Новости

апреля 13 2020

Профилактика инфекций и инфекционный контроль в учреждениях долговременного ухода в контексте вспышки COVID-19

Введение

30 января 2020 г. ВОЗ объявила вспышку COVID-19 чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.
Первоначально большинство случаев заболевания были зарегистрированы в Китае и среди лиц, имевших в анамнезе поездку в Китай. См. последние оперативные сводки о вспышке COVID-19.

COVID-19 – острое респираторное заболевание, вызванное новым человеческим коронавирусом (SARS-CoV-2, также известным как «вирус, вызывающий заболевание COVID-19»), ассоциированное с повышенной смертностью среди лиц в возрасте ≥60 лет, а также лиц с сопутствующими патологическими состояниями, такими как сердечно- сосудистые заболевания, хронические респираторные заболевания, диабет и рак.
Учреждения долговременного ухода (далее – УДУ), такие как дома-интернаты и реабилитационные центры, – это учреждения по уходу за лицами с физической или психической инвалидностью, многие из которых – лица пожилого возраста. Проживающие в УДУ лица относятся к уязвимым категориям населения; для них характерен более высокий уровень риска неблагоприятных исходов и инфекционных заболеваний в связи с постоянным пребыванием в замкнутом пространстве с другими людьми. В силу этого обстоятельства для обеспечения защиты здоровья постояльцев, персонала и посетителей в УДУ должны приниматься особые меры предосторожности. Следует учитывать, что мероприятия по профилактике инфекций и инфекционному контролю (ПИИК) могут негативно сказываться на психическом здоровье и благополучии постояльцев и персонала, особенно в случае использования СИЗ и введения ограничений на посещения и коллективные виды деятельности. С информацией об обеспечении психической устойчивости в период эпидемии COVID-19 можно ознакомиться в публикации «Вопросы охраны психического здоровья и психосоциальные аспекты в контексте вспышки COVID-19»(на англ. языке).
Данные временные рекомендации предназначены для администрации УДУ и должностных лиц, ответственных за обеспечение ПИИК в УДУ. Цель документа – предоставить рекомендации относительно организации ПИИК в УДУ в контексте вспышки COVID-19 с целью:
1) предупредить занос вируса COVID-19 в стены учреждения; 2) предупредить распространение вируса COVID-19 в учреждении; 3) предупредить распространение вируса COVID-19 за пределы учреждения. ВОЗ будет обновлять эти рекомендации по мере поступления новой информации. Все технические рекомендации в связи с COVID-19 размещены онлайн.

Системная координация оказания услуг долговременного ухода

• Для обеспечения непрерывного ухода в УДУ должна быть предусмотрена координация деятельности с соответствующими ведомствами (например, министерством здравоохранения, министерством социального обеспечения, министерством социальной защиты и т.п.). • Активировать местную сеть учреждений здравоохранения и социальной защиты для содействия оказанию долговременного ухода (медицинских организаций, отделений неотложной помощи, центров амбулаторной помощи, волонтерских объединений и т.п.). • Обеспечить возможность привлечения дополнительной поддержки (в виде ресурсов, медицинского персонала) на случай подтверждения инфекции COVID-19 среди пожилого населения УДУ.

Профилактика

Координатор по ПИИК и контрольно- профилактические мероприятия

В учреждении следует назначить должностное лицо, ответственное за ПИИК, которому будет поручено осуществление руководства и координации в отношении мероприятий ПИИК, придана специально сформированная группа сотрудников по ПИИК с соответствующими полномочиями и обеспечена консультативная поддержка междисциплинарного комитета. С руководством ВОЗ по ПИИК можно ознакомиться по этой ссылке.
Координатор по ПИИК должен быть наделен по меньшей мере следующими полномочиями:

• проводить инструктаж всего персонала по COVID-19, включая:

– общую информацию о COVID-19: https://openwho.org;

– гигиена рук и респираторный этикет (респираторная гигиена);

– стандартные меры предосторожности;

– меры профилактики заражения COVID-19;

• проводить посвященные COVID-19 информационные собрания для постояльцев с целью повышения их осведомленности о вирусе, вызываемой ими болезни и профилактических мерах;

• регулярно проводить проверки практики ПИИК (соблюдения правил гигиены рук) с предоставлением замечаний и рекомендаций персоналу;

• усилить акцент на важности гигиены рук и респираторной гигиены:

– обеспечить наличие достаточного количества спиртосодержащих антисептиков для рук (с содержанием этилового спирта не менее 60%), а также чистой воды и мыла. Разместить средства для гигиены рук на всех входах и выходах, а также в местах выполнения процедур;

– разместить во всем учреждении памятки, плакаты и листовки для напоминания персоналу, постояльцам и посетителям о необходимости регулярной обработки рук антисептиком или их мытья с мылом;

– рекомендовать обработку рук водой с мылом в течение не менее 40 секунд или антисептиком на спиртовой основе в течение не менее 20 секунд;

– предъявлять к персоналу требование частой гигиенической обработки рук, особенно перед началом рабочего дня, до и после физического контакта с постояльцами, после посещения туалета, до и после приготовления пищи, а также перед едой;

– настоятельно рекомендовать и помогать постояльцам часто выполнять гигиеническую обработку рук, особенно при наличии на руках заметных загрязнений, до и после прикосновений к окружающим (при том, что прикосновений к окружающим следует по возможности избегать), после посещения туалета, перед едой и при кашле или чихании;

– обеспечить наличие достаточного количества одноразовых платков и надлежащих мусорных контейнеров (с крышкой);

– разместить во всем учреждении памятки, плакаты и листовки для напоминания персоналу, постояльцам и посетителям о необходимости при чихании и кашле прикрывать рот и нос платком или локтевым сгибом и немедленно выбрасывать использованный платок в мусорное ведро с крышкой;

• См. инструкции по самостоятельному приготовлению спиртосодержащих антисептиков для рук рекомендованного ВОЗсостава (на англ. языке).

• поддерживать на высоком уровне санитарно- гигиенические стандарты в учреждении. См. руководство по вопросам водоснабжения,санитарии, стирки белья и утилизации отходов вконтексте вспышки COVID-19 (на англ. языке);
• обеспечить ежегодную вакцинацию персонала от гриппа и пневмококка (пневмококковой конъюгированной вакциной) в соответствии с установленным порядком, поскольку эти инфекции являются важными причинами смерти от респираторных заболеваний среди пожилого населения.

Физическое дистанцирование в учреждении

Для предупреждения распространения COVID-19 в учреждении должны быть введены правила физического дистанцирования:

• ограничение посещений (см. ниже); • обеспечение физического дистанцирования во время групповых занятий и мероприятий, если их отмена невозможна;

• введение поочередного посещения столовой для обеспечения физического дистанцирования между постояльцами или, если это невозможно, закрытие столовых и обслуживание постояльцев в палатах;

• обеспечение возможности поддержания между постояльцами дистанции не менее 1 метра;

• запрет постояльцам и персоналу прикасаться друг к другу (например, запретить рукопожатия, объятия или поцелуи).

Посещения

В районах, где официально объявлено о циркуляции вируса COVID-19 среди населения, доступ посетителей в учреждения долгосрочного ухода должен быть ограничен и по возможности исключен. Следует рассмотреть альтернативы очному посещению, например общение с использованием средств телефонной или видеосвязи, или же установить пластиковые или стеклянные экраны между посетителями и постояльцами.
Все посетители должны проходить скрининг на предмет выявления признаков и симптомов острой респираторной инфекции или значительного риска заболевания COVID-19 (см. раздел о скрининге выше); лица с признаками или симптомами в учреждение не допускаются.

Вход ограниченного числа прошедших скрининг посетителей в учреждение долгосрочного ухода допускается только по соображениям гуманности, а именно только родственникам или близким тяжело больных постояльцев учреждения, чье присутствие требуется для оказания им эмоциональной поддержки.
Для соблюдения требований физического дистанцирования допускается единовременное присутствие только одного посетителя. Посетителям необходимо дать инструкции по вопросам респираторной гигиены и гигиены рук и рекомендовать держаться от постояльца на расстоянии не менее 1 метра.
Посещение должно иметь место непосредственно по прибытии в учреждение, и посетитель должен покинуть учреждение немедленно после посещения постояльца.
Прямые контакты посетителей с постояльцами с подтвержденным заболеванием COVID-19 или с подозрением на COVID-19 должны быть исключены Следует учесть, что в некоторых регионах введение полного запрета на посещение является прерогативой местных органов здравоохранения.

Противоэпидемические мероприятия

Меры реагирования на COVID-19 в учреждениях долговременного ухода заключаются в оперативном выявлении инфицированных, их изоляции, оказании им необходимой помощи и обеспечении контроля за источником инфекции (предупреждении дальнейшего распространения вируса от инфицированного).

Оперативное выявление Быстрое выявление, изоляция и оказание помощи пациентам с COVID-19 является важнейшим условием сдерживания распространения заболевания в стенах учреждений долговременного ухода.

Следует организовать активное выявление COVID-19 среди постояльцев и персонала:

• при поступлении новых постояльцев должен выполняться их медосмотр на предмет выявления признаков респираторного заболевания, включая повышенную температуру2, кашель или одышку;

• выполнять осмотр каждого постояльца два раза в день на предмет выявления повышенной температуры тела (≥38°C), кашля или одышки;

• немедленно оповещать координатора по ПИИК и медико-санитарных работников учреждения в случае выявления постояльцев с повышенной температурой или респираторными симптомами;

Следует организовать активное выявление COVID-19 среди персонала:

• проинструктировать персонал о необходимости оповещать руководство учреждения в случае возникновения повышенной температуры тела или каких-либо респираторных симптомов и воздержаться от выхода на работу;

• связаться с сотрудниками, отсутствующими на рабочем месте без объяснения причины, для проверки их состояния здоровья;

• организовать контроль температуры тела всех сотрудников на входе в здание;

• сотрудники, демонстрирующие видимые признаки болезни, должны быть немедленно отстранены от работы и направлены к их лечащему врачу;

• обеспечить наблюдение за действиями персонала и их контактами с постояльцами, особенно инфицированными COVID-19; для выявления сотрудников, подвергавшихся высокому риску контакта с источником COVID-19, можно использовать методическое пособие ВОЗ для оценки риска (на англ. языке).

Следует организовать активное выявление COVID-19 среди посетителей:

• необходимо обеспечить проверку всех посетителей до посещения постояльцев на предмет выявления повышенной температуры тела, респираторных заболеваний и наличия в анамнезе контактов с лицами, инфицированными COVID-19;

• посетители с повышенной температурой тела или признаками респираторного заболевания в учреждение не допускаются;

• посетителям со значительными факторами риска COVID-19 (наличие в анамнезе тесных контактов с пациентами с подтвержденным заражением, недавних поездок в неблагополучные по COVID-19 районы [применимо только если в настоящее время в районе, где расположено учреждение, массовой циркуляции инфекции не наблюдается]) в посещении должно быть отказано.

Контроль источника инфекции (оказание помощи пациентам с COVID-19 и предупреждение дальнейшей передачи инфекции)

В случае подозрения на COVID-19 или подтвержденного заболевания COVID-19 у постояльца учреждения должны быть приняты следующие меры:

• оповестить местные органы власти о выявлении подозрительного случая и изолировать постояльцев, у которых развились респираторные симптомы;

• обязать постояльца с симптомами и других лиц, пребывающих с ним в одном помещении, носить медицинскую маску;

• обеспечить тестирование пациента на COVID-19 в соответствии с установленным порядком и при условии, что учреждение способно обеспечить безопасный отбор пробы биологического материала для диагностики;

• оперативно поставить в известность пациента и компетентные органы здравоохранения в случае положительного результата тестирования на COVID-19;
• согласно рекомендации ВОЗ, пациентов с COVID-19, особенно лиц с факторами риска развития тяжелой формы болезни, в частности лиц в возрасте старше 60 лет и лиц с фоновыми патологическими состояниями, следует направлять для лечения в лечебное учреждение
(см. рекомендации «Клиническое ведениетяжелой острой респираторной инфекции приподозрении на коронавирусную инфекциюCOVID-19»). При принятии решения о переводе пациента в лечебное учреждение для оказания неотложной медицинской помощи должна быть выполнена оценка тяжести состояния пациента врачом. В случае отсутствия возможности или показаний для перевода в лечебное учреждение пациенты с подтвержденным заболеванием подлежат изоляции и лечению в учреждении долгосрочного ухода;

• при уходе за такими пациентами, при входе в палату или в случае нахождения от них на расстоянии менее 1 метра персонал должен соблюдать меры предосторожности для защиты от контактной и воздушно-капельной передачи инфекции (см. ниже);

• по возможности пациенты с COVID-19 должны размещаться в одноместных палатах

• при отсутствии свободных одноместных палат следует рассмотреть групповое размещение в одном помещении пациентов с подтвержденным заражением и пациентов с подозрением на COVID-19:
– размещать постояльцев с подозрением на COVID-19 вместе с постояльцами с подтвержденным заболеванием не следует;

– размещать пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным заболеванием по близости к постояльцам с ослабленным иммунитетом не следует;

• на входе в помещения необходимо разместить памятки относительно ПИИК, в частности о мерах предосторожности для защиты от контактной и воздушно-капельной передачи инфекции;

• при работе с пациентами с подозрением на COVID-19 или подтвержденным заболеванием медико-санитарный персонал должен использовать специально выделенные для этой категории пациентов оборудование и приспособления (например, термометры, тонометры, пульсоксиметры и т.п.);

• перед повторным использованием для каждого очередного пациента все изделия и приборы подлежат дезинфекции;

• совместное использование постояльцами личных предметов (средств передвижения для лиц с ограниченной подвижностью, книг, электронных устройств) необходимо исключить.

Меры предосторожности и средства индивидуальной защиты (СИЗ)

При обеспечении планового ухода за постояльцами с подозрением на инфекцию COVID-19 или подтвержденным диагнозом следует соблюдать мерах предосторожности для защиты от контактной и воздушно-капельной передачи инфекции.
Опубликованы подробные инструкции относительно мер предосторожности для защиты от COVID-19.

• во избежание заражения СИЗ следует надевать и снимать с четким соблюдением рекомендованного порядка действий;

• перед надеванием и после снятия СИЗ должна систематически выполняться гигиеническая обработка рук;

• к мерам предосторожности для защиты от контактной и воздушно-капельной передачи инфекции относится использование следующих СИЗ: медицинская маска, перчатки, халат, защита для глаз (очки или лицевой экран);

• персонал должен снимать СИЗ непосредственно перед выходом из палаты;

• использованные СИЗ следует выбрасывать в контейнеры для медицинских отходов, после чего необходимо выполнить гигиеническую обработку рук.
При оказании помощи постояльцам с подозрением на инфекцию COVID-19 или подтвержденным диагнозом в случае выполнения процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей (например, трахеальной аспирации, интубации), необходимо принимать средства защиты от контактной и аэрогенной передачи инфекции
(см. рекомендации«Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19»). К средствам защиты от аэрогенной передачи инфекции относятся респираторы N95, FFP2, FFP3 или медицинские маски эквивалентного уровня защиты, а также перчатки, халаты, средства защиты глаз (очки или лицевые экраны).
Примечание: использовать маски типа N95 следует только в том случае, если учреждение долговременного ухода проводит регулярный инструктаж персонала по использованию масок N95.
Уборщики и персонал, ответственный за стирку белья и постельных принадлежностей, должны носить СИЗ, включая маски, перчатки, халаты с длинным рукавом, очки или лицевой экран и сапоги или закрытую обувь.
Перед надеванием и после снятия СИЗ должна систематически выполняться гигиеническая обработка рук.

Уборка и дезинфекция помещений

Для очистки и дезинфекции всех горизонтальных поверхностей и поверхностей, к которым часто прикасаются пациенты и персонал (например, выключателей света, дверных ручек, прикроватных поручней, прикроватных столов/тумбочек, телефонов), должны использоваться медицинские моющие средства и средства дезинфекции; уборка туалетов должна проводиться не реже двух раз в сутки или чаще при наличии видимых загрязнений.
Поверхности с видимым загрязнением должны обрабатываться сначала с использованием моющего средства (бытового моющего средства или водой с мылом), а затем при помощи медицинского дезинфицирующего средства с соблюдением рекомендаций производителя относительно разведения раствора и продолжительности обработки. По истечении рекомендованного времени обработки дезинфицирующий раствор смывается чистой водой.
В случае отсутствия готовых медицинских дезинфицирующих растворов в учреждении долговременного ухода для дезинфекции поверхностей можно применять самостоятельно приготовленный раствор хлорной извести. Следует использовать гипохлорит натрия в концентрации не менее 5000 миллионных долей или 0,5% (что достигается путем разведения раствора 5% жидкой хлорной извести в воде в пропорции 1 к 9)8.

Бельевой режим

Грязное белье следует укладывать в отчетливо промаркированные, герметичные мешки или контейнеры, после тщательного удаления твердых экскрементов и помещения их в закрытое ведро, с целью их утилизации в туалете или уборной.
Рекомендуется машинная стирка моющим средством для белья при температуре 60-90°C. Сушка белья осуществляется в установленном порядке.
При отсутствии возможности машинной стирки белье можно замочить в мыльной воде в цилиндрической емкости с осторожным его перемешиванием щипцами или палкой во избежание разлива воды. После этого воду следует слить и замочить белье в 0,05% (500 ppm) растворе хлорной извести приблизительно на 30 минут.
Затем белье следует прополоскать чистой водой и вывесить до полного высыхания на солнце.

