Как и всем медицинским работникам, работающим в условиях пандемии COVID-19, неврологам приходится узнавать о различных проявлениях и осложнениях заболевания, одновременно осуществляя необходимые, но крайне сомнительные мероприятия в клиниках и университетах. Недавно Medscape пообщался со специалистом по нейроинфекциям и председателем кафедры неврологии Университета Колорадо, доктором Кеннетом Тайлером, о том, какой вклад в неврологию вносит новый коронавирус, и какое влияние он может оказывать на врачебную практику и пациентов.

Как часто выявляются неврологические осложнения коронавирусной инфекции?

Хорошей новостью является то, что в случае заболевания тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) и ближневосточным респираторным синдромом (MERS), а также учитывая проявления, которые мы видели до сих пор у пациентов с COVID-19, неврологические симптомы, очевидно, не являются основными, в отличие от респираторных. Тем не менее, редкие случаи SARS и MERS проявлялись значительными неврологическими осложнениями, поэтому мы могли бы наблюдать что-то подобное и с COVID-19.

Любая серьезная инфекция, которая потенциально может привести к тяжелой, полиорганной дисфункции и недостаточности или диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и сепсису, почти всегда подвергает пациентов риску того, что я бы назвал вторичными неврологическими осложнениями. Мы уже видели в ранних сообщениях об этой инфекции информацию о подгруппе пациентов с повышенным риском развития сосудистых катастроф, включая ишемические и геморрагические инсульты. Неудивительно, что частота таких случаев прямо пропорциональна тяжести заболевания COVID-19, однако не следуют переставать изучать причины этой закономерности в дальнейшем.

В статье, опубликованной на medRxiv, описан первоначальный опыт трех специализированных клиник по лечению COVID-19 в провинции Ухань. Исследователи сконцентрировались на пациентах, имевших показания к госпитализации. Примерно у 60 % из этой группы заболевание протекало в легкой форме, у 40 % — в тяжелой. Описанные исследователями неврологические осложнения проявлялись значительно чаще в подгруппе с более тяжелым течением заболевания.

Можете ли вы рассказать о конкретных неврологических осложнениях, которые могут возникнуть при COVID-19?

Мы во всем полагаемся на опыт, полученный в предыдущие годы. Несмотря на то, что большого количества данных о неврологических симптомах при MERS и SARS не было, несколько работ все же имеется. В редких случаях сообщалось о таких осложнениях, как ADEM (острый диссеминированный энцефаломиелит) — синдром, подобный демиелинизирующему и стволовому энцефалитам. Они также отмечали поражения периферической нервной системы, в том числе напоминающие синдром Гийена-Барре или то, что иногда называют полинейропатией критических состояний.

Все, наверное, задаются вопросом, увидим ли мы прямую связь между вирусной инфекцией и повреждением нервной системы?

В статье, которую я упоминал ранее, из 214 исследованных людей около у 37 % были неврологические проявления, в том числе почти 50 % болели COVID-19 в тяжелой форме. Авторы описали изменения психического статуса в 15 % тяжелых случаев и неспецифические симптомы, включая головную боль и головокружение, почти в 20 % случаев. Среди других синдромов описывали явление, названное «повреждением скелетных мышц» (КФК > 200 МЕ/мл), наблюдаемое примерно у 20 % тяжелых случаев, но, к сожалению, не описанное с точки зрения клинических проявлений. Оно предполагает развитие миозита, миопатии или даже поражение двигательных нейронов. В некоторых недавних отчетах высказывалось предположение, что потеря обоняния или вкуса также может являться следствием поражения ЦНС при COVID-19, и именно неврологи будут теми, кто в первую очередь обратит на это внимание во время обследования или сбора анамнеза.

Основываясь на предыдущем опыте, вышеописанные симптомы и проявления будут являться теми ключевыми признаками, которые предоставят нам некоторые потенциальные подсказки.

Какие новые данные о неврологических осложнениях COVID-19 вы ожидаете увидеть?

