Регионы не получат финансирования паллиативной помощи, если не представят в Минздрав России региональные программы, предусматривающие в том числе подготовку врачей этого профиля. Так заявила заместитель министра здравоохранения Татьяна Яковлева на парламентских слушаниях «Законодательное обеспечение паллиативной помощи в России» 11 февраля 2019 г.

Такое решение обусловлено неоднородностью кадрового обеспечения, пояснила она: «По регионам число паллиативных врачей колеблется от одного до нескольких десятков. Вот почему в рамках нацпроекта, федерального проекта по кадрам мы взяли эту проблему на себя. В федеральном проекте все это мы учитываем и предоставляем возможность регионам дать нам заявку, и мы врачей обязательно подготовим. И деньги на зарплату тоже будут. Вы знаете, это полномочия именно субъекта РФ, но мы готовы во всем этом помогать. Пусть регионы не обижаются, а подают заявки».

Татьяна Яковлева выразила позицию Минздрава по поводу кадровой политики в этой области: «Каждый врач, будь это онколог, невролог, кардиолог, педиатр, терапевт, должен обладать знаниями о паллиативной медицине, потому что медицина может быть паллиативной и в стационаре, и в дневном стационаре, и на дому, и в деревне, и в городе, и в любой точке, где живет пациент». Для этого, добавила она, созданы  дополнительные образовательные модули по паллиативной медицине, которые идут во все профильные специальности.

Подробнее: https://medvestnik.ru/content/news/Finansirovanie-palliativnoi-pomoshi-poluchat-regiony-gde-est-profilnye-vrachi.html

олоректальный рак (КРР) относится к злокачественным новообразованиям, возникающим в ободочной и прямой кишке. В США и во всем мире он относится к числу наиболее распространенных типов онкопатологии. Злокачественные новообразования ободочной и прямой кишки имеют множество общих черт, но их прогноз и лечение способны значительно различаться.

Рисунок 1 | ПЭТ/КТ— сканирование с 18F-ФДГ во фронтальной плоскости у 63-летней женщины демонстрирует рак восходящей ободочной кишки с вовлечением слепой кишки. Источник: Sharma N, Neumann D, Macklis R. Radiat Oncol. 2008; 3:25

Аденокарциномы составляют подавляющее большинство (95 %) колоректальных злокачественных новообразований [1]. Аденомы толстой кишки являются предраковыми состояниями, около 5 % из них в конечном итоге развиваются в аденокарциному [8], обычно это занимает 10–20 лет [9]. К более редким гистологическим типам относятся карциноидные опухоли, стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST — Gastrointestinal Stromal Tumor; ГИСО), лимфомы и саркомы [1].

Рисунок 2 | Колоректальная аденокарцинома при большом увеличении (окрашивание гематоксилином и эозином [H&E]).Источник: Wikimedia Commons / Nephron

Механизм, с помощью которого возникает КРР, не полностью изучен, но считается многофакторным и включает в себя многоступенчатый процесс [4, 7, 10, 11]. Известно, что существует по меньшей мере три пути:

• хромосомная нестабильность;
• микросателлитная нестабильность;
• фенотип метилирования островков CpG (CIMP фенотип) [10, 11].

Хромосомные изменения в участках хромосом 5q, 18q и 17p вовлекаются в механизм заболевания, затрагивая такие гены, как APC, TP53 и DCC/MADH2/MADH4, так же как и мутации онкогена KRAS [4, 7, 10, 11].

Рисунок 3 | Колоноскопическое изображение множественных аденоматозных полипов у пациента с семейным аденоматозным полипозом (САП; FAP; familial adenomatous polyposis). Источник: Samir at the English language Wikipedia

По оценкам, у 75 % пациентов заболевание имеет спорадический характер; у оставшихся 25 % прослеживается семейный анамнез заболевания [10].

