Новости
Хорошо, если вы решились на это с первого курса. Решились твердо и непоколебимо, потому что вам предстоит изучить большой объем информации и освоить немалое количество практических навыков. Но мы не утверждаем, что вы ничего не добьетесь, если решитесь на это, скажем, на 4 курсе. Нет. Все возможно при должном желании и колоссальном старании.
В таком случае большую часть свободного времени вы будете должны отдавать нейрохирургии. Четко представлять каждый свой следующий шаг. У вас все должно быть распланировано: теория (книги, статьи, патенты и др.), практика (дежурство в отделении, тренажеры и др.), дополнительное офлайн- и онлайн-развитие (конференции, образовательные курсы, мастер-классы, лекции и др.), нетворкинг (кружки, ассоциации и др.), научная деятельность и, конечно же, микроокружение (культурный багаж, соцсети).
Чтобы сказанное выше не выглядело голословным и чтобы облегчить вам жизнь, давайте перейдем к конкретике.
Теория
Важное уточнение: ниже будет приведен лишь тот минимум, который должен быть у человека, который собрался в ординатуру по нейрохирургии. Крайний срок — конец первого года ординатуры. За это время вы должны прочитать хотя бы по одной книге из каждого раздела. Иначе целых два года ординатуры можно потратить на понимание базовых вещей.
Книги
Мы предлагаем такой порядок изучения теории по книгам: нейроанатомия (простая и сложная), нейрорадиология (норма и патология), неврология, оперативная нейрохирургия (нейроанестезиология, нейротравматология, сосудистая нейрохирургия, нейроонкология, функциональная нейрохирургия, спинальная, детская нейрохирургия, периферическая нейрохирургия, эндоскопическая нейрохирургия), другие книги (микрохирургия, нейрофизиология, нейробиология).
Для тех, кто не знает английский
«Учите английский и переходите на подглавку ниже», — мы очень хотели оставить здесь только это предложение. Английский — это глобальный язык, на котором общаются врачи и ученые всего мира. В медицине без него никак, в нейрохирургии — тем более. Нейрохирургия на русском — это верхушка айсберга, и только со знанием английского вы сможете погрузиться на нужную глубину и увидеть все остальное. Надеемся, вы это поняли. Ну а пока вы учите английский, почитайте вот эти книжки на русском.
Нейроанатомия. Начните с простого и плавно переходите на что-то сложное.
Простая нейроанатомия — книги по нормальной анатомии и вводная часть книг по неврологии и нейрохирургии, которые выдает ваша университетская библиотека в рамках учебной программы. По нормальной анатомии это может быть, например, учебник М. Г. Привеса или атлас Синельниковых, ну а «Неврология и нейрохирургия», например, под авторством Е. Н. Гусева и А. Н. Коновалова. Дополнительно можете посмотреть «Практикум по анатомии мозга человека» С. В. Савельева и М. А. Негашева, нарисованный атлас «Нервная система человека: строение и нарушения» под редакцией В. М. Астапова и Ю. В. Микадзе и фотографический атлас «Анатомия головного мозга» М. П. Быкова.
Сложная нейроанатомия — это, в первую очередь, 2 тома «Нейрохирургической анатомии» под редакцией М. В. Пуцилло и соавторов, и переведенная М. Ю. Бобыловым «Нейроанатомия: атлас структур, срезов и систем» Д. Хейнса.
Нейрорадиология. Важно сначала разобраться с нормой и только потом перейти к патологии. «Диагностическая нейрорадиология» под редакцией В. Н. Корниенко и И. Н. Пронина в 5 томах удовлетворит все ваши потребности. Если хочется только норму и с собой на дежурство, то можно взять книгу «Норма при КТ- и МРТ-исследованиях» Торстена Б. Меллер и Эмиля Райфа в переводе Г .Е. Труфанова и Н. В. Марченко. Но там рассказывается не только о ЦНС. Одна только ЦНС с нормой и патологией есть в прекрасной недавно переведенной книге «Лучевая диагностика: головной мозг» под редакцией Осборна, Зальцмана и Завери.
Неврология. Из русскоязычной литературы мы советуем изучить «Топический диагноз в неврологии» по Петеру Дуусу.
Нейрохирургия (оперативная нейрохирургия). Вообще будет достаточно, если вы прочитаете книгу, где будет всего понемногу, например, руководство «Нейрохирургия» М. С. Гринберга, одноименный двухтомник О. Н. Древаля или двухтомник «Неврология и нейрохирургия» под редакцией Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова и В. И. Скворцовой.
Но будет идеально, если вы прочитаете по одной хорошей книге из каждого приведенного ниже раздела.
Нейроанестезиология и нейрореаниматология:практическое руководство под редакцией В. В. Крылова «Нейрохирургия и нейрореаниматология» и «Нейрореаниматология» С. В. Царенко.
Нейротравматология: есть подробный трехтомник «Клиническое руководство по ЧМТ» под редакцией А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. По спине — «Травма позвоночника и спинного мозга» В. В. Крылова и А. А. Гринь.
Сосудистая нейрохирургия: «Хирургия аневризм головного мозга» В. В. Крылова с соавт., «Операции реваскуляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии» В. В. Крылова и В. Л. Леменева, и «Эндоваскулярная нейрохирургия головного мозга» А. Г. Лисачева.
Нейронкология: разобраться поможет краткое руководство Б. М. Никифорова и Д. Е. Мацко — «Опухоли головного мозга» и монография «Опухоли спинного мозга и позвоночника» (Ю. А. Зозуля и соавторы). Обязательны к прочтению «Внутричерепные менингиомы» Г. С. Тиглиева с соавт., а также «Хирургия опухолей основания черепа» А. Н. Коновалова с соавт.
Функциональная нейрохирургия: «Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия» Э. И. Канделя или «Стереотаксическая неврология» В. М. Смирнова. По эпилепсиям — «Эпилепсия» Л. А. Дзяка с соавт., а также классика — «Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга человека» Пенфилда и Джаспера.
Спинальная нейрохирургия: «Позвоночник: хирургическая анатомия и оперативная техника» Д. Х. Кима, А. Р. Ваккаро и др. — «библия» спинальника.
Детская нейрохирургия: почитайте клинические рекомендации «Детская нейрохирургия» под редакцией С. К. Горелышева.
Периферическая нейрохирургия: «Микрохирургия периферических нервов» И. Н. Шевелева, «Травматические поражения плечевого сплетения (диагностика, микрохирургия)» И. Н. Шевелева, «Хирургия повреждений периферических нервов» Ф. С. Говенько.
Эндоскопическая нейрохирургия: «Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия» — П. Л. Калинин, «Микрохирургическая и эндоскопическая анатомия желудочков головного мозга» — А. А. Суфианов, а также в знак уважения стоит прочесть диссертацию пионера эндоскопических операций в России — В. Ю. Черебилло — «Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия в комплексном лечении аденом гипофиза».
Советуем прочитать еще и «Краниотомию» Ю. В. Кушеля и «Оперативные доступы в нейрохирургии» А. И. Гайворонского с соавт.
Другие книги
Микрохирургия: «Основы микрохирургии» — А. Р. Геворков; «Основы микрососудистой техники и реконструктивно-восстановительной хирургии» — Н. Г. Губочкин, В. М. Шаповалов, А. В. Жигало; «Микронейрохирургия Хельсинки» — Ю. Хернесниеми; «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» — А. Е. Белоусов.
Нейрофизиология: «Нейрофизиология» — И. Н. Прищепа, И. И. Ефременко.
Нейробиология: «Основы нейробиологии» — М. А Каменская, А. А. Каменский.
Для тех, кто знает английский
Нейроанатомия. Для безболезненного входа, как обычно, начинаем с простойнейроанатомии — «Atlas of neuroanatomy and neurophysiology» Netter et al., или «Clinical Neuroanatomy made ridiculously simple» Stephen Goldberg. Далее переходим к уже более сложной — «Clinical Neuroanatomy» Stephen G. Waxman или книги Rhoton: «Atlas of Head, Neck and Brain», и, более нейрохирургического направления, — «Cranial Anatomy and Surgical Approaches».
Нейрорадиология. «Brain. Imaging, pathology and anatomy» (Osborn et al.); «Brain imaging with MRI and CT» (Rumboldt et al.); «Diagnostic imaging. Spine» (Ross, Moore et al.).
Неврология. «Oxford Handbook of Neurology» Hadi Manji et al.