Ограничение передвижения/перевозки

В случае выявления среди постояльцев лица с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом COVID-19 администрация учреждения долгосрочного ухода должна принять следующие меры:

• пациентам с подтвержденным диагнозом следует запретить покидать свою палату на время болезни;

• разрешать передвижение или перевозку постояльцев только в случаях крайней необходимости (особо важные диагностические процедуры и лечение):

– избегать перевода постояльцев в другие учреждения (кроме случаев, когда это требуется по медицинским показаниям);

• при необходимости перевозки пациентов следует проинструктировать персонал транспортной службы и работников приемного отделения учреждения относительно мер предосторожности во время перевозки.
Обеспечить ношение всеми постояльцами, покидающими свои палаты в случае острой необходимости, медицинских масок и соблюдение ими правил респираторной гигиены;

• изоляция пациентов с COVID-19 должна сохраняться до получения двух отрицательных результатов тестирования на COIVID-19, выполненных после исчезновения симптомов заболевания с промежутком не менее 24 часов.
При отсутствии возможности выполнить тестирование ВОЗ рекомендует оставлять пациентов с COVID-19 под карантином в течение двух недель после даты исчезновения симптомов.

Учреждения долговременного ухода должны быть готовы к приему постояльцев, ранее госпитализированных с COVID-19, после стабилизации их состояния и обеспечить наличие изоляторов для таких постояльцев. В отношении этой категории лиц учреждения должны применять те же меры предосторожности, ограничительные меры, режим уборки помещений и т.д., что и в отношении постояльцев с подозрением на COVID-19 и подтвержденным диагнозом COVID-19.

Уведомление компетентных органов

Обо всех случаях выявления постояльцев с подозрением на COVID-19 или подтвержденным диагнозом COVID- 19 следует уведомлять компетентные органы в установленном законом порядке.

Снижение негативного воздействия мероприятий ПИИК на психическое здоровье постояльцев, персонала и посетителей

Вопросы оказания медицинской помощи

• см. руководство клиническому ведениюпациентов с COVID-19;

• во время эпидемии пожилые люди, особенно находящиеся в условиях изоляции, страдающие когнитивными расстройствами и деменцией, а также в высокой степени зависящие от посторонней помощи, могут проявлять повышенную тревожность, агрессию, признаки стресса, беспокойства или подавленности;

• необходимо обеспечить практическую и эмоциональную поддержку с использованием как неофициальных каналов (члены семьи), так и медицинского персонала;

• следует регулярно предоставлять постояльцам и персоналу обновленную информацию о COVID-19;

Оказание поддержки медицинским работникам и лицам, обеспечивающим уход

• необходимо принять все возможные меры для защиты персонала от физического и психологического стресса, что позволит персоналу в полной мере выполнять свои обязанности в контексте высокой нагрузки, а также в случае негативных реакций в отношении персонала учреждения долгосрочного ухода со стороны членов семей или местного населения, в частности стигматизации или страха;

• следует регулярно следить за благополучием всех членов персонала, оказывать им поддержку и создавать условия для своевременной коммуникации между администрацией и персоналом, а также оказания услуг на основе точной и обновленной информации;

• следует рассмотреть возможность предоставления персоналу отпуска для отдыха и восстановления сил и принятия других аналогичных мер в случае необходимости;

• обучение по вопросам охраны психического здоровья и психосоциальной поддержки и тренинг по оказанию первой психологической помощи могут быть полезными для всех сотрудников в их работе с постояльцами учреждения долговременного ухода;

• персонал должен обеспечить принятие всех необходимых мер для предупреждения возникновения излишнего беспокойства или страхов в стенах учреждения.

апреля 13 2020

Операционные аспекты эпиднадзора за COVID-19 через систему ГСЭГО

Введение

Несколько стран сумели снизить или остановить передачу вируса COVID-19 от человека к человеку. К числу наиболее приоритетных действий для прекращения передачи инфекции относятся активное выявление случаев заболевания, оказание помощи и изоляция заболевших, отслеживание контактов и помещение на карантин. ВОЗ опубликовала Рекомендации по глобальному эпиднадзору за COVID-19, в которых представлены определения случаев COVID-19, контактных лиц, а также порядок извещения ВОЗ. Помимо активного выявления случаев заболевания и проведения тестирования крайне важно усилить мероприятия в области эпиднадзора для выявления и мониторинга широкомасштабной передачи вирусного возбудителя COVID-19 среди населения. ВОЗ представила рекомендации в отношении эпиднадзора согласно четырем вариантам распространения инфекции в странах (случаев заболеванияне зарегистрировано, имеются спорадические случаи, имеются группы случаев, имеется широкомасштабная передачаинфекции) и рекомендует странам пользоваться существующей инфраструктурой стационаров для борьбы с тяжелой острой респираторной инфекцией (ТОРИ) и учреждений здравоохранения первичного звена — с гриппоподобными заболеваниями (ГПЗ), либо другими существующими компонентами инфраструктуры для синдромального лечения респираторных заболеваний. Важная роль в мониторинге распространения COVID-19 принадлежит существующим системам эпиднадзора за респираторными заболеваниями и связанными с ними сетевыми механизмами, такими как Глобальная система по эпиднадзору за гриппом и принятию ответных мер(ГСЭГО), и в случае если полноценное выявление случаев заболевания будет затруднено в странах с широкомасштабной передачей инфекции среди населения, на эти системы будет сделан упор.

ГСЭГО - это надежно функционирующая сеть, объединяющая более 150 лабораторий национальных систем здравоохранения в 125 странах, которая ведет наблюдение за динамикой эпидемиологических и вирусологических характеристик гриппа и вирусных инфекций. Как грипп, так и COVID-19 относятся к группе респираторных вирусных инфекций и имеют сходные клинические проявления. Следует заметить, что по состоянию на 25 марта порядка 85% из более чем 220 лабораторий национальных систем здравоохранения во всем мире, которые в настоящий момент проводят тестирование на COVID-19, являются лабораториями, тесно связанными с системой ГСЭГО. Использование возможностей системы ГСЭГО - это эффективный и экономически оправданный способ усиления эпиднадзора за COVID-19.

Предназначение данного документа

Этот документ предназначен для представителей Министерства здравоохранения и других должностных лиц правительства, которые ведают эпиднадзором за COVID-19 и гриппом, и в нем в обобщенном виде представлены операционные аспекты повышения эффективности тестирования на COVID-19 за счет использования систем эпиднадзора за гриппом. Большая результативность эпидемиологического надзора позволит повысить качество мониторинга за ситуацией на национальном, региональном и глобальном уровнях, а также мероприятий по наращиванию базы знаний, оценке рисков и реагированию.

По мере поступления новых сведений о COVID-19 в данный документ периодически будут вноситься изменения с целью обеспечить его пригодность для нужд эпиднадзора и охраны общественного здоровья. Ожидается, что эпиднадзор за COVID-19 с использованием возможностей системы ГСЭГО:

будет дополнять, но не заменять эпиднадзор за COVID-19, эпидемиологические расследования вспышек и действия по сдерживанию с упором на активное выявление случаев заболевания, а также оповещение в рекомендованном порядке согласно Руководству по глобальному эпиднадзору за случаями инфекции человека,вызванными новым коронавирусом (COVID-19);
позволит проводить более эффективный и экономически оправданный эпиднадзор за COVID-19 благодаря потенциалу существующих и регулярно использующихся национальных и субнациональных систем эпиднадзора за гриппом.

Задачи эпиднадзора

Общая цель состоит в дополнительном использовании возможностей национальных систем эпиднадзора за гриппом и медицинских лабораторий для проведения эпидемиологического и вирусологического надзора за COVID-19. В зависимости от особенностей национальных систем здравоохранения может быть поставлена одна или несколько из следующих задач (таблица 1).

Подход

В целях повышения качества выявления и учета случаев COVID-19 согласно Рекомендациям ВОЗ по эпиднадзору, ниже приводятся важные аспекты включения тестирования на COVID-19 в систему текущего эпидемиологического и вирусологического надзора за гриппом согласно Стандартам глобального эпиднадзора за гриппом.

Странам, которые проводят дозорный эпиднадзор за случаями гриппоподобных заболеваний, ОРИ, ТОРИ или пневмонии на базе амбулаторных учреждений, либо стационаров, необходимо продолжать работу по отбору образцов материала из дыхательных путей в соответствии с существующими определениями случаев и на основе сетей дозорного или синдромного надзора. Лабораториям следует продолжать выполнение текущих исследований материала, доставленного из учреждений дозорного эпиднадзора, равно как и материала от пациентов с гриппом из недозорных источников, и дополнить эту работу тестированием на COVID-19. До появления более подробной информации о периодичности распространения инфекции всем странам настоятельно рекомендуется проводить эпиднадзор за COVID-19 на протяжении всего года.

Операционные аспекты: учреждения дозорного эпиднадзора

При осуществлении эпиднадзора за COVID-19 рекомендуется использовать определения случаев заболевания ВОЗ для гриппоподобных заболеваний и ТОРИ (таблица 2). Вероятно, ряд случаев COVID-19 не будет учтен, так как одним из требуемых критериев является лихорадка. Данная ситуация является допустимой, так как целью мониторинга является выявление общей тенденции, а не оценка бремени заболевания, кроме того, лихорадкой, по-видимому, сопровождаются более явные случаи заболевания.

Отбор случаев, организация выборки, размер выборки

В рамках существующих систем эпиднадзора желательно, чтобы выборка пациентов, которым назначается тестирование на COVID-19, была репрезентативной для популяции и включала представителей всех возрастных групп и обоих полов. По возможности следует продолжать отбор проб в учреждениях дозорного эпиднадзора как у пациентов с ГПЗ, так и ТОРИ, в целях получения репрезентативных данных как по случаям легкого, так и тяжелого течения. Известно, что в зависимости от ситуации на местах, доступных ресурсов и эпидемиологической ситуации приоритетным направлением для определения доли COVID-19 среди случаев инфекции с тяжелым течением в странах может стать отбор образцов у пациентов, находящихся на стационарном лечении (случаи ТОРИ или пневмонии).

В целях определения стратегии отбора случаев и взятия проб страны должны продолжать работу в соответствии с опубликованными ВОЗСтандартами глобального эпиднадзора за гриппом. Должна быть четко определена стратегия отбора проб, при этом она может быть различной в зависимости от обстоятельств на местах и принятой в каждой стране практики эпиднадзора. Количество образцов, подлежащих исследованию на COVID-19 в лаборатории, должно определяться доступностью расходных материалов и диагностических наборов. ВОЗ рекомендует выполнять лабораторное исследование на COVID-19 образцов, негативных на грипп. С тем чтобы процент положительных результатов при тестировании находился на уровне не менее 2%, необходимо внедрение такой стратегии отбора, при которой еженедельному исследованию на COVID-19 подлежит как минимум 50 проб.

Тип образца и транспортировка в испытательную лабораторию

Обязательный минимум подлежащих отбору образцов материала из дыхательных путей пациентов включает материал из верхних дыхательных путей (мазок из носоглотки или ротоглотки, либо смыв из полости носа), при этом предпочтение следует отдавать материалу из носоглотки или ротоглотки у амбулаторных пациентов и (или) из нижних дыхательных путей (аспират из трахеи или промывные воды бронхов) у пациентов с более тяжелой дыхательной патологией. Хранение образцов клинического материала в учреждении, в котором проводится отбор проб, а также их доставка в испытательную лабораторию должна производиться согласноРуководству ВОЗ по лабораторной диагностике гриппа и РекомендациямВОЗ по лабораторному тестированию случаев, подозреваемых на коронавирусную инфекцию (COVID-19). Транспортировка клинического материала должна производиться согласно Рекомендациям по правилам перевозкиинфекционных материалов.

Операционные аспекты: лаборатории

Диагностическое тестирование на COVID-19 в лабораториях должно проводиться в строгом соответствии с Практическимруководством по биологической безопасности в лабораторных условиях в связи с коронавирусным заболеванием(COVID-19)

Алгоритм проведения исследования

При лабораторном исследовании материала на COVID-19 необходимо отдавать приоритет образцам, негативным на грипп. Рекомендуется, в зависимости от имеющихся ресурсов, еженедельно выполнять исследование на COVID-19 по меньшей мере 50-100 образцов, негативных на грипп. Сообразно доступности ресурсов и установленным в стране приоритетам в целях выявления возможных случаев сочетанной инфекции возможно дополнительное исследование на COVID-19 материала, позитивного на грипп.

Порядка 60% лабораторий, работающих в системе ГСЭГО, выполняют тестирование на другие респираторные вирусы в ходе планового эпиднадзора. Это тестирование должно продолжаться сообразно установленным в стране приоритетам и доступным ресурсам. Инфекции, которые вызваны распространенными респираторными вирусами, такими как риновирус или энтеровирус, могут протекать без яркой клинической картины, в связи с чем до начала тестирования на другие респираторные вирусы рекомендуется выполнять исследование на COVID-19.

Протокол лабораторного исследования для определения COVID-19

Для лабораторного подтверждения COVID-19 в материале из дыхательных путей ВОЗ рекомендует применение метода полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени (ОТ-ПЦР РВ). Сведения о протоколах ПЦР и тест-системах для молекулярной диагностики COVID-19 регулярно обновляются на веб-сайте ВОЗ. Выполнение тестов должно происходить согласно инструкциям производителя или разрабатывающей лаборатории, а подтверждение случая - выдаваться согласно критериям, изложенным в Рекомендациях ВОЗ по лабораторному тестированию случаев,подозреваемых на коронавирусную инфекцию (COVID-19).

Программа внешней оценки качества лабораторной диагностики COVID-19

В целях обеспечения качества и надежности результатов, а также улучшения диагностических возможностей лабораторной диагностики в глобальном масштабе национальные медицинские лаборатории, которые выполняют тестирование на COVID-19 и сообщают сведения через платформы FluNet и FluID системы ГСЭГО, приглашаются к участию в программе ВОЗ внешней оценки качества лабораторной диагностики COVID-19 (EQAP). Проведение глобальной оценки EQAP в отношении COVID-19 через систему ГСЭГО запланировано на апрель 2020 г. Кроме того, рассматриваются дополнительные возможности участия в EQAP, проводимой в отношении COVID-19.

Секвенирование вирусного возбудителя COVID-19

Непрерывный мониторинг эволюции вируса путем секвенирования репрезентативных штаммов имеет первостепенное значение для мониторинга изменений вируса. Рекомендуется выбирать для секвенирования несколько образцов возбудителя COVID-19 в зависимости от географической локализации заболевания, возраста, пола заболевших, а также тяжести течения процесса. Образцы или выделенная РНК, позитивные на COVID-19, считаются пригодными для полногеномного секвенирования или секвенирования части генома при значении Ct менее 30. Рекомендации ВОЗ по секвенированию генома возбудителя COVID-19 находятся на этапе разработки и будут опубликованы отдельно. ВОЗ призывает страны, которые уже выполняют секвенирование образцов возбудителя COVID-19, распространить сведения о генетической последовательности через базу данных GISAID или другие общедоступные базы.

Результаты эпидемиологического надзора за COVID-19 и предоставление данных

Продолжать сообщение сводных данных по случаям заболевания и смерти

На основании активного выявления случаев заболевания продолжать предоставление данных согласно рекомендациям по Г лобальному эпиднадзору за случаями инфекции человека, вызванной новым коронавирусом (COVID-19).

Предоставление данных по эпиднадзору

Странам следует предоставлять сводные еженедельные данные по надзору за COVID-19 в том же формате и с той же кратностью, как и в случае эпиднадзора за гриппом. Сетевые лаборатории должны размещать на функционирующих региональных и глобальных платформах по мониторингу (FluNet) вирусологические данные (такие как количество тестов на COVID-19 с положительными и отрицательными результатами), полученные из различных существующих систем, в которых используется или не используется дозорный эпиднадзор, либо синдромный эпиднадзор. Данные текущих эпидемиологических наблюдений (например, количество случаев ГПЗ или ТОРИ, зарегистрированных в учреждениях дозорного эпиднадзора) должны поступать по существующим каналам на платформу FluID.

Какие данные необходимо предоставлять?

Еженедельное размещение результатов исследования на грипп на платформах FluNet и FluID должно продолжаться в рабочем порядке.
Сведения о COVID-19 должны быть включены в качестве дополнительных параметров в тот же файл, который содержит информацию о гриппе.

Дополнительные параметры могут включать:

Параметр “Laboratory” (система FluNet): по возможности, эти сведения должны предоставляться отдельно, в разбивке по источнику (дозорный или недозорный источник):

- число образцов, которые позитивны и негативны на COVID-19 в разбивке по неделям взятия биологических образцов; также, при доступности, может предоставляться информация о количестве образцов с неопределенным результатом исследования;

- раздел комментариев (“Comment”): просьба указать, какие образцы исследуются на COVID-19 (например, все образцы, поступившие для тестирования на респираторные вирусы, или только негативные на грипп, либо часть образцов, негативных на грипп), так как тип исследуемых образцов может изменяться с течением времени.

Параметр “Epidemiology” (система FluID): включает поля для ввода данных, которые на регулярной основе уже поступают на платформу FluID (в том числе стратификация по возрастным группам при доступности этой информации); таким образом, не все из нижеперечисленного может быть применимо к каждой стране:

- общее количество образцов материала от пациентов с ГПЗ, исследованных на COVID-19, и количество проб с положительным результатом;

- общее количество образцов материала от пациентов с ТОРИ, исследованных на COVID-19, и количество проб с положительным результатом;

- общее количество образцов материала от пациентов с пневмонией, исследованных на COVID-19, и количество проб с положительным результатом;

- общее количество образцов материала от пациентов в ОРИТ, исследованных на COVID-19, и количество проб с положительным результатом;

- общее количество образцов секционного материала, исследованных на COVID-19, и количество проб с положительным результатом;

- комментарии: просьба указать любые изменения, внесенные вами в определения случаев, порядок взятия проб, либо в порядок осуществления планового эпиднадзора.

Каким образом следует предоставлять информацию?

Чтобы получить помощь по вопросам загрузки данных, предоставления информации, а также внесения изменений в шаблон для регулярной отчетности в целях включения в него данных о COVID-19, странам, которые загружают данные непосредственно на платформы FluNet и FluID через информационную панель FLUMART, либо пользуются онлайновыми платформами, следует обращаться по адресу Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра..

