Новости
В школах республики продолжаются осенние каникулы и группы учеников из пятых – восьмых классов школы № 16 им. П. Луспекаева побывали на экскурсиях в нашем Центре. Школьники решили часть отдыха провести с пользой и ближе познакомиться с работой службы скорой помощи.
Ребята понаблюдали за ходом работы диспетчеров и выездом бригады по поступившему вызову; осмотрели устройство реанимационного автомобиля; посетили учебно-тренировочный бокс. Некоторые из учащихся уже не в первый раз посещают Центр и знакомы с основами и принципами оказания первой помощи пострадавшим. Полученные ранее знания и умение они смогли продемонстрировать на манекенах, предназначенных для отработки навыков оказания первой помощи.
Во время проведения экскурсий гостям представилась возможность узнать о работе врачебно-консультационного пункта Центра. Одна из функций его специалистов – консультативная помощь населению, в частности, по вопросам оказания неотложной медицинской помощи на дому до прибытия выездной бригады; по приему лекарственных препаратов и др.
Интерес подростков к таким важным и серьёзным вопросам, как помощь ближнему в трудной либо опасной ситуации, подтверждает важность и необходимость работы инструкторов-преподавателей учебно-тренировочного отдела Центра.
Американские ученые приблизились к решению одной из самых злободневных в области лечения онкологических заболеваний проблемы — прямой, быстрой и безопасной доставки к раковым клеткам лекарств с помощью так называемых пептоидных нанотрубок
Исследователи из Университета штата Вашингтон (WSU) и Тихоокеанской северо-западной национальной лаборатории (PNNL) Министерства энергетики страны в своей работе использовали тончайшие нанотрубки, изготовленные из органических молекул и названные пептоидами, для доставки к раковым клеткам некоторых видов лекарств, отмечается в статье, опубликованной в последнем выпуске научного еженедельника Small, специализирующегося на освещении проблем развития нанотехнологий.
В совместном исследовании ученые раскрыли механизмы формирования биологически активных нанотрубок, задействованных для доставки лекарственных веществ в очаги поражения. Толщина нанотрубок в несколько раз меньше человеческого волоса, отмечают исследователи, они формируются из мембраноподобных нанолистов.
Ученые нашли возможность внедрять в молекулы лекарственные препараты, размещаемые внутри нанотрубок одновременно с флуоресцентными красителями. Эта технология позволяет отслеживать и маршрут, и эффективность воздействия лекарств.
Решение двух задач
Новая технология позволяет, по мнению ученых, решить сразу две задачи — доставку в нанотрубках химически активных препаратов из группы химиотерапевтических медикаментов, а также лекарств фототерапевтического спектра, внедряемых в раковые клетки. Фототерапевтические препараты разрушают злокачественные клетки, поскольку под воздействие света в них образуется активный кислород, губительно воздействующий на структуры данных клеток.
Характерной особенностью данной терапии, уверены исследователи, является существенное понижение доз препаратов без потери активности действующих медикаментов.
«Создание нанотрубок с флуоресцентными красителями и молекулами, мишенью которых являются раковые клетки, позволит ученым с высокой точностью определить местоположение злокачественных клеток и проверить, насколько эффективно „работают“ специфические медикаменты,» — говорит один из авторов исследования профессор Университета штата Вашингтон Лин Ехэ. «Мы также можем отследить траекторию перемещения нанотрубок с лекарствами в щадящем для больного режиме».
Практические успехи
Исследователи провели несколько экспериментов in vivo и отметили высокую эффективность методики.
В частности, больному раком легких посредством нанотрубок были доставлены необходимые лекарства в район быстро делящихся злокачественных клеток. Наблюдения показали, что деление этих клеток существенно замедлилось, многие из них погибли. При этом, заметили экспериментаторы, была израсходована ощутимо меньшая доза специфических лекарств, чем при рутинной химиотерапии.
«Данный пример олицетворяет многообещающий подход к точечному применению медикаментов при незначительном повреждении соседних здоровых тканей», — констатирует Лин.
Исследование, опубликованное в журнале Nature Materials, показывает, как изменения в структуре тканей способствуют метастазированию раковых клеток. Эта работа поможет в поиске лекарств, которые предотвратят распространение раковых клеток по организму.
Все ткани человеческого организма имеют белковый каркас, который поддерживает их структуру — внеклеточный матрикс. С возрастом этот каркас деградирует, что приводит к появлению признаков старения, таких как морщины. Раковые клетки могут повреждать белковые структурирующие элементы, превращая их в каналы метастазирования. Ученые называют такие каналы супермагистралями — этот термин заимствован из телекоммуникационной отрасли и обозначает информационную сеть, по которой с высокой скоростью передаются данные.