Нейрохирургия (оперативная нейрохирургия). Тут нужно полюбить книги таких издательств, как Springer, Thieme, Elsevier. Вы также можете прочитать либо одну хорошую книгу со всеми разделами «по верхам», либо по книге каждого раздела. Охватить все разделы нейрохирургии, например, пытается все тот же Mark S. Greenberg в своем «Handbook of Neurosurgery», или можете прочитать «Neurosurgery» Osborn. По разделам — ниже.
Нейроанестезиология и нейрореаниматология: «The NeuroICU book» Kiwon Lee;
Нейротравматология: «Neurotrauma and critical care of the brain» Jack Jallo, Christopher M. Loftus;
Сосудистая нейрохирургия: «Neurovascular Surgery» Robert F. Spetzler et al.;
Нейроонкология: «Neuro-Oncology: The Essentials» Mark Bernstein, Mitchel S. Berger;
Функциональная нейрохирургия: «Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery» Lozano Andres M. et al.;
Детская нейрохирургия: «Pediatric NeuroSurgery» Alan R. Cohen;
Периферическая нейрохирургия: «Neurosurgical Operative Atlas: Spine and Peripheral Nerves» Christopher E. Wolfla, Daniel K. Resnick; «Nerves and nerve injuries» Tubbs et al.;
Эндоскопическая нейрохирургия: «Neuroendoscopic Surgery» Jaime Gerardo Torres-Corzo et al., и «Endoscopic and Microsurgical Anatomy of the Cranial Base» Wolfgang Seeger
Другие книги
Микрохирургия: Серия «Color Atlas of Microneurosurgery» Wolfgang Th Koos, Robert F. Spetzler. Ну и, конечно, классика — «Microneurosurgery» Mahmut Gazi Yasargil в 4 томах;
Нейрофизиология: «Neurophysiology in Neurosurgery» Vedran Deletis Jay Shils;
Нейробиология:«Neurobiology» Gordon M. Shepherd
Где и как искать книги?
В нейро-архивах:
— Гугл-диск
— Dropbox
Посмотреть на сайтах:
Genesis Library
Neurosurgical Atlas
В пабликах и каналах:
«Записки нейрохирурга»
«Нервный хирург»
«Vascular neurosurgeon»
«Нейрохирургия»
«NEURO BOOKS»
«Нейрохирургия и неврология»
«Нейрохирургия»
Поспрашивать в чатах:
Neurology-Neurosurgery Books Sharing Group
Чат нейрохирургии
Neurosurgery coctail
Synapsus/STUD
Neurosurgery Journal Club
Статьи
Клинические руководства
У каждой страны есть свои клинические рекомендации. Например, в России клинические рекомендации можно прочитать на сайте «Ассоциации Нейрохирургов России».
Или в топике «Записок нейрохирурга». Там публикуются не только российские рекомендации, но и зарубежные.
Журналы
Советуем читать «Journal of Neurosurgery» — есть приложение, но его очень удобно листать и без приложений. Если доступ ограничен, то «ломаете» интересующую вас статью через Sci-hub и изучаете. Также читайте отечественные «Вопросы нейрохирургии», «Нейрохирургия», «Хирургия позвоночника» и так далее. У большинства из них тоже есть приложения.
Патенты и диссертации
Мы выделили патенты и диссертации в отдельную подглавку, потому что, в отличие от журналов — пассивного потребления информации, это — активный процесс. Заходите, например, в Google Patents или Freepatent, вбиваете рандомные слова по интересующей тематике, натыкаетесь на вкусные патенты и наслаждаетесь. Касаемо диссертаций — искать можно, например, на сайте РГБ (Российской государственной библиотеки).
Практика
Дежурство в отделении
Неважно, топовое ли у вас отделение, которое берется за самые сложные операции, или отделение, которое оперирует только экстренное и несложное — для вас будет полезным подежурить везде. Подходите к преподавателю, напрямую к нейрохирургам-дежурантам, к ребятам, которые уже ходят — без разницы. Ваша главная задача — пробиться в отделение. Пусть отказы вас не сломят. Стучитесь, пока не откроют. Найдите своего наставника, учитесь у него, спрашивайте непонятные моменты, ассистируйте на операциях. Подкрепляйте ваши теоретические знания практикой.
Присутствие на вскрытиях
Идеальное место для изучения структур ЦНС — это морг. Попроситесь на аутопсии, изучайте как макро-, так и микроструктуру: нормальную и патологическую морфологию. Поверьте, видеть мозг на фотографиях и видеть его вживую — совсем разные ощущения.
Самостоятельные тренировки
При большом желании можно соорудить у себя дома целую тренажерную нейро-площадку. Стоит только лишь приобрести в магазине б/у микроскоп, микроинструменты, куриные крылышко или голень, достать шовник на 9/0 и выше (мононить, атравматика, колющая) и тренировать микрохирургические навыки (микрососудистые анастомозы, пластику нерва). Идеально, если все это делать на живой крысе. Если нет возможности приобрести микроскоп, то можно попроситься на кафедру топографической анатомии альма-матер и делать все это там. Как научиться делать краниотомию в домашних условиях? Сходить в магазин Леруа Мерлен, купить Dremel 3000, приобрести на рынке свиные/бараньи головы — и вперед! Если вы живете в частном доме с гаражом, то сварите себе фиксатор Мейфилда, зафиксируйте там голову барана и тренируйте под ранее купленным микроскопом транслабиринтные доступы при помощи ранее купленного алмазного бора для ювелирных изделий.
Офлайн и онлайн развитие
Офлайн
Это разного рода конференции, лекции, мастер-классы. Повезло тем, кто учится в таких городах, как Москва, Санкт-Петербург, Тюмень, Новосибирск, Ростов — там много разной движухи. Вейновские и алмазовские чтения, конференции по инсультам, болезни Паркинсона (НЦН), эпилепсиям, нейрореанимации и так далее. Их очень много, всех не сосчитаешь. Установите себе приложение «Нейрогид», посещайте сайты ассоциаций и федеральных центров нейрохирургии, подпишитесь на профильные паблики и каналы — и пропустить новость о грядущей конференции будет почти нереально. Посещение конференций — не всегда бесплатное удовольствие, особенно, если там планируется 3D-живая хирургия. Мастер-классы, конечно, в большинстве своем платные.
Онлайн
Тут больше возможностей для тех, кто знает английский. Чуть ниже будет список ютуб-каналов, на которые стоит подписаться. Там вы будете время от времени натыкаться на лекции, трансляции конференций и мастер классов. Среди всех каналов мы выделяем канал доктора Джона Беннета «Neurosurgical TV», где ведутся трансляции многих больших международных нейро-конференций. Кроме этого, там еженедельно устраиваются лекции от нейрохирургов разных стран мира. Частенько гостями эфира становятся и самые известные нейрохирурги планеты. Так что этот вариант идеально подойдет для ребят, которые живут в небольших городах и не имеют возможности посещать конференции.
Нетворкинг
Тут все просто: чем больше вы знакомитесь, общаетесь с людьми из этой сферы, тем больше и быстрее вы растете. Посещайте студенческие научные кружки по неврологии и нейрохирургии, участвуйте на олимпиадах, добавляйтесь в профильные чаты и группы. Словом, ищите единомышленников не только у себя в университете, но и в других городах и даже странах. К сожалению, в нашей стране пока нет ассоциации молодых нейрохирургов, но совсем скоро она появится. Вы должны быть причастны к таким ассоциациям, а после ординатуры — к Ассоциации Нейрохирургов России и другим международным ассоциациям, например, WFNS или EANS. Перед таким специалистом открывается множество дорог и возможностей. Основной посыл: в нашем деле нельзя быть зажатым, закрытым интровертом. Нужно быть открытым к обмену опытом и обрастать связями.
Что касается чатов, то вот самые известные из них:
Neurology-Neurosurgery Books Sharing Group
Чат русскоговорящих нейрохирургии
Neurosurgery coctail
Synapsus /STUD
Neurosurgery Journal Club
Научная деятельность
Параллельно не забывайте заниматься наукой. Идеально, если будете работать над каким-то своим проектом, патентовать свое изобретение, участвовать в международных научных конференциях и публиковаться в уважаемых журналах. Но ничего страшного, если это будет какая-то работа с ретроспективой или небольшие проспективные исследования, которые вы проводите с кафедралами. Главное — заниматься наукой, привыкать к поиску информации, научному сленгу, набивать руку. Да и, тем более, эти самые научные работы ой как пригодятся вам при поступлении в ординатуру.
Микроокружение
Тут пойдет речь о желательных действиях, которые вы можете выполнять в свободное от работы время. Главный посыл: создать себе разносторонне развивающее окружение с нейрохирургическим уклоном. Уютное, полезное, комфортное и культурно обогащающее.