Генетические, экологические факторы и определенный образ жизни повышают риск развития злокачественных новообразований [1, 5–7, 9, 10]:

• Наследственные условия и семейный анамнез: семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (САП, FAP), наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC) или синдром Линча, синдром Туркота, синдром гиперпластического полипоза, синдром Пейтца-Егерса, MUTYH-ассоциированный полипоз толстой кишки;
• Анамнез жизни: пожилой возраст, воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), колоректальные полипы/рак, рак яичников, рак молочной железы или эндометрия, сахарный диабет 2 типа;
• Факторы образа жизни: недостаток физической активности, избыточный вес/ожирение, курение.

Один из наиболее важных факторов риска, касающийся практически каждого, провозглашен МАИР (Международное агентство по изучению рака; IARC), заключившим, что высокий уровень употребления в пищу красного мяса и мясной продукции (переработанного мяса) приводит к развитию колоректального рака. Кроме того, была отмечена возможная связь с возникновением рака желудка, однако имеющиеся фактические данные не позволяют сделать определенные выводы.

Также подтверждено, что употребление алкоголя является фактором риска развития колоректального рака у мужчин и женщин; предполагается, что данная связь варьируется в зависимости от расы/этнической принадлежности, ИМТ, использования НПВП, потребления пищевых волокон и фолиевой кислоты и типа употребляемого алкогольного напитка [27].

Расовая/этническая принадлежность: негроидная раса или евреи группы ашкенази.

Рисунок 4 | Макропрепарат аденокарциномы толстой кишки в условиях ВЗК. Гладкая, сплюснутая слизистая оболочка не пораженной раком области типична для язвенного колита. Источник: Ali Ahmad, MD

Заболеваемость и смертность в США

В Соединенных Штатах заболеваемость колоректальным раком за последнее десятилетие ежегодно снижалась примерно по 2,6 %, а снижение смертности в период с 2006 по 2015 годы составило в среднем 2,4 % в год.

В 2018 году в рамках программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) и по оценке Американского онкологического общества (ACS) будет зарегистрировано около 140 250 новых случаев колоректального рака в США, что составит примерно 8,1 % от всех новых случаев рака в США; при этом количество летальных исходов от этого заболевания составит 50 630 (8,3 % всех смертей от онкопатологии) [3].

Колоректальный рак встречается преимущественно у пожилых людей (в возрасте 65–74 лет (24,3%), за ними следуют лица в возрасте 55–64 лет (22,6 %) и 75–84 лет (20,6 %)) [3]. Медиана возраста при постановке диагноза — 67 лет. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины, как и негроидная раса по сравнению с мужчинами других рас/этнических групп [3].

Рисунок 5 | Заболеваемость, смертность, 5-летняя выживаемость в США при КРР; адаптированный график [Национальный институт рака (NCI)/программа SEER [3]] // http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html]

Если рассмотреть статистические данные по РФ, то рак ободочной и рак прямой кишки (с учетом ректосигмоидного соединения и ануса) будут находиться на 4 и 7 месте соответственно в структуре онкологической заболеваемости на 2017 год, при этом у мужчин они будут на 5 (6,4%) и 6 (5,3%) месте, а у женщин на 3 (7,2%) и 7 (4,4 %) месте соответственно [28].

Динамика показателей заболеваемости (стандартизированные показатели на 100 тыс. населения) населения России в период с 2007 года по 2017 годохарактеризовалась среднегодовым приростом в 1,47%, а прямой кишки (с учетом ректосигмоидного соединения, ануса) в 0,87 %.

В структуре смертности населения России от ЗНО рак ободочной кишки находится на 3-м месте с удельным весом 7,9 %. При этом динамика показателей смертности населения от рака ободочной и прямой кишки (с учетом ректосигмоидного соединения, ануса) за аналогичный период (2007-2017 гг) продемонстрировала среднегодовое снижение на 0,61 и 1,53 % соответственно.

Дебют

На ранней стадии колоректальный рак обычно протекает бессимптомно [1, 12]. По мере прогрессирования заболевания часто наблюдается нарушение функций кишечника (80 %) и кровотечения (60 %). Также имеются другие признаки [1, 5, 12, 13]:

• ректальные спазмы;
• гематохезия (кровь в кале), темный стул (мелена);
• дискомфорт в животе, спазмы, боль или вздутие живота;
• недомогание, анорексия и/или необъяснимая потеря веса;
• тазовая боль (на более поздних стадиях заболевания).