Статистика будет меняться по мере того, как будет расти количество больных. Я думаю, что частота неврологических осложнений у пациентов с более тяжелым течением заболевания будет нарастать. Эти осложнения могут встать в один ряд с измененным психическим статусом и, возможно, острой цереброваскулярной болезнью и т. д.

Все, наверное, задаются вопросом, увидим ли мы прямые признаки вирусного поражения ЦНС? Если вы посмотрите на все неврологические осложнения, отмеченные при MERS и SARS, прямые признаки повреждения нервной системы вирусной инфекцией отмечались редко. Но, насколько я помню, был один пациент скончавшийся от SARS, у которого, как сообщалось, выявилась положительная реакция при обратной транскрипционной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) и имелись признаки вирусной аккумуляции в мозге.

В результате изучения других нечеловеческих коронавирусов мы знаем, что они могут быть нейротропными. Я думаю, будет интересно выяснить, действительно ли часть неврологических симптомов при COVID-19 является следствием прямого вирусного повреждения нервной системы, при котором предположительно можно было бы обнаружить вирусную нуклеиновую кислоту в цереброспинальной жидкости с помощью ОТ-ПЦР, а также вирусные антигены, нуклеиновую кислоту или вирусные частицы в мозге. Кроме того мы можем разработать тесты для измерения интратекального синтеза противовирусных антител в качестве еще одного ключевого доказательства инвазии в ЦНС, если таковое имеется. Это все, конечно, правдоподобно, но я подозреваю, что из того, что мы уже могли прочитать, можно сделать вывод: измененный психический статус и другие неврологические симптомы гораздо чаще будут вторичными проявлениями по отношению к инфекции, нежели первичным повреждением ЦНС.

Какое влияние может оказать COVID-19 на иммуномодулирующую терапию при таких заболеваниях, как рассеянный склероз (РС)?

Каждый раз когда мы сталкиваемся с различными вирусными инфекциями, мы задаемся вопросом: что является основным компонентом или компонентами иммунной системы, отвечающими за защиту от инфекции и выведение вируса после инфицирования? Очевидно, что цель состоит в том, чтобы по возможности избежать ослабления тех частей иммунной системы, которые нужны нашим пациентам для борьбы с инфекцией. К сожалению, COVID-19 еще недостаточно изучена, поэтому неясно, что можно рекомендовать в данный момент. Я бы сказал, такие методы терапии, как натализумаб для лечения рассеянного склероза или лекарственные средства, ингибирующие миграцию Т-клеток в ЦНС, вряд ли повысят риск заболеваемости COVID-19.

И наоборот, ситуация осложняется тем, что действительно тяжелые и многие смертельные случаи, по-видимому, связаны с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), что может быть связано с иммунопатогенной частью заболевания. То есть фактически оно является частью системного воспалительного ответа организма, вызванного вирусом, который также вызывает повреждение ткани. Данное явление может приводить к избыточной секреции провоспалительных цитокинов, цитокиновому шторму или образованию воспалительных клеточных инфильтратов, которые фактически сами являются компонентами повреждения.

В таком случае вы хотели бы отключить часть иммунной системы, которая наносит вред. Итак, как обсуждалось выше, если выяснится, что антитела имеют решающее значение для защиты от COVID-19, мы станем избегать лекарств, ингибирующих секрецию антител хозяина. И наоборот, если окажется, что критически важна реакция Т-клеток, мы начнем избегать лекарств, которые притупляют активность Т-клеток и т. д. К сожалению, у нас пока нет достаточных доказательств в этой области, и, как уже было отмечено, довольно-таки сложно найти точный ответ, т. к. реакция иммунной системы хозяина во многих случаях может помочь в борьбе с вирусом, но в некоторых ситуациях может способствовать развитию тяжелых форм повреждений легких.