Культурный багаж
Важно знать историю развития нейрохирургии, знать праотцов как отечественных, так и зарубежных. Это — дань уважения. Ну и, как говорил Н. Н. Бурденко: «Бывают моменты, когда для освещения и понимания настоящего полезно перевернуть несколько забытых страниц истории медицины, а может быть, и не столько забытых, сколько для многих неизвестных». Это могут быть статьи в интернете, художественные и биографические книги, фильмы, сериалы. Также — всякое искусство, которое касается нейрохирургии и неврологии и того, что выходит за их рамки. Нейрохирург, как и всякий врач, должен быть культурно обогащенной личностью.
Соцсети и интернет
Постарайтесь настроить свои ленты таким образом, чтобы в них было 70 % нейрохирургии и 30 % остального нейросаенса с общей медициной и другой наукой. Хахашек и мемов должно быть по минимуму.
Вы можете не знать, на что стоит подписаться. Мы вам поможем со стороны нейрохирургии. Ниже — основные источники, подписаться на которые мы советуем будущему и настоящему нейрохирургу (особое внимание обратите на ютуб-каналы — там вы многому научитесь).
о современному определению Международной противоэпилептической лиги и Международного бюро по эпилепсии 2005 г. (ILAE, IBE, 2005), «эпилепсия — это расстройство (заболевание) головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерации (развитию) эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния». Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Во всем мире распространенность эпилепсии составляет 4–10/1000 человек, что соответствует 0,5–1,0 % в популяции. [1]
В Международной классификации эпилептических припадков выделяют два основных вида: генерализованные и парциальные. К генерализованным относятся тонико-клонические, тонические, клонические, миоклонические припадки и абсансы; к парциальным — простые, сложные и вторично-генерализованные. Однако большое разнообразие припадков не всегда позволяет отнести их к одному из этих видов приступов, поэтому выделена еще одна рубрика — «неклассифицированные» припадки, к которым относят 9–15 % припадков. [2] В настоящее время для дифференцирования приступов пользуются классификацией, принятой в 1981 году в Киото, Япония. Умение правильно дифференцировать приступы — необходимый компонент рационального подбора противосудорожной терапии.
Классификация форм эпилепсии весьма обширна, однако глобально можно разделить всю эпилепсию в соответствии с этиологией на:
1. Идиопатическую (генетическая (наследственная) предрасположенность при отсутствии других возможных причин заболевания); [3]
2. Симптоматическую (причиной развития заболевания становится повреждение головного мозга вследствие различных факторов, действующих во время беременности и после родов: пороки развития головного мозга (преимущественно пороки развития коры большого мозга — кортикальные дисплазии); внутриутробные инфекции; хромосомные синдромы; наследственные болезни обмена веществ; гипоксически-ишемическое поражение мозга в перинатальном периоде (во время родов, в последние недели беременности, в первую неделю жизни ребенка); инфекционные заболевания нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты); черепно-мозговая травма; опухоли, дегенеративные заболевания нервной системы); [3]
3. Криптогенную (эпилептические синдромы, этиология которых неизвестна или неясна. Само слово «криптогенный» переводится как тайный, скрытый. Данные синдромы еще не удовлетворяют требованиям идиопатической разновидности, однако они не могут быть причислены и к симптоматической эпилепсии).
Механизм действия противосудорожных препаратов (антиконвульсантов) до конца не изучен. Во многом это объясняется недостаточной изученностью эпилепсии как таковой, поскольку зачастую причину судорожных приступов выяснить не удается.
Важное значение в развитии эпилептогенной активности головного мозга имеет нарушение баланса между тормозными (ГАМК, глицин) и возбуждающими нейромедиаторами (глутамат, аспартат). Для возбуждающих аминокислот имеются специфические рецепторы в головном мозге — NMDA- и АМРА-рецепторы, связанные в нейронах с быстрыми натриевыми каналами. Установлено, что содержание глутамата в тканях мозга в области эпилептогенного очага увеличено. Вместе с тем, содержание ГАМК в тканях мозга больных эпилепсией понижено. [4]
Классифицируют противоэпилептические средства, обычно, исходя из их применения при определенных формах эпилепсии: [4]
I. Генерализованные формы эпилепсии
- Большие судорожные припадки (grand mal; тонико-клонические судороги):
Натрия вальпроат. Ламотриджин, Дифенин, Топирамат,
Карбамазепин, Фенобарбитал, Гексамидин.
- Эпилептический статус:
Диазепам, Клоназепам, Дифенин-натрий,
Лоразепам, Фенобарбитал-натрий, Средства для наркоза.
- Малые приступы эпилепсии (petit mal; absense epilepsia):
Этосуксимид, Клоназепам, Триметин,
Натрия вальпроат, Ламотриджин.
- Миоклонус-эпилепсия:
Клоназепам, Натрия вальпроат, Ламотриджин.
II. Фокальные (парциальные) формы эпилепсии
Карбамазепин, Ламотриджин, Клоназепам, Тиагабин,
Натрия вальпроат, Фенобарбитал, Топирамат, Вигабатрин,
Дифенин, Гексамидин, Габапентин.
Также существует классификация по “поколениям” препаратов:
I — Антиконвульсанты 1-го поколения
Фенобарбитал, Фенитоин, Карбамазепин,
Вальпроевая кислота, Этосуксимид.
II — Антиконвульсанты 2-го поколения
Фелбамат, Габапентин, Ламотриджин, Топирамат, Тиагабин,
Окскарбазепин, Леветирацетам, Зонизамид, Клобазам, Вигабатрин.
III — Антиконвульсанты 3-го поколения (новейшие, многие в стадии клинического исследования)
Бриварацетам, Валроцемид, Ганаксолон, Караберсат, Карисбамат, Лакосамид, Лозигамон, Прегабалин, Ремацемид, Ретигабин, Руфинамид, Сафинамид, Селетрацетам, Соретолид, Стирипентол, Талампанел, Флуорофелбамат, Фосфенитоин, Эсликарбазепин, DP- вальпроевая кислота.
В настоящем посте будут рассматриваться основные препараты I и II поколений.
Кроме того, классифицировать противоэпилептические средства можно исходя из принципов их действия:
Рисунок 1. | Сайты действия различных препаратов на метаболизм ГАМК
I. Средства, блокирующие натриевые каналы:
Дифенин, Ламотриджин, Топирамат,
Карбамазепин, Натрия вальпроат.
II. Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа:
Этосуксимид, Триметин, Натрия вальпроат.
III. Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему:
1. Средства, повышающие аффинитет ГАМК к ГАМК-А-рецепторам Бензодиазепины, Фенобарбитал, Диазепам, Лоразепам, Клоназепам, Топирамат.
2. Средства, способствующие образованию ГАМК и препятствующие ее инактивации
Натрия вальпроат
3. Средства, препятствующие инактивации ГАМК
Вигабатрин
4. Средства, блокирующие нейрональный и глиальный захват ГАМК
Тиагабин
IV. Средства, понижающие активность глутаматергической системы:
1. Средства, уменьшающие высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний
Ламотриджин
2. Средства, блокирующие глутаматные (АМPА) рецепторы
Топирамат
Блокаторы натриевых каналов
Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин) является производным иминостильбена. Противосудорожное действие препарата обусловлено тем, что он блокирует натриевые каналы мембран нервных клеток и снижает способность нейронов поддерживать высокочастотную импульсацию, типичную для эпилептогенной активности; блокирует пресинаптические натриевые каналы и препятствует высвобождению медиатора. Препарат метаболизируется в печени, повышает скорость собственного метаболизма за счет индукции микросомальных ферментов печени. Один из метаболитов — карбамазепин-10,11-эпоксид — обладает противосудорожной, антидепрессивной и антиневралгической активностью. Выводится в основном почками (более 70 %). Побочные эффекты: потеря аппетита, тошнота, головная боль, сонливость, атаксия; нарушение аккомодации; диплопия, нарушения сердечного ритма, гипонатриемия, гипокальциемия, гепатит, аллергические реакции, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз (требуется контроль картины крови). Существует риск развития тератогенного действия. Карбамазепин повышает скорость метаболизма, вследствие чего снижает в крови концентрацию некоторых лекарственных веществ, в том числе, противоэпилептических препаратов (клоназепама, ламотриджина, натрия вальпроата, этосуксимида и др.).