«Эти супермагистрали обеспечивают пути для выхода раковых клеток из опухолей и распространения по тканям, что может иметь катастрофические последствия для больного, — говорит Даниэль Парк, специалист по онкологии и один из авторов работы. — Понимая больше о том, как формируются такие структуры, мы можем затем искать способы остановить их рост и заблокировать распространение раковых клеток».
Соединив данные лабораторных экспериментов и компьютерного моделирования, ученые обнаружили, что форма белкового каркаса зависит от особенностей взаимодействия фибробластов — клеток соединительной ткани, которые секретируют молекулы — предшественники структурных белков эластина и коллагена. Взаимодействие этих клеток регулируется фактором транскрипции AP-2-гамма, или TFAP2C.
Молекула TFAP2C опосредованно контролирует миграцию и способ контакта фибробластов через экспрессию белка RND3, который локализуется в зонах межклеточных столкновений. RND3 — важный фактор в обеспечении анизотропии внеклеточного матрикса: это характеристика, которая состоит в различиях свойств среды в зависимости от направления.
В случае с внеклеточным матриксом анизотропия заключается в том, что в нем неравномерно накапливаются белки, которые служат лигандами для интегриновых рецепторов различных клеток и тем самым определяют направление миграции этих клеток. Подавление экспрессии TFAP2C приводит к нарушению синтеза RND3 и, как следствие, к формированию изотропного матрикса, в котором «белки миграции» распределены равномерно. Таким образом, блокирование TFAP2C фактически не позволяет формировать супермагистрали для распространения раковых клеток.
Эта работа раскрывает новые подробности механизмов метастазирования раковых опухолей. Кроме того, полученные в процессе исследования данные помогут создать препараты, блокирующие распространение метастазов в организме.
В статье представлена сравнительная характеристика методов заместительной почечной терапии, применяемых у новорожденных различного гестационного возраста и массы тела, обсуждается клинический случай применения проточной модификации перитонеального диализа у новорожденного с массой тела при рождении 660 г и острым почечным повреждением.
Ключевые слова:новорожденный, недоношенный новорожденный, экстремально низкая масса тела, острое почечное повреждение, острая почечная недостаточность, диализ, перитонеальный диализ, проточный перитонеальный диализ, заместительная почечная терапия
Уровень развития медицинских технологий в настоящее время позволяет оказывать помощь новорожденным с различной сочетанной патологией, в том числе и детям, рожденным с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Дети, находящиеся в критическом состоянии, имеют полиорганное поражение, в том числе острое повреждение почек (ОПП). По данным литературы, частота ОПП в группе новорожденных варьирует от 27 [1] до 56% [2], у недоношенных - от 18,1 [3] до 60% [4, 5]. В отечественной литературе указывается частота 29,6% [6] - 35,2% [7].
ОПП имеет разные стадии, требующие различной тактики: на начальной стадии - консервативная, при прогрессировании - проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ). Показаниями к проведению диализа у новорожденных являются: анурия более 1 сут; олигурия на фоне течения синдрома полиорганной недостаточности с прибавкой в массе тела >10-15% или перегрузкой жидкостью с развитием отека мозга/легких/сердечной недостаточностью; олигурия, осложненная декомпенсированным метаболическим ацидозом, не поддающимся коррекции консервативными мероприятиями (рН 7,15 и ниже, НСО3- <12 ммоль/л); олигурия, осложненная гипонатриемией, концентрация сывороточного натрия в венозной крови <120 мЭкв/л; олигурия, осложненная гиперкалиемией в венозной крови >7 ммоль/л на фоне проводимой терапии; олигурия, осложненная азотемией; невозможность обеспечения адекватной терапией и питанием ребенка из-за риска развития гипергидратации продолжительностью более 2 сут [8-15].
Из методов ЗПТ, применяемых у детей раннего возраста, основными являются перитонеальный диализ (ПД), продолженные вено-венозные гемодиализ и гемофильтрация. У новорожденных с массой тела при рождении <2000 г единственным методом, применяемым в нашей стране, является ПД, простой и эффективный метод ЗПТ. Существует несколько его модификаций: классическая, аппаратная, проточная методика. Классическая модификация подразумевает введение диализного раствора в брюшную полость, нахождение его там на протяжении определенного времени (время экспозиции), затем пассивную эвакуацию раствора из брюшной полости. Процедура проводится непрерывно и обеспечивает удаление жидкости, нормализацию показателей гомеостаза, стабилизацию азотемии [16]. Проточная модификация (continuous flow peritoneal dialysis) основана на постоянном поступлении диализного раствора и одновременной эвакуацией диализата. Проточный диализ, по мнению ряда авторов, является более эффективным методом ПД по сравнению с классической модификацией [17-19] и может быть успешно применен у новорожденных [20, 21].