Также продолжаются клинические испытания (по изучению иммуномодуляторов), как в США, так и в Китае, который немного впереди нас в этом отношении. Среди методов лечения, рассматриваемых в различных популяциях пациентов с COVID-19, имеются препараты, которые ингибируют провоспалительные цитокины, такие как IL-6, и ингибиторы сфингозин-фосфата, например, финголимод.

Первым делом, мы очевидно должны быть внимательны к пациентам с иммунодефицитом, которые подвержены повышенному риску развития тяжелой инфекции. Однако, когда мы накопим больше опыта, мы сможем сказать, что некоторые типы иммуномодулирующих лекарств менее проблематичны с точки зрения назначения пациентам и ведения, основываясь на временных рамках эпидемии.

И что интересно, некоторые из этих методов лечения могут найти свое применение, если мы поймем этот вышеописанный компонент иммунной агрессии или сможем прогнозировать группы пациентов, у которых будет более вероятным развитие ОРДС.

Как эпидемия повлияла на уход за неврологическими больными в вашем центре и на посещения, осмотр пациентов?

Конечно, мы сначала попытались сделать все, чтобы убедиться в достаточном оснащении больничными койками в случае большого притока пациентов. Мы отменили исследования типа планового мониторинга эпилепсии в стационаре, дабы пациенты не занимали коек.

Что касается амбулаторного лечения, мы уже вовлечены в телемедицину. До COVID-19 у нас была очень активная служба по борьбе с инсультом, и мы быстро наращивали виртуальные посещения с помощью теленеврологии. Мы развивали ее как сумасшедшие, чтобы врачи могли удаленно наблюдать пациентов, и мы развиваемся до сих пор. К сожалению, другие заболевания не прекращаются на время пандемии. Если мы сможем найти способ оказания помощи нашим пациентам, не заставляя их подвергать себя или медицинских работников потенциальному риску инфицирования новым коронавирусом, то это будет победой для всех.

У нас есть ряд протоколов по ограничению взаимодействия между врачом и пациентом, основанных на том, можем ли мы отправить одного медработника или есть абсолютная необходимость в большем их количестве. И мы также пытались упорядочить наши силы, чтобы в случае если у медработника проявлялись симптомы заболевания, либо выявлялся вирус, у нас была группа людей, которые эффективно заменят коллегу онлайн.

Как и практически в каждом центре, о котором я знаю, мы все переписываемся по электронной почте и делимся передовым опытом. Мы проводим регулярные телеконференции, дабы увидеть, что происходит в стационарных и амбулаторных центрах, как это влияет на резидентов и клинических ординаторов.

Мы также, конечно, попытались исключить как можно больше процедур. Мы не хирурги, но неврологи, очевидно, обязаны выполнять все от нервных блокад и инъекций ботокса до люмбальных пункций. Мы также используем много диагностических исследований, таких как амбулаторная ЭЭГ и ЭНМГ. Таким образом, мы пытаемся выявить процедуры, которые необходимо продолжить выполнять. Это означает рассмотрение проблем, которые гипотетически не угрожают поражению органов, но все же могут привести к непредсказуемой госпитализации пациента в отделение неотложной помощи. Примером может служить использование ботокса при сильной мигренозной боли. Разве не лучше разобраться с этим заранее, не подвергая пациента риску возникновения мигренозного статуса в отсутствие каких-либо процедур, когда может потребоваться госпитализация в отделение неотложной помощи?

Нет правильных или неправильных ответов. Все как бы пытаются справиться с ситуацией, а также с новой информацией и требованиями, поступающими с государственного уровня.

Что этот новый мир значит для студентов-медиков? Как это повлияло на их практику?

По сути, мы почти полностью обделили всех наших студентов-медиков медицинской практикой, но были созданы другие возможности, например волонтерство. Все лекции и занятия перешли на удаленный режим.

Есть ли у вас какие-нибудь советы для неврологов о том, как помочь справиться с этой пандемией?