Также симптомы колоректального рака могут варьировать в зависимости от места поражения. Наиболее часто пораженными областями оказываются прямая кишка (38 %), сигмовидная кишка (20%) и нисходящая ободочная кишка (10 %), за ними следуют слепая кишка и печеночный изгиб (по 8 % каждый), поперечная ободочная кишка(6 %), ректосигмоидный переход (7 %), восходящая ободочная кишка (3%) и селезеночный изгиб (2 %) [13].

Левосторонние злокачественные опухоли обычно характеризуются болью в животе и изменением функций кишечника (по 60% на каждый), чувством тяжести (40 %), кровотечением и непроходимостью (по 20 %), потерей веса (15 %) и рвотой (10 %) [13].

Примечание: изменение функций кишечника, в англоязычной литературе – «change in bowel habits», т. е. дословно «изменения в привычках кишечника» является термином расплывчатым и сделано это намереннно. Фактически, понятие может означать множество особенностей, которые отмечает сам пациент, включая изменение частоты, консистенции или объема стула.

Общими чертами правостороннего поражения являются неопределенная, «рассеянная» боль в животе (80 %) и чувство тяжести (70 %), а также снижение веса (50%), изменение функций кишечника с диареей (40 %), рвота (30 %), кровотечение из прямой кишки (20 %) и непроходимость кишечника (5 %) [13].

Классификация ВОЗ

Гистологическая классификация опухолей толстой и прямой кишки Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) включает эпителиальные, неэпителиальные опухоли, вторичные опухоли и полипы [14].

Эпителиальные опухоли включают в себя следующие виды [14]:

1. Аденомы (тубулярные, ворсинчатые, тубулярно-ворсинчатые, зубчатые);
2. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (низко- и высокодифференцированная железистые);
3. Карцинома (аденокарцинома, слизистая аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, мелкоклеточная, плоскоклеточная, аденоплоскоклеточная, медуллярная и недифференцированная карциномы);
4. Карциноид (хорошо дифференцированное нейроэндокринное новообразование) энтерохромаффино-клеточный, L-клеточный, глюкагоноподобный пептид и панкреатический полипептид (PP)/пептид YY(PYY)-продуцирующая опухоли, серотонин-продуцирующее новообразование и другие;
5. Смешанная карциноид-аденокарцинома;
6. Другие.

Неэпителиальные опухоли включают липому, лейомиому, GIST, лейомиосаркому, ангиосаркому, саркому Капоши, меланому и др. [14].

Рисунок 6 | Макропрепарат аденокарциномы изъязвленной ободочной кишки [Изображение Ali Ahmad, MD]

Среди злокачественных лимфом выделяют B-клеточную лимфому краевой зоны лимфоидной ткани, ассоциированной с слизистой оболочкой (MALT); лимфому из клеток мантийной зоны, диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому, лимфому Бёркитта (ЛБ), Бёркитт-подобную лимфому, или атипичную ЛБ, и пр.[14].

Среди полипов различают гиперпластический (метапластический) полип, полип Пейтца-Егерса и ювенильный тип полипа[14].

Рисунок 7 | Макропрепараты экстражелудочных ГИСО от разных пациентов [Изображение Ali Ahmad, MD]

Стадирование опухоли. Обзор изменений TNM 8

Классификация TNM Американского Объединенного комитета по изучению рака (AJCC) является международным стандартом для стадирования колоректального рака [14]. При раках ободочной и прямой кишки применяют одну и ту же логику стадирования, т. к. их категории TNM ассоциированы с аналогичными результатами выживания для обоих нозологий [15, 16].

В 2018 году вступил в силу 8-й пересмотр TNM, но ввиду минимальных изменений (уточнение определения опухолевых депозитов, изменения категории M и содержания IV стадии) их мы рассматривать не станем [25].