Странам, которые загружают данные на региональные платформы, следует пользоваться существующими региональными платформами и обращаться к контактным лицам ВОЗ на региональном уровне. Просьба включать в рассылку всех сообщений адрес электронной почты flumart@who .int.

Результаты эпиднадзора

Результаты эпиднадзора, имеющие отношение к COVID-19, в том числе оценка ситуации, выполняемая один раз в две недели либо еженедельно, будут размещены вместе с данными о гриппе на веб-сайте ВОЗ, а также в разделе, посвященном COVID-19.

Оценка эпидемической опасности COVID-19

Странам с опытом применения Руководства ВОЗ по оценке степени тяжести пандемического гриппа (ОСТПГ) также настоятельно рекомендуется вести учет с применением качественных показателей эпидемической опасности (трансмиссивность, серьезность заболевания и воздействие), описанных в руководствеОценка степени тяжестипандемического гриппа, используя пороговые значения для сезонного гриппа в качестве эталона для сравнения и определения эпидемической опасности

Лаборатории, не входящие в сеть ГСЭГО, которые выполняют тестирование на COVID-19

Лабораториям, не входящим в сеть ГСЭГО, которые выполняют тестирование на COVID-19, может потребоваться рассмотрение совместно с национальным Министерством здравоохранения или другими национальными органами вопроса о том, необходима ли помощь при проведении текущего тестирования образцов из дозорных и недозорных источников, результаты которого планируется распространять через ГСЭГО.

ВОЗ продолжает внимательно следить за ситуацией на предмет любых изменений, которые могут повлиять на эти временные рекомендации. В случае изменения каких-либо факторов ВОЗ выпустит дополнительную обновленную информацию. В противном случае срок действия этих временных рекомендаций истекает через два года после даты публикации.

апреля 13 2020

Профилактика инфекций и инфекционный контроль для обеспечения безопасного обращения с телами умерших в связи эпидемией COVID-19

О настоящем документе

Настоящие временные рекомендации предназначены для руководителей учреждений здравоохранения и организаций похоронного обслуживания, религиозных организаций и органов общественного здравоохранения и всех лиц, которые участвуют в процессе обращения с телами людей, умерших в результате подтвержденной или подозреваемой болезни COVID-19.

Данные рекомендации подлежат пересмотру по мере поступления новых фактических данных.Обновленная информация о коронавирусной инфекции и технические рекомендацииразмещаются на веб-сайте ВОЗ.

Общая информация

• COVID-19 является острым респираторным заболеванием, которое вызывает коронавирусный возбудитель COVID-19, преимущественно поражающий легкие.

• Согласно имеющимся в настоящее время фактическим данным, коронавирусный возбудитель COVID-19 передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, а также через предметы и контактным путем и, возможно, фекально-оральным путем. Он не передается воздушно-пылевым путем.
Отсутствие полных данных об источнике данного нового вируса и прогрессировании вызываемого им заболевания оправдывает применение повышенных мер предосторожности до поступления дополнительной информации.

• Тела людей, умерших от инфекционных заболеваний, как правило, не являются источниками инфекции, за исключением умерших от геморрагических лихорадок (Марбург, Эбола) и холеры. Источником инфекции могут быть только легкие пациентов с пандемическим гриппом в случае неправильного обращения с ними во время вскрытия.
В остальных случаях передачи заболевания от трупов не происходит. Существует распространенное заблуждение о том, что тела умерших от инфекционных болезней необходимо кремировать, однако это не соответствует действительности. Решение о кремации тела принимается, исходя из культурных традиций и имеющихся ресурсов.
• В настоящее время данных об инфицировании людей в результате контакта с телами умерших от COVID-19 не имеется.

• Смерть пациента от COVID-19 может наступить в лечебно-профилактическом учреждении, дома или в другом месте.

• Первоочередной задачей является обеспечение безопасности и благополучия всех лиц, обращающихся с телами умерших. Перед совершением любых действий с телом умершего такие лица должны убедиться в наличии у них необходимых средств обеспечения гигиены рук и комплектов средств индивидуальной защиты (СИЗ) (см. приложение I).

• Выполнение всех действий должно осуществляться с соблюдением принципов уважения и защиты достоинства умершего и членов его семьи и с соблюдением их культурных и религиозных традиций. • Следует избегать поспешного погребения тел умерших от COVID-19. • Каждый случай должен рассматриваться ответственными лицами индивидуально, с соблюдением баланса прав семьи, требования об установлении причины смерти и рисков контакта с инфекцией.

Подготовка и упаковка тела умершего для передачи из палаты в патологоанатомическое отделение, морг, крематорий или место погребения

• Следует обеспечить применение персоналом, работающим с телом умершего (медицинским персоналом, персоналом морга или похоронной бригадой), стандартных мер предосторожности, включая гигиеническую обработку рук до и после контакта с телом и окружающими его предметами; а также использование в зависимости от степени контакта с телом надлежащих СИЗ, включая халат и перчатки. При вероятности разбрызгивания физиологических жидкостей или выделений персонал должен пользоваться средствами защиты лица, включая защитные щитки или очки и медицинские маски.

• Следует подготовить тело к передаче в морг, в том числе путем извлечения всех инфузионных систем, катетеров и других трубок.

• Необходимо обеспечить изоляцию всех истекающих из тела жидкостей.

• Перемещения тела и манипуляции с ним должны быть сведены к минимуму.

• Тело обертывается тканью и как можно быстрее доставляется в зону морга.

– Дезинфекция тела перед передачей в зону морга не требуется.

– Использование спецпакетов не является обязательным, но допускается по другим причинам (например, при обильном истечении жидкостей).

• Для перевозки тела не требуется специального транспортного оборудования или транспортного средства.

Порядок действий в организации похоронного обслуживания/морге

• Персонал медицинского учреждения или организации похоронного обслуживания, обеспечивающий подготовку тела (например, обмывание, причесывание волос, подстригание ногтей и бритье), должен пользоваться надлежащими СИЗ, предусмотренными стандартными мерами предосторожности (перчатки, непромокаемый одноразовый халат или одноразовый халат с непромокаемым фартуком, медицинская маска, защита глаз).

• Родственники, желающие видеть тело, не прикасаясь к нему, допускаются к телу при использовании в течение всего времени стандартных мер защиты, включая гигиену рук.
Родственникам даются четкие указания о том, что они не могут трогать или целовать тело.

• Во избежание чрезмерных манипуляций с телом его не рекомендуется подвергать бальзамированию.

• Не допускается непосредственный контакт с телом лиц в возрасте старше 60 лет и лиц с ослабленной иммунной системой.

Проведение вскрытия, в том числе применение технических средств и контроль за состоянием помещения

• При проведении вскрытия тел умерших с инфекцией COVID-19 соблюдается общий порядок обеспечения безопасности при работе с телами умерших от острых респираторных заболеваний. Легкие и другие органы пациента, умершего в течение инфекционного периода COVID-19, могут все еще содержать жизнеспособный вирус, поэтому процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозолей (например, мелкодисперсных аэрозольных частиц при использовании электропилы или промывании органов желудочно-кишечного тракта), должны выполняться с применением дополнительной защиты органов дыхания.
• При принятии решения о направлении на вскрытие тел пациентов с подозреваемой или подтвержденной COVID-19 администрация медицинского учреждения обеспечивает принятие мер безопасности для защиты выполняющих вскрытие лиц.

• Вскрытие проводится в надлежащим образом проветриваемой секционной, т.е. как минимум при естественной вентиляции с потоком воздуха не менее 160 л/с/пациента, или в помещении с отрицательным давлением, в котором обеспечивается как минимум 12 смен воздуха в час (кратность воздухообмена) и контроль направления потока воздуха при использовании принудительной вентиляции.

• В проведении вскрытия должно участвовать минимальное число членов персонала.

• Они должны быть обеспечиваться надлежащими СИЗ, включая хирургический халат, непромокаемый халат с длинными рукавами, перчатки (две пары или одну пару перчаток для вскрытия) и защитный щиток для лица (желательно) либо очки, а также боты. В случае выполнения процедур с образованием аэрозолей следует пользоваться противоаэрозольным респиратором.

Дезинфекция и контроль за состоянием помещений

При попадании на поверхности коронавирусы человека могут сохранять способность к заражению до 9 дней7.
В экспериментальных условиях вирусный возбудитель COVID-19 выявлялся в течение срока, составляющего до 72 часов. Поэтому важнейшее значение имеет санитарная обработка помещений.

• Помещения морга должны всегда содержаться в чистоте и надлежащим образом вентилироваться.

• Помещения должны иметь достаточное освещение. Поверхности и инструментарий должны быть изготовлены из материалов, легко поддающихся дезинфекции и очистке между вскрытиями.

• Используемые при вскрытии инструменты сразу после вскрытия очищаются и дезинфицируются в установленном порядке.

• Поверхности в помещении для подготовки тела сначала обрабатываются водой с мылом либо готовым моющим средством промышленного производства.

• Очищенная таким образом поверхность затем обрабатывается в течение не менее 1 минуты дезинфицирующим средством с минимальным содержанием 0,1% (1000 ч/млн) гипохлорита натрия (отбеливателя) или 70% этилового спирта. Для этого могут также использоваться дезинфицирующие средства для медицинских учреждений с заявленной активностью против новых вирусов, при условии что они остаются на поверхности в течение рекомендованного производителем времени.

• При подготовке и использовании дезинфицирующих растворов персонал должен пользоваться надлежащими СИЗ, включая средства защиты органов дыхания и глаз.

• Надлежащая обработка и утилизация материалов, относящихся к медицинским отходам, осуществляется в соответствии с требованиями законодательства.

Погребение

Тела лиц, умерших от COVID-19, могут захораниваться или кремироваться.

• Необходимо ознакомиться с национальными и местными требованиями, регламентирующими порядок обращения с останками и их погребения.

• После подготовки тела к погребению с умершим в соответствии с действующими обычаями могут попрощаться родственники и друзья. Они не должны касаться или целовать тело и после прощания должны тщательно вымыть руки с мылом и водой.

• Лица, отвечающие за помещение тела в могилу, кремационный блок и т.д., должны носить перчатки и после снятия перчаток по завершении погребения вымыть руки водой с мылом.

Погребение членами семьи или в случае смерти дома

В районах, в которых обращение в организации похоронного обслуживания не практикуется или не возможно, а смерть больных, как правило, наступает на дому, погребение может осуществляться силами семей и традиционных похоронных служителей при условии их информирования, обеспечения необходимыми средствами и контроля за выполняемыми действиями.

• Лицо (член семьи, религиозный служитель), осуществляющее подготовку тела умершего (т.е. обмывание, обработку, одевание тела, укладку волос, подстригание ногтей или бритье) вне медицинского учреждения, должно носить перчатки при контакте с телом. При выполнении любых действий, в ходе которых возможно разбрызгивание жидкостей организма, следует пользоваться средствами защиты глаз и рта (защитный щиток для лица или очки, а также медицинскую маску). Подготовка тела выполняется либо в собственной одежде, которая должна быть немедленно снята и выстирана после процедуры, либо в фартуке или халате.

• Выполняющий подготовку тела не должен целовать умершего. Помогающие ему лица должны по окончании подготовки тщательно вымыть руки с мылом и водой.

• По возможности, следует максимально сократить контакт родственников с телом, учитывая при этом традиции местной культуры. В подготовке тела не должны участвовать дети, пожилые люди (старше 60 лет) и лица с хроническими патологиями (болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом или ослабленной иммунной системой). Подготовка тела должна осуществляться с участием минимального числа людей. Другие лица могут наблюдать за обрядом на расстоянии не менее 1 м, не касаясь тела.

• После подготовки тела к погребению родственники и друзья умершего могут в соответствии с принятыми обычаями быть допущены к телу. Они не должны трогать или целовать тело и после прощания должны тщательно вымыть руки с мылом и водой; при этом следует строго соблюдать физическую дистанцию между людьми (не менее 1 м).

• Лица с симптомами респираторных заболеваний не должны присутствовать на прощании с умершим или в крайнем случае должны носить медицинскую маску во избежание распространения инфекции в окружающем пространстве и последующей передачи заболевания другим людям.

• Лица, отвечающие за помещение тела в могилу, на погребальный костер и т.д., должны носить перчатки и после снятия перчаток по завершении погребения вымыть руки водой с мылом.

• Обработка повторно используемых СИЗ должна осуществляться в соответствии с инструкциями производителей ко всем средствам обработки и дезинфекции (в отношении концентрации, способа нанесения на поверхность, времени выдержки и т.д.).

• Хотя погребение умерших должно осуществляться своевременно и в соответствии с местными обычаями, ритуальные похороны, не сопровождающиеся погребением тела, следует, по возможности, отложить до завершения
эпидемии. В случае проведения такой церемонии следует ограничить число участвующих в ней лиц. Присутствующие должны все время находится на достаточном физическом расстоянии друг от друга, а также соблюдать правила респираторного этикета и гигиены рук.
• Личные вещи умершего не требуется сжигать или уничтожать каким-либо иным образом.
К ним, тем не менее, следует прикасаться в перчатках и обработать их моющим средством с последующей дезинфекции раствором, содержащим не менее 70% этилового спирта или 0,1% (1000 ч/млн) отбеливателя.

• Одежда и другие принадлежавшие умершему тканевые изделия должны быть выстираны в стиральной машине при температуре воды 60−90°C (140−194°F) с использованием средства для стирки. При невозможности машинной стирки белье можно замочить в горячей воде с мылом в большом баке, осторожно перемешивая его палкой во избежание брызг. После этого бак следует опорожнить и замочить белье примерно на 30 минут в растворе, содержащем 0,05% хлорной извести. Наконец, белье следует прополоскать чистой водой и вывесить на солнце до полного высыхания.

апреля 01 2020

ЭПИДОБСТАНОВКА В РЕСПУБЛИКЕ НАХОДИТСЯ НА ПОСТОЯННОМ КОНТРОЛЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА

С целью проведения своевременных мероприятий по профилактике массовых заболеваний и предотвращению распространения особо опасных инфекций, Чрезвычайная санитарно-противоэпидемическая комиссия, созданная при Правительстве Луганской Народной Республики, проводит ежедневные заседания. В составе Комиссии руководители ключевых министерств и профильных ведомств Республики.

Оперативно реагируя на быстроменяющуюся эпидобстановку в мире, Комиссией уже были приняты решения о переводе всех учреждений образования на дистанционное обучение, о введении запрета на участие детей в массовых мероприятиях, а также о временном приостановлении деятельности предприятий ресторанного хозяйства (ресторанов, столовых, кафе, кальянных и др.), кроме работ по приготовлению и доставке готовых блюд.

Кроме того, в рамках проводимых комплексных мероприятий Правительством принято постановление «О приостановлении действия некоторых постановлений Правительства Луганской Народной Республики и Совета Министров Луганской Народной Республики». Данным постановлением временно, до 16 апреля 2020 года, отменено право льготного проезда в пассажирском транспорте общего пользования для всех категорий граждан, в том числе для учащихся 1-11 классов и пенсионеров.

Важно отметить, что данное решение является вынужденным и объективно необходимым, оно направлено на предотвращение распространения инфекционных заболеваний среди категорий населения, которые находятся в зоне повышенного риска.

Руководством Луганской Народной Республики принимаются все необходимые комплексные меры по профилактике массовых заболеваний и предотвращению распространения особо опасных инфекций на территории ЛНР.

Поэтому с 30.03.2020 года приостановить:

1.1. Проведение досуговых, развлекательных, зрелищных, культурных, физкультурных, спортивных, выставочных, просветительских, рекламных и иных подобных мероприятий с очным присутствием граждан, а также оказание соответствующих услуг, в том числе в парках культуры и отдыха, торгово-развлекательных центрах, на аттракционах и в иных местах массового посещения граждан. Посещение гражданами зданий, строений, сооружений (помещений в них), предназначенных преимущественно для проведения указанных мероприятий (оказания услуг), в том числе ночных клубов (дискотек) и иных аналогичных объектов, кинотеатров (кинозалов), детских игровых комнат и детских развлекательных центров, иных развлекательных и досуговых заведений.

1.2. Работу салонов красоты, косметических, СПА-салонов, массажных салонов, фитнес-центров, соляриев, бань, саун и иных объектов, в которых оказываются подобные услуги, предусматривающие очное присутствие гражданина, за исключением услуг, оказываемые дистанционным способом, в том числе с условием доставки.

1.3. Посещение гражданами территорий массового посещения (парки, детские площадки).

1.4. Работу учреждений библиотечной сети и учреждений культурно досугового типа.

1.5. Предоставление государственных и иных услуг в помещениях органов власти и государственных учреждений (в том числе многофункциональных центров предоставления государственных услуг на территории Республики), за исключением услуг, предоставление которых может осуществляться исключительно в указанных помещениях, при условии обеспечения предварительной записи граждан. При этом государственные и иные услуги, предоставление которых возможно в электронном виде, предоставляются исключительно в электронном виде.

Правительство в очередной раз обращается к жителям Республики с просьбой придерживаться рекомендаций Министерства здравоохранения и следовать ограничениям, принятым Чрезвычайной санитарно-противоэпидемической комиссией, в частности: не посещать многолюдные места, без особой надобности не выезжать за пределы Республики, учащимся и пожилым людям по возможности не покидать свои дома, соблюдать личную гигиену.

Меры сохранения здоровья граждан республики

Власти Республики делают все необходимое, чтобы не допустить проникновения на территорию ЛНР вирусного заболевания нового типа.

С целью недопущения его распространения, а также во исполнение Указа Главы ЛНР «О введении режима повышенной готовности» и Указа Главы ЛНР «О некоторых вопросах, связанных с режимом повышенной готовности» приостановили личные приемы граждан госорганы и Администрация главы ЛНР, председатель Народного Совета ЛНР, его заместители и депутаты. Также личный прием граждан приостановили большинство министерств ЛНР, администраций городов и районов Республики.

