Исследователи из Кливлендской клиники (США), проанализировав пораженный рассеянным склерозом мозг, обнаружили новый подтип, который способствует потере нейронов, не атакуя миелин. Результаты опубликованы в журнале Lancet Neurology.

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее белое вещество (пучки аксонов, отходящие от нейронов). Оно не имеет никакого отношения к старческому нарушению памяти. Поскольку заболевание распределяется по всей центральной нервной системе, не имея определенных очагов, его называют рассеянным. Ранее медики считали, что гибель нейронов происходит из-за разрушения миелиновой оболочки — электроизолирующей ленты, которая спирально оборачивает аксон. Последнее исследование поставило под сомнение эту гипотезу.

Ученые воспользовались базой донорских органов клиники. Они обследовали мозги сотни пациентов, страдавших рассеянным склерозом. Сперва они просканировали их при помощи МРТ, а затем провели аутопсию. Двенадцать органов показали признаки традиционного рассеянного склероза, еще двенадцать — симптомы нового подтипа. Его ученые назвали миелокортикальным рассеянным склерозом (myelocortical multiple sclerosis). Для контроля они использовали тринадцать здоровых мозгов, которые вскрыли ранее.

Оба типа склероза произвели нарушения в спинном мозге и коре, однако повреждение белого вещества проявилось только в мозге с известным типом заболевания. При этом и в тех, и в других случаях уменьшились плотность нейронов и толщина коры — признаки, характерные для дегенерации мозга. Это означает, что, вопреки устоявшемуся представлению, потеря нейронов при рассеянном склерозе может происходить и без поражения миелиновой оболочки.

Исследователи отметили, что открытие демонстрирует необходимость создания новых стратегий диагностики для выявления миелокортикального рассеянного склероза, а также новых способов лечения. Ученым еще предстоит разобраться в патологиях и причинах заболевания.

В начале месяца биологи из Института науки и технологий Нары (Япония) опубликовали статью в журнале eLife, в которой рассказали о том, какой процесс управляет движением аксона во время образования синаптических связей.

Когда я думаю об опухолевых клетках, то неизменно вспоминаю «Войну и мир»: мужественные командиры со своими солдатами, победные стратегии своих генералов и провальные походы противника (и наоборот), боевые подвиги и полное разорение, развороченное место недавнего боя и даже своеобразное метафоричное небо над Аустерлицем – не спешат больше бешено экспрессируемые белки на борьбу с диверсантами, защитные механизмы сдают оборону, а некоторые и вовсе переходят на сторону врага, и в звенящей от контузии тишине только мириады клеток разбредаются по организму, готовые создавать новые очаги, которые погубят его. Процесс перехода от мира к войне и наоборот это ведь тоже одна из форм пластичности, пластичности нашей жизни, переход от стабильного состояния к шаткому и неустойчивому, а затем закономерное возвращение к покою. Возможно, в этом и проявляются общие закономерности самой природы жизни, ведь к какому бы уровню организации живого мы ни обращались, всегда можно разглядеть общие фундаментальные идеи, указывающие на то, что все в этом мире взаимосвязано.

В части 1 мы с вами уже рассматривали основополагающие принципы, согласно которым протекает трансформация эпителиальных клеток в мезенхимальные. Обобщив, напомним себе, что как одна из форм эпителиальной пластичности, эпителиально-мезенхимальный переход (или трансформация, ЭМТ) включает в себя определенные изменения морфологии клеток эпителия, являющиеся отражением событий, происходящих на молекулярном уровне. Для эпителиальных клеток характерно наличие постоянных межклеточных контактов и адгезия с подлежащими клетками. Специализированные комплексы поверхностных белков эпителиоцитов формируют межклеточные контакты разных типов, благодаря чему поддерживается целостность эпителия. Все эти типы соединений клеток нам знакомы: субапикальные плотные контакты (tight junctions), адгезивные контакты (adherens junctions), десмосомы и хаотично разбросанные щелевые контакты (gap junctions) между латеральными поверхностями. Мезенхимальные же клетки, в отличие от эпителиальных, имеют непостоянную форму и не формируют подобных контактов друг с другом. Инициация ЭМТ влечет за собой разобщение вышеперечисленных соединений, поскольку задействованные в их формировании белки релокализуются либо подвергаются деградации. Разрывы плотных контактов в ходе ЭМТ сопровождаются снижением экспрессии клаудина и окклюдина, а также уменьшением количества белка zonula occludens 1 - ZO1 (белок плотных контактов, обозначается также как TJP1) в области межклеточных соединений. При дестабилизации адгезивных контактов Е-кадгерин подвергается разрушению в цитоплазматической мембране, что считается одним из решающих направляющих событий в развитии ЭМТ. Также экспрессия Е-кадгерина может быть снижена за счет метилирования промотора гена CDH1, мутаций или изменения обусловленной факторами транскрипции регуляции данного гена, ответственного за синтез Е-кадгерина, вследствие чего процесс транскрипции нарушается и синтезируемая мРНК обрывается. В итоге взаимодействие между Е-кадгерином и β-катенином, находящимся в цитоплазме и играющим роль проводника между трансмембранным кадгерином и актиновыми филаментами цитоскелета, более невозможно, и β-катенину грозит та же участь – разрушение. Однако он может избежать ее, например, если клетка реагирует на WNT-сигналинг, так как в этом случае β-катенин не фосфорилируется киназой гликогенсинтазы GSK-3β и локализуется в ядре, связываясь там с энхансерными факторами транскрипции TCF/LEF. Таким образом, вспоминая материал первой части, можно описать ЭМТ как процесс, в ходе которого полярные фиксированные эпителиальные клетки трансдифференцируются, приобретая характеристики подвижных мезенхимальных клеток.