Фенитоин (Дифенин) является производным гидантоина. Противосудорожное действие: блокада натриевых каналов; уменьшение вхождения в нейроны ионов натрия; нарушение генерации и распространения высокочастотных разрядов; снижение возбудимости нейронов, препятствие их активации при поступлении к ним импульсов из эпилептогенного очага. Для предупреждения судорожных припадков фенитоин назначают внутрь в виде таблеток. Фенитоин-натрий применяют для купирования эпилептического статуса, вводят внутривенно.
Фенитоин интенсивно связывается с белками плазмы крови (на 90 %). Метаболизируется в печени, основной неактивный метаболит — 5-(п-гидроксифенил)-5-фенилгидантоин — подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. В основном выводится из организма почками в виде метаболитов. Побочные эффекты: головокружение, возбуждение, тошнота, рвота, тремор, нистагм, атаксия, диплопия, гирсутизм; гиперплазия десен (особенно у молодых людей), снижение уровня фолатов и мегалобластная анемия, остеомаляция (связано с нарушением метаболизма витамина D), аллергические реакции и др. Отмечено тератогенное действие. Вызывает индукцию микросомальных ферментов в печени и таким образом ускоряет метаболизм ряда лекарственных веществ (кортикостероиды, эстрогены, теофиллин), повышает их концентрацию в крови.
Ламотриджин (Ламиктал) блокирует натриевые каналы мембран нейронов, а также уменьшает выделение глутамата из пресинаптических окончаний (что связывают с блокадой натриевых каналов пресинаптических мембран). Побочные эффекты: сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота, кожные высыпания. [5]
Блокаторы кальциевых каналов Т-типа
Этосуксимид (Суксилеп) относится к химическому классу сукцинимидов, которые являются производными янтарной кислоты. Противосудорожное действие: блокирует кальциевые каналы Т-типа, участвующие в развитии эпилептической активности в таламокортикальной области. Является препаратом выбора для лечения абсансов. Метаболизируется в печени. В основном выводится из организма почками в виде метаболитов и около 20 % от введенной дозы — в неизмененном виде. Побочные эффекты: тошнота, рвота, дискинезия; головная боль, сонливость нарушения сна, снижение психической активности, состояние тревоги, аллергические реакции; редко — лейкопения, агранулоцитоз.
Механизм действия некоторых противоэпилептических средств включает несколько компонентов и не установлено, какой из них является преобладающим, вследствие чего эти препараты трудно отнести к одной из вышеприведенных групп. К таким препаратам можно отнести вальпроевую кислоту, топирамат.
Вальпроевая кислота (Ацедипрол, Апилепсин, Депакин) применяется также в виде вальпроата натрия. Противосудорожное действие: 1) блокирует натриевые каналы нейронов и снижает возбудимость нейронов в эпилептогенном очаге; 2) ингибирует фермент, метаболизирующий ГАМК (ГАМК-трансаминаза) + повышает активность фермента, который участвует в синтезе ГАМК (глутаматдекарбоксилаза); увеличивает содержание ГАМК в тканях головного мозга; 3) блокирует кальциевые каналы. Выводится главным образом почками в виде конъюгатов с глюкуроновой кислотой или в виде продуктов окисления. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, боли в желудке, атаксия, тремор, кожные аллергические реакции, диплопия, нистагм, анемия, тромбоцитопения, ухудшение свертываемости крови, сонливость. Препарат противопоказан при нарушении функции печени и поджелудочной железы.
Топирамат (Топамакс) обладает сложным, до конца не выясненным механизмом действия. Он блокирует натриевые каналы, а также увеличивает действие ГАМК на ГАМК-А-рецепторы. Снижает активность рецепторов возбуждающих аминокислот (предположительно, каинатных). Препарат используется для дополнительной терапии парциальных и генерализованных тонико-клонических судорог в сочетании с другими противоэпилептическими средствами. Побочные эффекты: сонливость, заторможенность, снижение аппетита (анорексия), диплопия, атаксия, тремор, тошнота. [5]
Средства, повышающие ГАМК-ергическую активность
Фенобарбитал (Люминал) взаимодействует со специфическими местами связывания (барбитуратными рецепторами), находящимися на ГАМК-А-рецепторном комплексе и, вызывая аллостерическую регуляцию ГАМК-А-рецептора, повышает его чувствительность к ГАМК. При этом увеличивается открытие хлорных каналов, связанных с ГАМК-А-рецептором, — больше ионов хлора поступает через мембрану нейрона в клетку и развивается гиперполяризация мембраны, что приводит к снижению возбудимости нейронов эпилептогенного очага. Кроме того, полагают, что фенобарбитал, взаимодействуя с мембраной нейрона, вызывает изменение ее проницаемости и для других ионов (натрия, калия, кальция), а также проявляет антагонизм в отношении глутамата. Метаболизируется в печени; неактивный метаболит (4-оксифенобарбитал) выделяется почками в виде глюкуронида, около 25 % — в неизмененном виде.
Побочные эффекты: гипотония, аллергические реакции (кожная сыпь), ощущение разбитости, сонливость, депрессия, атаксия, тошнота, рвота. Фенобарбитал вызывает выраженную индукцию микросомальных ферментов печени и поэтому ускоряет метаболизм лекарственных веществ, в том числе ускоряется метаболизм самого фенобарбитала. При повторных применениях вызывает развитие толерантности и лекарственной зависимости.
Бензодиазепины (Клоназепам) стимулируют бензодиазепиновые рецепторы ГАМК-А-рецепторного комплекса; повышается чувствительность ГАМК-А-рецепторов к ГАМК и происходит увеличение частоты открытия хлорных каналов, стимулируется поступление в клетку большего числа отрицательно заряженных ионов хлора, следствием чего является гиперполяризация нейрональной мембраны и усиление тормозных эффектов ГАМК. Побочные эффекты: усталость, головокружение, нарушение координации движений, мышечная слабость, депрессивные состояния, нарушения мышления и поведения, аллергические реакции (кожная сыпь). При длительном применении у детей клоназепам может вызвать нарушения умственного и физического развития. При парентеральном введении возможны угнетение дыхания (вплоть до апноэ), гипотензия, брадикардия. Вигабатрин (Сабрил) является структурным аналогом ГАМК и необратимо ингибирует ГАМК-трансаминазу, разрушающую ГАМК. Увеличивает содержание ГАМК в головном мозге. Вигабатрин обладает широким спектром противосудорожного действия, используется для профилактики больших судорожных припадков, эффективен при парциальных судорогах.
Габапентин (Нейронтин) создавался как липофильный структурный аналог ГАМК для стимуляции ГАМКА-рецепторов в головном мозге. Однако ГАМК-миметической активностью не обладает, но оказывает противосудорожное действие. Механизм действия не ясен, предполагается, что препарат способствует высвобождению ГАМК, не исключена возможность блокады транспортных систем возбуждающих аминокислот. Габапентин применяют как дополнение при лечении парциальных судорог. Препарат эффективен при нейропатических болях. Побочные эффекты: сонливость, головокружение, атаксия, тремор, головная боль.
Рак молочной железы (РМЖ) — это гетерогенное заболевание, включающее в себя множество молекулярных и морфологических подтипов, возникающее вне зависимости от возраста, гормонального статуса, расы и пр. и клинически проявляющееся спектром от «безобидных» до агрессивных образований.
Этиология РМЖ в настоящее время изучена недостаточно, однако можно выявить конкретные факторы, повышающие риск возникновения данного заболевания. Одним из наиболее важных факторов риска в заболеваемости РМЖ является наследственность. Семейные формы рака составляют около 20 % от всех РМЖ, однако большую часть генов, отвечающих за эти формы, только предстоит идентифицировать. Наиболее изученные мутации генов BRCA1 и BRCA2 составляют более половины от всех доминантно наследуемых мутаций, определяющих семейные формы рака. Их наличие в геноме повышает вероятность развития заболевания в 10–30 раз в сравнении со средней в популяции, а индивидуальный риск составляет до 85 %.
Такие мутации передаются достаточно редко, тем не менее, в определенных этнических группах распространенность заболевания значительно выше (например, превалентность семейной формы РМЖ у ашкенази составляет 1 случай к 40).
В генах BRCA1 и BRCA2 было выявлено более тысячи генеративных мутаций. Чаще всего они приводят к укорачиванию белковых молекул или изменению функций уже существующих белков. Интересно, что пенетрантность патогенетических мутаций генов BRCA и возраст появления первых симптомов заболевания совершенно различны даже в пределах одной семьи. Областью исследований также являются специфические мутации BRCA, возникшие в результате взаимодействия с другими генами и/или окружающей средой. Такие мутации могут служить для определения увеличения риска возникновения BRCA-опосредованного РМЖ.
