Фторхинолоны были краеугольным камнем антимикробной терапии на протяжении десятилетий. За последние 10 лет Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило несколько предупреждений о возможных тяжелых побочных эффектах фторхинолонов при их использовании, в том числе с тендинопатии и разрывы сухожилий. В июле 2018 года FDA опубликовало ещё одно предупреждение о том, что фторхинолоны могут неблагоприятно влиять на метаболизм глюкозы, особенно у пожилых пациентов и пациентов с наличием сахарного диабета, которые принимают пероральные гипогликемические препараты. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) также выпустило предупреждения об опасных и потенциально необратимых побочных эффектах фторхинолонов, указав, что их не следует использовать в ситуациях, когда доступны другие варианты антибиотикотерапии или когда использование антибиотиков в принципе не является необходимым вариантом лечения. EMA особо отмечает использование хинолонов в качестве профилактики у пациентов с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей и для профилактики диареи путешественников в качестве нерациональных путей использования.

Теперь, в своем последнем обновлении, FDA выделило еще одно общепризнанное, гораздо менее распространенное, но все же более серьезное неблагоприятное воздействие фторхинолонов – расслоение и разрыв аорты. Фторхинолоны активируют металлопротеиназы клеточного матрикса, что приводит к уменьшению плотности коллагеновых фибрилл коллагена типов I и III, которые составляют большую часть соединительно-тканного каркаса как в ахилловом сухожилии, так и в аорте, что может служить вероятным механизмом этих нежелательных явлений (J Orthop Res 2011; 29 : 67). Недавно опубликованные исследования продемонстрировали аналогичный повышенный риск расслоения аорты и её разрыва, а также разрывов ахиллова сухожилия при приеме фторхинолонов, примерно в 2,5 – 3 раза по сравнению с контрольной группой (Pasternak et al., NEJM JW Gen Med May 2018 и BMJ 2018; 360: k678; Daneman et al. al., BMJ Open 2015; 5: e010077; JAMA Intern Med 2015; 175: 1839; J Am Coll Cardiol 2018; 72: 1369). Коллагены также служат важным компонентом стекловидного тела глаза и участвуют в коннекции сетчатки, но вопрос могут ли фторхинолоны опосредовать отслойку сетчатки, является спорным.

Предупреждение FDA относительно разрыва аорты гласит, что пациентам с повышенным риском подобных осложнений не следует назначать фторхинолоны, если есть другие варианты лечения. К пациентам группы риска, указанным в предупреждении, относятся пациенты с известными аневризмами аорты или других артерий, гипертонической болезнью или заболеванием периферических сосудов, пожилой возраст и наличие редких генетических мутаций, влияющих на структуру коллагена, таких как синдромы Марфана и Элерса-Данло.

Согласно данным Pasternak et al., риск разрыва или расслоения аорты вследствие приема фторхинолонов составляет примерно 1 – 2 случая на 10000 курсов лечения. К сожалению, риск разрыва аорты не обязательно связан с длительностью терапии. В исследовании Pasternak 41% случаев разрыва аорты произошли в первые 10 дней лечения ф торхинолоном, а 55% - в течение 20 дней. Таким образом, риск разрыва аорты не обязательно ограничивается пациентами, получающими длительную терапию.

Новое предупреждение FDA косвенно противоречит руководству по лечению внебольничной пневмонии, разработанному Американским Обществом инфекционных заболеваний, в котором предлагается использовать фторхинолоны у пациентов с высоким риском развития коморбидных состояний и у пациентов с риском наличия лекарственно-устойчивого Streptococcus pneumoniae (Clin Infect Dis, 2007). Эти пациенты, которые часто являются пожилыми людьми и страдают гипертонией или сосудистыми заболеваниями, являются именно теми, кому «медицинские работники должны избегать назначения фторхинолоновых антибиотиков», согласно предупреждению FDA. Показатели устойчивости S. pneumoniae к доксициклину и макролидам могут достигать 15 – 30%, тогда как показатели устойчивости к фторхинолонам остаются на уровне 1% или ниже. Таким образом, если бы такие пациенты отказались от фторхинолонов, то числобольных, получающих недостаточное антимикробную терапию, вероятно, превысило бы число пациентов, которым был бы предотвращен разрыв аорты. Например, если предположить, что одна треть случаев внебольничной пневмонии вызвана S. pneumoniae и что одна четверть этих случаев устойчива к нехинолоновой терапии, то около 8% пациентов получат неадекватное лечение.

Потенциальные побочные эффекты, включая разрыв и расслоение аорты, следует учитывать при оценке пользы и вреда, связанных с фторхинолонами. Например, определение соотношения пользы-вреда для пожилого пациента с умеренной гипертонией и тяжелой внебольничной пневмонией, безусловно, отличается от такового у пациента с известной аневризмой аорты или нарушением коллагенового синтеза и незначительными показаниями к терапии фторхинолоном. Однако для пациентов, находящихся между этими крайностями, задача выбора антимикробной терапии не является столь простой. Особенно в загруженных стационарах, таких как отделения неотложной помощи и центры неотложной помощи, необходимость быстро принимать решения о назначении антибиотикотерапии может помешать вдумчивому обсуждению относительно рисков побочных эффектов лекарств. Тем не менее, пациенты должны быть осведомлены об этих потенциальных побочных эффектах при назначении фторхинолонов. Дополнительные данные, позволяющие лучше охарактеризовать профиль соотношения пользы-вреда для фторхинолонов, были бы желательны в долгосрочной перспективе, но следует как можно скорее обновить клинические руководства, чтобы дать более точные рекомендации врачам относительно того, когда следует назначать эти препараты.