Так, прием граждан главой Администрации города Антрацита и Антрацитовского района Сергеем Саенко и его заместителями временно приостановлен до особого распоряжения. При этом можно обращаться письменно по адресу: ЛНР, г. Антрацит, ул. Ленина, 1, 3 этаж (общий отдел). Также с целью обеспечения реализации права граждан на обращение в государственные органы будет осуществляться онлайн-прием.

В соответствии с Указом Главы ЛНР и на основании решения чрезвычайной санитарно-противоэпидемиологической комиссии при Правительстве ЛНР Министерством образования и науки был изготовлен и издан приказ от 25 марта 2020 года №433 «Об организации работы образовательных организаций (учреждений) ЛНР в условиях введения повышенной готовности». Данным документом предусмотрено, что с 30 марта по 12 апреля по окончании каникул в общеобразовательных учреждениях Республики будет организовано дистанционное обучение на всех уровнях образования.

— Под действие данного приказа попадают общеобразовательные учебные заведения, учреждения среднего профессионального образования, а также высшего профессионального, — сообщил министр образования и науки ЛНР, отметив, что дошкольные учреждения продолжат работу в обычном режиме.

Руководитель Минобразования добавил, что дистанционное обучение предусматривает получение заданий и их оценивание, а все требования образовательных программ должны быть выполнены.

В связи с этим в Антрацитовской горрайонной Администрации прошло совещание с руководителями образовательных учреждений города и района для обсуждения и налаживания механизма дистанционного обучения.

— На совещании разъяснены порядок и механизм отработки учебных планов. В связи с окончанием учебного года, например, для выпускников 9 и 11 классов, которые в дальнейшем планируют поступать в высшие учебные заведения, очень важно не отставать от программы. Мы должны сделать все, чтобы они успешно завершили учебный процесс и сдали государственную итоговую аттестацию. При дистанционном обучении педагогические работники будут присутствовать на своих рабочих местах полный рабочий день, заработная плата сокращаться не будет. Что касается дошкольных образовательных учреждений, то дети будут их посещать на усмотрение родителей, закрываться сады не будут, — прокомментировала начальник управления образования Администрации г. Антрацита и Антрацитовского района Лариса Гетьманова, добавив, что для учащихся и преподавателей, у которых нет возможности отрабатывать задания дистанционно в связи с отсутствием компьютеров или интернета, будут назначаться консультации, задания передаваться через родителей или любым другим способом, все варианты будут обсуждаться.

Заместитель начальника управления образования Алла Мирошниченко подчеркнула, что руководители как управленцы должны организовать дистанционное обучение и, понимая ситуацию, ответственно подойти к данному вопросу.

— Дистанционное обучение не хуже классической формы, поэтому учащиеся и родители должны быть мотивированы на данный вид работы. Учителя — провести большую подготовительную работу, несмотря на то, что для этого очень мало времени, — уточнила Алла Ивановна. — Образовательный процесс не должен быть приостановлен.

В свою очередь, Министерство здравоохранения ЛНР подготовило ряд лечебных учреждений для госпитализации пациентов с симптомами заражения инфекционными заболеваниями. Глава ЛНР Леонид Пасечник лично проверил готовность Луганской городской многопрофильной больницы №4, которая входит в данный перечень.

Руководитель Минздрава Наталия Пащенко и главный врач больницы Алексей Навроцкий показали палаты для размещения инфицированных, специализированное медицинское оборудование, а также склад с медикаментами.

— У нас под наблюдением находятся только лица, прибывшие из стран с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, — пояснила министр.

Наталья Пащенко отметила, что на данный момент в Республику регулярно и беспрепятственно завозятся противовирусные препараты, показавшие свою эффективность при лечении инфекционных заболеваний.

— Подготовлено боксированное отделение, развернут блок интенсивной терапии с необходимой дыхательной аппаратурой и возможностью проведения кислородной терапии, подготовлено отделение интенсивной терапии и реанимации на случай, если будут поступать пациенты с дыхательной недостаточностью и требующие кислородной терапии, — сказал Алексей Навроцкий.

На прошлой неделе министр здравоохранения ЛНР Наталия Пащенко на заседании чрезвычайной санитарно-противоэпидемической комиссии при Правительстве ЛНР сообщила, что луганские медики госпитализировали жителя Славяносербского района, на днях прибывшего в Республику, у которого тест на инфекционное заболевание нового типа дал положительный результат.

— Выявлен первый положительный тест у нашего пациента. Я хочу сказать, что это еще не окончательный диагноз, но это уже первый звоночек, который должен насторожить, и население в том числе. Он требует подтверждения, нам потребуется несколько суток для того, чтобы подтвердить или исключить данный диагноз, — отметила Наталия Александровна.

Она подчеркнула, что «все меры, которые были предприняты в рамках Указа Главы ЛНР, показали свою эффективность».

После появления первых клинических признаков он был сразу госпитализирован в боксированное отделение Луганской городской больницы №4 и осмотрен.

— Сегодня уже пациент находится в удовлетворительном состоянии, температура тела нормальная, вирус не представляет опасности для его жизни, — отметила руководитель ведомства. — Также определен круг лиц, к счастью, это только его семья, которые уже осмотрены докторами.

Позже главный государственный санитарный врач ЛНР Дмитрий Докашенко заявил, что первый случай заболевания коронавирусом нового типа подтвердился в ЛНР.

— Пациент прошел два исследования — скрининговое, которое дает высокую степень вероятности того, что пациент инфицирован, затем второе — на следующем поколении тест-систем, где уже идет подтверждение, — пояснил Дмитрий Анатольевич. — В данный момент пациент находится в боксированном отделении.

В связи со сложившейся достаточно напряженной эпидемиологической ситуацией во всем мире Министерством внутренних дел ЛНР совместно с корпусом Народной милиции проводятся мероприятия на линии боевого соприкосновения с Украиной — выявляются места незаконного перехода линии боевого соприкосновения. На 28 марта, за время проведения мероприятий, было задержано более 50 лиц, которые незаконно пересекли линию боевого соприкосновения на лодках через реку Северский Донец.

Игорь Корнет отметил, что все задержанные помещены на 14-дневный карантин, их будут также дополнительно обследовать.

Министр подчеркнул, что МВД и Народная милиция продолжат мероприятия по выявлению мест незаконного пересечения линии соприкосновения.

— Нет смысла так рисковать, все равно люди, незаконно проникшие в ЛНР из Украины, будут задержаны, — добавил он.

Более 220 человек находятся на обсервации в медучреждениях ЛНР с целью предотвращения распространения вирусной инфекции нового типа. Об этом ЛИЦ сообщил главный врач Луганской республиканской санитарно-эпидемической станции, главный государственный санитарный врач ЛНР Дмитрий Докашенко.

— На сегодня в Республике на обсервации находится 221 человек. Это люди, которые размещены в различных лечебных учреждениях ЛНР под динамическим наблюдением врачей. Все они прибыли из неблагополучных по эпидемиологической ситуации стран. Симптомов у них нет, их не лечат, за ними только наблюдают, — сообщил Дмитрий Анатольевич.

апреля 02 2020

Как снизить риск заражения

Моделирование респираторной вирусной инфекции показало, что люди в инкубационный период увеличивают частоту и продолжительность социальных контактов. Якобы начало болезни заставляет нас быть ближе к "стае", чтобы выжить в острый период заболевания.

В тоже время с ростом контактов увеличивается вероятность распространения вируса в популяции. Противоположное поведение наблюдается в разгар болезни, когда человек более склонен к изоляции. Однако рефлексы на воспалительный процесс, такие как кашель и чиханье, производят аэрозоль, благодаря которому интенсивность и расстояние распространения вируса растут. Кроме того, в острый период характерно увеличение частоты касания руками слизистых, с которых больной переносит вирусы на предметы общего пользования - дверные ручки, поручни, перила, кнопки, банкноты и т.д. Таким образом, защитные реакции организма хозяина на инфекцию используются вирусами для своего распространения. С другой стороны передача вируса не всегда заканчивается заражением и развитием заболевания, так как восприимчивость сильно варьирует в зависимости от целого ряда факторов. Данные знания очень важны для осознанного выбора в пользу тех или иных мер профилактики респираторных инфекций. Я перечислю основные меры, которые достоверно снижают риск заражения и развития заболевания, а также вероятность осложнений в случае начала болезни.

Дистанция между людьми
При обычном дыхании или спокойном разговоре аэрозоль быстро высыхает, а вирусные частицы опадают, не преодолев и полутора метров. Однако достаточно больному чихнуть, чтобы крупнодисперсная аэрозоль со скоростью 150 км/час пролетела более 6 метров.

Конечно, эти данные справедливы для идеальных условий. Например, в помещении без вентиляции риск заражения очень высокий при дистанции даже в 10 метров от инфицированного и очень мал на улице на расстоянии метра. В реальной жизни, если вы работаете в офисе или пользуетесь общественным транспортом, соблюдение дистанции вряд ли позволит снизить риск заражения.

Медицинская маска
Маска была придумана для защиты операционного поля от основного источника инфекции в операционной - верхних дыхательных путей хирурга. В условиях эпидемии надевать ее следует прежде всего на уже зараженного человека для защиты здоровых. Маска эффективно блокирует прямолинейный поток крупнодисперсной аэрозоли во время разговора, кашля и чиханья. Мелкодисперсная фракция способна преодолевать материал маски, а также проникает под ее краями при их недостаточном контакте с кожей. Данная взвесь довольно быстро опадает, но если и достигнет здорового человека, то с той же эффективностью пройдет под краями его маски во время вдоха. В любом случае маска на здоровом человеке в определенной степени защитит от заражения в окружении больных людей без масок. При этом, чем плотнее прилегают края маски к коже лица, тем она эффективнее.
маска.jpg

Гигиена рук и латексные перчатки
Руками мы больше всего физически контактируем с предметами общего пользования. Вместе с тем в среднем 23 раза в час мы касаемся руками лица, слизистых рта, носа и глаз, а в условиях стресса или болезни частота прикосновений увеличивается.

Эти обстоятельства делают наши руки основным передатчиком инфекций, поэтому гигиена рук - одна из основных мер в борьбе с эпидемией. К сожалению, для дезинфекции кожи рук подходит далеко не все. Например, слишком частое применение мыла или спирта смывает с кожи ее естественные секреты, которые в том числе способны разрушать вирусную РНК уже через 10-20 минут. Для частой обработки кожи подходит антисептик хлоргексидин и обычное мытье теплой водой, а вернувшись домой следует сразу вымыть руки с мылом.

В этом свете ношение латексных перчаток является эффективным барьерным средством. Латекс меньше кожи адгезирует биологические жидкости с вирусами и бактериями, его поверхность можно постоянно обрабатывать более агрессивными антисептиками, а ковырять в носу или чесать глаз рукой в латексной перчатке вряд ли захочется.

Гигиена дома и рабочего места
Теоретически для заражения и развития болезни достаточно одной вирусной частицы. Но на практике для этого требуется массивный десант из большого количества вирусов, чтобы самые удачливые из них преодолели барьеры организма хозяина, проникли в клетки и реплицировались. Поэтому принято говорить о вирусной нагрузке окружающей среды, достаточной для заражения и развития болезни. Простой способ снизить вирусную нагрузку - регулярно проветривать помещение и увеличить воздухообмен в салоне транспорта. Также можно воспользоваться рециркулятором воздуха с закрытой УФ-лампой. Проводить ежедневную генеральную уборку нецелесообразно, а вот обработка предметов общего пользования проста и эффективна. Буквально вчера в офисе производителя тестов на коронавирус увидел ноу-хау - все дверные ручки обмотаны марлей, которую регулярно обрызгивают антисептиком.

Барьерный иммунитет
При наличии в семье или коллективе одного больного как правило заражаются и заболевают далеко не все. Дело в том, что восприимчивость к инфекции сильно варьирует от человека к человеку, а также может сильно меняться у одного человека в зависимости от целого ряда факторов.

Дыхательные пути наиболее восприимчивы к инфицированию во время сна, когда слизистые слабо снабжаются кровью, секреторная активность их желез снижена, а температура ниже нормальной на 1-2 градуса. После пробуждения данные параметры нормализуются далеко не сразу, а если человек не выспался, то это произойдет дольше обычного. Если сразу после пробуждения выйти на промозглую улицу, затем в метро и в офис - вы первый кандидат на заражение. Дам несколько рекомендаций для быстрого включения барьерного иммунитета на слизистых.

Высыпайтесь - недосып достоверно увеличивает вероятность ОРВИ.
После пробуждения принимайте душ - расширяет капилляры на слизистых, запускает сердечно-сосудистую и дыхательную системы в рабочий режим, значимо снижает заболеваемость ОРВИ.
Обязательно позавтракайте богатой белками пищей - стимулирует выработку секретов на слизистых, активирует различные звенья иммунной системы.
Увеличивайте физическую активность - даже 15-минутной прогулки в высоком темпе достаточно для полного пробуждения всего организма перед приходом на работу, средняя физическая нагрузка снижает риск ОРВИ.

Добавки к питанию
Мало какие витамины и добавки имеют серьезную доказательную базу в профилактике ОРВИ. Даже пресловутый витамин С показывает эффективность лишь у профессиональных спортсменов, у которых повышена потребность и ко многим другим нутрицевтикам. Почти наверняка можно быть уверенным в эффективности препаратов цинка, о которых я писал ранее в посте о витамине С. Повсеместный дефицит витамина Д также является распространенной причиной иммунодефицита. В остальном при разнообразном питании у взрослого человека вряд ли возникнет серьезный дефицит витаминов и микроэлементов снижающих иммунную функцию. Если же вы придерживаетесь строгой диеты или поститесь, рекомендую принимать добавки к питанию.

Если болезнь началась
В случае появления признаков ОРВИ важно избегать прием НПВС (жаропонижающие, например, ибупрофен), а также ограничить применение сосудосуживающих (капли в нос) и не спешить с антибиотиками. Прием НПВС может вести к затягиванию инфекции и осложнениям, так как эти препараты подавляют активность иммунитета, в том числе путем снижения температуры тела. Например, в исследованиях прием НПВС при вирусной инфекции увеличивает риск пневмонии, что очень актуально в случае с новым коронавирусом. Если температура тела повышается, но хорошо переносится, то желательно воздержаться от приема НПВС. Сосудосуживающие также снижают барьерные функции иммунитета в носовой полости, высушивают и охлаждают слизистую, что делает ее уязвимой для распространения вируса среди еще здоровых клеток. Сосудосуживающие можно применить на ночь, если заложенность носа не позволяет спать. Также необходимо исключить необоснованный прием антибиотиков. Антибиотики могут быть уместны в случае бактериального осложнения тяжелой вирусной инфекции, которая снижает иммунитет. В таком случае обычно наблюдается затяжное и двух-волновое течение заболевания, когда после 3-5 дневного острого периода наступает улучшение состояния, а затем снова обострение.

Данные рекомендации не специфичны для коронавируса и будут эффективны в профилактике любой ОРВИ.

апреля 02 2020

На передовой: рекомендации EMCrit по ведению пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии

Биология

Основы

COVID-19 — несегментированный РНК-вирус.
COVID-19 относится к семейству коронавирусов, которое включает:
(1) Четыре повсеместно распространенных коронавируса, вызывающих обычную «простуду» (но у пациентов с сопутствующими неинфекционными заболеваниями может развиться вирусная пневмония).
(2) SARS и MERS в свое время стали причинами эпидемий с высоким уровнем смертности, которые в некоторой степени имели сходство с COVID-19. COVID-19 в большей степени схож с SARS.
Он связывается с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ2), которые локализуются на альвеолярных клетках 2 типа и эпителиальных клетках кишечника (Hamming 2004).
• SARS тропен к этим же рецепторам (отсюда и одно из названий COVID-19 — «SARS-CoV-2»).
• В подборе терапевтических тактик с вирусом, вызывающим COVID-19, наиболее схож SARS.
COVID-19 мутирует, что может только усложнить ситуацию. Вирулентность и пути передачи со временем будут меняться, и предсказать, каким образом, мы не можем. Новые данные позволяют предположить, что существует минимум две разные группы COVID-19. Это объясняет, почему в первых сообщениях из Ухани представлены данные о большей смертности, чем в последующих сериях случаев (Tang et al. 2020; Xu et al. 2020).
• Эволюция COVID-19 представлена здесь.
• Информацию о филогенетическом картировании новых штаммов можно найти здесь.

Номенклатура, используемая в этой главе

Технически вирус носит название «SARS-CoV-2», а заболевание — «COVID-19». Это несколько сбивает с толку, потому в этой статье термин COVID-19 будет использован в обоих смыслах.
Термин «SАRS» будет использоваться для обозначения исходного вируса SARS 2003 года (который в настоящее время переименован в SARS-CoV-1).

Патофизиология

(1) ОРДС
• В основе патофизиологических механизмов ОРДС лежит диффузное повреждение альвеол (в том числе гиалиновых мембран). Наблюдается непосредственный вирусный цитопатический эффект с поражением пневмоцитов, что подразумевает прямое цитопатическое действие вируса (а не избыточную воспалительную реакцию; Xu et al. 2/17).
(2) Цитокиновый шторм
• Согласно недавно появившимся данным, у некоторых пациентов ответ на COVID-19 может сопровождаться реакцией «цитокинового шторма» (которая обычно развивается при бактериальном сепсисе или гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе).
• К клиническим маркерам этого процесса относятся повышение С-реактивного белка и ферритина, которые, по-видимому, ассоциированы с тяжестью заболевания и смертностью (Ruan 3/3/20).

Стадии заболевания обсуждаются в разделе «терапия иммуномодуляторами».