BRSA1-ассоциированный рак молочной железы наиболее характерен для женщин молодого возраста и имеет более «агрессивные» характеристики, такие как:
- высокая степень гистологической дифференцировки;
- интенсивный пролиферативный рост;
- анеуплоидия;
- отсутствие рецепторов к эстрогену(ER), прогестерону (PgR) и человеческому эпидермальному фактору роста-2 (human epidermal growth factor 2 – HER2).
Такой трижды негативный подтип BRCA1-ассоциированного рака МЖ также характеризуется экспрессией генов, кодирующих цитокератины 5/6, 14 и 17, кадгерин-3. Хотя гены BRCA1 и BRCA2 кодируют множество белков с разнообразными функциями, их первоначальная роль как генов-супрессоров заключалась в поддержании геномной стабильности с помощью облегчения восстановления двухцепочечной молекулы ДНК после гомологичной рекомбинации. При потере гетерозиготности (прим. — LOH (loss of heterozygosity) – хромосомное нарушение, приводящее к потере всего гена и окружающей его хромосомной области) — то есть при утрате, изменении или угнетении «дикого», немутантного аллеля BRCA1 или BRCA2, нарушается процесс репарации ДНК, что ведет к быстрому присоединению ложных нуклеотидов (особенно во время репликации ДНК) и, в конце концов, дает начало канцерогенезу.
Также существуют гены, обладающие высокой пенетрантностью и повышающие риск возникновения заболевания, но они встречаются достаточно редко. К таким относятся TP53, PTEN, STK11/LKB1 и CDH1. Они повышают вероятность проявления заболевания в 8–10 раз, но суммарно составляют менее 1 % всех генов, являющихся причинами возникновения РМЖ. Как и BRCA1/2, эти гены являются супрессорами и передаются аутосомно-доминантно.
Повышать риск возникновения РМЖ могут мутации не только статичных, но и вариабельных элементов ДНК. Считается, что синдром Линча (доминантно наследуемое аутосомное заболевание) является фактором, увеличивающим риск возникновения РМЖ из-за генеративных мутаций в микросателлитах при нарушении репарации неспаренных оснований (mismatch repair — MMR) в генах MLH1, MSH2, MSH5, MSH6 и PMS2. Однако, по последним данным, только два гена из перечисленных — MSH6 и PMS2, непосредственно играют роль в развитии РМЖ, увеличивая вероятность возникновения заболевания в 2–3 раза. Мутации остальных генов обнаруживаются чаще при колоректальном и других видах рака.
Кроме того, последние исследования предлагают рассматривать точечные мутации (ОНП — однонуклеотидные полиморфизмы) микроРНК также в качестве фактора, повышающего вероятность возникновения заболевания. Они регулируют активность множества онкогенов и генов-супрессоров, следовательно, любые изменения в микроРНК будут отражаться на экспрессии соответствующих генов, что может модифицировать вероятность развития РМЖ. Например, проведенный недавно мета-анализ подтвердил, что ОНП, расположенные в генах pre-mir-27a и mir-196a-2, связаны со снижением риска возникновения рака молочной железы.
Подавляющее большинство РМЖ имеют спорадическое происхождение, в конечном счете их причиной является возникновение соматических и генетических изменений. Множество из них являются результатом нарушения репликации молекулы ДНК. Другие же возникают из-за воздействия экзо- и эндогенных мутагенов. Определение роли каждой выявленной мутации в процессе развития РМЖ представляет собой значительную проблему.
По данным последних исследований, подавляющее большинство выявленных соматических мутаций молекул ДНК в конкретных опухолях — это транзитные мутации-«пассажиры». Они представляют собой безвредные, биологически нейтральные изменения в структуре гена, не содействующие канцерогенезу. И, напротив, драйверные мутации-«водители», выявленные в клетках, дают преимущество в росте и развитии рака.
В действительности именно драйверные мутации находят среди раковых генов-«кандидатов» (CAN — candidate cancer genes).Благодаря множественным исследованиям был создан комплексный каталог соматических мутаций и CAN. Когда определенный драйверный ген попадает в ряд различных генов рака МЖ, возникает двухвершинный геномный ландшафт, охватывающий небольшое количество одинаково мутировавших генов. Вершины этого ландшафта соответствуют наиболее часто встречающимся мутациям, опосредующим возникновения РМЖ: TP53, CDH1, PI3K (прим. — фосфатидилинозитол-3-киназы), cyclin D, PTEN, и AKT.
С другой стороны, каждая отдельная “низменность” этого геномного ландшафта представляет собой совокупность генов, которые являются причинами РМЖ не более, чем в 5 % всех случаев. Значительная гетерогенность мутаций ДНК способна объяснить вариабельность фенотипов опухолей, их поведения и ответных реакций на лечение.
Изначально внимание ученых концентрировалось на генах «вершин», в частности потому, что только они были доступны для исследований. Однако новые данные свидетельствуют о том, что гены «низменностей» занимают центральную позицию в развитии РМЖ. Это согласуется с идеей о том, что большое количество мутаций в этих генах, уменьшающее процент их выживаемости, является направляющим фактором в процессе развития опухоли.
По новым данным, в геноме есть определенные амплифированные участки, содержащие гены, которые способны управлять канцерогенезом. Лучшим примером такого амплифицированного участка можно назвать ампликон 17q12, содержащий онкоген HER2.Этот онкоген управляет развитием наиболее агрессивного фенотипа опухоли МЖ и сейчас является мишенью моноклональной антительной терапии, пользующейся особым успехом (трастузумаб).
Было выяснено, что РНК-опосредованное вмешательство приводит к нарушению амплификации генов в ампликоне 17q12. В результате происходит снижение клеточной пролиферации и усиление апоптоза. Таким образом, ампликон 17q12 участвует в зашифровке конкретной генетической программы, влияющей на онкогенез. Существует еще несколько ампликонов, которые, в дополнение к 17q12, участвуют в развитии ракового фенотипа. Например, 11q13(CDN1)и 8q24(MYC), 20q13. Эти участки содержат наборы генов, которые участвуют в поддержании хромосомной целостности регуляции метаболизма ДНК.
Таким образом, наличие этих функционирующих ампликонов может определять ответ ДНК на повреждающие агенты, используемые в качестве противораковой терапии. Вклад генетических изменений в функционирование может проявляться в виде гиперэкспрессии не только отдельного гена, но и целых генетических «кассет» —ампликонов. Однако, благодаря развитию технологий в области идентификации и классификации генетических мутаций возникают новые возможности в диагностике и лечении каждого отдельного пациента.
Исторически раковые опухоли молочной железы классифицировались по патоморфологическим отличиям, а именно по стадии и степени дифференцировки. В качестве важных диагностических критериев, которые отражают биологию опухоли, также можно рассматривать гистологические особенности опухоли, наличие лимфососудистой инвазии и пролиферативный статус. Спустя время, знания о биологии РМЖ существенно увеличились и привели к пониманию, что рак молочной железы представляет собой гетерогенную группу опухолей, а поведение опухоли и ее ответ на лечение предопределены лежащими в основе биологическими особенностями. Современная классификация рака молочной железы основывается на иммуногистохимических (ИГХ) показателях — т. е. на экспрессии определенных биомаркеров. К таким относятся эстрогеновые рецепторы (ER), прогестероновые рецепторы (PR), рецепторы человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2) и пролиферативный индекс (Ki67).
Таким образом, в настоящее время опухоли молочной железы можно поделить на ER-положительные/-отрицательные, HER2-положительные/отрицательные и трижды негативные(ER-, PR-, HER2-). Показатели экспрессии этих двух маркеров в различных комбинациях могут использоваться в качестве важных диагностических критериев. Например, ответ на гормонотерапию будет существенно отличаться у опухолей ER+/HER- и ER+/HER+.
Люминальный тип рака молочной железы (ER+)
Этот тип РМЖ непосредственно связан с экспрессией эстрогена и изменениями эстроген-ассоциированных сигнальных путей. Эстроген – это стероидный гормон, который проявляет свое действие, связываясь с ядерным эстрогеновым рецептором. До связывания со своим лигандом, рецептор «скреплен определенным образом со специальными регуляторными белками и располагается в промоторном участке эстроген-зависимого гена. Это необходимо для управления процессами транскрипции множества генов, включая гены факторов роста.
Уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов является важнейшим диагностическим критерием, поскольку демонстрирует то, как клетка будет отвечать на антиэстрогены, рекомендованные в качестве лечения всех ER+ опухолей. Для всех РМЖ люминального типа характерна высокая экспрессия эстрогеновых рецепторов(люминальные опухоли = опухоли ER+) и наличие прогестероновых рецепторов (PR+).
По результатам множества исследований, было выявлено два подтипа люминального РМЖ. Это люминальные А и Б подтипы (встречаемость (?) 40 и 20 % соответственно), основное отличие которых проявляется в экспрессии HER2 и пролиферативном индексе Ki67 (прим. — если Ki-67 меньше 15%, опухоль считается слабоагрессивной, при показателе Ki-67 от 30 до 50% опухоль считается агрессивной, а при показателе Ki-67 выше 50% опухоль является высокоагрессивной).
Люминальный подтип А характеризуется достаточно низким индексом пролиферации (Ki67 < 14 %) и отсутствием экспрессии HER2, что значительно уменьшает «агрессивность» опухолей такого типа (ER+, PR+, HER2-, Ki67 < 14 %). Прогноз у пациентов с РМЖ люминального подтипа Б значительно хуже, поскольку такие опухоли являются HER2-положительными, а индекс пролиферации составляет 20 % (ER+, PR+, HER2+, Ki67³ 20 %).
Генетически возникновение опухолей подтипа А опосредовано мутациями в следующих генах:чаще всего в PIK3CA (45 %), далее MAP3K1, GATA3, TP53, CDH1и MAP2K4. Генетические изменения, характерные для опухолей подтипа Б также достаточно разнообразны (наиболее часто встречаемые мутации в генах TP53 и PIK3CA — в обоих случаях вероятность возникновения равна 29 %). В отличие от генетических механизмов возникновения РМЖ, молекулярные обладают невероятной скоростью (до нескольких минут). В таком случае, изменения в функционировании эстрогеновых рецепторов являются результатом быстрого фосфорилирования и активации важных факторов роста, включая EGFRs, инсулиноподобный фактор 1R (IGF-1R), cSRC, SCH и 85a-субъединицу PI3K.
Считается, что каскадный путь внутриклеточных реакций эстрогенового рецептора – это бесценная мишень в лечении рака молочной железы. Различные препараты способны ингибировать этот путь благодаря селективному связыванию рецепторов с ER-модуляторами (тамоксифен). Кроме того, в клинической практике используется методика, связанная с уменьшением продукции эндогенного эстрогена (ингибиторы ароматазы, овариальная абляция).
HER2-положительный тип рака молочной железы (HER2+)
Рак молочной железы типа HER2+(ER+, PR+, HER2+, Ki67 ≈ 90 %) составляет от 10 до 15 % всех случаев РМЖ. HER2 (EGFR2 илиErbB2) относится к семейству рецепторов с тирозинкиназной активностью, которое также включает EGFR (HER1, ErbB1), ErbB3 иErbB4. Лиганды, которые связываются с внеклеточными доменами ErbB1, ErbB3 и ErbB4, активируют различные киназы. Белок HER2 хоть и приобретает такую конформацию, в которой связывание с лигандами невозможно, все равно принимает участие в деятельности других рецепторов этого семейства.
Генетически, возникновение HER2-положительных опухолей опосредовано высокой частотой возникновения мутаций в TP53 (72 %) и PIK3CA (39 %). На молекулярном уровне амплификация HER2 связана с нарушением контроля G1- и S-фаз клеточного цикла при гиперэкспрессии или деградации белков, отвечающих за этот процесс (например, циклины D1, E, cdk6). Кроме того, HER2 взаимодействует с важными вторичными посредниками, участвующими в передаче сигналов в клетке, включая SH2-домен содержащие белки (Src-киназы).
ER-отрицательный тип рака молочной железы (базальноподобный)
ER-подтип представляет собой гетерогенную группу опухолей, однако наиболее часто встречающимися (50–75 %, 15–20 % от всех случаев РМЖ) являются опухоли, развившиеся из базальных клеток молочной железы. Генетические мутации, характерные для данного подтипа опухолей, чаще всего возникают в TP53 (80 %). Обычно, они лишены рецепторов к эстрогену, прогестерону и человеческому фактору роста-2 (ER-, PR-, HER2-), поэтому в клинической практике получили название трижды негативных. Характерная особенность таких опухолей заключается в гиперэкспрессии генов, отвечающих за синтез цитокератинов и пролиферацию, однако гены, регулирующие нормальное протекание клеточного цикла практически не функционируют.
Хотя базальноподобные опухоли составляют бóльшую часть всех ER-отрицательных опухолей, существуют и другие их разновидности (приблизительно 6 видов), которые наглядно подтверждают гетерогенность данной группы опухолей. Некоторые из них отличаются низким уровнем клаудина (трансмембранного белка), но при этом большей экспрессией рецепторов к интерферонам и андрогенам. Пониженный уровень клаудина приводит к нарушению функционирования клеточных контактов, что является главным отличием таких опухолей от базальноподобных.
До конца года список участников приоритетного проекта «Внедрение дистанционного мониторинга больных хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе профессиональными заболеваниями, с использованием персональных приборов и систем искусственного интеллекта» пополнит еще ряд субъектов. Об этом сообщила руководитель направления по работе с медицинскими организациями и промышленными предприятиями ООО «Дистанционная медицина» (РMT Групп) Ксения Коновалова на пресс-конференции «Здоровье общества в регионах России: опыт, возможности, драйверы» 16 августа.
Проект одобрен межведомственной рабочей группой по разработке и реализации национальной технологической инициативы при президиуме Совета при Президенте РФ по модернизации экономики и инновационному развитию России. Мониторинг распространяется на больных с хроническими заболеваниями: артериальной гипертензией, сахарным диабетом второго типа, ХОБЛ и бронхиальной астмой, а также перенесших острый коронарный синдром, операции на сердце и сосудах.
В настоящее время дистанционный мониторинг больных артериальной гипертензией внедряется в 15 регионах, в том числе в Ленинградской, Псковской, Белгородской и Калужской областях, республиках Башкортостан, Бурятия и Саха (Якутия). «Есть соответствующее письмо Татьяны Яковлевой включать этот проект в территориальные программы здравоохранения. Значительное число регионов сейчас находится в стадии апробации. Пока речь идет только о больных артериальной гипертензией. Со следующего года в проект планируется включение пациентов с бронхиальной астмой и сахарным диабетом», – сказала Ксения Коновалова.
По расчетам экспертов, диспансерному наблюдению, в том числе дистанционному, подлежит не менее 1 тыс. пациентов из 1,7 тыс. официально прикрепленных к одному медицинскому специалисту первичного звена. Стоимость медицинских услуг по дистанционному мониторингу включена в подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи на прикрепившихся лиц и оплачивается из средств ОМС в соответствии с тарифным соглашением.
Расчетные показатели эффективности проекта: увеличение охвата диспансерным наблюдением (с 25 до 75%), уменьшение количества предкризисных состояний (снижение со 100 до 5%); уменьшение количества вызовов скорой и неотложной медицинской помощи и сокращение числа госпитализаций по заболеванию, с осложнением и для реабилитации (на 20%).
Подробнее: https://medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-rasshirit-chislo-uchastnikov-proekta-po-distancionnomu-monitoringu-hronicheskih-bolnyh.html
Алкогольная зависимость довольно часто сочетается с другими психическими расстройствами, например, тревожными (27,6 %), расстройствами настроения (23,5 %) и личности (39.5 %), и в таких ситуациях особенно тяжело поддается лечению. А одна из основных проблем терапии алкогольной зависимости — «срывы»: 85 % пациентов рано или поздно возвращается к употреблению алкоголя. Выделяют три основных причины таких срывов: непреодолимое влечение к алкоголю, напоминания об алкоголе во время воздержания и стрессовые ситуации. Занявшись лечением всерьез, последние два фактора можно исключить, а на первый — воздействовать современными методами терапии.
Например, влечение к алкоголю можно подавить путем периодической транскраниальной магнитной стимуляции (пТМС) дорсолатеральной префронтальной коры. При этом повышается высвобождение дофамина в прилежащем ядре (nucleus accumbens) и хвостатом ядре (nucleus caudatus), а также модулируется высвобождение дофамина в передней поясной извилине и орбитофронтальной коре. Однако эффект такой терапии непродолжителен, особенно если учитывать возможную генетическую предрасположенность к алкоголизму, связанную с изменениями в дофаминовых рецепторах 2 и 3 типов. А вот если обеспечить постоянную стимуляцию истощаемой дофаминовой системы, есть шанс добиться стойкого эффекта.