Проведение ПД у новорожденных с ЭНМТ имеет ряд особенностей, связанных с крайней незрелостью органов и тканей (быстрый транспорт веществ через брюшину) и техническими трудностями герметизации брюшной полости при постановке и проведении диализа (инфильтрированная брюшина, отсутствие подкожного жирового и слабое развитие мышечного слоев, фитильный эффект шовного материала). Другой проблемой является гемодинамическая нестабильность этой категории пациентов, а одномоментное удаление и введение относительно большого объема в брюшную полость сопровождается повышением внутрибрюшного давления, что влечет за собой гемодинамические нарушения. Применение проточной модификации у детей с ЭНМТ позволяет, с одной стороны, обеспечить эффективный диализ, а с другой - минимизировать воздействие на гемодинамику. Непрерывное введение диализного раствора в брюшную полость также позволяет избежать значительной утечки раствора во время экспозиции, что снижает эффективность диализа. Таким образом, на наш взгляд, наиболее оправдано у новорожденных с ЭНМТ в критическом состоянии применение проточного ПД.
Материал и методы
В статье приводится клиническое наблюдение применения проточного ПД у новорожденного с ЭНМТ, находившегося на лечении в Перинатальном центре ГБУЗ "Городская клиническая больница им С.С. Юдина" Департамента здравоохранения г. Москвы.
Результаты
Ребенок от 5-й беременности и 3-х преждевременных самостоятельных родов на сроке 24-25 нед у женщины с отягощенным акушерским анамнезом: эрозия шейки матки (проводили диатермокоагуляцию, ДЭК), 2 медицинских аборта. Масса тела при рождении - 660 г, длина тела -29 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Проведен комплекс реанимационных мероприятий: инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) со 2-й минуты, введение сурфактанта (куросурф) по стандартной методике. Ребенок переведен в отделение реанимации, где получал инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. В возрасте 34 ч жизни экстубирован, переведен на неинвазивную вентиляцию в режиме DuoPAP, со 2-х суток, учитывая гипербилирубинемию, начата фототерапия. На 3-е сутки жизни состояние ребенка ухудшилось за счет появления инфекционного токсикоза, диспептических явлений; ребенок интубирован, переведен на ИВЛ, начата энтеральная пауза, изменена антибактериальная терапия (ампициллин + сульбактам и гентамицин отменены, назначены сульбактам + цефоперазон и ванкомицин). На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика.
На 4-е сутки жизни при сохраненном адекватном диурезе (от 5,4 до 6,4 мл/кг в час) в биохимическом анализе крови отмечено появление азотемии: мочевина - 15,7 ммоль/л, креатинин - 298 мкмоль/л. При этом уровень калия не повышался, ацидоз умеренный, без выраженного дефицита НСО3-(табл. 1), что позволило проводить консервативную терапию ОПП, без применения ЗПТ.
На 18-е сутки жизни ребенок экстубирован, переведен на назальный CPAP. С 29-х суток жизни повторное ухудшение состояния за счет генерализации инфекционного процесса [пневмония, миокардит, некротизирующий энтероколит (НЭК), энцефалит] с развитием полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, дыхательной, ОПП). Ребенок переведен на ИВЛ. На 30-е сутки жизни - остановка кровообращения, проведены реанимационные мероприятия с положительным эффектом. На 31-е сутки жизни у ребенка отмечены нарастание ОПП, развитие олигурии - диурез снизился до 0,76 мл/кг в час, гиперкалиемия (калий в венозной крови 11,6 ммоль/л), азотемия: мочевина 28,1 ммоль/л, креатинин 217 мкмоль/л. По данным УЗИ: кровоток в почках значительно обеднен.
Учитывая олигурию, прибавку в массе 57%, выраженную гиперволемию, гиперкалиемию, не поддающуюся консервативной терапии, принято решение о проведении ребенку по жизненным показаниям перитонеального диализа. Учитывая малую массу ребенка, ранний срок гестации, выбрана проточная модификация.
В положении ребенка лежа на спине под общей анестезией выполнен разрез брюшной стенки, в правой и левой боковых областях, по среднеключичной линии. Далее в брюшную полость по правому и левому боковым каналам в каудальном направлении в полость малого таза были установлены силиконовые дренажи для лапароцентеза 8 Ch.