Рисунок 8 | Классификация TNM, адаптированное изображение [Cancer Research UK via Wikimedia Commons]

Скрининг

В США рутинный скрининг сыграл важную роль в сокращении заболеваемости и смертности от колоректального рака в последнее десятилетие, в первую очередь из-за профилактики, а также раннего выявления и удаления предраковых патологий [9]. Скрининговые исследования включают следующие процедуры [17–19]:

• Колоноскопия;
• Высокочувствительная гваяковая проба на скрытую кровь в кале (FOBT — high-sensitivity guaiac-based fecal occult blood testing)*;
• Фекальный иммунохимический тест (ФИТ, FIT — fecal immunochemical testing);
• ДНК-тест кала;
• Бариевая клизма с двойным контрастированием;
• КТ-колонография (виртуальная колоноскопия).

* На данный момент выяснилось, что FOBT неэффективен у женщин и мужчин с правосторонней локализацией опухоли [26].

Рисунок 9 | Эндоскопическая фотография опухоли в слепой кишке у пациента с семейным аденоматозным полипозом (FAP) и раком толстой кишки [Изображение из материалов Mastalier B, Tihon C, Ghita B, et al. J Med Life. 2012;5(3):348-53]

Рекомендации USPSTF (US Preventive Services Task Force)

Рекомендации Целевой группы по профилактическим услугам США (USPSTF) по скринингу колоректального рака 2016 года рекомендуют скрининг всех взрослых людей в возрасте от 50 лет до 75 лет. У взрослых в возрасте от 76 до 85 лет решение о скрининге должно быть индивидуализировано с учетом общего состояния здоровья пациента и данных о предыдущем скрининге [17].

Рекомендации ACS и NCCN (National Comprehensive Cancer Network) по скринингу колоректального рака стратифицированы на основе риска развития этого ЗНО у пациента.

Рисунок 10 | Полип толстой кишки (звездочка) в резецированном препарате (круг). Вставка — колоноскопическое изображение полипа толстой кишки. [Изображение Ali Ahmad, MD; Wikimedia Commons/Kuyohong]

Средняя группа риска

NCCN определяет среднюю группу риска как пациентов с отсутствием в анамнезе (1) аденомы или сидячего зазубренного полипа (SSP), или колоректального рака или (2) ВЗК, а также не имеющих в семейном анамнезе колоректальной карциномы или подтвержденной аденомы [18].

NCCN рекомендует начинать скрининг в возрасте 50 лет у лиц со средним риском [18]. В 2018 году ACS (Американское онкологическое общество) пересмотрело свое руководство по скринингу колоректального рака для того, чтобы рекомендовать, группе среднего риска начинать скрининг в возрасте 45 лет; это изменение частично было вызвано новыми данными, свидетельствующими о том, что частота возникновения КРР возросла у молодых людей [19].

Скрининг-тесты в этой группе риска включают исследования, которые в первую очередь обнаруживают онкопатологию, такие как:

ежегодные высокочувствительные гваяковая проба или ФИТ,

или ДНК-тест кала каждые 3 года,

или те исследования, которые обнаруживают аденоматозные полипы и онкопатологию, такие как: гибкая сигмоидоскопия, бариевая клизма с двойным контрастированием,

или КТ-колонография каждые 5 лет,

или колоноскопия каждые 10 лет [18,19].

Существуют некоторые различия в том, как ACS и NCCN распределяют людей в группы с повышенным или высоким риском.

Группа повышенного риска

NCCN считает, что индивиды подвергаются повышенному риску, если у них имеется:

1. случай аденомы, SSP, колоректального рака или ВЗК в анамнезе; или 
2. семейный анамнез рака толстой кишки или аденоматозных полипов [18].

ACS классифицирует ВЗК как фактор высокого риска [19].

Рисунок 11 | Макропрепарат после открытой гемиколэктомии, демонстрирующий инвазивный колоректальный рак и два аденоматозных полипа [Wikimedia Commons/Emmanuelm]

Колоноскопия — это скрининговое исследование в этой группе риска; интервал между исследованиями и/или необходимость проведения дополнительной диагностической оценки зависит от клинических результатов и наличия семейного анамнеза КРР [18, 19].