Пути передачи

Передача капельным путем

Заражение COVID19 может произойти при вдыхании крупных капель (степени риска ограничена 6 шагами от пациента) (Carlos del Rio 2/28).
Это обычный вирус, такой же как грипп.
Для профилактики воздушно-капельной передачи вируса можно использовать обычную хирургическую маску.

Передача воздушно-капельным путем

Вопрос о том, может ли COVID-19 передаваться воздушно-капельным путем (за счет нахождения вируса в мелкодисперсной взвеси длительный период времени), еще не решен. Возможность заражения воздушно-капельным путем предполагает ношение масок N95 (FFP2 в Европе), а не хирургических масок.
• Изучение этих противоречий продолжает Shiu et al. 2019.
• В недавнем исследовании COVID-19 были представлены данные о способности вируса персистировать в аэрозолях в течение нескольких часов, что делает возможной передачу аэрозольным путем (Doremalen et al. 3/17/19).
Клинические руководства не согласны с необходимостью использовать следующие меры защиты от передачи воздушно-капельным путем:
• Клинические руководства Канады и ВОЗ рекомендуют применять масочный режим только в рутинном уходе за пациентами, инфицированными COVID-19. Однако оба руководства рекомендуют меры защиты от передачи воздушно-капельным путем при выполнении процедур, сопряженных с вероятностью аэрозольной передачи (интубации, экстубации, неинвазивной вентиляции легких, использовании высокопоточных назальных канюль, СРЛ до интубации, вентиляции при помощи АМБУ, бронхоскопии и трахеостомии).
• Общество специалистов по интенсивной терапии Австралии и Новой Зеландии (ANZICS) рекомендует применять данные меры профилактики при работе с инфицированными COVID-19 пациентами в критическом состоянии.
• CDC США рекомендует использовать данные меры профилактики при любой работе с пациентами, инфицированными COVID-19. Однако CDC недавно обновили свои положения, указав, что при отсутствии масок N95 возможно использование хирургических масок.
Тип индивидуальной защиты зависит от наличия необходимого снаряжения и соблюдения местных руководств.
Идеальным вариантом являются помещения с отрицательным давлением, о которых говорилось ранее. Но при их отсутствии могут использоваться фильтры НЕРА.

Передача контактным путем (от прикосновений к лицу)

Этот путь передачи зачастую игнорируется, но он может оказаться невероятно важным. Вот как это работает:
(1) Инфицированный кашляет и распространяет крупные капли, содержащие вирусы. Капли оседают на поверхностях в комнате, создавая тонкую пленку. Вирус также может попадать во внешнюю среду с назальным секретом.
(2) Вирус сохраняется в окружающей среде. В зависимости от типа поверхности он может сохраняться на ней до четырех суток (Doremalen et al. 3/17/19).
(3) Кто-то другой через несколько дней касается зараженной поверхности, и вирус оказывается на его коже.
(4) Если он касается руками слизистых (глаза, нос или губы), это может стать причиной инфицирования.
Любое мероприятие по ограничению распространения вируса должно быть направлено на предупреждение контактно-бытового пути передачи. Указанная выше цепь событий может быть прервана следующими способами:
(а) Регулярная обработка поверхностей в помещении (например, с использованием 70 % этилового спирта или 0,5 % раствора гипохлорита натрия; детальное описание см. у //emcrit.org/wp-content/uploads/2020/02/Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра._.2020.01.022-2.pdf" и в руководствах CDC).
(b) Гигиена рук (высококонцентрированный этиловый спирт нейтрализует вирус и прост в применении и получении, что позволяет обрабатывать руки даже если они заметно не загрязнены, Kampf 2017).
(с) Избегать прикосновений к лицу. Это практически невозможно, поскольку мы постоянно неосознанно прикасаемся к лицу. Основным преимуществом хирургической маски может быть то, что маска действует как физический барьер, предотвращающий прикосновения к носу и рту.
Любое медицинское оборудование может быть загрязнено COVID-19. В недавнем исследовании было выявлено повсеместное распространение COVID-19 в палате, но, к счастью, его удалось нейтрализовать при помощи дихлороизоцианурата натрия (Ong et al. 2020).
• В руководствах ANZICS рекомендуется минимизация использования стетоскопа.

Когда может произойти передача?

(1) Возможна бессимптомная передача (от носителей или больных с минимальной симптоматикой) (Carlos del Rio 2/28).
(2) По всей видимости, передача становится возможной примерно через 8 дней от заражения.
• В течение нескольких недель после выздоровления у пациентов может определяться положительная ПЦР носоглоточной слизи (Lan 2/27). Однако спустя 8 дней от начала клинических проявлений заболевания вирус не обнаруживается при использовании культуральных методов (Wolfel 2020). Это означает, что длительное сохранение положительной ПЦР, судя по всему, не коррелирует с вероятностью инфицирования. Однако у всех участников исследования Wolfel et al. заболевание протекало в легкой степени, а потому нельзя исключить длительную возможность передачи от пациентов с тяжелой формой заболевания.
• В клинических руководствах CDC не указывается, как долго пациенты должны быть изолированы. До прекращения мер предосторожности может оказаться целесообразным получение двух парных тестов Real-Time ПЦР (один из носоглотки, другой из ротоглотки) с разницей >24 часов.

R⌀

R⌀ — среднее количество людей, которые заразились от инфицированного человека.
• Если R⌀ < 1, то эпидемия затухнет.
• Если R⌀ = 1, то эпидемия будет продолжаться в постоянном темпе.
• Если R⌀ > 1, то количество случаев будет расти в геометрической прогрессии.
Согласно текущим оценкам, R⌀ составляет примерно 2,5-2,9 (Peng PWH et al, 2/28). Этот показатель гораздо выше, чем у сезонного вируса гриппа.
R⌀ отражает как свойства вируса, так и поведение человека. Такие меры, как социальное дистанцирование и соблюдение гигиенических правил снижают R⌀.
• Контроль за распространением COVID-19 в Китае доказывает, что R⌀ — это модифицируемое число, которое может снижаться при внедрении эффективных профилактических мероприятий в сфере общественного здравоохранения.
• R⌀ на борту круизного лайнера Diamond Princess составил 15, что свидетельствует о повышении R⌀ в тесных помещениях с неадекватным соблюдением гигиенических требований (Rocklov 2/28).

Средства индивидуальной защиты (СИЗ)

Снаряжение

(1) Меры профилактики контактного пути передачи (водонепроницаемый халат и перчатки).
(2) Маска (о ней писалось выше, в разделе о путях передачи).
• Маска N95 или мощный воздухоочистительный респиратор («PARP»).
• Хирургическая маска для пациентов, не подвергающихся процедурам, в ходе которых генерируются аэрозоли (основано на руководствах ВОЗ и Канады).
(3) Защитные очки.
(4) Защита для волос при проведении процедур, генерирующих аэрозоль (перечислены выше).
(5) Возможно использование капюшона, особенно во время интубации (его можно сделать самостоятельно из мешка для мусора, как показано на твите выше)
Обувь:
• Бахилы не рекомендованы, поскольку их снятие может способствовать контакту (руководства ANZICS).
• Предпочтительна обувь, которая легко обрабатывается и не требует прикосновений при снятии (например, Danskos).
Примечание: важно не столько соблюдение всех требований к снаряжению, сколько его правильное использование.

Надевание и снятие СИЗ

Чрезвычайно важно понимание того, как правильно снимать и надевать средства индивидуальной защиты (особенно в случаях, когда контактно-бытовой путь передачи является доминирующим).
Наиболее важным и трудным аспектом является снятие и обработка загрязненных СИЗ.
Надевание и снятие СИЗ следует отрабатывать до появления зараженных пациентов (например, на симуляционных курсах).

Некоторые аспекты применения средств индивидуальной защиты

Обратите внимание на места соединения между перчатками и халатами. Рукава халата должны быть заправлены в перчатки (не оставляйте промежутков между ними). Для этого используйте перчатки с удлиненными манжетами (аналогичные стерильным хирургическим перчаткам). Перчатки с удлиненными манжетами позволяют снять халат и перчатки как единое целое.
При снятии СИЗ всегда начинайте с применения дезинфицирующих средств для рук на спиртовой основе.
После полного снятия СИЗ снова дезинфицируйте руки и запястья с помощью спиртосодержащего дезинфицирующего средства для рук.
Создайте пошаговый протокол снятия СИЗ. Ниже представлены два примера, но они могут меняться в зависимости от вашего снаряжения.
• Чек-лист при использовании СИЗ, содержащего одноразовый медицинский халат (этот тип СИЗ предпочтителен).
• Чек-лист при использовании СИЗ, содержащего медицинский халат с фиксированными манжетами.
Подумайте о том, чтобы кто-то наблюдал за вами (обращал внимание на соблюдение техники). Если это невозможно, может помочь снятие СИЗ перед зеркалом.

Скрининг и отбор для исследования

Ключевые положения

(1) Недавно выезжавшие в эпидемиологически неблагоприятные регионы.
• Регионы с быстро распространяющейся инфекцией.
• Инкубационный период составляет до 14 дней, стоит обратить внимание на прибывших в этом временном промежутке.
• Важность наличия в анамнезе путешествий будет снижаться, поскольку коронавирус начнет передаваться внутри сообщества.
(2) Контактировавшие с зараженными COVID-19 (длительный период времени на расстоянии менее 6 футов).
(3) По мере распространения вируса в обществе потребуются большие объемы тестирования. Они должны основываться на детальной клинической оценке, предполагающей:
• Соответствие клинической картине коронавирусной инфекции (например, лабораторные исследования и визуализация, которые описаны ниже).
• Наличие или отсутствие альтернативных диагнозов (например, если у пациента определяется положительный тест на вирус гриппа, это снижает вероятность одновременного инфицирования вирусом гриппа и коронавирусом).

Подход к изоляции и тестированию

Ниже приведена общая стратегия, направленная на быструю изоляцию предположительно инфицированных пациентов, которая, однако, уже устарела по следующим причинам:
• (1) CDC обновил список стран с риском для путешественников, включив туда Южную Корею, Иран, Италию и Японию (на данном этапе целесообразно добавить туда и некоторые страны Европы).
• (2) Во многих регионах с быстрым распространением инфекции начато обследование пациентов, не имеющих характерного эпидемиологического анамнеза.
Это лишь общие рекомендации. Обязательно соблюдайте свои внутренние протоколы. Важное значение имеет тесная связь со специалистами по инфекционному контролю, врачами-инфекционистами и местными органами здравоохранения.
Обратите внимание на то, что у некоторых пациентов могут быть желудочно-кишечные симптомы. К сожалению, большинство алгоритмов не позволяет обнаружить и изолировать этих пациентов.

Симптомы заболевания

Таблица симптомов, описываемых в различных исследованиях.

COVID-19 может вызывать общие симптомы, симптомы со стороны верхних и нижних дыхательных путей, а также (реже) со стороны желудочно-кишечного тракта. У большинства пациентов наблюдаются общие симптомы и признаки поражения верхних дыхательных путей (например, лихорадка и кашель).
Лихорадка:
• Частота лихорадки отличается в разных исследованиях (в диапазоне от 43 % до 98 %, как описано в таблице выше). Это может быть связано с методологией, используемой в разных исследованиях, разными уровнями тяжести заболевания в разных когортах или же разными штаммами вируса, представленными в разных регионах. Кроме того, в некоторых исследованиях лихорадкой считалась любая температура выше 37,3 С (Zhou et al. 3/9/20).
• Независимо от точности цифр отсутствие лихорадки не исключает COVID-19.
Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: желудочно-кишечные симптомы могут быть первыми у 10 % пациентов (например, диарея, тошнота) и предшествовать лихорадке и затруднению дыхания (Wang et al. 2/7/20).
«Тихая гипоксемия»: у некоторых пациентов может развиваться гипоксемия и дыхательная недостаточность без одышки (особенно у пожилых) (Xie et al. 2020).
Физикальное обследование неспецифично. У 2 % пациентов могут отмечаться признаки фарингита и тонзиллита (Guan et al 2/28).

Типичное течение болезни

Инкубационный период в среднем длится от 4 до 14 дней (межквартильный интервал от 2 до 7 дней) (Carlos del Rio 2/28).
Тяжелая форма заболевания имеет типичное течение (основано на анализе многочисленных исследований, проведенном Arnold Forest)
Диспноэ развивается спустя примерно 6 дней после контакта.
Поступление в стационар спустя примерно 8 дней.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии/интубация спустя примерно 10 дней после контакта. Однако этот временной интервал может варьировать (некоторые пациенты остаются стабильными в течение нескольких дней после поступления, однако затем их состояние быстро ухудшается).

Лабораторное обследование

В таблице представлены обобщенные лабораторные результаты, описываемые в нескольких исследованиях.

Общий анализ крови

Количество лейкоцитов остается нормальным.
Лимфопения наблюдается у 80 % пациентов (Guan et al. 2/28, Yang et al. 2/21).
Часто встречается тромбоцитопения легкой степени (но тромбоциты редко <100). Низкие показатели тромбоцитов — плохой прогностический признак (Ruan et al. 3/3).

Исследования коагуляции

У поступающих коагуляция остается нормальной, хотя обычно наблюдается повышение Д-димера (таблица выше).
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание может развиться спустя некоторое время, и это напрямую связано с плохим прогнозом заболевания (рисунок ниже) (Tang et al. 2020).
Показатели при ДВС у выживших и погибших представлены здесь.

Маркеры воспаления

Прокальцитонин:
• Прокальцитонин у больных COVID-19 не повышается. Например, было обнаружено, что показатели прокальцитонина у 95 % пациентов были менее 0,5 (Guan et al. 2/28).
• При повышении прокальцитонина можно предположить альтернативный диагноз (например, бактериальную пневмонию). У пациентов, поступивших с COVID-19, возможно наслоение бактериальной инфекции.
С-реактивный белок:
• При COVID-19 повышается СРБ. Существует мнение, что это связано с тяжестью и прогнозом. У пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и нормальным СРБ чаще определяется не-COVID этиология (например, сердечная недостаточность).
• Young et al. 3/3 выявили низкие уровни СРБ у пациентов, которые не нуждались в оксигенотерапии (в среднем 11 мг/л, межквартильный интервал 1-20 мг/л), в сравнении с пациентами, у которых развивалась гипоксемия (в среднем 66 мг/л, межквартильный интервал 48-98 мг/л).
• Ruan et al. 3/3 обнаружили, что показатели СРБ соотносятся с риском смерти (у выживших пациентов средний уровень СРБ составлял около 40 мг/л с интервалом 10-60 мг/л, тогда как у погибших среднее значение составляло 125 мг/л с интервалом от 60 до 160 мг/л) (изображение представлено ниже, в разделе прогнозов).

Выявление сопутствующих диагнозов

Может быть полезным проведение ПЦР для выявления вируса гриппа или других респираторных вирусов (например, РС-вируса). Обнаружение других респираторных вирусов не доказывает, что у пациента нет ко-инфекции COVID-19 (около 5 % пациентов могут быть коинфицированы как COVID-19, так и другими вирусами) (Wang et al.). Однако наличие альтернативного объяснения симптомов у пациента значительно снижает настороженность в отношении COVID-19.
Обычные вирусные панели, доступные в некоторых больницах для тестирования на «коронавирус»:
• Эти тесты не работают в отношении COVID-19!
• Этот ПЦР-тест на «коронавирусы» обычно используется для выявления четырех коронавирусов, вызывающих заболевание в легкой форме.
• Иронично, но положительный тест на «коронавирусы» снижает вероятность того, что пациент инфицирован COVID-19.
Посев крови должен проводиться при наличии стандартных показаний.

Специфическое тестирование на COVID-19

Материал

(1) Должен быть отправлен мазок из носоглотки.
(2) Если пациент был интубирован, необходим забор трахеального аспирата.
(3) Бронхоальвеолярный лаваж или мокрота должны быть получены у неинтубированных пациентов. Однако при получении этих образцов значительно повышается риск передачи.
• В случаях, когда эти тесты проводятся только для выявления коронавируса, их польза сомнительна (см. раздел о брохноскопии).

Ограничения в возможностях ОТ-ПЦР

Существует несколько основных ограничений, затрудняющих точное количественное определение качества ОТ-ПЦР.
(1) ОТ-ПЦР, выполняемая на мазках из носа, зависит от получения глубокого образца. Плохая техника забора приведет к снижению эффективности ПЦР-исследования.
(2) COVID-19 — это целый спектр заболеваний. Больные с высокой вирусной нагрузкой с большей вероятностью будут иметь положительный результат. Аналогичным образом при отборе проб на ранних стадиях заболевания чувствительность метода будет ниже, чем на поздних.
(3) В большинстве современных исследований отсутствует золотой стандарт диагностики COVID-19. Например, до конца не ясно, больны ли пациенты с положительной картиной КТ и отрицательным результатом ОТ-ПЦР COVID-19 (ложноположительная КТ или ложноотрицательная ОТ-ПЦР?).
• (Решением этой проблемы может стать проведение серологических исследований у выздоравливающих, но они пока недоступны).

Специфичность

Специфичность высока, однако из-за контаминации возможно получение ложноположительных результатов.

Чувствительность может быть невысокой

Чувствительность по сравнению с КТ
• В серии случаев, диагностируемых на основании клинических критериев и компьютерных томограмм, чувствительность ОТ-ПЦР составила лишь около 70 % (Kanne 2/28).
• У пациентов с противоречивыми клиническими данными чувствительность вариабельна (между 66 и 80 %) (Ai et al.).
• График анализа Ai et al чувствительности и специфичности ПЦР представлен здесь.
Среди пациентов с подозрением на COVID-19 и отрицательной первоначальной ПЦР, повторная ПЦР была положительной у 15 из 64 пациентов (23 %). Это позволяет предположить, что чувствительность ПЦР составляет менее 80 %. Конверсия от отрицательной к положительной ПЦР обычно занимала несколько дней, но данные КТ зачастую позволяли заподозрить заболевание ранее, чем ПЦР становилась положительной (Ai et al.).
Нижняя граница?
• Кажется, что чувствительность ПЦР составляет около 75 %.
• Одна отрицательная ОТ-ПЦР не исключает COVID-19 особенно, если это исследование носоглоточных смывов или оно проводилось на ранней стадии заболевания.
• Если ОТ-ПЦР отрицательная, но подозрение на COVID-19 сохраняется, следует рассмотреть вопрос о продлении изоляции и повторном взятии проб через несколько дней.