Поддержание ЭМТ осуществляется за счет того, что экспрессия контактных белков транскрипционно снижается. Кроме того, в клетках позвоночных были обнаружены важные белковые комплексы – PAR (включает PAR6, PAR3 и атипичную протеинкиназу С – aPKC) и Crumbs-комплекс (представляет собой белок CRB, ассоциированный с Lin‑7 1 (PALS1) и связанным с ним белком плотных контактов – PATJ), расположенные в апикальной части и определяющие границы верхушечной области клетки за счет образования плотных контактов, а также Scribble-комплекс (включает в себя белки SCRIB, DLG и LGL), определяющий базолатеральный полюс клетки. Снижение экспрессии контактных белков препятствует взаимодействию данных белковых комплексов с мембранными структурами, как, например, подавление экспрессии Е-кадгерина становится причиной того, что SCRIB перестает связываться с базолатеральной мембраной, в результате чего клеточная подвижность только усиливается. Репрессия синтеза прочих белков полярности, как то CRB3 и LGL2, также вносит вклад в дестабилизацию эпителиального фенотипа. (см. Схему 3)

Схема 2.

Важно понимать, что в основе активации мезенхимального фенотипа лежит активность множества факторов транскрипции, которые изменяют генную экспрессию. В настоящем посте мы сконцентрируем внимание на основных регуляторах – транскрипционных факторах SNAIL, TWIST и ZEB – чья экспрессия активируется на самых ранних этапах ЭМТ. Вклад факторов транскрипции в развитие ЭМТ зависит от типа клеток и ткани, задействованных в реализации сигнальных каскадов, потенцирующих ЭМТ. Нередко регуляторы транскрипции оказывают взаимное влияние друг на друга и совершают кооперативную работу по воздействию на таргетные гены. Зачастую одни и те же факторы транскрипции отвечают как за репрессию генов эпителиальных клеток, так и за активацию генов, отвечающих за развитие мезенхимального фенотипа.

Среди транскрипционных факторов SNAIL в клетках позвоночных были идентифицированы SNAIL1 (SNAIL), SNAIL2 (SLUG) и SNAIL3 (Smuc), и все они являются непосредственными активаторами программы ЭМТ как во время физиологического развития организма, так и при фиброзе или опухолевых процессах. Экспрессия генов, обуславливающих основные морфо-функциональные свойства эпителиальных клеток, угнетается за счет связывания фактора транскрипции с мотивом цепи ДНК, называемым E‑box (5′-CANNTG-3′) и имеющимся в составе промоторов целевых генов, что возможно вследствие наличия в структуре транскрипционных факторов высококонсервативных доменов типа «цинкового пальца» на С-терминальном конце. Связываясь с участком E‑box в проксимальной области промотора гена Е-кадгерина, SNAIL1 рекрутирует белковый комплекс PRC2 и связывает его компоненты, благодаря наличию на N-терминальном конце эволюционно консервативного домена SNAG. В состав комплекса PRC2 входят метилтрансферазы гистонов (EZH2, G9a и SUV39H1), корепрессор SIN3A, гистоновые деацетилазы и лизин-специфическая деметилаза (LSD1). Как можно понять из названий, каждый из компонентов комплекса PRC2 направлен на координацию различных модификаций гистонов, в частности – метилирование и ацетилирование гистона H3 по 4-ому остатку лизина, 9-ому и 27-ому (H3K4, H3K9 и H3K27), причем метилирование одних участков препятствует транскрипции хроматина, тогда как ацетилирование этих же участков, напротив, является маркером доступности для осуществления транскрипции. Это крайне важный для понимания момент, поскольку промоторы генов, как и в случае гена Е-кадгерина, имеют обе метки сразу, – и метильную, и ацетильную – что позволяет своевременно активировать ген при поступлении активирующего сигнала и, в то же время, сохранять ген неактивным в отсутствие данного сигнала. Такой двойной контроль промотора гена Е-кадгерина, вероятно, является одой из причин обратимости ЭМТ. (см. Схему 2)

Схема 3.

Вспоминая содержание предыдущего поста, напомним себе, что запуск и поддержание ЭМТ становится возможным именно благодаря сигналам, исходящим из клеточного микроокружения, включая внеклеточный матрикс (коллаген, гиалуроновая кислота). Важную роль в регуляции ЭМТ играют разнообразные растворимые факторы, как, например, эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), фактор роста гепатоцитов (HGF), костные морфогенетические белки (BMPs), трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), Notch, Wnt, фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и цитокины. Многие из перечисленных сигнальных молекул индуцируют и экспрессию транскрипционных факторов SNAIL, совершая тем самым еще больший вклад в эпителиально-мезенхимальную трансформацию. Например, рецепторные тирозинкиназы, активированные HGF, FGF или EGF, направляют сигналы по путям RAS-MAPK или PI3K-Akt, что в кооперации с деятельностью TGF-β ведет к активности SNAIL. При этом интересны взаимоотношения между TGF-β и SNAIL: изначально TGF-β индуцирует высокую экспрессию SNAIL, при этом SNAIL позволяет трансформирующимся злокачественным клеткам избегать супрессивного воздействия TGF-β (в частности, обеспечивает уклонение от TGF-β-опосредованного апоптоза), а на поздних стадиях и сам TGF-β становится перебежчиком на темную сторону и уже не подавляет развитие опухоли, а стимулирует ее прогрессию, побуждая активность SNAIL через Smad-зависимые пути.