Группы высокого риска

Те, у кого имеются наследственные/семейные синдромы, считаются подверженными высокому риску в обеих классификациях; такие синдромы включают синдром HNPCC (наследственный неполипозный рак толстой кишки или синдром Линча) и полипозы, такие как синдром Коудена и синдром Ли-Фраумени [18, 19].

Скрининг и наблюдение в этой группе риска осуществляются на индивидуальной основе, но обычно включают в себя генетическое тестирование (если ранее не проводилось), начало скрининга проходит в более раннем возрасте и более часто проводится гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия и/или другие исследования [18, 20].

Клиническое обследование

У пациентов с подозрением на КРР на основании результатов клинических обследований (включая пальцевое ректальное исследование) или результатов скрининга проводят ректальное обследование путем гибкой сигмоидоскопии/колоноскопии и биопсии любых подозрительных поражений [1, 4, 7,12, 13].

Рутинные лабораторные исследования включают в себя следующие тесты:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• функциональные пробы печени;
• уровень РЭА (раково-эмбриональный антиген).

Рекомендуется, чтобы пациенты с первично диагностированным КРР подвергались генетическому тестированию и/или тесту на микросателлитную нестабильность [1, 7, 15, 16].

Рисунок 12 | Лимфатический узел с колоректальной карциномой (Г&Э-окраска) [Wikimedia Commons/Nephron]

Визуализирующие исследования

Визуализирующие исследования, которые способны облегчить планирование постановки диагноза и проведения терапии, включают в себя следующие методики [1, 7, 15, 16]:

• рентгенография грудной клетки;
• бариевая клизма с двойным контрастированием;
• КТ грудной клетки, брюшной полости и/или органов малого таза;
• МРТ брюшной полости и/или органов малого таза;
• эндоректальное УЗИ;
• ПЭТ-сканирование.

Рисунок 13 | Опухоль селезеночного изгиба ободочной кишки, ирригография [изображение из материалов Mastalier B, Tihon C, Ghita B, et al. J Med Life. 2012;5(3):348-53]

Рисунок 14 | Злокачественные поражения на разных участках толстой кишки [Radu V, Ion D, Serban MB, Ciurea M. J Med Life. 2010;3(3):314-9]

Рисунок 15 | Визуализирующие исследования — описание ниже в тексте [Yagi Y, Shoji Y, Sasaki S, et al. BMC Gastroenterol. 2014;14:90]

Усиленное T1-взвешенное МРТ-изображение (рис. 15 слева) показывает область между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем у пациента с раком сигмовидной кишки. Солидная опухоль соединена с мочевым пузырем через свищ (что выглядит на снимке как «гантеля») и выступает в просвет мочевого пузыря (стрелки) через толстокишечно-мочепузырный свищ (наконечники стрел).

Ирригоскопия (рис. 15 справа) выявила у того же пациента опухоль как дефект сигмовидной кишки (стрелка). На опухоли наблюдается множество дивертикулов сигмовидной кишки.

Представленные выше снимки КТ (рис. 16) показывают фронтальный (слева) и аксиальный (справа) виды крупной правосторонней неопределенной массы мягких тканей, включающей в себя восходящую ободочную кишку. У пациента была обнаружена аденокарцинома слепой кишки.

Рисунок 16 | Описание в тексте [Elyassi AR, Lin-Hurtubise K, Gagliano R. Cases J. 2009;2(1):131]

Снимок КТ (рис. 17) показывает эксцентричное утолщение стенки прямой кишки, согласующееся с диагнозом рака прямой кишки без поражения лимфатических узлов или вовлечения внутренних органов.

Рисунок 17 | Описание в тексте [Gallego-Plazas J, Menarguez-Pina F, Martinez-Banaclocha N, et al. Int Semin Surg Oncol. 2008;5:18]

На усиленной МРТ органов малого таза (рис. 18) — низко расположенная опухоль прямой кишки.