О пациенте
Мужчина 38 лет, в анамнезе не поддающаяся лечению алкогольная зависимость, а также коморбидное тревожное расстройство и агорафобия. До становления алкогольной зависимости пациент употреблял амфетамины и чрезмерно увлекался азартными играми. Принимать алкоголь начал в возрасте 17 лет, чтобы справиться с паническими атаками, по большей части связанными с агорафобией: например, выпивал перед выходом из дома, чтобы подавить тревогу. Постепенно алкоголь стал основным предметом его забот, пациент всегда следил, есть ли дома что-нибудь выпить, на случай, если ему вдруг понадобится спиртное, но от окружающих свою привычку скрывал.
Пытался сам контролировать употребление алкоголя и время от времени задавал себе ограничение: выпивал в день не более 4 банок пива с самым высоким содержанием алкоголя, которое смог найти (10 градусов, в одной банке 500 мл). Когда понял, что самостоятельно справиться с зависимостью не может, обратился сначала в общество Анонимных Алкоголиков, затем консультировался у психолога и лечился у нарколога. Пробовал медитацию, практику осознанности, 10 раз ему подшивали имплант с дисульфирамом (антабусом). Поначалу антабус помогал, но как только имплант извлекали, начинал пить еще больше, чем раньше, в том числе с эпизодами компульсивного потребления алкоголя до потери сознания, когда, очнувшись, он опять начинал пить. Поскольку амбулаторное лечение не помогало, пациент несколько раз госпитализировался в психиатрический стационар, там лечение снова давало эффект, но снова ненадолго. В бельгийскую клинику, где занимаются лечением алкоголизма методами нейромодуляции, он обратился после того как увидел в средствах массовой информации сообщение об успешном лечении алкоголизма с помощью пТМС. На момент обращения он оценил влечение к алкоголю на 9,5 по шкале от 0 — отсутствие влечения до 10 — максимально возможное влечение.
В центре провели следующие исследования:
1) Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) для визуализации областей, «ответственных» за влечение к алкоголю; оценивалась их активация (а именно гемодинамическая ответная реакция зависимости уровня кислорода в крови — BOLD) в ответ на изображения, связанные и не связанные с ситуациями употребления спиртного. Таким образом предварительно локализовали «источник» патологической активности, ассоциирующийся с влечением к алкоголю.
Рисунок 1. На фМРТ в сагиттальной проекции видны участки BOLD-активации в дорсальной части передней поясной извилины/дополнительной моторной области (участок кпереди) и левого предклинья (участок кзади) за месяц до хирургической операции.
2) Результаты фМРТ подтвердили методом электроэнцефалографии совместно со стандартизированной электромагнитной томографией низкого разрешения (sLORETA). Этот метод позволяет обнаружить источник электрической активности, которая при ЭЭГ регистрируется с поверхности черепа. В отличие от фМРТ, это исследование проводится без всякой стимуляции, с закрытыми глазами, все внешние стимулы и артефакты исключаются. Данные пациента сравнили с результатами 15 здоровых мужчин, подобранных по возрасту.
Рисунок 2. ЭЭГ с sLORETA в покое в сравнении с контрольной группой по бета-ритму (12-30 Гц) выявила повышенную спонтанную активность в области передней поясной извилины/дополнительной моторной области с распространением на фронтополярную кору (поле 10 по Бродману) — левое верхнее и правое нижнее изображение, за месяц до хирургической операции.
Лечение
Начать терапию решили с неинвазивной нейромодуляции путем пТМС двойным коническим индуктором, чтобы спрогнозировать, насколько этому пациенту будет полезна имплантация стимулятора.
Стимуляция была направлена на область BOLD-активации по данным фМРТ и источник спонтанной активности по данным ЭЭГ-LORETA. Через две недели состояние пациента изменилось кардинально: силу влечения к алкоголю он оценил на 2 балла из 10 (по сравнению с первоначальными 9,5). Но, как ранее говорилось, через 6 недель эффект угас. Пациенту предложили плацебо-сессию, чтобы ни у кого не осталось сомнений в эффективности именно стимуляции, но пациент был так впечатлен результатами ТМС, что отказался от всех проверок и попросил сразу установить стимулятор.
Ход операции
После получения информированного согласия было проведено оперативное вмешательство: малая трепанация в правой лобной области и доступом через серп мозга введение двух электродов для билатеральной стимуляции дорсальной части передней поясной извилины. Нейронавигация осуществлялась с помощью безрамной системы Stealth.
Разрез кожи проводили в лобной области по линии роста волос, пересекая срединную линию. Трепанационное отверстие размером 4х4 см было выполнено прямо над верхним сагиттальным синусом. Твердую мозговую оболочку рассекли U-образным разрезом, обнажив серп мозга, чтобы провести устройство для нейронавигации между правой лобной долей и серпом.
Когда целевой участок был локализован, серп рассекли и поместили электроды — Lamitrode 44, американского производства — свободно в области мозолистого тела, латеральнее околомозолистых артерий. Их соединили задними поверхностями и поместили в области, определенные при фМРТ, так, чтобы они располагалась непосредственно под серединой электродов, чтобы компенсировать возможные погрешности в навигации и интраоперационные смещения.
Затем электроды дополнительно подшили к серпу, чтобы предотвратить послеоперационные смещения. После промывания операционной области твердую мозговую оболочку зашили и трепанационное отверстие закрыли с использованием системы Craniofix.
Электроды под кожей провели к теменной области, там присоединили к удлинителю далее вывели на переднюю поверхность грудной клетки, где через второй удлинитель вывели к правой стороне живота и подсоединили к генератору, который будет располагаться в этой области в кожном кармане.
На второй день после операции, когда в очередной раз у пациента появилась тяга к спиртному, электроды активировали, силу тока при стимуляции подобрали так, чтобы появился отчетливый эффект. Коррекции по побочным эффектам не потребовалось, поскольку их просто не было, в том числе симптомов абстиненции, которых врачи ожидали. На пятый день после операции пациент был выписан; влечение к алкоголю на тот момент он оценивал на 4 из 10. На приеме через 1, 3 и 6 месяцев после операции пациент утверждал, что оно снизилось до 1 из 10, вместе с тем исчезли тревожность и симптомы агорафобии.
По словам пациента, теперь он чувствовал себя «внутренне свободным», «будто камень с души свалился». Теперь он мог спокойно отправиться за покупками в торговый центр, где всегда многолюдно. Тяга к алкоголю полностью пропала, и из алкогольного отдела пациент теперь выходил с пустой тележкой, совершенно не испытывая потребности что-то купить. Освободившееся время он мог проводить с женой и дочерью. Через год пациент также бросил курить; симптомы зависимости, агорафобии и тревожности все еще отсутствовали через 18 месяцев после операции.
Вновь выполненная ЭЭГ с LORETA показала, что при выключенных электродах патологические альфа-осцилляции в передней поясной извилине все еще сохранялись, а обычная альфа-активность была по сравнению с результатами до операции, нормальной. Когда после 18 месяцев работы электроды отключили, все аспекты электрической активности в области интереса, кроме дельта-активности, пришли в норму.
Обоснование метода
Алкоголизм и ранее пытались лечить нейрохирургическими методами, например, с помощью цингулотомии и разрушения прилежащего ядра. Эффект был получен очень хороший, но были и нежелательные последствия (снижение устойчивости внимания после цингулотомии), к тому же у обеих операций есть серьезный недостаток: наносимое повреждение необратимо. Затем была предложена глубокая стимуляция прилежащего ядра, она оказалась эффективна у 3 пациентов из 6, перенесших эту процедуру, причем у одного из них была та же клиническая картина, что и у нынешнего пациента: зависимость, агорафобия и тревожность. Стимуляция именно передней поясной извилины с целью избавить пациента от зависимости ранее не проводилась и описывается впервые.
Однако в лечении других заболеваний имплантация электродов в эту область уже применялась, а именно при хронической боли и при эпилепсии, на этот опыт и опирались исследователи. Паттерн стимуляции, который применялся в этом случае, ранее был исследован на животных; он подбирался так, чтобы имитировать залповую активность нейронов, но при этом навязывать необходимый постсинаптический потенциал (возбуждения или торможения). Наибольший тормозный потенциал получали с помощью спайков с частотой 500 Гц, именно этот режим и взяли за основу стимуляции для данного пациента.
Недостаток этого случая, во-первых, в отсутствии плацебо-контроля, однако маловероятно, что эффект плацебо дал бы такое стойкое улучшение у пациента с такими тяжелыми симптомами; а во-вторых, в невозможности судить, насколько этот метод подойдет пациентам, не страдающим тревожностью и агорафобией, которые в какой-то степени послужили причиной зависимости в данном случае.