Рентгенограмма ОГК и КТ

Характерная картина рентгенограмм и компьютерных томограмм ОГК

Типичная находка — тени по типу «матового стекла», которые имеют тенденцию к преимущественному периферическому и базальному расположению (Shi et al. 2/24). Количество вовлеченных сегментов легких отличается в зависимости от тяжести заболевания. Со временем тени по типу «матового стекла» могут сливаться в более плотное затемнение.
Возможно обнаружение нежных инфильтратов на рентгенограмме ОГК (например см. Silverstein et al.).
• Пример рентгенограммы ОГК представлен здесь.
• Пример КТ представлен здесь.
Находки, которые трудно заметить, могут стать причиной альтернативного или выделения на первый план сопутствующего диагноза:
• Плевральный выпот встречается редко (наблюдается лишь в 5 % случаев).
• COVID-19 не приводит к формированию объемного образования, полости или лимфаденопатии.

Чувствительность и временные рамки

Ограничения в данных
• Данные разных исследований в некоторой степени противоречат друг другу. Это, вероятно, является следствием различной плотности контакта с заболевшими и тяжести заболевания (в когортах с высокой плотностью контактных и тяжелыми формами заболевания чаще встречались изменения на снимках).
Чувствительность КТ?
• Чувствительность среди пациентов с положительной ОТ-ПЦР высока. Точные числа меняются, что, вероятно, связано с различной интерпретацией снимков (в настоящее время нет однозначных критериев «положительной» КТ).
У Guan et al. чувствительность составила около 86 %.
У Ai et al. чувствительность составила около 97 %.
• Среди пациентов с общеклиническими симптомами, но без респираторных симптомов, данные КТ отличались меньшей чувствительностью (около 50 %) (Kanne 2/27).
Изменения на КТ могут возникать до появления явных симптомов?
• Shi et al. выполнили КТ 15 медицинским работникам, которые контактировали с больными COVID-19 до появления симптомов.
• Тени по типу «матового стекла» наблюдались у 14 из 15 пациентов! У 9 из 15 пациентов были поражены периферические отделы легких (с одной или двух сторон).
• Появление аномалий на КТ до появления симптомов может свидетельствовать о бессимптомном носительстве (обсуждается выше).
Рентгенограмма органов грудной клетки
• Чувствительность рентгенографии ОГК в отношении нежных теней ниже, чем у КТ.
• У Guan et al. чувствительность рентгенографии составляла 59 % в сравнении с 86 % у КТ.

УЗИ легких

Техника

Для повышения чувствительности необходимо тщательное обследование легких (подход, позволяющий визуализировать как можно больше легочной ткани).
Для получения изображений плевральной линии с высоким разрешением может быть предпочтителен линейный датчик (чтобы оценить различия между гладкой, нормальной плевральной линией и утолщенной плевральной линией).
Для COVID-19 характерно формирование очаговых затемнений на КТ. Их можно пропустить, если не выполнить УЗИ аномальной легочной ткани.

Результаты

Результаты УЗИ легких коррелируют с находками на КТ.
С нарастанием тяжести заболевания может наблюдаться следующая эволюция (Peng 2020).
• (А) Легкая степень: нежное помутнение по типу «матового стекла» на КТ соответствует рассеянным В-линиям.
• (В) Большая прозрачность «матового стекла» на КТ соответствует коалесцентным В-линиям («знак водопада, белое легкое»).
• (С) При более тяжелых формах заболевания на КТ и УЗИ наблюдаются небольшие периферические уплотнения.
• (D) При наиболее тяжелых формах объем консолидации легочной ткани увеличивается.
• Изображения этих моделей представлены здесь.
Другие преимущества:
• При периферических поражениях легких могут наблюдаться утолщения плевральной линии.
• Может регистрироваться незначительный плевральный выпот, но выраженный выпот встречается редко (Peng 2020).
• Как и в случае с КТ, аномалии чаще встречаются в задних и нижних отделах легких.
Превосходные сравнения КТ и УЗИ легких можно найти у Huang et al.

Производительность

Чувствительность УЗИ легких ясна не до конца.
• Чувствительность будет зависеть от нескольких факторов (в первую очередь от тяжести заболевания, наличия ожирения и тщательности сканирования).
• Авторы предполагают, что тщательное УЗИ-сканирование может обладать промежуточной чувствительностью между КТ и рентгенографией (нап. около 75 %?) (Huang et al.). Данных пока нет, но, вероятно, было бы разумным экстраполировать этот опыт на другие типы пневмоний.
Специфичность крайне низкая. К формированию прерывистой В-линии или консолидации может привести пневмония или интерстициальное заболевание легких. Таким образом, необходима клиническая корреляция (нап. оценка предшествующих снимков грудной клетки для исключения хронических изменений).
• Обратите внимание, что у лежащих на спине госпитализированных пациентов из-за формирования ателектазов могут регистрироваться В-линии и фрагменты консолидации в задних и нижних отделах легких. Таким образом, УЗИ легких будет обладать наибольшей чувствительностью и специфичностью среди амбулаторных пациентов.

Общий подход к визуализации

Все способы визуализации неспецифичны

Все перечисленные методы (рентгенография, КТ, УЗИ) — неспецифичны. Затемнения по типу «матового стекла» могут возникать при многих заболеваниях (нап. вирусных и бактериальных пневмониях). Например, прямо сейчас в США у пациентов с помутнениями по типу «матового стекла» гораздо больший шанс иметь сезонную вирусную пневмонию (нап. вызванную вирусом гриппа или РС-вирусом), чем COVID-19.
Методы визуализации не позволяют отличить COVID-19 от других форм пневмонии.
Визуализация может помочь дифференцировать COVID-19 и внелегочные заболевания (нап. синуситы, внелегочные вирусные заболевания).
В конечном счете визуализация — это лишь крупица информации, которая должна быть интегрирована в клинический контекст.

Возможный подход к визуализации COVID-19

Ниже приведена одна из возможных стратегий, используемых у пациентов с преимущественными респираторными симптомами и возможным наличием COVID-19.
Следует сопротивляться соблазну сделать КТ всем пациентам. В большинстве случае КТ скорее всего добавит мало информации к рентгенографии и УЗИ легких (в отношении данных, которые влияют на ведение пациента).
В рамках интенсивной терапии КТ, скорее всего, даст мало данных для изменения тактики ведения этих пациентов.
Схема визуализации у пациентов с респираторными симптомами и подозрением на COVID-19.

Дополнительная информация

Страница фокусной группы RSNA по коронавирусу (содержит великолепное слайд-шоу, которое оценивает возможные данные визуализации за несколько минут).

Бронхоскопия

Риски бронхоскопии

Может вызвать некоторое ухудшение состояния (из-за инстилляции физ. раствора и седации).
Большой риск инфицирования персонала.
Значительное потребление ресурсов (потребуются респираторы N95, врачи, пульмонологи) — все эти ресурсы будут в дефиците во время эпидемии.

Преимущества бронхоскопии

На данный момент польза манипуляции в диагностике COVID-19 сомнительна (поскольку лечение в основном симптоматическое).

Ключевые моменты

Бронхоскопия может применяться в ситуациях, когда ее выполнение требуется по другим причинам (нап. пациент с иммуносупрессией у которого имеется пневмоцистная или грибковая пневмония).
Бронхоскопия не должна проводиться с целью выявления COVID-19, поскольку потенциальные риски превышают преимущества. (Bouadma et al.).

Диагностический подход к госпитализированным пациентам

Чеклист тестов, которые следует учитывать у пациентов с дыхательной недостаточностью и подозрением на коронавирус.

Одна из возможных диагностических схем для пациентов, госпитализированных с подозрением на COVID-19.

Этот подход основан на доступности быстро выполняемой ПЦР для пациентов с COVID. В настоящее время в большинстве регионов США это невыполнимо. Остается надеяться на изменения в ближайшем будущем.
Проводить ПЦР на грипп до тестирования на COVID нецелесообразно, поскольку примерно у 5 % пациентов может встречаться коинфекция (Wang et al.). Таким образом, положительный результат ПЦР на грипп не позволяет исключить COVID. Частота пациентов с положительными реакциями к двум инфекциям со временем возрастет, поскольку распространенность вируса в популяции будет увеличиваться.
Самая большая проблема может заключаться в выявлении тех, кому потребуется обследование на COVID (т. е. тех, в отношении кого этот алгоритм должен быть применен в первую очередь). В настоящее время нет ясного ответа на этот вопрос, требуется клиническая проработка.
• Исключение инфекции у слишком большого числа пациентов приведет к избыточному потреблению масок у пациентов, не зараженных COVID. Кроме того, размещение пациентов под предлогом COVID ухудшит уход за ними (т. е. изоляция может стать препятствием для перемещений и посещения семьи).
• Исключение инфекции у малого числа пациентов, напротив, может стать причиной внутрибольничной передачи COVID.

Ключевые принципы: поддерживающая терапия вирусной пневмонии

Общие принципы: не считайте COVID-19 чем-то исключительным

Нам известно как лечить вирусную пневмонию и ОРДС. Мы сталкивались с ними многие годы.
Пока нет убедительных данных о том, что основы терапии COVID-19 значительно отличаются от других вирусных пневмоний (нап. при гриппе).
Основной стратегией лечения COVID-19 является симптоматическая и поддерживающая терапия, которая выполняется во всех случаях вирусных пневмоний. Например, если бы вы просто лечили пациента так, будто у него грипп (минус осельтамивир), вы бы отлично справились с задачей.
Ниже приведены некоторые новшества в уходе за пациентами с COVID-19. Однако, в целом, лечение аналогично другим вирусным пневмониям.

Общий подход к неинтубированным пациентам с гипоксемией

Ежедневное обследование: на что обратить внимание

Физикальное обследование мало что даст у пациентов, легко идущих с врачом на контакт и способных адекватно сообщить о своих симптомах.
Не следует использовать стетоскоп (его использование увеличивает риск передачи заболевания).
УЗИ сердца и легких может быть выполнено для выявления изменений в клиническом статусе.
• УЗИ легких (не аускультация) является предпочтительным методом оценки состояния дыхательной системы.

Лабораторные обследования

Ежедневные лабораторные обследования
• Электролиты, креатинин, магний, фосфаты
• ОАК с подсчетом формулы
Периодические лабораторные обследования (каждые 48 часов)
• D-димер
• С-реактивный белок
• Ферритин, ЛДГ
• Тропонин (B&W guidelines)
Лаборатории приемного покоя: все перечисленное плюс:
• Тест на беременность (моча) у женщин репродуктивного возраста
• Культура крови х2
• Трахеальный аспират для посева на флору
• Обследование на наличие антигенов легионеллы и пневмококка в мочевых путях
• Исследование функции печени
• Исследования коагуляции в т. ч. МНО, ПТВ, фибриноген

Сердечно-сосудистая система

Целевым значение является нейтральный или отрицательный баланс жидкости
• Избегайте болюсного введения жидкостей (подробнее здесь и здесь)
• Избегайте постоянной инфузионной терапии (рекомендации ANZICS)
Подумайте о прекращении использования домашних антигипертензивных препаратов (в особенности ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина 2).

Дыхательная система

Кислородная поддержка
• Стратегии в различных учреждениях значительно отличаются.
• В настоящее время большинством клинических руководств рекомендуются высокопоточные назальные канюли как предпочтительные для пациентов при отсутствии низкопоточных (нап. кампанией SSC, ANZICS). Они должны применяться под тщательным наблюдением и мерами предосторожности в обращении с концентрированным кислородом.
• Порог для интубации должен быть ниже, чем для обычного пациента с дыхательной недостаточностью. Ранняя консультация с ОРИТ важна для пациентов с растущей потребностью в кислородной поддержке.
• Подход к респираторной поддержке обсуждается ниже.
Применяйте портативный рентген грудной клетки только в соответствии с клиническими показаниями.
Целевая сатурация для большинства пациентов составляет около 92–96 % (избыточное потребление кислорода может навредить пациенту и привести к истощению запасов в больнице) (рекомендации SSC).
Избегайте ингаляций бронходилататоров
• Используйте бронходилататоры только при наличии строгих показаний.
• Вместо небулайзеров используйте дозирующий ингалятор (4–8 вдохов могут быть эквивалентом одной ингаляции через небулайзер).

Почки

Избегайте нефротоксических препаратов (особенно НПВС).
Строгая коррекция показателей К и Mg у пациентов, принимающих препараты удлиняющие QT (нап. хлорохин, гидроксихлорохин).

Инфекционные заболевания

Стартово большинство пациентов будет принимать эмпирически подобранные антибиотики для лечения бактериальной пневмонии (нап. азитромицин плюс цефтриаксон).
Рассмотрите назначение противовирусных препаратов, если они доступны (нап. гидроксихлорохин и ремдесивир).
Следуйте микробиологическим исследованиям.

Кровь

Профилактика тромбоза глубоких вен (продолжайте при снижении тромбоцитов менее 30, поскольку COVID-19 может стать причиной прокоагулянтной формы ДВС даже при снижении числа тромбоцитов) (рекомендации B&W).
Консервативная стратегия переливания крови (избегайте гемотрансфузий в случаях, когда гемоглобин НЕ ниже 7 мг/дл или 8 мг/дл при наличии активной ишемии миокарда). Применяйте диуретик во время гемотрансфузии для достижения адекватного баланса жидкости.

Неврологический статус

Возможно использование 1 грамма ацетаминофена каждые 6 часов для достижения антипиретического и анальгетического эффектов.
Для улучшения сна мелатонин 5 мг (в часы сна) (Zhang et al. 2020, Zhou et al. 2020).
Избегайте НПВС (могут быть нефротоксичными и активировать рецептор АПФ2, тем самым ухудшив течение инфекции).

Общий подход к интубированным пациентам в ОРИТ

Ежедневное обследование: на что обратить внимание

Вентиляция
• Настройки и синхронизация с аппаратом ИВЛ.
• Удерживайте эндотрахеальную трубку на уровне верхних зубов (не допускайте миграции трубки).
• Затяните соединения между ЭТТ, соединительными трубками и аппаратом ИВЛ (чтобы предотвратить случайное отключение).
Неврологический статус.
УЗИ сердца и легких (каждые 48 или 72 часа если пациент стабилен).
Не используйте стетоскоп (его использование увеличивает риск передачи заболевания).

Лабораторные обследования

Ежедневные лабораторные обследования
• Электролиты, креатинин, магний, фосфаты
• ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы
• Маркеры ДВС (МНО, ПТВ, фибриноген, D-димер)
• Маркеры гемофагоцитарного синдрома (СРБ, ферритин, ЛДГ)
• Прокальцитонин (если это рекомендована протоколом вашего медицинского учреждения в контексте лечения сопутствующей бактериальной инфекции)
• Тропонин (для наблюдения за развитием миокардита, не острого коронарного синдрома)
Триглицериды каждые 72 часа у пациентов на пропофоле (наблюдение за развитием синдрома инфузии пропофола).
При возможности избегайте излишних исследований газового состава крови.

Сердечно-сосудистая система

Избегайте болюсного введения жидкостей (больше информации здесь и здесь) и поддерживающей инфузионной терапии (ANZICS guidelines).
Целевым является нулевой или отрицательный баланс жидкости.
Низкие дозы вазопрессоров используются при необходимости поддержания средних показателей артериального давления.

Дыхательная система

Протективная вентиляция легких (рассмотренная ранее вентиляция со сбросом в дыхательных путях, APRV).
Пермиссивная гиперкапния (нап. целевое значение рН около 7,15, если позволяет гемодинамика).
Изучите возможность непрерывного мониторинга EtCO2 и показателя минутной вентиляции вместо частых измерений газового состава крови (чтобы избежать избыточной флеботомии).
При ацидозе перед регулировкой аппарата ИВЛ убедитесь что КОС сбалансированно.
Целевое значение бикарбоната сыворотки в высоком нормальном диапазоне (нап. около 28 мэкв/л).
У пациентов ОРИТ часто отмечается метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком (NAGMA). Его лечение бикарбонатом может быть самым безопасным путем коррекции низкого рН (а не увеличение интенсивности вентиляции, которое может привести к повреждению легких).

Желудочно-кишечный тракт

Энтеральное питание.
Профилактика стрессовых язв.

Почки

Избегайте нефротоксинов (в т. ч. НПВС).
Диуретики по мере необходимости для достижения оптимального водного баланса (если позволяет гемодинамика).

Инфекционные заболевания

Стартово многие пациенты получают эмпирическую антибиотикотерапию по поводу бактериальной пневмонии (нап. азитромицин плюс цефтриаксон)
• Не продолжайте введение цефтриаксона, если через 48 часов доказательства бактериальной инфекции отсутствуют.
• Завершите полный курс азитромицина (т.е. 5 дней)
• Избегайте ванкомицина. У данного типа пациентов крайне редко встречается MRSA, но часто развивается почечная недостаточность. Если все же необходим антибиотик, покрывающий чувствительность MRSA, лучше выбрать линезолид.
Противовирусная терапия, если доступна (нап. ремдесивир).
Следуйте микробиологическим исследованиям.

Кровь

Профилактика тромбоза глубоких вен (продолжайте даже при значительном снижении тромбоцитов, поскольку COVID-19 может стать причиной прокоагулянтной формы ДВС даже при снижении числа тромбоцитов).
Применяется консервативная стратегия гемотрансфузия (при гемоглобине <7 мг/дл или 8 мг/дл и активной ишемии миокарда)
• Во время трансфузии для поддержания адекватного баланса жидкости возможно применение диуретиков.
Возможно применение антикоагулянтной терапиии при ДВС: существует очень мало доказательств тому, что у пациентов с D-димером >2000 нг/мл можно достичь клинического улучшения при применении антикоагулянтов (нап. низкомолекулярных гепариновая в терапевтических дозах).