Рисунок 18 | Описание в тексте [Zhang Z, Wang J, Huang J, Yu X. World J Surg Oncol. 2014;12:82]

ПЭТ является очень полезным инструментом для постановки диагноза и оценки степени распространения КРР [7]. Комбинированный ПЭТ/КТ позволяет обнаруживать метастатические поражения. Необходимо обратить внимание на то, что некоторые гистологические типы (например, муцинозные варианты перстневидно-клеточного рака) могут недостаточно хорошо визуализироваться при ПЭТ-сканировании [7].

Лечение КРР

Оперативные вмешательства

Первичная тактика при локализованном раке толстого кишечника заключается в хирургической резекции первичной опухоли и лимфодиссекции региональных лимфатических узлов [1, 6, 15].

Хирургические варианты резекции новообразования включают следующие [1, 15]:

• полипэктомия и локальное иссечение (только небольшие очаги Т1);
• субтотальная или тотальная колэктомия (право-, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки).

Рисунок 19 | Интраоперационное лапароскопическое изображение злокачественной опухоли сигмовидной кишки [Wikimedia Commons/Anpol42]

Рак ободочной кишки: химиотерапия

Пациентам с распространенным или метастатическим раком толстой кишки рекомендации NCCN указывают, что в таком случае может рассматриваться применение неоадъювантной химиотерапии [15].

Потенциальная ценность адъювантной химиотерапии для пациентов с раком толстой кишки II стадии остается предметом дискуссий [1, 6].

Общие схемы химиотерапии включают следующие варианты (но не ограничиваются ими) [1, 6, 15]:

• оксалиплатин/лейковорин/5-фторурацил (5-FU) — FOLFOX, или FOLFOX + бевацизумаб или панитумумаб или цетуксимаб;
• оксалиплатин/капецитабин (CapeOX), или CapeOX + бевацизумаб;
• иринотекан/лейковорин/5-FU (FOLFIRI), или FOLFIRI + бевацизумаб\цетуксимаб\панитумумаб\зив-афлиберцепт или рамуцирумаб.

Лечение рака прямой кишки

Ведение рака прямой кишки требует комплексного подхода — отчасти из-за повышенного риска локального рецидива и более неблагоприятного прогноза в целом, — и это подразумевает под собой работу многопрофильной команды специалистов-онкологов [5]. Ключевое внимание уделяется планированию операции (лечебной или паллиативной), возможному функциональному исходу, сохранению мочеполовой, сексуальной функций и возможности контролировать акт дефекации [4, 5].

Варианты тактики лечения новообразований толстой и прямой кишки включают в себя хирургическую технику, применение лучевой терапии и химиотерапевтический метод [5].

Рисунок 20 | Макропрепарат резецированной прямой кишки с ректальной аденокарциномой. Опухоль затронула мышцы сфинктера (стрелки). [Изображение Ali Ahmad, MD]

Хирургическая резекция: рак прямой кишки

Первичное лечение пациентов с раком прямой кишки — хирургическая резекция первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов [1, 5, 16]. Степень оперативного вмешательства варьирует в зависимости от локализации и степени инвазии опухоли, а также от наличия или отсутствия признаков высокого риска (например, положительные края резекции, лимфоваскулярная и периневральная инвазия, низкодифференцированная опухоль по данным гистологического исследования) [5, 16].

Варианты хирургического вмешательства сводятся к следующим [1, 5, 16]:

• Полиэктомия и локальное иссечение для опухоли T1;
• Трансанальное локальное иссечение и трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM) для клинически установленных T1N0 раков прямой кишки;
• Тотальная мезоректумэктомия (TME) с низкой передней резекцией;
• Тотальная мезоректумэктомия (TME) с брюшно-промежностной экстирпацией для пациентов, которые не являются кандидатами на сфинктер-сохранную операцию (постоянная колостомия).

Рисунок 21 | Интраоперационная фотография промежностного доступа во время брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (сверху). Макропрепарат, полученный во время тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ) при низкой передней резекции прямой кишки по поводу аденокарциномы (снизу) [Изображения Ali Ahmad, MD]

Химиотерапия и лучевая терапия: рак прямой кишки

Национальный институт рака (NCI) указывает, что неоадъювантная терапия с лучевой терапией для лечения рака прямой кишки является стандартом лечения пациентов со II и III стадией болезни, хотя послеоперационное химиолучевая терапия также может стать вариантом лечения [5].