В самом начале поста мы упоминали о взаимосвязи между сигнальным путем Wnt, репрессией гена Е-кадгерина и развитием ЭМТ. В этой взаимосвязи есть место и транскрипционным факторам SNAIL. Например, в клетках рака молочной железы каноничный путь Wnt запускает ЭМТ вследствие инициируемой экспрессии внутриклеточного белка Axin2, что стабилизирует уровень SNAIL, а потому, если исключить активность GSK-3β, то сигнальная передача от Wnt может становиться причиной индукции ЭМТ и последующего опухолевого метастазирования, поскольку активность β-катенина и SNAIL сохранится. Синергия в работе между SNAIL и β-катенином позволяет злокачественным клеткам выживать и распространяться также за счет того, что сигнал от Wnt, передаваемый через белки пути β-катенин/TCF4/Snail, приводит к ингибированию митохондриального дыхания, поскольку угнетается активность цитохромоксидазы COX, а также к гликолитическому переходу, так как клетка начинает усиленно потреблять глюкозу и продуцировать лактат.

Активации SNAIL зачастую вторит активность таких факторов транскрипции как ZEB, что нередко происходит под влиянием совместной деятельности SNAIL1 и TWIST1. Экспрессия ZEB точно так же повышается в ответ на сигналы TGF-β и Wnt, а также факторы роста, запускающие путь RAS-MAPK, что характерно и для регуляции SNAIL. В регуляции активности ZEB участвует и уже знакомый нам комплекс PRC2, который сумоилирует ZEB по окончании трансляции, что обуславливет локализацию данного фактора транскрипции в цитоплазме, в результате чего репрессия генов, вызванная ZEB, ослабевает.

Чуть больше года прошло со дня, изменившего жизнь многих выпускников медицинских университетов. Тогда, спокойным летним днем 7 июня 2017 года, в действие вступил приказ №212н (подробнее о нем и поступлении в ординатуру в 2017 году можно прочесть в статье Dies Irae, а также о распределении бюджетных мест в 2017 году). Спустя год мы решили узнать у них, насколько тяжело им далась процедура аккредитации, удалось ли поступить в ординатуру и такой ли страшной оказалась работа на участке.

Мы не пытались как-то очернить или же, наоборот, приукрасить действительность. 
В нашем спецпроекте те, кто поступили в ординатуру, пошли работать на участок, смогли совместить учебу и работу и даже тот, кто разочаровался и попрощался с медициной, вспоминают прошлое лето и рассказывают о том, как они провели этот год.

Процедура аккредитации, новые правила поступления в ординатуру, лихорадочная погоня за дополнительными баллами — все они заставили выпускников понервничать. Но, несмотря на все преграды, многим все-таки удалось поступить в ординатуру.

Илья. Анестезиология-реаниматология.

Илья, ординатор по специальности анестезиология-реаниматология, в 2017 году закончил Тверской государственный медицинский университет (ТверьГМУ) и обошел 6 человек в борьбе за единственное бюджетное место. Помогли ему в этом отличные результаты аккредитационного теста и большой стаж работы, который и принес в копилку 80 баллов.

«Конечно, все готовились поступать по вопросам своей специальности, но так как ВУЗ основательно готовил нас к аккредитации, проблем не возникло. Но в итоге были люди, которые не прошли ни на одну из выбранных специальностей даже на коммерческой основе, потому что не имели дополнительных баллов за стаж работы и т. д.».

Во время обучения в университете два года Илья проработал на скорой помощи и еще три — в отделении анестезиологии и реанимации, куда и пришел затем молодым врачом-ординатором. За годы работы в отделении ему удалось заслужить доверие врачей и медсестер, и потому начинающему доктору удается выполнять множество манипуляций под контролем старших товарищей.

Аноним. Нейрохирургия.

Другой собеседник, пожелавший остаться анонимным, учится на бюджете по специальности «нейрохирургия» в одном из университетов нашей страны, который он также попросил не указывать. Вот что он думает о процедуре аккредитации и о том, что за ней последовало:

«После теста (аккредитационного — прим. ред.) нам объявили, что результат нам не скажут вообще, а будут по запросам предоставлять его учебному заведению, в которое поданы заявления, для составления сводного рейтинга по баллам. Разные учреждения вели учет баллов по-разному, некоторые учитывали различные мелкие достижения, некоторые — нет. В одном из заведений не зачли даже небольшой стаж, хотя обязаны были, потому что в нашем выпуске в приказе не был оговорен его минимальный срок. По баллам в результате получилось, что для поступления на бюджет красный диплом решал все, потому что другие бонусы по типу правительственных стипендий встречались редко, а красных дипломов было больше, и баллов давали за него 100. Я не стал разбираться с одним из трех заведений насчет баллов за стаж, потому что проходил в два других без проблем и без потери качества. В одном по протоколу учитывали вообще любую мелочь по типу творческих конкурсов, сертификатов иностранного языка, публикаций и прочего, остальные два учитывали только красный диплом, тест и стаж, а публикации учитывали только очень высокого уровня или всяких победителей конкурсов самого этого вуза. Сводные рейтинги с баллами многие заведения не публиковали до самого приказа о зачислении, что также затрудняло мониторинг своих шансов. В целом аккредитация по основным общим навыкам достаточно полезна, я бы добавил туда интубацию и зашивание ран, ведь возможности для этого в некоторых симуляционных центрах уже есть. Также существенным плюсом стало отсутствие необходимости сдавать огромный вступительный экзамен в каждое отдельное заведение (примерно как после введения ЕГЭ), особенно после сдачи ГОСов и дипломной работы. Говорят, что в следующих выпусках будут менять количество баллов за разные заслуги, в частности меньше баллов будет даваться за красный диплом и как-то по-другому за стаж, но точно не знаю».