Эндокринная система

Периодически контролируйте уровни глюкозы
При необходимости используйте инсулин для того чтобы избежать тяжелой гипергликемии

Неврологический статус

Ацетаминофен по 1 грамму каждые 6 часов (с антипиретической и анальгетической целью).
Болюсное введение опиоидных анальгетиков при болях по мере необходимости (нап. при прорывной боли фентанил внутривенно за 30 минут).
Пропофол в низких дозах в качестве титруемого седативного (нап. в идеале 0–40 мкг/кг/мин).
Для улучшения сна мелатонин 5 мг (в часы сна).
Для стимуляции сна (в часы сна) и обеспечения базовой седации возможно применение атипичных антипсихотиков (нап. 5–10 мг оланзапина).
При неукротимых болях с целью обезболивания можно добавить инфузию кетамина (0,1–0,3 мг/кг/час (подробнее об этом здесь).

Зонды и катетеры

(1) Орогастральный зонд или постпилорический зонд малого диаметра.
(2) Центральный венозный доступ
• Доступное размещение четырехпросветного центрального катетера с соблюдением всех требований стерильности.
• Лучшим местом размещения является внутренняя яремная вена (за исключением случаев, когда необходима катетеризация правой яремной вены для диализа и ЭКМО).
(3) Артериальный доступ
• При возможности стоит избегать, поскольку существует риск избыточных исследований газового состава крови (которые едва ли улучшат тактику ведения, но могут привести к анемии).

Краткая информация по противовирусной терапии

Когда?

Ретроспективные данные по SARS позволяют предположить, что раннее начало лечения (нап. первые 1–2 дня госпитализации) может быть эффективнее отсрочки терапии до развития серьезной полиорганной недостаточности (Chan 2003). Это согласуется с данными по гриппу, которые позволяют предположить достаточно ранние пределы терапевтического окна в ходе заболевания.

Как?

Подавляющее большинство пациентов хорошо себя чувствует без какой-либо терапии, поэтому в ней не нуждается.
Однако ожидание развития тяжелого течения у пациентов может привести к упущению терапевтического окна, в рамках которого течение заболевания можно контролировать.
Прогностические критерии неблагоприятного исхода могут быть полезны для прогнозирования тех, у кого разовьется тяжелая форма заболевания и может быть применена ранняя противовирусная терапия.

Хлорохин и гидроксихлорохин

Ключевые моменты

Хлорохин обычно используется для лечения малярии и амебиаза. Гидроксихлорохин обычно используется для лечения малярии, СКВ или ревматоидного артрита. Оба препарата обладают противовирусной активностью in vitro, а также противовоспалительной активностью.
У обоих препаратов стандартные профили побочных эффектов, однако гидроксихлорохин безопаснее (у хлорохина меньшее терапевтическое окно в отношении кардиотоксичности и аритмии).

Механизмы действия схожи

Несколько механизмов противовирусной активности, в том числе:
• Воздействие на клеточный рецептор АПФ2 (что делает их потенциально частично эффективными в отношении SARS и COVID-19).
• Нарушение закисления эндосом, что препятствует распространению вируса внутри клеток.
Эти препараты также обладают иммунносупрессивной активностью. Активность против многих провоспалительных цитокинов (в т.ч. ИЛ-1 и ИЛ-6) может быть полезна в профилактике цитокинового шторма.

Данные из исследований in vitro и в опытах на животных

Хлорохин:
• Данные in vitro на клеточных линиях показывают, что хлорохин может ингибировать COVID-19 с полумаксимальной подавляющей концентрацией 1 мкМ, что позволяет думать о достижении терапевтической концентрации у людей (Wang 2020). Полумаксимальная подавляющая концентрация хлорохина при SARS составляет около 9 мкМ, что позволяет предполагать большую эффективность хлорохина в отношении COVID-19, чем SARS (Al-Bari 2017).
• Хлорохин не работал у мышей, инфицированных SARS (Bernard 2006).
Гидроксихлорохин:
• Yao et al. обнаружили, что гидроксихлорохин был более активен в ингибировании COVID-19 на клеточных линиях (полумаксимальная эффективная концентрация 0,7 в сравнении с 5 мкМ соответственно). Они рекомендовали режим 400 мг 2 раза в день в первый день, затем по 200 мг 2 раза в день в следующие четыре дня.

Данные в исследованиях на людях

Gautret et al: Гидроксихлорохин и азитромицин (исследование Marseille)
• Нерандомизированное открытое исследование, оценивающее использование хлорохина (200 мг 3 раза в день) в сочетании (или без) с азитромицином (500 мг в первый день, затем по 250 мг 1 раз в день в течение четырех дней).
• Первичной целью было снижение вирусной нагрузки. Она была достигнута, особенно комбинацией хлорохина и азитромицина.
• Ограничения исследования включают выход некоторых пациентов из группы гидроксихлорохина.
Согласно отчетам из Китая, исследования хлорохина прошли с удовлетворительными результатами, но в настоящее время данных недостаточно (Gao 2020). Консенсусная группа из Китая рекомендует терапевтические режимы по 500 мг перорально два раза в день для пациентов, не имеющих противопоказаний (Zhi 2020). Надеемся, что клинические данные с хлорохином будут опубликованы в ближайшее время.

Дозирование

Гидроксихлорохин (монография с MedScape)
• Нагрузочная доза 400 мг перорально два раза в первый день.
• Поддерживающая доза 200 мг каждые 12 часов в течении пяти дней, предпочтительно во время еды (режим, рекомендуемый руководствами U. Pennsylvania и Belgium).
• Пациентам с почечной или печеночной недостаточностью, ожирением коррекция дозы не требуется.
Хлорохин (монография с MedScape)
• Обычно считается препаратом второй линии, поскольку обладает большей токсичностью в сравнении с гидроксихлорохином.
• 500 мг хлорохинфосфата содержат 300 мг хлорохина (в виде основания).
• 500 мг хлорохинфосфата перорально дважды в день в течение 10 дней — это режим, рекомендованный Китайской группой для пациентов без противопоказаний (Zhi 2020).
• Может потребоваться коррекция дозы при наличии почечной или печеночной недостаточности.

Показания

Гидроксихлорохин особенно рекомендован пациентам с гипоксемией, которые не являются кандидатами на РКИ (рекомендации B&W).
Гидроксихлорохин или хлорохин рекомендованы Бельгийскими рекомендациями.

Противопоказания/применение с осторожностью гидроксихлорохина

Противопоказания:
• удлинение интервала QT (если базовый QT 450–500 мс, рассмотрите суточный мониторинг ЭКГ, поддерживайте адекватные уровни Mg и К);
• эпилепсия (повышает судорожную готовность);
• порфирия;
• миастения;
• патология сетчатки;
• дефицит Г6ФД;
Серьезные побочные эффекты обычно развиваются при длительном использовании. Осложнения включают:
• желудочковая тахикардия типа «пируэт»;
• кардиомиопатия;
• костномозговая дисфункция (тромбоцитопения, лейкопения);
• гипогликемия — особое внимание следует уделить пациентам с диабетом.

Дополнительная информация

История использования гидроксихлорохина во Франции на Medscape (и соответствующее видео).

Ремдесивир

Ремдесивир может стать эффективным противовирусным препаратом, о чем свидетельствуют исследования его активности в отношении MERS in vitro и на животных моделях (Sheahan 2020; Holshue 2020).
Ремдесивир коммерчески недоступен. Он может быть доступен на условиях благотворительно-испытательного использования или в ходе РКИ.
• Текущие критерии исключения включают полиорганную недостаточность, потребность в вазопрессорах, клиренс креатинина <30 мл/мин, превышение трансаминаз более чем в пять раз от верхней границы нормы или сопутствующее использование других экспериментальных противовирусных препаратов (Бельгийские рекомендации).

Другие лекарственные препараты

Аскорбиновая кислота

В мультицентровом испытании CITRIS-ALI аскорбиновая кислота снижала смертность. Однако интерпретация этого испытания остается крайне спорной из-за почти неразрешимых проблем, связанных с ошибкой выжившего (обсуждается здесь).
Крайне ограниченные данные, полученные в исследованиях на животных моделях, свидетельствуют о том, что аскорбиновая кислота может быть полезна в терапии коронавируса (Atherton 1978).
Можно рассмотреть введение умеренной дозы витамина С внутривенно (нап. 1,5 грамма аскорбиновой кислоты в/в № 6 + 200 мг тиамина в/в № 12). Эта доза выглядит безопасной. Однако качественных данных в отношении применения аскорбиновой кислоты у пациентов с вирусной пневмонией недостаточно.

Лопинавир/ритонавир

Существует информация, что этот препарат может быть неэффективным и не должен применяться вне клинических испытаний.
Больше информации по лопинавиру/ритонавиру представлено здесь.

Осельтамивир и другие ингибиторы нейраминидазы

Ингибиторы нейраминидазы не работают в отношении COVID-19 (Tan et al. 2004).
Стартовая эмпирическая терапия ингибиторами нейраминидазы может быть целесообразна у критически больных пациентов в сезон циркуляции вируса гриппа, если существуют подозрения на пневмонию, вызванную вирусом гриппа.
• В настоящее время во многих регионах этиологическим фактором вирусной пневмонии у пациентов чаще является вирус гриппа, а не COVID-19.

Этапы болезни и сроки лечения

Данная система стадирования была предложена Siddiqi et al. Течение заболевания у пациентов может различаться, что затруднит процесс стадирования. Однако это обеспечит удобную концептуализацию процесса болезни.

Стадия 1 (инкубационный и ранний периоды заболевания)

Клинически: инкубационный период, который сменяется неспецифическими симптомами (нап. недомогание, лихорадка, сухой кашель). Эта фаза может протекать несколько дней с достаточно мягкими симптомами. Пациенты зачастую не нуждаются в госпитализации.
Патофизиология: происходит репликация вируса. Активируются врожденные механизмы иммунной защиты, но они не могут противостоять вирусу. Развитию симптомов способствует комбинация прямого цитопатического действия вируса и первичного иммунного ответа (нап. высвобождение интерферона 1 типа).
Терапия:
• Может быть эффективна противовирусная терапия, особенно у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода. Противовирусная терапия, вероятно, максимально эффективна при раннем начале в этой фазе.
• Теоретически для усиления реакций врожденного иммунитета на вирус можно использовать интерферон бета-1. Он повышает резистентность клеток к вирусной инфекции и, вероятно, будет обладать максимальным эффектом при как можно более раннем использовании (однако это теоретические рассуждения, которые в настоящее время не рекомендованы).
• На данном этапе, теоретически, может быть опасна иммуносупрессия, поскольку она замедлит развитие адекватного адаптивного иммунного ответа. Например, было показано, что раннее начало применения стероидов продлевает выделение вируса при SARS (Lee et al 2004).

Стадия II (легочная фаза)

Клинически: несмотря на то, что пациенты на стадии I стабильны несколько дней, при переходе к стадии II их состояние может резко ухудшиться (часто с развитием гипоксемической дыхательной недостаточности). На этом этапе пациенты часто нуждаются в госпитализации. Их состояние может быстро прогрессировать до ОРДС и требовать интубации. Маркеры системного воспаления зачастую умеренно повышены (нап. С-реактивный белок, ферритин).
Патофизиология: активируется адаптивный иммунный ответ, который способствует снижению титров вируса. Однако это приводит к усилению воспаления и повреждения тканей.
Терапия:
• Может быть полезна противовирусная терапия (хотя чем позже будет начата противовирусная терапия, тем меньше будет ее эффективность).
• Для пациентов с более тяжелыми проявлениями может быть полезна иммуносупрессия (нап. умеренные дозы стероидных гормонов пациентам с ОРДС).

Стадия III (гипервоспалительная фаза)

Клинически: у пациентов развивается и прогрессирует диссеминированное внутрисосудистое свертывание и полиорганная недостаточность (нап. дистрибутивный (вазогенный) шок, миокардит). Лабораторные изменения включают повышение Д-димера, С-реактивного белка и ферритина. На стадии II пациенты могут хорошо отвечать на интубацию и ИВЛ, но впоследствии воспалительные изменения усиливаются, что приводит к клиническому ухудшению состояния.
Биологически: адаптивный иммунитет сменяется иммунопатологическим дисрегуляторным цитокиновым штормом. Это, вероятно, представляет собой вирус-индуцированную форму гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (HLH) (Mehta et al.).
Терапия:
• Могут быть продолжены все виды лечения, применяемые в стадию II (нап. лечение стероидами в умеренных дозах и противовирусная терапия).
• Более агрессивная иммуномодулирующая терапия, вероятно, необходима для контроля состояния пациентов, находящихся в фазе гипервоспалительного процесса. В настоящее время наиболее подходящим препаратом для лечения является тоцилизумаб; другие кандидаты это анакинра или руксолитиниб (Zandvakili 2018).
• Вирус-индуцированный HLH и сопроводительная терапия обсуждаются здесь.

Стероидные гормоны

В большинстве случаев стероидные гормоны не показаны

Раннее введение стероидных гормонов может усилить выделение вируса (нап. введение во время фазы репликации) (Lee et al 2004)
Большинство пациентов выздоравливает без серьезных последствий — очевидно, что стероиды не показаны таким пациентам.

Стероиды могут быть показаны пациентам, страдающим иммунопатологическим цитокиновым штормом

Руководство Surviving Sepsis Campaign рекомендует введение стероидов интубированным пациентам с ОРДС.
В настоящее время качественные данные в отношении COVID-19 представлены у Wu et al. 3/13/20.
• В ретроспективное одноцентровое исследование был включен 201 пациент с пневмонией COVOD-19.
• Среди пациентов с ОРДС использование метилпреднизолона коррелировало со снижением смертности.
• Как правило, стероиды используются у наиболее тяжелых пациентов, поскольку данная терапия может привести к клиническому ухудшению. Удивительно противоположная корреляция позволяет предположить, что стероиды могут принести пользу.
Таким образом, может быть целесообразно использовать низкие дозы кортикостероидов у пациентов с ОРДС и повышенными воспалительными маркерами (нап. С-реактивный белок).
В схемах лечения, используемых в Китае, применялся преимущественно метилпреднизолон 40–80 мг в/а ежедневно курсом от 3 до 6 дней, что представляется разумным (Shang et al. 2/29). Могут иметь преимущество эквивалентные дозы дексаметазона (7–15 мг в день), способствуя меньшей задержке жидкости, поскольку дексаметазон обладает меньшей минералкортикоидной активностью. Примечательно, что эта доза соответствует дозе стероидов, используемых в испытании DEXA-ARDS.
• Иллюстрация того, почему дексаметазон имеет преимущества перед другими кортикостероидами при ОРДС.

Стероиды могут быть показаны по другим причинам

Авторы согласны с тем, что стероиды могут быть использованы у пациентов с абсолютными показаниями, такими как:
• Рефрактерный шок любой этиологии.;
• Астма или обострение ХОБЛ.

Тоцилизумаб

Ключевые моменты

Тоцилизумаб — рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, которое связывается с рецептором ИЛ-6 и блокирует его функционирование.
Тоцилизумаб чаще всего используется для лечения ревматоидного артрита. Он также может быть использован для лечения синдрома высвобождения цитокинов, развивающегося после CAR-T терапии.
Соответственно можно ожидать, что тоцилизумаб принесет пользу пациентам с COVID-19, у которых развивается цитокиновый шторм (который сопровождается повышением уровня ИЛ-6, основного провоспалительного цитокина).

Доказательства

В настоящее время отсутствуют данные исследований высокого уровня.
Тоцилизумаб использовался в Италии (подкасты о его применении здесь и здесь).
Серия случаев в Китае (Xu et al.)
• 21 пациент с гипоксемией получали терапию тоцилизумабом 400 мг в виде внутривенной инфузии (большинство пациентов получили одну дозу, но трое получили две дозы).
• У пациентов отмечалось клиническое улучшение с быстрым сокращением воспалительных маркеров. Нежелательные эффекты зарегистрированы не были.

Доза

4–8 мг/кг в/в № 1 (как правило используемая доза составляет 400 мг).
При недостаточном ответе на первую дозу введение можно повторить через 12 часов. Общая доза не должна превышать 800 мг (руководства B&W).

Нежелательные эффекты

Обычно отмечается повышение АЛТ, АСТ.
Реакция на инфузию (примерно у 10 % пациентов) вплоть до анафилаксии.
Высокий риск развития оппортунистических инфекций (нап. туберкулез или инвазивные грибковые инфекции).
Спонтанная желудочно-кишечная перфорация.

Показания?

Неясны. Симптомы, которые могут повлиять на выбор тоцилизумаба включают:
• ОРДС, особенно прогрессирующий;
• Прогрессирующее повышение маркеров воспаления (нап. С-реактивный белок, ферритин, при возможности быстрого исследования ИЛ-6). Отсутствие заметного повышения ферритина свидетельствует против цитокинового шторма;
• Повышение потребности в вазопрессорах, шок;
• Сокращение двух клеточных линий («бицитопения» — нап. тромбоцитопения и лейкопения, тромбоцитопения и анемия);
• Стойкая лихорадка, резистентная к антипиретикам;
• Клиническое ухудшение, несмотря на остальное лечение (необъяснимое другими событиями, как, например, внутрибольничная бактериальная инфекция).

Силтуксимаб

Альтернативный препарат со схожими клиническими эффектами (это анти-ИЛ-6 моноклональное антитело).
Доза 11 мг/кг в/в № 1.
Общие нежелательные эффекты: отек (>26 %), респираторные инфекции, зуд или кожная сыпь (28 %), тромбоцитопения (8 %), гипотензия (4 %) (руководства B&W).