Для пациентов с клинически установленными T3-T4 стадиями по TNM или раком с поражением лимфатических узлов (стадия II/III) предоперационная химиолучевая терапия также является стандартом лечения [5].

Предпочтительные схемы комбинированной химио-/лучевой терапии включают, но не ограничиваются ими, следующее [16]:

• Комбинация капецитабин/лучевая терапия или инфузионное введение 5-ФУ/лучевая терапия; *другим вариантом является болюсное введение 5-ФУ/лейковорин/лучевая терапия;
• FOLFOX или CapeOX или капецитабин, затем капецитабин/лучевая терапия;
• Инфузионное введение 5-ФУ/лучевая терапия, затем FOLFOX или CapeOX, затем капецитабин/лучевая терапия.

Метастазы и рецидивы КРР

Тактика лечения метастатической колоректальной аденокарциномы продолжает эволюционировать и обычно требует мультимодального подхода. Наиболее распространенными локализациями метастазов являются печень, легкие и брюшина [21].

Рак толстой кишки характеризуется высокой частотой возникновения абдоминальных метастазов, тогда как для рака прямой кишки характерны экстраабдоминальные метастазы [22]. Кроме того, гистологические подтипы также влияют на паттерн метастазирования: колоректальные аденокарциномы преимущественно метастазируют в печень, тогда как подтипы слизистой аденокарциномы и перстневидно-клеточного рака чаще метастазируют в несколько мест и в брюшную полость [22].

Рисунок 22 | Перитонеальные метастазы слизистого колоректального рака: интраоперационная фотография (сверху). Макропрепарат аппендикса, перфорированного слизистой аденокарциномой (снизу) [Изображение Ali Ahmad, MD]

Определенные типы слизистых опухолей перфорируют и распространяются перитонеально. В условиях высокой селективности эти поражения могут удаляться циторедуктивной операцией в сочетании с интраоперационной гипертермической внутрибрюшной химиотерапией (HIPEC, Hyperthermic Intraoperative Peritoneal Chemotherapy) [23, 24].

Для пациентов с локально рецидивирующими метастазами и/или метастазом колоректального рака только в печень/только в легкое должен использоваться мультидисциплинарный подход. Хирургическая резекция может быть применена у отдельных пациентов как потенциально курабельное лечение (с достижением полной ремиссии и предотвращением рецидивов рака) [5, 6].

Прогноз, прогностические факторы и выживание

Как и при любом ЗНО, классификация TNM диктует прогноз пациентов с раком ободочной или прямой кишки [5, 6, 15, 16].

Неблагоприятные прогностические факторы включают в себя следующие [5, 6, 15, 16]:

• обструкция (непроходимость) и перфорация кишечника;
• повышенные уровни РЭА в сыворотке крови;
• наличие признаков высокого риска (R1 — положительный край резекции, лимфо-сосудистая и периневральная инвазия, низкая степень дифференцировки опухоли).

Выживание обратно пропорционально стадии заболевания. В целом около 65 % пациентов с диагнозом КРР выживают в течение пяти или более лет [3]. Большинство смертей от этого заболевания относится к пациентам с наличием отдаленных метастазов, поэтому раннее выявление и лечение имеют решающее значение для улучшения результатов. Пятилетняя относительная выживаемость для пациентов с локализованной формой колоректального рака (ст. I–II) составляет 89,8 %; с поражением регионарных лимфоузлов (ст. III) — 71,1 %; с отдаленными метастазами (ст. IV) — 13,8 % [3].

Рисунок 24 | Процентное соотношение по стадиям и 5-летней выживаемости при КРР [программа NCI/SEER [3]] // http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html]

Клинический случай

Decipimur specie recti

Ряд подробностей будет намеренно опущен для того, чтобы сконцентрировать внимание на особенностях случая.