О процессе обучения в ординатуре, как и многие другие, он отзывается противоречиво:

«Доволен ли я ординатурой? Сложно сказать, скорее нет, чем да. Я распланировал свое продвижение по профессии на отдельные этапы, поэтому мало занимался хирургией в университете, уделив время красному диплому, фундаментальным знаниям, научной работе и иностранным языкам. Здесь получается, что все призывают проявлять какую-то неведомую инициативу, а не просто нормально методично учат профессии. Делать что-то самостоятельно дают очень мало, хотя 2 года для такой специальности — невероятно короткий срок, которого и так явно недостаточно, причем аналогичные отзывы по недостаточному объему доступной практики я слышу и про другие заведения, в которые подавал документы. Но в то же время здесь я занялся достаточно серьезной научной работой, не дожидаясь аспирантуры».

Анастасия. Педиатрия.

Возможность заполучить желанные бюджетные места была не везде, и, пока одни выпускники подбирали университеты, где такие шансы были, другие обращались в местные учреждения здравоохранения за целевыми направлениями. Вот что нам рассказала Анастасия, которая воспользовалась этой возможностью и поступила в ординатуру по специальности «педиатрия» в Приволжский исследовательский медицинский университет (ПИМУ).

«К аккредитационным тестам готовились самостоятельно, учили везде, где была возможность. С нашего потока тестирование прошли с первого раза практически все. Буквально 5–10 человек сдали со 2-й и с 3-й попытки. Задачи распределяли между всеми студентами потока — каждая группа брала определенную часть и решала ее, правда, не все относились серьезно, соответственно, идея была несколько провальной. Потом, когда появились ответы на сайте fmza, начали готовиться по ним. Вот тут то и началось все веселье: в некоторых из них были опечатки, использовались старые классификации или вообще выдержки с википедии или каких-то форумов. Возник вопрос — как отвечать на аккредитации задачи, если каждая из них — отдельное „произведение искусства“. Но на аккредитации у экспертов были ключи только по диагнозам, поэтому всю теорию мы озвучивали так, как нас учили, а не так, как было написано в чек-листах. Это было намного удобнее. Подготовка к практическим навыкам проходила в циклах на занятиях (например, СЛР — на занятиях в цикле анестезиологии и реаниматологии). По каждой станции было 1–2 занятия, но не было возможности все отработать до автоматизма в симуляционном центре. Хотя если выучить все станции наизусть, можно справиться. На самой аккредитации эксперты оценивали достаточно справедливо. Хотелось бы, конечно, больше возможностей для отработки симуляции и тренировок. И манекены, приближенные к действительности».

Поступить на коммерцию выпускнице не позволяли финансовые возможности, а бюджетных мест в рамках свободного конкурса не было, потому и пришлось обратиться за целевым направлением. Но сам процесс поступления не вызвал затруднений:

«У меня были бонусные баллы за диплом (красный — прим. ред.), стипендии, олимпиаду и за участие в конференциях, поэтому поступить было несложно».

Александр. Нейрохирургия.

Александр закончил РязГМУ, а в ординатуру поступил в ПИМУ, но на коммерцию. Он активно посещал кружок по оперативной хирургии, занимался научной работой, но бюджетных мест на такую редкую специальность, как нейрохирургия, не оказалось. Относительно аккредитации его мнение во многом сходится с мнением коллеги по университету.

«Процедура аккредитации была проста и понятна, нам, выпускникам, все подробно разъясняли преподаватели на цикле, полностью посвященном прохождению всех этапов аккредитации. Поступить в ординатуру мне было не очень сложно, баллов было достаточно: хорошо написал тест, работал с 3 курса, были индивидуальные достижения (дипломы, стипендия). Всего на мою специальность было выделено два места для обучения, подали заявления 15 человек».

Поскольку у Александра уже имелся опыт работы в хирургическом отделении, учебный процесс принес преимущественно положительные эмоции:

«Когда началась учеба, сначала ходил с доктором на осмотр, спустя некоторое время стал это делать самостоятельно. Ассистентом на операции был уже со второго дня обучения. Я доволен учебой и благодарен за это сотрудникам отделения. Каждый день происходит что-то интересное, сложные заболевания, пациенты. Опыт работы в общей хирургии мне очень помог, как в плане работы с пациентами, так и в плане практических навыков, философии медицины».

Но на участок он не спешит:

«Я думал о совмещении работы участковым терапевтом с прохождением ординатуры, как в студенчестве совмещал учебу и работу медбратом. Обошел все ближайшие к месту учебы поликлиники и везде мне было отказано: кто-то говорил, что у них все места заняты, кто-то ссылался на то, что не будут ставить меня только в вечерние смены. Впоследствии я уже сам отказался от идеи работы, потому что в отделении порой нахожусь до 8 вечера».

Ксения. Дерматовенерология.

Как и в истории Александра, иногда от желанных бюджетных мест отделяло только их отсутствие. Так вышло и у Ксении, закончившей Рязанский государственный медицинский университет (РязГМУ). Она активно участвовала в жизни университета, закончила его с красным дипломом, но обстоятельства оказались сильнее.

«Учиться нравилось, я много участвовала в общественной жизни университета (спорт, наука, организация различных мероприятий, кураторство студенческих групп младших курсов). Аккредитация прошла хорошо, несмотря на то, что это было нововведение и многие детали стали известны в последний момент. Сотрудники университета сделали очень много для того, чтобы у нас было как можно больше возможностей подготовиться и потренироваться. У меня было достаточно баллов для поступления в ординатуру. Но на моей специальности (дерматовенерология) не было бюджетных мест, поэтому учусь платно».

Первое время учебный процесс вызывал у Ксении некоторые затруднения, но прошел период адаптации, и учеба стала приносить удовольствие:

«На 5–6 курсе я делала научные работы по своей специальности, участвовала во всероссийских и международных конференциях. Но это были редкие заболевания, для работы с пациентами знаний не хватало, и с непривычки сложно было применять теорию на практике. Сейчас уже не сложно, учеба нравится. Во время учебы мы самостоятельно опрашиваем и осматриваем пациентов, назначаем лечение. Но все это — только с согласия пациентов и под присмотром врачей, за нами всё проверяют и за всё отвечает врач».

Процедура аккредитации дала возможность оказаться на передовой сразу после окончания университета. Всем выпускникам, успешно прошедшим ее, выдавались свидетельства об аккредитации, которые позволили попробовать себя в качестве специалиста первичного звена. Нам писали участковые терапевты и педиатры — некоторые из них не поступили в ординатуру, другим удавалось совмещать. Были и те, кто предпочел участковую службу поступлению.

Валерия. Участковый терапевт.

Валерия закончила Иркутский государственный медицинский университет (ИГМУ) с хорошими оценками, но не стала поступать в ординатуру, а отправилась за мужем в незнакомый поселок, расположенный в другом регионе, где устроилась работать терапевтом.

«Я вышла замуж за врача. А он уехал в деревню за миллионом, в 7 часах от моего города, в другом регионе. Решила ехать за ним и тоже получить миллион. Да, казалось сущим пустяком работать терапевтом в деревне, терапию я знала хорошо, училась неплохо. Не красный диплом, но и далеко не идиотка. Но в итоге все оказалось сложнее, чем выглядело. У нас должны были быть „наставники“ — терапевты, которые будут помогать, консультировать и прочее. Мне дали две недели на то, чтобы я „влилась“ в работу, режим, посмотрела, как работает второй терапевт. Спустя это время она ушла в отпуск, еще один терапевт на больничный и я осталась одна на три участка. Принимала в две смены, до вечера. И так в течение месяца. Стресс был приличным. Но после выхода остальных врачей стало проще, честно сказать, в свои журналы не заглядывала первые два месяца; потом просто начала обрастать долгами, журналами, бумагами и запахом бабушек. Мне поручили кабинет профилактики, поскольку врача там не было, я принимала в то время, когда должна была ездить на вызовы. На сами вызовы приходилось ехать перед самым окончанием рабочего дня.

В ноябре ко мне прибавили „экстренность“. Такое идиотское понятие, которое бывает, наверное, только в ЦРБ. Вызывали в любое время дня и ночи, при этом я должна была, по сути, выполнять обязанности врача стационара. И так — 10 дней в месяц, но, поскольку я единственный терапевт без детей, выходило больше: постоянные больничные в сезон ОРВИ, карантины в садиках и так далее...

Отдельный вопрос о диспансеризации. Работать я начала в сентябре. Но с меня спрашивали диспансеризацию с моего участка за весь год. Работала в этом направлении, как конь. Приходила с работы и вырубалась, при этом мне снилась больница и диспансеризация.

Нормальные люди получают за диспансеризацию деньги к з/п, мы же получали только по шее. Чтоб заработать денег на диспансеризации, меня отправляли в еще более глубокие деревни, я вообще не понимала всего идиотизма; мы даже сломали телефон, пока вызванивали людей.

Встречаем бывшую санитарку из хирургии. Уехала работать в БСМП, получает 40 тысяч. На душе погано из-за того, что нас опустили хуже некуда. Врачи увольняются и увольняются. Медицинских сестер не хватает. Нужно ли говорить, что я, молодой врач, работала не только без „наставников“, но еще и без медсестры почти полгода? Всем может казаться, что терапевт — „менеджер“, который только и делает, что отправляет, перенаправляет и прочее... Но в условиях села все сложнее.

Проверки просто нескончаемы. Каждый месяц приходят запросы. Сидишь вечером после работы, пишешь, приводишь в порядок. Хотелось бы конечно, заниматься этим сразу, когда пациенты приходят на прием, но времени на все не хватает.

А вообще, перечислить, сколько раз я собиралась уйти из медицины либо переехать в другую страну, либо начать делать ногти и ресницы — невозможно. 
Все как-то переносят плохое, негатив, переплюнут и дальше живут. Для меня каждый неудачный исход — повод все анализировать перед сном, прокручивать в голове, думать и думать, ругать себя мысленно.

Постоянно задумываюсь: „А мое ли это — медицина?“...

Случались ли за время моей работы на участке какие-то интересные истории? До этого я два лета проработала на скорой в деревне, и там впечатлений вагон был. А здесь я могу рассказать про многое, но все это какое-то скучное. Не могу выбрать. Может, просто везет и у меня все хорошо с пациентами».

Татьяна. Участковый педиатр.

Татьяна после окончания университета тоже решила уехать в село, но в родное, где мама, проработавшая 30 лет участковым педиатром, с радостью передала ей свой участок.

«Я не хотела в ординатуру поступать. Я хотела уехать домой, в село, работать участковым педиатром, потому что только в селе на этом месте можно набраться опыта. По сути я будто работаю и в детском отделении, и в инфекционном, и по скорой помощи, если я ургентный педиатр. Работать крайне сложно, тем более в условиях диспансеризации: специалистов многих нет, таких как ортопед, офтальмолог, уролог. Диспансеризация — идея хорошая, но только там, где есть все врачи. Многое нужно планировать, писанины ненужной — вагон. Я как будто писарем работать нанялась, а не врачом.

В городе участковым педиатром не наберешься опыта. Там отсидел прием, на вызовы съездил и всё. А в селе ты работаешь день и ночь. Скорая помощь может дернуть из дома в любое время суток. Зато в селе участкового врача все знают, все уважают, но сначала нужно репутацию заслужить.

Официально у нас есть наставник. Но я училась всему от мамы — она мне передала свой участок, проработала на нем 30 лет. Она мне помогала во всем. А вообще помогают все врачи, как узкие специалисты, так и участковые — и педиатры, и терапевты. И очень благодарна я нашим врачам, со всем помогают, стоит только обратиться. Первый месяц было крайне сложно работать: вопросов множество было не по лечению, а по организации, потому что ошибки в ведении документов наказываются при любых проверках крупными суммами. По лечению как-то особых не было вопросов. Я сейчас, поработав, очень благодарна преподавателям нашим. Конспектами я пользуюсь до сих пор.

Был один страшный случай — у ребенка развился инфекционно-токсический шок как осложнение дизентерии. Ребенок — тяжелый. Когда страшно, всё из головы вылетает за секунду, хотя знаешь и инфузионную терапию, и дозировки. Но врачи, которые были рядом, помогли, в результате всё сделали быстро и слаженно.

В будущем я собираюсь и дальше работать на участке; в начальники я не стремлюсь, у них много своей головной боли. И тем более я хочу продолжать помогать детям. Мне нравится видеть результат своей работы, пусть пока и недолгой. Я рада видеть, что дети выздоравливают, как вначале они приходят ко мне с потухшим взглядом, вялые, слабые, и как через несколько дней оживают; рада видеть их ясные глаза. Нравится, когда идешь по магазину или по улице, встречаешь мам с детьми, и они кричат мне во весь голос: „Здраааавствуйтеееее!“ Это очень приятно. И благодарностей от родителей звучит гораздо больше, чем ругани и жалоб, кто бы что не говорил».

Но были среди откликнувшихся участковых врачей и те, кому поступить в ординатуру хотелось, но не удалось. Одним из них оказался прославившийся педиатр, которому руководство выдало велосипед.

Кирилл. Участковый педиатр.

Поступал на анестезиолога, но не поступил. Я сдал тест на 90 баллов; если бы сдал на 95 и выше, поступил бы на целевое. Естественно, пошел работать участковым педиатром, попал в нормальный коллектив, начальство неплохое. Понял, что в дальнейшем хочу поступать на педиатрию — продолжать дальше развивать навыки, ценить свое время и не бегать по вызовам на сопли и кашель.

Прославился на всю страну, когда начальство выдало мне велосипед. После всех мемов и новостей завод Стелс лично решил подарить мне новый велосипед.

Работать сначала было сложновато, не хватало практики. Первые месяца два звонил другим педиатрам и консультировался с ними. Сейчас Бутрия читаю, со многими вещами справляюсь сам, к заведующим не хожу. Педиатрия нравится, но сама структура работы поликлиники и ее возможности — нет. В данный момент я работаю на двух участках, учу тест и планирую поступать в ординатуру. Продолжить изучение педиатрии решил потому, что хочу частный прием, заниматься конкретными случаями — астматиков вести, гастродуодениты и так далее.

Следующему поколению участковых педиатров посоветовал бы научиться общаться с родителями, доходчиво все объяснять, достигать комплаенса и не бояться смотреть при них в литературу, ну и, естественно, развиваться, больше читать».

Вероника. Участковый терапевт.

Вероника подавала документы на рентгенологию и врача общей практики, но не поступила и тоже пошла работать в поликлинику.

Закончила лечебное дело. Госы и аккредитацию сдала на отличные баллы, но этого все равно не хватило, чтобы с синим дипломом поступить. Поступала на рентгенолога и врача общей практики. Пошла в поликлинику, потому что было интересно самой поработать и набраться опыта — поликлиника мне нравится больше, чем стационар; устроилась в сельскую местность, где получила больше выгоды, чем в городе. Найти работу в городе, в котором я жила (Владимирская область) было сложно, потому что в отделе кадров до этого не слышали о специальности врач-лечебник и не знали, какие должности нам можно занимать. Затрудняло трудоустройство отсутствие сертификата о прохождении аккредитации, на руках осталась выписка из протокола, заверенная подписью без печати. Боялись связываться с выпускниками 2017 года. В Иваново дела с работой обстояли лучше, брали сразу, но предупреждали о маленькой зарплате, которой не хватило бы даже на съем жилья в городе, а квартиры муниципальные сейчас не предоставляют.