Подробнее: https://medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-vvodit-massovyi-skrining-na-tri-vida-raka.html
Некомпактный миокард левого желудочка (синонимы: губчатый миокард, эмбриональный миокард, персистирующие синусоиды) — генетически детерминированная кардиомиопатия, которая характеризуется патологической трабекулярностью миокарда левого желудочка в результате нарушения нормального эмбриогенеза сердца с формированием двух слоев миокарда: толстого некомпактного (эндокардиального) и тонкого нормального (компактного, эпикардиального).
Код по МКБ-11
BC44 Noncompaction cardiomyopathy
Историческая справка
Первые упоминания губчатого миокарда описаны американским хирургом Самуэлем Беллетом в 1932 году: в миокарде левого желудочка новорожденного с цианотическим врожденным пороком сердца отмечались глубокие лакуны и трабекулы, выявленные при аутопсии. Далее, лишь с развитием и внедрением эхокардиографии (далее ЭхоКГ), в 1984 году немецкие ученые Рольф Энгбердинг и Франц Бендер описали наличие синусоид миокарда у пациента, характерные лишь для эмбрионального этапа развития сердца. В 1990 году детский кардиолог и американский профессор кафедры педиатрии вместе с соавторами предложил термин «изолированная некомпактность миокарда левого желудочка». Учитывая все большее внедрение в практику ЭхоКГ, описывалось множество случаев данной нозологии, и в 1995 году Всемирная организация здравоохранения включила данное заболевание в группу неклассифицируемых кардиомиопатий. Затем, в 2006 году, Американская ассоциация сердца отнесла данную патологию к первичным генетическим кардиомиопатиям. С 2008 года заболевание включено в группу неклассифицируемых кардиомиопатий согласно классификации Европейского общества кардиологов.
Эпидемиология
Распространенность заболевания среди взрослого населения составляет 0,014%. Встречается: у 0,01-0,27% всех взрослых пациентов, направленных на ЭхоКГ; у 3% больных из 960 с признаками ХСН; у 100 пациентов из 36933, перенесших ЭхоКГ (в период с 1994-2006 гг). По данным разных ученых, заболевание чаще встречается у мужчин (56–82 %). В детской практике из всех случаев кардиомиопатий некомпактный миокард встречается в 9,2%, занимая третье место после гипертрофической КМП и дилатационной КМП.
Эмбриональное развитие миокарда
Для наиболее точного понимания механизма образования некомпактного слоя миокарда обратимся к эмбриологии. Миокард развивается из миоэпикардиальной пластинки спланхнотома мезодермы, представляя собой сеть волокон, разделенных широкими полостями. С 5-й недели эмбрионального развития происходит уплотнение сети волокон, сужение межтрабекулярных лакун, формируется коронарный кровоток, происходит процесс уменьшения межтрабекулярных пространств до размеров капилляров. Миокард «компануется» от основания к верхушке, от эпикарда к эндокарду (рис. 1, 2, 3, 4). При нарушении данного процесса, чаще всего в результате генетической мутации в генах, кодирующих белок таффазин, альфадистробеверин, гетерозиготные мутации в генах, кодирующих MYH7, ACTC, TNNT2, в сердце остаются зоны некомпактного миокарда с глубокими межтрабекулярными пространствами.
2009 July 2
Классификация
Большинство ученых выделяют следующие формы некомпактного миокарда:
– изолированный;
– в сочетании с врожденными пороками сердца;
– в сочетании с нейромышечными заболеваниями (метаболическая миопатия, синдром Barth, синдром Roifman, синдром Ohtahara, синдром Noonan, мышечная дистрофия Emery–Dreifuss, мышечная дистрофия Becker, синдром Melnick–Needles).
По форме возникновения:
– спорадическая;
– семейная (30%).
По анатомическим формам выделяют:
– левожелудочковая;
– правожелудочковая;
– бивентрикулярная.
По морфологическим типам:
– лакунарный;
– губчатый;
– смешанный.
По степени некомпактности миокарда (по отношению толщины слоя некомпактного миокарда к толщине всей стенки сердца на уровне верхушки левого желудочка):
– мягкая (0,33–0,26)
– умеренная (0,25–0,20)
– тяжелая (менее 0,2)
Патогенез и клиника
Патогенез складывается из сердечной недостаточности, синдрома нарушений ритма, тромбоэмболического синдрома.
Сердечная недостаточность выходит на ведущее место в клинике данного заболевания. Из-за нарушенной архитектоники строения миокарда происходит нарушение его сократительной способности. При тяжелой степени некомпактности клиническая картина данного синдрома наиболее выражена с преобладанием недостаточности по обоим кругам кровообращения и с выраженным снижением общей сократительной способности миокарда. Как правило, у некоторых пациентов клиника заболевания может манифестировать в результате запуска воспалительного процесса в миокарде, а в ряде случаев, при благоприятном течении, некомпактный миокард можно выявить впервые у лиц пожилого возраста. В клинической картине заболевания на первое место может выходить болевой синдром, который выражается приступами стенокардии. Это объясняется большей потребностью в кислороде некомпактного слоя миокарда, который не кровоснабжается основными ветвями коронарных артерий, а кровоснабжение его происходит непосредственно из полости левого желудочка.
Синдром нарушений ритма проявляется чаще всего желудочковыми нарушениями ритма — более чем в половине случаев (экстрасистолия, нередко и высоких градаций). В четверти случаев наблюдается фибрилляция предсердий. Также, вследствие эндомиокардиального фиброза с захватом проводящей системы сердца наблюдаются нарушения проводимости по типу АВ, СА-блокад.
Конечно же, нарушение глобальной систолической функции, наличие нарушений ритма сердца, а в частности фибрилляции предсердий, наличие глубоких лакун предрасполагает к образованию тромбов в полости левого желудочка, а отсюда и тромбоэмболических осложнений (кардиоэмболические инсульты, ТИА, мезентериальный тромбоз).
Диагностика
Клиника при данном заболевании неспецифична, она может маскировать и дебют ИБС, и прочие кардиомиопатии. В данном случае нам помогает ЭхоКГ и МРТ с контрастированием гадолинием, помимо стандартной ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ.
Выделяют следующие эхокардиографические критерии некомпактного миокарда:
- Критерий Chin, 1990. Отношение компактной (X) части миокарда к общей толще миокарда (Y) ≤ 0,5.(рис.6) Измерение проводится в конце диастолы из парастернальной проекции по короткой оси и верхушечной проекции;
- Критерий Jenni, 2001. Измеряется в конце систолы из парастернальной позиции по короткой оси левого желудочка. Отмечается отношение некомпактной части миокарда к компактной более 2; визуализируются многочисленные выступающие трабекулы с глубокими межтрабекулярными пространствами, между которыми при цветовом доплере выявляется кровоток;
- Критерий Stollberger, 2007. Наличие более 3 трабекул в левом желудочке в направлении от верхушки к папиллярным мышцам, визуализирующиеся одновременно в одной эхокардиографической позиции; выявление кровотока в межтрабекулярных пространствах при цветном доплере;
Так же проводится оценка всех стандартных параметров при ЭхоКГ (размеры полостей, наличие изменений сократительной способности, клапанная недостаточность, оценка фракции выброса).
МРТ проводится с контрастным усилением редкоземельного металла гадолиния, оценивается: ФВ ЛЖ, индексированная масса миокарда (компактного, некомпактного); число некомпактных сегментов; критерий некомпактности (чувствительность 86%, специфичность 99%: соотношение компактного и некомпактного слоя миокарда в диастолу более 1:2); индекс ремоделирования левого желудочка.
И, конечно же, не стоит забывать о генетическом картировании и биопсии миокарда.
Принципы и тактика лечения.
Пациентам с бессимптомным течением специфической терапии не требуется, им нужно лишь динамическое наблюдение у врача кардиолога. При наличии клиники лечение должно складываться из следующих составляющих: стандартная терапия ХСН; назначение антикоагулянтной терапии при необходимости (снижение ФВ, ТЭ в анамнезе, тромбоз полостей сердца); назначение, при необходимости, антиаритмической терапии; назначение иммуносупрессивной терапии при доказанности аутоиммунного повреждения миокарда. Так же, в отдельных случаях, могут рассматриваться варианты установки ЭКС (при наличии блокад высоких градаций с эпизодами синкопе); установки кардиовертера-дефибриллятора (при плохом терапевтическом ответе на антиаритмики); трансплантации сердца.