Пациентка К., 58 лет поступила 7 ноября с диагнозом: рак селезеночного изгиба ободочной кишки ст. IV T4bNxM1b (HEP). Состояние после симптоматического оперативного лечения 17.10.18 (формирование трансверзо-сигмоанастомоза), 2 курсов ХТ (FOLFOX-4), и с результатами ряда исследований:

• Видеоколоноскопия от 30.08.18: образование нисходящей кишки. Катаральный колит. См. рис. 1.

Рисунок 1 | Колоноскопия: сужение нисходящей ободочной кишки (справа); образование, перекрывающее просвет во время биопсии (слева)

• Виртуальная КТ-колоноскопия от 29.08.18 (рис. 3): в проекции нисходящего отдела толстого кишечника определяется дефект наполнения (вероятно новообразование) размерами 30х41х28 мм, возможно подпаянное к нижнему полюсу селезенки. Просвет нисходящего отдела толстого кишечника на этом уровне сужен до 4,5 мм. Контуры стенки нисходящего отдела толстого кишечника в этой области нечеткие, размытые с уплотнением и инфильтрацией параколической клетчатки. Заключение: «КТ-признаки образования нисходящего отдела толстого кишечника, спленомегалии, образования нижнего полюса селезенки (susp. киста, дифференцировать с вторичными изменениями). Косвенные КТ-признаки колита».

Рисунок 2 | Виртуальная КТ-колоноскопия

• ПГЗ от 30.08.18 г., заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома селезеночного изгиба толстой кишки.

• МСКТ органов брюшной полости от 07.11.18 (рис. 3): в области нисходящей ободочной кишки определяется массивный опухолевый конгломерат, циркулярно сужающий просвет кишки; размеры инфильтрата до 77х45 мм. Опухолевый инфильтрат тесно прилежит к селезенке и поджелудочной железе: на этом уровне определяется многокамерное кистозно-солидное образование общими размерами до 84х85 мм, визуализирующееся неотделимо от опухоли и прилежащих органов. Желудок оттеснен данным образованием кпереди. В S2 левой доли печени определяется гиподенсивный очаг тканевой плотности 8 мм в диаметре, в S6 правой доли печени определяется подобный очаг 21х22 мм. Поджелудочная железа на уровне головки и хвоста не увеличена, на уровне хвоста прилежит к вышеописанному кистозно-солидному конгломерату. Селезенка увеличена до 135х66 мм, в паренхиме ближе к воротам — гиподенсивный очаг 10 мм в диаметре. Заключение: «состояние после симптоматического оперативного лечения по поводу рака нисходящей ободочной кишки. КТ-картина кистозно-солидного конгломерата, вероятно вторичного характера, в области эпигастрия слева, прилежащего к опухоли кишки, селезенке и поджелудочной железе; невозможно исключить их инвазию. Mts в печень».

Рисунок 3 | Аксиальный срез МСКТ ОБП (сверху). Саггитальный срез МСКТ ОБП (снизу)

В результате пациентке 16.11.2018 была проведена комбинированная циторедуктивная левосторонняя гемиколэктомия с дистальной резекцией поджелудочной железы, адреналэктомией слева, спленэктомией, краевой резекцией желудка с лимфаденэктомией.

Рисунок 4 | Интраоперационная фотография макропрепарата ободочной кишки единым блоком с остальными резецированными органами

Во время проведения операции (см. рис. 4) ободочная кишка была удалена единым блоком с селезенкой, хвостом и частью тела поджелудочной железы, фрагментом желудка, левым надпочечником, брыжейкой кишки с лимфатическими узлами и частью большого сальника, и появилось подозрение на то, что у пациентки первично-множественный рак — помимо основного процесса имелись признаки новообразований хвоста поджелудочной железы и надпочечников (адренокортикальный рак). Однако гистологическое исследование расставило все по своим местам.

ГДЗ макропрепарата (после циторедуктивной операции) от 25.11.18: аденосквамозная карцинома хвоста поджелудочной железы с формированием кисты, врастанием в стенку селезеночного изгиба толстой кишки, стенку тела желудка. Инфаркт селезенки.

Рисунок 5 | Интраоперационная фотография после извлечения опухолевого конгломерата