На 31-е сутки жизни начат ПД, скорость введения раствора в брюшную полость - 10 мл/ч (8,3 мл/кг в час). Учитывая высокий риск развития НЭК (недоношенность, экстремально низкая масса тела, перенесенная остановка кровообращения), подтекание диализата, при старте диализа у ребенка с выраженным отечным синдромом в диализный раствор был добавлен цефотаксим в дозе 500 мг/л. За 1-е сутки ПД ультрафильтрация составила 62 мл (51,6 мл/кг), значительно снизился уровень калия в венозной крови (до -3,2 ммоль/л), диурез увеличился до 1,4 мл/кг в час. На 2-е сутки проведения ЗПТ состояние ребенка с выраженной положительной динамикой: нормализация кислотно-основного состояния, увеличение почасового диуреза до 4,3 мл/кг в час, в биохимическом анализе крови калий 3,2 ммоль/л, в связи с чем ПД остановлен (33-е сутки жизни) (табл. 2). Продолжительность процедуры - 43 ч. В последующем дренажи были удалены. Проведение диализа было осложнено подтеканием диализата, помимо катетера, несмотря на это, цитоз диализата оставался в пределах нормы - 19/3 (норма до 100/3).
При проведении ЗПТ инфузионную терапию рассчитывали с ограничением по объему. Ребенок получал антибактериальную терапию (меропенем), профилактику грибковой инфекции (флуконазол), кардиотоническую и вазопрессорную поддержку (допамин, добутамин, адреналин) со значительным снижением доз на фоне проведения диализа и полной отменой на момент окончания ЗПТ, частичное парентеральное питание (белок 1,5-2,5 г/кг в сутки, дотация углеводов проводилась с учетом всасывания глюкозы через брюшину по уровню гликемии), противосудорожную терапию. Объем суточной инфузии на фоне диализа -112-130 мл/сут (93-121,5 мл/кг в час).
На 35-е сутки, учитывая положительную динамику течения НЭК, начата стимуляция желудочно-кишечного тракта энтеральным введением физиологического раствора, с эффектом (перистальтика активная, живот мягкий); на 36-е сутки начато энтеральное питание с последующим увеличением разового объема до физиологической нормы.
В возрасте 1 мес 16 дней ребенок экстубирован, переведен на назальный CPAP, в последующем - на самостоятельное дыхание без дотации кислорода (1 мес 22 дня), в 1 мес 27 дней ребенок переведен в детское отделение, в дальнейшем выписан из стационара.
Обсуждение
Проведение ЗПТ у новорожденных до сих пор является вопросом, мало освещенным в отечественной литературе, немного литературных данных о проведении диализа у недоношенных новорожденных. В то же время диализ во многих случаях является единственным эффективным методом нормализации водного статуса при гиперволемии, электролитных и метаболических нарушениях, развивающихся при ОПП [23].
Очень важна своевременность начала диализа [24], в первую очередь из-за быстрого развития у новорожденных перегрузки жидкостью из-за большого объема инфузионной терапии (парентеральное питание, антибактериальная, кардиотоническая и вазопрессорная терапия и т.д.), что в условиях олигурии приводит к быстрой прибавке массы тела. Это, в свою очередь, значительно увеличивает летальность, ухудшает прогноз, увеличивает частоту развития бронхолегочной дисплазии в дальнейшем [25-28]. Также ЗПТ помогает корригировать гиперкалиемию, ацидоз, гипернатриемию, препятствует прогрессированию уремической энцефалопатии [23]. В приведенном клиническом случае только применением диализа удалось справиться с жизнеугрожающей гиперкалиемией и гипергидратацией.
Проведение перитонеального диализа является единственно возможным в настоящее время методом ЗПТ у недоношенных новорожденных из-за отсутствия гемодиализных аппаратов для детей, рожденных с ЭНМТ, и невозможности обеспечить адекватный кровоток в контуре при проведении гемодиализа на существующих аппаратах для детей с большой массой. Применение проточной модификации ПД позволяет, с одной стороны, обеспечить достаточную ультрафильтрацию и нормализацию показателей гомеостаза,
с другой - избежать гемодинамических нарушений и неэффективности диализа [30, 31].
При проведении перитонеального диализа необходимо применять коррекцию базовой терапии: ограничивать объем инфузии, корригировать дозу нефротоксичных препаратов, проводить дотацию белка с учетом потерь с диализатом, принимая во внимание все особенности ведения пациента с ЭНМТ.
Заключение
Проведение ПД у новорожденного позволяет скорригировать электролитные, метаболические нарушения и водный статус. Проточная модификация ПД является методом выбора при проведении ЗПТ, учитывая технические трудности обеспечения герметизации брюшной полости и нестабильность гемодинамики у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и синдромом полиорганной недостаточности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