На настоящее место работы устроилась быстро: в июле прошла первое собеседование, в сентябре устроилась после долгих раздумий, принятия решения о переезде за 1000 км от родителей. Зарплату здесь мне сразу озвучили достойную по меркам выпускника без опыта и помогли найти жилье съемное, которое оплачивает больница.

Работой я довольна, хотела сама уехать в сельскую местность, но во Владимирской области дела с этим обстоят неважные, поэтому мой выбор пал на Саратовскую область. И, естественно, привлекло, что первое собеседование я прошла сразу у главного врача, а не как в других учреждениях — у заведующей поликлиники и заместителя главного врача по лечебной работе. То есть работодатель сразу показал заинтересованность в кадрах.

Работать тяжело, потому что пациенты не доверяют, задают много вопросов и спасаешься только тем, что теория держится в голове и применяется на практике. Со временем, конечно, уже что-то происходит на автомате: схемы, диагнозы, ответы на часто задаваемые вопросы.

Тяжело выходить на участок, даже сейчас, спустя 8 месяцев от начала работы. Потому что вызывают тяжелые и безнадежные пациенты, а родственники в буквальном смысле смотрят в глаза и ждут от тебя спасения и чуда. Приходится недоговаривать что-то, продлевая пустые надежды. Но потом и исход в психологическом плане переносится не легче.

Сложные ситуации попадаются постоянно, потому что чаще всего вызывают на дом с заболеваниями нетерапевтического профиля. Приходится постоянно заглядывать в дополнительную литературу по хирургии, инфекционным болезням и другим специальностям.

Смешных ситуаций мало. Помню, на цикле гематологии проходили гемофилию и нам сказали, что она скорее всего и не встретится нам в практике. А когда я пришла на участок, то оказалось, что у меня есть пациент с гемофилией. Конечно, он не доставляет особых хлопот. Но комичность ситуации забавляет».

Встретились нам и те, кто успевал совмещать работу в поликлинике с обучением в ординатуре.

Фёдор. Акушерство и гинекология. Совмещает с работой учатсковым терапевтом.

Фёдор — один из таких все успевающих ординаторов: поступил в ординатуру по акушерству и гинекологии, но практически сразу отправился работать на участок.

«Я учусь на акушера-гинеколога и работаю в поликлинике терапевтом. До этого работал на трех работах, чтобы получать такую же зарплату. Первые 8 месяцев подрабатывал в частной клинике, сидел на профосмотрах, в основном на вакцинации и прочей рутине, потом с основного места сократили и пришлось искать новую работу. Обнаружил, что в государственных поликлиниках зарплата выше минимум в 2 раза. После месяца собеседований я устроился в бюджетное учреждение — вакансий очень много, найти работу можно быстро. 
В поликлинике мне понравилось сразу, несмотря на то, что я никогда не планировал идти работать терапевтом (даже хотел принципиально не сдавать „добровольную“ аккредитацию), с четвертого курса готовил себя только на АиГ. Оказалось, что работа у терапевта очень классная! Очень скоро пожалел, что спал на лекциях по гломерулонефриту, перикардиту и пр., так как бывает очень много разных ситуаций. В первый же рабочий день пришла пациентка, у которой я заподозрил болезнь Вакеза, которая впоследствии подтвердилась. Очень много интересных случаев, добрых пациентов. Вообще люди заслуживают качественную медицину в рамках ОМС, всегда благодарят за внимание и помощь. Нюансы в работе, конечно есть. Конфликтных ситуаций было всего несколько, но они бывают в практике любого врача.

Знаний хватает, но все равно приходится много читать. Я с третьего курса учился на отлично, но если бы я знал, что пойду работать терапевтом, то более серьезно отнесся бы к кардиологии, нефрологии, неврологии. В целом я считаю, что добросовестный студент может смело идти работать терапевтом.

Зарплата терапевта в поликлинике на 1 ставку меня сейчас весьма устраивает, к тому же есть перспективы получить ВОПа, а это дополнительная прибавка к зарплате. Можно, набравшись опыта, идти в патронаж (зарплата еще выше), или отучиться по ОЗЗ и расти в административном плане, поскольку сейчас для молодежи — зеленый свет. Акушер-гинеколог в нашей ЖК получает на ставку на четверть меньше, в больницах/роддомах все переполнено, перспективы трудоустройства сомнительные. Скорее всего, буду совмещать обе профессии.

В поликлинике я работаю полные часы в понедельник, вторник, субботу и воскресенье, получается как раз 40 на полную ставку. Среда, четверг и пятница — в ординатуре. Учеба с 8 до 16–17 часов, полгода проходила в роддоме, три месяца — в женской консультации, а сейчас — в онкогинекологии, учат оперировать. За счет смены деятельности почти не устаю, кстати. Акушерство и гинекология мне запали в душу после первой беременности жены, ведь в этой специальности есть все — и амбулаторная помощь, и стационар. В акушерстве — бесплодие и контрацепция, рождение и мертворождение, ведение беременности высокой группы риска, гинекология ранних сроков беременности — все это безумно интересно, на мой взгляд».

Игорь. Нейрохирургия. Совмещает с работой участковым педиатром.

Игорь закончил педиатрический факультет и поступил на бюджет в ординатуру по нейрохирургии, но чтобы прокормить себя, он устроился в поликлинику врачом-педиатром.

Устроиться на работу в первый раз (сразу после университета и аккредитации) было довольно несложно. Но не скажу, что очень просто, поскольку было много ставок для участковых врачей, а мне из-за графика подходил лишь вариант педиатра неотложной помощи (по будням после двух, сб и вс + праздники). Учитывая то, что я устраивался работать только по выходным, совмещать было несложно. Поначалу. Через два месяца без выходных стало тяжко, поликлиника была далеко от клинической базы, потому я ушел. В этом году нашел вакансию недалеко от дома и линии метро, на которой я живу, так что совмещать стало удобно. Работаю третий месяц и пока не жалуюсь.

На учебе все это отражается тем, что иногда приходится уходить с клинической базы на работу совсем рано, например, в 13:00, поскольку смена начинается в 14:00, но этот вопрос решаем: можно договориться либо на учебе, либо на работе.

Так что найти работу в поликлинике не сложно, совмещать тоже норм, если работать не на полную ставку и иметь хорошие отношения с начальством. В последние месяцы я сильно уставал из-за сочетания учебы с работой в поликлинике и работой преподавателем в колледже, так что на учебе отражалось. Сейчас все это на учебе отражается в средней степени.

С большими трудностями я столкнулся при необходимости заполнять медицинскую документацию. Я сейчас не об амбулаторной карте, а о направлениях в санатории, выписке льготных рецептов и т. п. Этим приходилось заниматься, когда меня просили на пару дней выйти на участок.

В остальном особых сложностей не было, так как учился в универе я довольно прилежно, а medscape помогал восполнить пробелы в знаниях. Таких пробелов было немного, и в основном это касалось инфекционных болезней (дифференциальная диагностика сыпей). Из сложностей можно также упомянуть необходимость преодолевать недоверие родителей пациентов к столь юному врачу, отменяющему Виферон, который ребенку назначил участковый педиатр.

Для меня как для человека практически без опыта самостоятельной врачебной деятельности интересным становился любой отличный от типичной ОРИ случай. Интересно было впервые в жизни самостоятельно на живом пациенте слышать и диагностировать пневмонию, анамнестически (лаборатория не работает по выходным) диагностировать сахарный диабет 1 типа. Сложными поначалу были ситуации вроде следующей: родители жалуются на кашель с мокротой, лихорадку, а в легких пуэрильное дыхание и хрипов нет. До сих пор не уверен, что это: трахеит, бронхит или нечто иное. Но назначаемое лечение работает, насколько могу судить.

Могу добавить следующую деталь. Как врач неотложной помощи, я разъезжаю по домам пациентов и спасаю их от разного рода хворей. Зачастую подобные вызовы врача на дом откровенно не обоснованы, т. к. родители просто хотят, чтобы врач их послушал (клиники нет), или у ребенка стоматит. Если вызов поступает, пока я все еще в поликлинике, то общаюсь с родителями, объясняю необоснованность вызова. На уровне заведующего отделением решить проблему не удалось. Рассказывали истории о том, как на девушку-врача напали цыгане, к которым она приехала на вызов. Они пытались отобрать у нее телефон, но водитель вмешался и спас доктора.

Наставника у меня не было, но в первой моей поликлинике мне предлагали для начала поездить с опытным доктором. Я отказался, так как это показалось мне слишком уж не комильфо. Впрочем, на все мои вопросы (а поначалу их было немало) охотно отвечали. Всегда старался советоваться со старшими коллегами в неясных ситуациях.

В целом мне все нравится. Но нейрохирургия ван лав, а потому после окончания ординатуры придется сказать поликлинике „прощай“».

Разочарование

Встретился нам и тот, кто разочаровался и ушел из медицины.

«Ты тратишь 6 лет и потом еще 2 года, чтобы помогать людям. В итоге на тебя давит начальство, а люди очень пренебрежительно относятся к твоему труду и по сути благодарны тебе только когда ты либо спасаешь их, когда они уже видят свет в конце тоннеля, либо когда ты излечиваешь недуг, задевающий их эго (проктология, урология и т. д.). Но мало помощи, ты еще и должен убеждать их в том, что действительно хочешь им помочь, что так нужно. А потом еще все твои убеждения могут разбиться о Таню с Ответов.Mail.ру.

Все это оказалось не для меня, я решил, что буду теми остатками медицинского бэкграунда, помогать и убеждать в спорах только тех людей, которые мне дороги и близки, на остальных же тратиться не хочу.

Все задают вопрос: не жалко ли, что ты 6 лет учился, а теперь бросаешь? Отвечаю. Нет, не жалко. Со всеми проблемами и геморроем, который приносил мой университет, это было самое лучшее время в жизни и я очень рад, даже не совру, если скажу, что горд, закончив мед. С ностальгией, приятной ностальгией вспоминаю времена в универе.

По поводу ординатуры я заранее знал, что не пойду. Очень много думал об ОЗЗ, но в итоге, познакомившись с обеими кафедрами, я понял, что это вообще не про образование, это больше, как Служба.

Я подавался в Высшую Школу Экономики на магистратуру по здравоохранению, но не прошел по баллам, все выше меня по списку прошли. Однако интересный факт — я в итоге не получил ни одного лестного отзыва о процессе обучения в вышке. Возможно, мне это говорили потому, что я не поступил. А возможно и нет.
Сейчас я работаю специалистом по госзаказу, планирую начать частную практику по этому направлению и в целом не испытываю каких-то больших разочарований или сожалений».