Те, кто проводят неврологические консультации пациентов с COVID-19, должны знать, что это в значительной степени неизведанная территория. Неврологи должны оставаться непредубежденными, если их попросят проконсультировать случай с COVID-19 с неврологическими осложнениями. Они должны учитывать, отражают ли неврологические признаки и симптомы вторичный эффект от дисфункции системы органов или системного заболевания. Неврологи также должны быть в курсе любых проявляющихся ключевых особенностей непосредственного поражения нервной системы, таких как энцефалит или, возможно, даже постинфекционные иммунные заболевания, включая синдром Гийена-Барре. Я думаю, что эти признаки будут в центре внимания при поиске каких-либо неврологических осложнений.

Большая часть пациентов, таких как пациенты с РС, вероятно, обращаются к своим неврологам чаще, чем к врачу первичного звена. Неврологам необходимо принять во внимание данные, которые мы получаем об уязвимых пациентах, не только среди иммунокомпрометированных людей, но и у пациентов с болезнью Паркинсона, боковым амиотрофическим склерозом и миастенией. Эти пациенты, обычно с контролируемыми осложнениями, такими как инфекции верхних дыхательных путей или пневмонии, могут оказаться гораздо более тяжелыми. Поэтому неврологи, как правило, очень бдительны в консультировании своих пациентов, используют наилучшие методы снижения риска взаимодействия с пациентом, такие как мытье рук и социальная изоляция.

Специалисты скорой помощи и участковые врачи Республики прошли дополнительную подготовку для работы с инфицированными коронавирусом нового типа. Об этом на брифинге в ЛуганскИнформЦентре сообщил главный врач Луганской республиканской санитарно-эпидемической станции (СЭС), главный государственный санитарный врач ЛНР Дмитрий Докашенко. 

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о пандемии болезни COVID-19, вызываемой коронавирусом нового типа, первые случаи заражения которым были выявлены в конце 2019 года в Китае. К настоящему времени, по данным ВОЗ, количество заразившихся новым коронавирусом превысило 932 тыс. человек, из них более 46 тыс. скончались. Случаи заболевания COVID-19 выявлены на Украине и в России, в ЛНР подтвержден один случай заражения коронавирусом. Анализы, взятые у всех, кто контактировал с первым в ЛНР заболевшим коронавирусом нового типа, показали отрицательный результат на COVID-19. 

"На сегодняшний момент с инфицированными или гипотетически инфицированными пациентами в первую очередь работают врачи скорой помощи. Они прошли специальную подготовку, начиная от использования средств индивидуальной защиты и заканчивая тактикой по работе с такими пациентами на этапе транспортировки и дальнейшей обработки транспорта", – отметил он. 

"Также с данными пациентами могут иметь дело наши участковые службы. С ними также проведены занятия, где им доведено, как нужно избежать инфицирования при работе с такими пациентами", – добавил Докашенко. 

Ранее главврач Республиканской СЭС сообщал, что Министерство здравоохранения ЛНР ведет дополнительную подготовку специалистов дублирующего состава на случай массовой заболеваемости коронавирусной инфекцией нового типа. 

Чрезвычайная санитарно-противоэпидемическая комиссия (ЧСПК) при Правительстве ЛНР приняла ряд решений по предотвращению распространения коронавируса нового типа на территории Республики, в том числе – о закрытии предприятий общественного питания, ряда заведений и учреждений, переходе учреждений образования ЛНР с 30 марта на дистанционное обучение, отмене льгот на проезд в транспорте общего пользования, а также приостановила работу объектов торговли непродовольственными товарами. С целью недопущения распространения на территории ЛНР COVID-19, а также во исполнение указа главы ЛНР "О введении режима повышенной готовности" и указа главы ЛНР "О некоторых вопросах, связанных с режимом повышенной готовности" приостановлены или осуществляются по электронной очереди личные приемы граждан в центральных и местных органах власти. 

Напомним, ранее глава ЛНР Леонид Пасечник заявлял, что власти ЛНР делают все необходимое, чтобы не допустить проникновения на территорию Республики коронавируса нового типа.

ВИДЕО ПРИЛАГАЕТСЯ: