2017 International Liaison Committee on Resuscitation

Международный комитет (МК) по взаимодействию в области реанимации  The International Liaison Committee on Resuscitation  начинает внедрять новый подход к разработке рекомендаций на основе ежегодного аналитического мониторирования научных данных о кардиопульмональной реанимации (ранее рекомендации обновлялись на основании 5-летнего накопления знаний). Данные рекомендации - первые  рекомендации на основании такого подхода. Каждый раздел включает резюме анализа научных исследований и их качества и рекомендации по лечению. Кроме того, представлены приоритеты для проведения исследований и пробелы в знаниях.

В дальнейшем планируется анализ проведенных за год исследований и пересмотр рекомендаций, изложенных в предыдущем году.  

МК рекомендует, чтобы сотрудник, имеющий право на предоставление дистанционных инструкций очевидцу ситуации потери сознания взрослым при подозрении на остановку сердца вне больницы, советовал необученному очевидцу выполнять только компрессию грудной клетки в качестве временной меры кардиопульмональной реанимации (до приезда профессиональной службы) (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).

МК продолжает рекомендовать выполнять компрессию грудной клетки всем пациентам в случаях остановки сердца (заявление о хорошей практике). В рекомендациях 2015 года это была сильная рекомендация, но основанная на данных очень низкого качества.

МК предлагает, чтобы лица (которые в последующем могут быть свидетелями, очевидцами случая остановки сердца у другого человека), прошедшие подготовку, способные и желающие выполнять реанимационные мероприятия с использованием подхода «рот-в-рот» и компрессии грудной клетки, делали это во всех случаях остановки сердца у взрослых пациентов (слабая рекомендация, доказательства  очень низкого качества).

МК рекомендует, чтобы медицинские сотрудники скорой и неотложной медицинской помощи при выполнении сердечно-легочной реанимации придерживались ритма: 30 компрессий - 2 вентиляции или применяли непрерывную ритмическую компрессию грудной клетки и вентиляцию с положительным давлением (без прекращения компрессий грудной клетки) до тех пор, пока не будет установлена трахеальная трубка или супраглоточное устройство (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).  

МК считает, что если в системе скорой и неотложной медицинской помощи проводится обучение методике минимально прерываемой сердечной реанимации, то эта стратегия является разумной альтернативой традиционной сердечно-легочной реанимации для очевидцев, оказывающих помощь вне больницы взрослому человеку при подозрении на остановку сердца (слабая рекомендация, доказательства  очень низкого качества).

МК рекомендует, чтобы медицинские сотрудники во всех случаях проведения внутрибольничной сердечно-легочной реанимации при использовании эндотрахеальной интубации или супраглоточных устройств продолжали выполнять ритмическую компрессию грудной клетки с вентиляцией с принудительным давлением без прекращения компрессий грудной клетки (слабая рекомендация, очень низкий уровень качества доказательств). МК считает соотношение 30:2 более оптимальным по сравнению с любыми другими соотношениями (слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества).

МК считает целесообразным проведение очевидцами ситуации остановки сердца у младенцев и детей в возрасте до 18 лет сердечно-легочной реанимации (слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества).

МК продолжает придерживаться следующей рекомендации: если очевидцы внезапной остановки сердца вне больницы не могут обеспечить дыхание «рот- в- рот» (как часть сердечно-легочной реанимации) у младенцев и детей в возрасте до 18 лет, то по крайней мере они должны обеспечить компрессию грудной клетки (заявление о хорошей практике). В 2015 году данная рекомендация классифицировалась как сильная, но основанная на доказательствах очень низкого качества.

Уменьшение тяжести повреждения мозга после сердечно-легочной реанимации

2017 American Academy of Neurology

При подготовке рекомендаций рабочей группой проведен систематический поиск и анализ результатов исследований за период с 1966 по 29 августа 2016 года.

Рекомендации:

Для пациентов, состояние сознания которых расценивается как кома, и у которых после внебольничной остановки сердца и сердечно-легочной реанимации была либо желудочковая тахикардия, либо фибрилляция желудочков, рекомендуется терапевтическая гипотермия (32-34° C в течение 24 часов). Такая тактика ведения с высокой степенью вероятности будет эффективна в улучшении функционального неврологического исхода и выживаемости по сравнению с тактикой ведения без терапевтической гипотермии. Эксперты считают, что такая тактика должна быть рекомендована. (Уровень рекомендаций A – имеются доказательства - не менее двух исследований класса I, что  метод эффективен для данного состояния в указанной популяции.)

Для пациентов, состояние сознания которых расценивается как кома, и у которых после внебольничной остановки сердца и сердечно-легочной реанимации была  либо желудочковая тахикардия, либо фибрилляция желудочков, либо асистолия/отсутствие пульса при регистрации электрической активности, рекомендуется удержание температуры  тела в пределах 36° C в течение 24 часов, затем в течение 8 часов согревание до 37° C  и  поддержание температуры тела ниже 37,5° C в течение 72 часов. Такая тактика, вероятно, столь же эффективна, как терапевтическая гипотермия, и является приемлемой альтернативой  (уровень рекомендаций  B – имеется хотя бы одно исследование класса I или два  исследования класса II о том, что метод вероятно эффективен для данного состояния в указанной популяции).

Для пациентов, состояние сознания  которых расценивается как кома,  и у которых после внебольничной остановки сердца и сердечно-легочной реанимации была зарегистрирована  асистолия/отсутствие пульса при регистрации электрической активности, терапевтическая гипотермия, возможно, улучшает выживаемость и функциональный неврологический статус при выписке по сравнению со стандартным уходом и такой подход может быть рекомендован  (уровень C – метод возможно эффективен для данного состояния в указанной популяции. Выводы основаны на исследованиях класса II или два исследования класса III).

Догоспитальное охлаждение в качестве дополнения к последующей терапевтической гипотермии с высокой степенью вероятности неэффективно с точки зрения последующего улучшения неврологического статуса и выживаемости и не должно быть рекомендовано (уровень рекомендаций А).

У пациентов, состояние сознания которых расценивается как кома, после внебольничной остановки сердца и сердечно-легочной реанимации  назначение коэнзима Q10 в дополнение к терапевтической гипотермии, возможно, улучшает выживаемость, но не улучшает неврологический статус в течение 3 месяцев наблюдения. Назначение коэнзима Q10 может быть рекомендовано (уровень рекомендаций C).

Эксперты считают, что доказательств недостаточно для поддержания или опровержения целесообразности рутинного клинического применения ксенона (газа) в дополнение к терапевтической гипотермии для лечения пациентов, у которых после внебольничной остановки сердца и сердечно-легочной реанимации была  либо желудочковая тахикардия, либо фибрилляция желудочков  (уровень U - данные неадекватны или противоречат друг другу; эффект не доказан). Имеющиеся данные фракционной анизотропии свидетельствуют о том, что применение ксенона приводит к меньшему повреждению белого вещества, но клиническая значимость этого явления неизвестна и такое лечение, вероятно, не улучшает неврологическое состояние в течение  6- ти месяцев.

Эксперты считают, что доказательств недостаточно для поддержания или опровержения целесообразности применения нимодипина у пациентов после сердечно-легочной реанимации (уровень рекомендаций U).

Эксперты считают, что лидофлазин вероятно неэффективен для улучшения выживаемости и неврологических  исходов у этой популяции пациентов (одно исследование класс I) и поэтому  его назначение не рекомендуется (уровень рекомендаций B).

Не выявлено доказательств эффективности однократной нагрузочной дозы тиопентала для улучшения выживаемости или неврологического исхода (одно исследование класс I) и такое лечение не может быть рекомендовано (уровень рекомендаций B).

Недостаточно доказательств  для подтверждения или опровержения эффективности селена (два исследования I класса, уровень рекомендаций U) или однократной нагрузочной дозы сульфата магния(одно  исследование класс I с недостаточной статистической точностью для того, чтобы исключить значимую пользу, уровень рекомендаций U).

Однократная нагрузочная доза диазепама, вероятно, неэффективна для улучшения выживаемости или пробуждения (уровень рекомендаций B).

Недостаточно доказательств  для подтверждения или опровержения целесообразности применения кортикостероидов для улучшения выживаемости или неврологических исходов (одно исследование класс II и одно  исследование класс III с недостаточной статистической точностью для того, чтобы исключить умеренную или большую пользу, уровень рекомендаций U)

С полной версией текста можно ознакомиться по ссылке База медицинских знаний "Энцикломедия"

Острый респираторный дистресс-синдром

2017 Japanese Society of Respiratory Care Medicine, Japanese Society of Intensive Care Medicine 

Рекомендации составлены с использованием методики GRADE, предназначены для реанимационных служб, которые обеспечивают медицинскую помощь взрослым пациентам с острым респираторным дистресс - синдромом (ОРДС).

Эксперты выступают против рутинной ранней трахеостомии (GRADE 2C). Ранняя трахеостомия может быть полезной для некоторых пациентов, в том числе, если предполагается наличие у пациента длительной обструкции верхних дыхательных путей; пациентам с гемодинамической нестабильностью на фоне применения седативных анальгетиков, необходимых на период интубации; пациентам с отсроченной реабилитацией. Однако ранняя трахеостомия не может быть рекомендована всем пациентам.

Рекомендуется использовать неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (NPPV) для ранней коррекции респираторных нарушений (GRADE 2C). С момента начала NPPV рекомендуется мониторинг состояния пациента в течение 1-2 часов, в течение которого рекомендуется оценивать, соответствует ли респираторный статус пациента определенной (установленной до начала NPPV) цели и , если соответствует, то продолжать NPPV в течение 4-6 часов. Многие РКИ исключали пациентов, находящихся в бессознательном состоянии и гемодинамически нестабильных пациентов. Применение этой рекомендации требует осторожности в подгруппах  пациентов, исключаемых из РКИ.

Рекомендуется использовать низкий дыхательный объем 6-8 мл/кг (GRADE 1B). Расчет объема дыхания на основании предсказанного идеального веса тела – (PBW = Муж: 50 + 0,91 x [Рост(см) - 152,4], Жен: 45,5 + 0,9x [Рост(см) - 152,4]) предпочтительнее использования расчетов на основе фактического веса тела. Когда применяются протективные стратегии вентиляции, считается, что лучше удерживать дыхательный объем 10 мл/кг или менее (PBW). Однако оптимальный дыхательный объем еще предстоит определить. Согласно данным  РКИ (на момент составления рекомендации), дыхательный объем составлял 6,2-7,6 мл/кг. Поэтому эксперты рекомендуют 6-8 мл/кг PBW. В случае чрезмерного спонтанного дыханияфактический дыхательный объем может иногда превышать целевой дыхательный объем. Для коррекции целесообразно мониторировать респираторные параметры.

При механической вентиляции легких рекомендуется установить плато давления на уровне 30 см Н20 или менее (GRADE 2B),

Колебания положительного давления в конце выхода (PEEP) в диапазоне меньшем или равном 30 см H2O не наносят ущерб гемодинамике (Grade 2B, «слабая рекомендация»/«умеренное» качество доказательств). Более высокие уровни PEEP рекомендуется использовать у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ОРДС (GRADE 2B). Более высокие уровни PEEP могут  приводить к гипотонии или уменьшению дыхательного объема; необходим тщательный мониторинг гемодинамики и других параметров.

Рекомендуется использовать локальные протоколы ведения больных с помощью механической вентиляции, в т. ч. отключения от ИВЛ(GRADE 2D). При разработке протоколов необходимо учитывать уровень знаний и опыт  персонала, применяющего протокол в каждом учреждении. Требуются соответствующее обучение и подготовка медицинского персонала.

Рекомендуется prone positioning  (вентиляция в положении на животе), особенно у пациентов с умеренной и тяжелой респираторной дисфункцией (GRADE 2C). Требуется соответствующий опытный персонал. Эффект может быть недостаточным, если метод применять в течение короткого времени, например, если  соответствующий персонал работает только в течение ограниченного периода времени. Требуется оценка возможностей лечебного учреждения, особенно уровня укомплектования персоналом.

Эксперты не подтверждают целесообразность использования высокочастотной осцилляторной вентиляции  (GRADE 2C; слабая рекомендация, качество доказательств низкое).

Рекомендуется использовать средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы   у пациентов, нуждающихся в механической вентиляции при определенных обстоятельствах (GRADE 2B). Их применение оправдано у пациентов с умеренным или тяжелым ОРДС (P/F ≤ 200 при PEEP ≥ 5 см H2O), в то же время эксперты не рекомендуют продолжать такую терапию более 48-ми часов на ранней стадии заболевания. Имеющиеся в Японии исследования свидетельствуют, что что длительное применение связано с риском развития миопатии (риск возрастает  при одновременном использовании стероидов). Препараты, блокирующие нервно-мышечные синапсы, обычно классифицируются на деполяризующие и недеполяризующие на основе фармакологического механизма. По сравнению с недеполяризующими препаратами деполяризующие имеют больше побочных эффектов, таких как миалгия, гиперкалиемия и повышенное внутричерепное давление. Поэтому недеполяризующие агенты являются предпочтительными в клинической практике. Недеполяризующие препараты далее классифицируются на аминостероиды (рокурония бромид, векурония бромид, панкурония бромид) и бензилизохинолины (атракурия безилат, цисатракурия безилат, мивакурия хлорид) на основе их химической структуры. После тщательного обсуждения среди участников дискуссии было достигнуто согласие принять рекомендацию 9 как  слабую для использования  при определенных обстоятельствах.

Рекомендуется ограничение введения жидкости (GRADE 2A). Эксперты признали, что нет доказательств, на основании которых можно было бы установить оптимальные показатели или целевые значения при коррекции объемов жидкости, а также критериев ограничения жидкости.

Эксперты не подтверждают целесообразность использования ингибиторов нейтрофильной эластазы (GRADE 2D). В то же врем в рекомендациях отмечается, что ингибиторы нейрофильной эластазы широко используются в Японии и возмещаются национальной системой медицинского страхования для лечения пациентов с ОРДС при условии, что они не используются у пациентов  с полиорганной недостаточностью (четыре или более органов), при ожоговых поражениях или травмах.  Анализ исследований показал, что не  выявлено ни значимой эффективности, ни значительных побочных эффектов. Преимущества применения очень низкие по сравнению с увеличением стоимости лечения.

Рекомендуется введение стероидов, в дозах эквивалентных метилпреднизолону 1-2 мг/кг/день (GRADE 2A).

Эксперты не рекомендуют другие лекарственные препараты для лечение ОРДС у взрослых (GRADE1B; Ингаляционные/внутривенные стимуляторы β2, простагландин E1, активированный протеин C, кетоконазол и лизофиллин, GRADE 1C; ингаляции оксида азота, GRADE 1D; Поверхностно-активные вещества, GRADE 2B; Гранулоцитарный макрофагальный колониестимулирующий фактор, N-ацетилцистеин, GRADE 2C; Статины).

Подробнее www.medvestnik.ru