика местных гемостатиков.
такой инициативой выступил минздрав, подготовив изменения в Порядок оказания медпомощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология".
Также на базе краевой, республиканской, областной или окружной больницы, оказывающей круглосуточную стационарную помощь, либо в структуре регионального сосудистого центра может появиться консультативный Центр анестезиологии-реаниматологии.Туда будет стекаться информация обо всех угрожающих жизни состояниях, к которым относятся: шок III-IV степени, кома II-III степени, обильная кровопотеря, острая сердечная или сосудистая недостаточность, острый панкреонекроз, дыхательная недостаточность тяжелой степени, сепсис или перитонит, эмболия, отравление химическими или биологическими веществами, различные виды асфиксии, удар электротоком, обезвоживание, истощение и многие другие состояния.
Главная задача такого центра, который будет работать круглосуточно, - это экстренная очная или заочная консультация коллегам-реаниматологам и другим врачам, которые столкнутся с угрожающими жизни пациентов состояниями. Последняя может быть предоставлена как по телефону, так и с помощью видеоконференций. В центре будут свои бригады скорой помощи в составе врача-анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста. Они смогут выезжать в те стационары, где находятся тяжелые больные, и либо на месте оказывать всю нужную помощь, либо перевозить уже на реанимобилях в специализированные учреждения.
По мнению директора Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики" Ларисы Попович, эти инициативы вряд ли найдут понимание в регионах. "Организация реанимационных палат в составе приемных отделений дело затратное. Поэтому местные бюджеты могут не потянуть", - считает Попович. Но при этом соглашается, что сегодня приемные отделения не справляются с тем разнообразием состояний, в которых туда поступают пациенты. "У нас люди долго ждут своей очереди в приемных отделениях. И далеко не везде эти отделения совмещены с экстренной диагностикой, поэтому модернизировать их необходимо", - уточняет эксперт.
При этом академик Российской академии наук, доктор медицинских наук Сергей Багненко добавляет, что отдельные противошоковые палаты - это все-таки излишняя мера. Само понятие "противошоковая палата" появилось в военные годы, когда нужно было оказывать экстренную помощь раненым и тяжело травмированным бойцам. И с тех пор предназначение таких палат, которые существуют в европейских клиниках, не менялось. Там оказывают экстренную помощь при серьезных травмах, когда человек впадает в состояние шока из-за сильнейшей боли и потери крови. "Просто наши приемные отделения должны превратиться в отделения скорой помощи. Думаю, этого вполне будет достаточно", - добавляет академик.
Врачи в ужасе от количества людей, которые с помощью Интернета занимаются самолечением. Но иногда Всемирная сеть может оказать помощь тем, кто пытается поставить себе диагноз по симптомам.
В четырёх российских регионах – Санкт-Петербурге, Ленинградской области, Москве и Татарстане – стартует второй этап проекта по ранней диагностике болезни Бехтерева, или анкилозирующего спондилоартрита. Основная цель программы – выявление новых случаев на самых первых стадиях, когда потенциальные больные только ищут симптомы своего состояния в Интернете. Главная особенность проекта – в сотрудничестве с тремя ведущими медучреждениями страны его запускают пациенты: те, кто не понаслышке знает об этом заболевании.
Неверный диагноз. Итог – инвалидность
Наблюдения врачей из НИИ ревматологии имени В. А. Насоновой говорят о том, что при болезни Бехтерева даже на приём к терапевту люди приходят только через 15 месяцев после дебюта – появления первых симптомов. В случае со спондилоартритом – это боли в спине и суставах, ограничение подвижности. Обычно такие признаки связывают с остеохондрозом или неврологическими нарушениями, поэтому часто терапевт даёт направление не к ревматологу, а к неврологу или ортопеду. В результате у нужного специалиста пациент оказывается лишь спустя 70 месяцев после начала заболевания, что ведёт к потере драгоценного времени, когда недуг проще остановить и избежать серьёзных осложнений.
«Моя история развивалась именно по такому сценарию, – говорит президент Межрегиональной общественной благотворительной организации инвалидов «Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева» Алексей Ситало. – Спондилоартрит проявил себя, когда мне было 13, но верный диагноз был поставлен лишь в 20 лет. Без должного лечения болезнь прогрессировала очень быстро, и из-за этого уже в 22 года мне пришлось заменить тазобедренный сустав».
Интернет выведет на нужного специалиста
Печальный пациентский опыт стал для Общества взаимопомощи при болезни Бехтерева поводом к тому, чтобы реализовать проект по раннему выявлению спондилоартрита. Как известно, сейчас многие первым делом идут не в поликлинику, а в Интернет, пытаясь самостоятельно поставить себе диагноз. Именно на таких пациентов и рассчитана разработанная программа.
Совместно с экспертами по спондилоартриту организаторы проекта проанализировали наиболее частые поисковые запросы тех, кто обеспокоен характерными болями в спине и суставах. В общей сложности было выделено 1500 слов и словосочетаний.
«Мы запускали пробные кампании в прошлом году, – продолжает Алексей Ситало. – Результаты не очень утешительные для нашей системы здравоохранения. Оказалось, что из 1000 прошедших тест более 600 нуждаются в консультации ревматолога».
Как говорит глобальная статистика, в мире около 1% населения страдает от болезни Бехтерева. По данным Мин¬здрава РФ, в стране 33 тысячи человек, по клиническим данным – около 140 тысяч. Если же провести подсчёты согласно мировой статистике, пациентов должно быть около 1,5 млн. Скорее всего, некоторые из них сейчас безуспешно лечатся от других заболеваний. И поставить им правильный диагноз – одна из важнейших задач. Первый этап проекта предоставил статистические данные, в каком направлении можно вести дальнейшую работу. Так, опрос показал, что помимо поражений позвоночника, тазобедренного сустава и других скелетных проявлений многие также сталкиваются с воспалительными заболеваниями кишечника, псориазом и болезнями глаз.
Не упустить окно возможностей
«Мы запускаем второй этап нашего большого проекта. Здесь мы задействуем не контекстную рекламу, а медицинских специалистов: офтальмологи будут направлять на наш сайт пациентов, у которых есть предрасположенность к болезни Бехтерева или симптомы воспалительных болей в спине. К проекту подключены эксперты Высшей школы экономики. Мы хотим подсчитать, насколько экономически эффективна подобная работа для предотвращения инвалидизации в масштабе четырёх регионов. Мой пример красноречиво показывает, что такое высокая активность болезни и как важно не упустить терапевтическое окно возможностей – короткое время, когда благодаря системному подходу к лечению заболевания можно избежать тяжёлых последствий. Лечебная физкультура и своевременное лечение, в том числе с использованием высокотехнологичных препаратов, помогают пациентам сохранять здоровье, а государству – уйти от лишних трат», – подытоживает президент Общества взаимопомощи при болезни Бехтерева.