Сердечно-сосудистая система

Избегайте инфузионной терапии

Пациенты редко поступают в состоянии шока (даже у критически больных пациентов давление на момент госпитализации нормальное, а уровни лактата умеренные) (Yang et al. 2/21).
• В целом зарегистрированная частота сепсиса обычно низкая (<5 %). Коронавирусная инфекция по-видимому, обычно, не сопровождается клиникой септического шока (но, конечно, у пациентов с наслоившейся бактериальной инфекцией может отмечаться клиника бактериального септического шока).
Причина смерти от COVID-19 чаще всего ОРДС, который может усугубляться инфузионной терапией.
Для пациентов с гипоперфузией или признаками гиповолемии (нап. длительная рвота, диарея) в анамнезе может рассматриваться рестриктивная инфузионная терапия.
Инфузионная терапия при COVID-19 обсуждается здесь.

Повышение тропонина

Повышение тропонина является распространенным (особенно высокочувствительного тропонина).
• Это важный прогностический фактор смерти. Среди погибших отмечалась тенденция к нарастанию тропонина с 4 по 22 дни болезни (Zhou et al. 2020).
К причинам повышения тропонина у пациентов с COVID-19 могут относиться:
• Повреждение миокарда (бессимптомное повышение тропонина, ЭКГ или ЭХО-КГ признаки ишемии миокарда);
• Инфаркт миокарда 1 типа (разрыв атеросклеротической бляшки) — вероятно одна из наименее распространенных причин.
• Инфаркт миокарда 2 типа (стрессовый ИМ);
• Стрессовая кардиомиопатия (кардиомиопатия Такотсубо);
• Вирусная кардиомиопатия.
Исследование должно быть сосредоточено на интеграции данных ЭКГ и ЭХО-КГ, а также на клиническом контексте.
В большинстве случаев специфическая терапия острого коронарного синдрома не показана.

Кардиомиопатия

Возможно развитие молниеносной кардиомиопатии. Это позднее осложнение, которое может развиваться и после разрешения дыхательной недостаточности.
К важным факторам повышенной смертности относится кардиогенный шок, являющийся причиной 7–33 % летальных исходов (Ruan 03/03/20).
Остается неясным, являются ли нарушения со стороны сердца проявлениями вирусной кардиомиопатии, вариантом стресс-индуцированной кардиомиопатии (по типу Такоцубо) или следствием цитокинового шторма (т. е. признаком вирус-индуцированного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза).
Обследования: для оценки наличия острой окклюзии коронарных артерий рекомендовано проведение ЭКГ, ЭХО-КГ и определение уровней тропонина.
Лечение: при наличии клинических и лабораторных данных за синдром цитокинового шторма, следует рассмотреть возможность его специфического лечения (т. е. тоцилизумаб).

Нарушения ритма сердца

Ощущение сердцебиения было зарегистрировано у 7 % пациентов в одной когорте (Liu 2020).
В серии клинических случаев сообщалось об аритмиях у 17 % пациентов, без уточнения их характеристик (Wang 07/02/20).
В этих исследованиях отсутствуют контрольные группы, поэтому неясно, какая часть аритмий непосредственно вызвана COVID, а какая развивается в силу неспецифических причин.

Шок

Редко встречается при поступлении, но может развиваться позднее у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ.
Потенциальные причины:
• Кардиогенный шок (т. е. миокардит)
• Вторичная бактериальная инфекция с септическим шоком
• Цитокиновый шторм/гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
• Легочная эмболия
• Легочная гипертензия из-за избыточного среднего давления в дыхательных путях (при ИВЛ в режимах с высоким ПДКВ или APRV)
• Анафилактическая реакция на лекарственные препараты
Обследование
• Полное обследование на маркеры сепсиса (т. е. посев крови, посев мокроты, Rg органов грудной клетки, оценка состояния катетеров)
• ЭХО-КГ и физикальное обследование у постели больного
• Лабораторные обследования в динамике (маркеры гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза — ежедневно)
Лечение
• Вазопрессорная поддержка с ориентацией на ЭХО-КГ и физикальное обследование
• Эмпирическая антибиотикотерапия при септическом шоке
• Может быть рассмотрена кортикостероидная терапия (особенно при рефрактерности к вазопрессорам или предположительном сепсисе, цитокиновом шторме).

Дополнительная информация

Zheng YY et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nature Reviews, 3/5/20.
The Coronavirus Conundrum, Hypertension Edition (NephJC blog, by Matthew Sparks and Swapnil Hiremath et al.)
Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Fang et al, Lancet 3/11/20.

Назальные канюли высокого потока (HFNC)

Безопасность HFNC

Широко распространено опасение, что использование HFNC может повысить риск передачи вируса. Доказательств этому нет.
Клинические руководства рекомендуют HFNC
• Рекомендации ANZICS по COVID-19 гласят следующее:
(1) «Высокопоточная назальная оксигенация (HFNO) (в ОРИТ): HFNO - рекомендуемая терапия гипоксии, ассоциированной с COVID-19, при условии что персонал оснащен оптимальными средствами защиты дыхательных путей и слизистых».
(2) «Риск передачи воздушно-капельным путем персоналу низок при использовании новых систем HFNO, оптимальных СИЗ и других мероприятий инфекционного контроля. Предпочтительно размещать пациентов на HFNO в помещениях с отрицательным давлением».
• Руководство Surviving Sepsis гласит: «При сохраняющейся острой гипоксической дыхательной недостаточности несмотря на проведение обычной оксигенотерапии, мы предлагаем использовать HFNC (слабая рекомендация, низкое качество доказательств)»
• Согласно руководству ВОЗ по COVID-19 «последние публикации предполагают, что кислородная поддержка новейшими системами HFNC и неинвазивной вентиляции (NIV) не сопровождается массивным распылением выдыхаемого воздуха, и, как следствие, связана с низким риском воздушно-капельной передачи инфекций».
Соображения, по которым HFNC, вероятно, не повышает вероятность передачи вируса:
• HFNC подает кислород со скоростью около 40–60 литров/мин, тогда как скорость потока при обычном кашле достигает примерно 400 литров/мин (Mellies 2014). Поэтому сомнительно, что пациент на NFNC более заразен, чем пациент с обычной носовой канюлей и кашлем.
• Обычно HFNC требует меньшего обслуживания, чем инвазивная механическая вентиляция. Например, пациент, который находится на NFNC и смотрит телевизор, с меньшей вероятностью распространит вирус, чем интубированный пациент, аппарат ИВЛ у которого выдает сигнал тревоги каждые 15 минут, требует активной санации дыхательных путей и присутствия нескольких сотрудников в комнате.
• Процедура интубации подвергает медицинский персонал огромному риску инфицирования, поэтому интубация с целью снижения передачи, по-видимому, контрпродуктивна (см. рисунок выше из Tran 2012).
• Изображение факторов риска внутрибольничной передачи SARS представлено здесь (Tran et al. 2012).
• Существующие данные не подтверждают, что HFNC значительно увеличивает распространение патогена (хотя данные крайне скудны). К работам, изучавшим этот вопрос, относятся небольшое исследование у пациентов с бактериальной пневмонией (Leung 2018) и тезис о распространении выдыхаемого воздуха при HFNC в условиях эксперимента (Roberts 2015).
Одним из возможных компромиссов может стать использование HFNC с умеренной скоростью потока (15–30 литров/мин* вместо 40–60 литров/мин). Поскольку поток 15–30 литров/мин близок к базовой минутной вентиляции для пациентов с дыхательной недостаточностью, дополнение этого уровня потока едва ли существенно повлияет на ситуацию (прим. ред. — поток кислорода около 15 л/мин обеспечивает инспираторную фракцию кислорода не выше 35%, согласно рекомендациям ФАР по лечению ОРДС от 30.03.2020).

Доказательная база HFNC

В большинстве случаев HFNC рассматривается как подход первой линии к неинвазивной дыхательной поддержке у пациентов с ОРДС (прим.ред. — речь идет об ОРДС легкой степени с 300 < PaO2/FiO2 < 200) (частично основано на исследовании FLORALI).
В одном из описаний серии клинических случаев из Китая было высказано предположение, что HFNC была ассоциирована с более высокими показателями выживаемости в сравнении с неинвазивной или инвазивной вентиляцией (однако это может быть следствием преимущественного использования HFNC у менее тяжелых пациентов) (Yang et al., см. таблицу 2).
Согласно стратегии ведения COVID-19, разработанной французскими врачами, использование HFNC предпочтительнее, чем двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) (Bouadma et al.).

Неинвазивная вентиляция (BiPAP & CPAP)

Традиционная BiPAP, вероятно, бесполезна у большинства пациентов

Причины не использовать BiPAP:
• В мультицентровой когорте из 302 пациентов с MERS, у 92 % пациентов метод BiPAP оказался неэффективным и потребовалась интубация (Alraddadi 2019).
• В исследовании FLORALI у пациентов с ОРДС (в основном вследствии пневмоний различной этиологии) на BiPAP были худшие результаты, чем у пациентов на HFNC.
BiPAP может играть определенную роль у пациентов с комбинированными синдромами (например, ХОБЛ и COVID-19). Подробнее о выборе между BiPAP и HFNC см. в главе по неинвазивной респираторной поддержке.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) может быть лучшим вариантом неинвазивной поддержки?

Основной проблемой среди этих пациентов, видимо, являются ателектазы, приводящие к гипоксемии.
• Визуализация прогрессирующего коллапса альвеол.
СРАР может обладать большими преимуществами: (прим. ред. — в данном случае речь идет не совсем о режиме НИВЛ, под CPAP подразумевают постоянное положительное давление в дыхательных путях, которое поддерживается «виртуозной» игрой клапанами вдоха и выдоха. Тем самым в дыхательном контуре удерживается baseline pressure (или СРАР, или ПДКВ), необходимое между дыхательными циклами для предотвращения спадения альвеол).
• СРАР может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
Сравнение графиков среднего давления в дыхательных путях при применении СРАР и BiPAP.
• СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких.
Возможный подход к терапии СРАР при COVID-19:
• Повышайте давление СРАР-PEEP до 15–18 см вод. ст., если это допустимо.
• Титруйте FiO2 по сатурации. Снижение потребности FiO2 для поддержания адекватной сатурации указывает на эффективный рекрутмент, тогда как растущие показатели потребности FiO2 заставляют задуматься о неэффективности CPAP.
• Контролируйте дыхательные объемы и минутную вентиляцию
Изображение, иллюстрирующее, какие показатели неинвазивной вентиляции требуют мониторинга .
Дальнейшее обсуждение СРАР при COVID-19.

Шлем для неинвазивной вентиляции легких

Шлем может обладать несколькими преимуществами:
• Снижает вероятность контаминации окружения (Cabrini 2020; Hui 2015).
• При возникновении рвоты уменьшается риск аспирации.
• В одном из РКИ, изучающих ОРДС шлем позволял сократить частоту интубаций и, вероятно, смертность (Patel 2016).
К сожалению доступ к этим устройствам в США ограничен (прим.ред. — в России устройства со схожим механизмом действия называются «кислородные палатки»). Ссылка на видео, демонстрирующее, как при необходимости сделать такой шлем подручными средствами.

Соблюдение требований безопасности при использовании СРАР и BiPAP

Для создания замкнутой системы и ограничения передачи необходимы вирусные фильтры.
• Если используется двухтрубочный контур, то достаточно разместить фильтры только на линии выдоха.
• Если аппарат BiPAP оснащен однотрубным контуром, то вирусный фильтр может быть прикреплен непосредственно к маске.
Улучшение плотности прилегания маски может повысить безопасность. Шлем для неинвазивной вентиляции, теоретически, обладает наибольшими преимуществами.

Позиционирование пациента в сознании в положение лежа на животе (пронация)

Основы

Относится к неинтубированным пациентам с назальными канюлями.
Также может сочетаться с одновременным использованием любого неинвазивного поддерживающего устройства (нап. низкопоточные назальные канюли, высокопоточные назальные канюли, BiPAP или СРАР).
Пациент должен находиться в ясном сознании, быть доступен продуктивному контакту.
Может быть полезно в ситуациях, когда доступ к инвазивной вентиляции ограничен.

Физиология: почему это работает?

Физиологические принципы в целом не отличаются от таковых у интубированных пациентов
• Может улучшить отхождение мокроты
• Может способствовать разрешению ателектазов, в особенности в нижних отделах легких (ателектазы, судя по всему, являются основной проблемой у пациентов с COVID-19).
Поступает множество сообщений о том, что пронация интубированных пациентов с COVID-19 улучшает оксигенацию. Разумно предположить, что подобные преимущества могут быть и при неинвазивной вентиляции.
Пронация рекомендована Sun et al. в качестве одного из методов, позволяющих избежать интубации у пациентов с COVID-19 (Sun et al.).

Практические рекомендации

Помогите пациенту перевернуться в кровати в положение на животе.
Убедитесь что устройства поддержания витальных функций надежно закреплены (например, использование наклеек Tegaderm может помочь закрепить назальные канюли).
Пациенту следует соблюдать положение лежа на животе так долго, насколько это возможно (в идеале примерно 12–18 часов в день, но это может быть сложно для некоторых пациентов).
Следите за показателями оксигенации и FiO2. В идеале улучшение оксигенации должно отмечаться в течение нескольких часов. Если никаких изменений не наблюдается, продолжение пронации может быть нецелесообразным.

Дополнительная информация

Пронация у неинтубированных пациентов (PulmCrit blog).

Общие рекомендации по неинвазивной дыхательной поддержке

Общие положения

В среде медработников распространяются различные предрассудки (например, о недопустимости использования HFNC). Они не основаны на каких-либо доказательствах и актуальных рекомендациях.
Пациенты сильно отличаются, поэтому руководствуйтесь здравым смыслом.

Показания к интубации?

COVID-19 может приводить к гипоксемии с относительно легкой дыхательной недостаточностью («тихая гипоксемия»). Например пациенты могут пребывать в глубокой гипоксии, но при этом не иметь одышки и выглядеть удовлетворительно. Таким образом для выявления пациентов, которым не помогут HFNC, нельзя положиться на оценку работы их дыхания.
Вероятно, что у пациентов с COVID-19 должен быть снижен порог интубации по следующим причинам:
• У них может развиться прогрессирующий «тихий» ателектаз и быстрое ухудшение состояния без наличия явной клинической симптоматики.
• Методы оксигенации, используемые для поддержания сатурации во время интубации (например, лицевая маска) могут усилить формирование вирусного аэрозоля. Таким образом, при необходимости инвазивной поддержки* предпочтительнее быстрая последовательная интубация При этом интубация будет безопаснее, если у пациента имеется достаточный «запас» насыщения крови кислородом (адекватно проведенная преоксигенация), применимо при соблюдении рекомендаций по защите персонала, которые описаны выше (прим. ред. — HFNO как альтернатива показана до интубации и во время интубации согласно рекомендациям ФАР по лечению ОРДС от 30.03.2020).
• Интубация требует значительной подготовки, поэтому экстренной интубации при нарушении витальных функций стоит предпочесть «планируемую» интубацию.
Окончательное решение о необходимости интубации основано на клинических показаниях. Некоторыми из них являются:
• Нарастающая потребность FiO2
• Выраженная одышка и клиническое ухудшение
• Высокая абсолютная потребность в кислороде (по результатам анализа газового состава крови, оценки PaO2/FiO2)

Процедура интубации

Сопряжена с высоким риском инфицирования медицинских работников.
Необходимы меры профилактики воздушно-капельной передачи (например, лицевые маски N95/FFР2 или респираторы с принудительной подачей воздуха, а также полнолицевые экраны и меры профилактики контактной передачи).
Быстрая последовательная интубация без использования мешка по типу Амбу может сократить распространение аэрозоля. Однако, во время апноэ можно использовать маску с клапаном ПДКВ для поддержания положительного давления в дыхательных путях и предотвращения спадения альвеол.
Применение видеоларингоскопии поможет избежать нежелательного сближения врача с дыхательными путями пациента.
Если возможно, перед проведением интубации установите на маску бактериально-вирусный фильтр. Это должно снизить распространение вирионов из эндотрахеальной трубки после интубации (или во время вентиляции мешком Амбу) (Peng et al. 2/27).
Подтверждение верного положения эндотрахеальной трубки с помощью стетоскопа может повысить риск передачи инфекции врачу. Безопаснее продвигать эндотрахеальную трубку на заранее заданную глубину, вычисленную исходя из роста пациента* (см. формулу MDCalc здесь). (прим. ред. — самым точным способом верификации положения ЭТТ является подключение капнографа и определение EtCO2, либо проведение ультразвук-ассистированной интубации трахеи).
На изображении представлен протокол интубации при COVID-19.

Дополнительная информация

Weingart: Некоторые дополнительные размышление относительно тактики поддержания проходимости дыхательных путей (3/10); Интубационные пакеты и преоксигенация до интубации (3/13 и сопроводительное видео).

Инвазивная механическая вентиляция

Патофизиология: COVID-19 не вызывает типичного течения ОРДС

COVID-19, по всей видимости, не вызывает существенных нарушений растяжимости (эластичности) легочной ткани (что является одним из ключевых признаков ОРДС)
Преобладающей проблемой может стать одна из перечисленных:
• (1) Ателектазы (спадение альвеол)
• (2) Заполнение альвеол жидкостью (чаще всего экссудатом).
Если главной проблемой является ателектаз, то с ней «относительно» легко справиться. Любая стратегия, сопровождающаяся повышением давления в дыхательных путях, будет способствовать разрешению ателектаза (например, APRV или вентиляция по протоколу ARDSnet с применением стратегии высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ)).
С альвеолярным отеком справиться сложнее. Пронация может улучшить отхождение секрета. Также для освобождения дыхательных путей от жидкости может быть полезна вентиляция в режиме APRV (быстрый выдох обеспечивает поток воздуха, который может облегчить отхождение секрета).

Протокол вентиляции ARDSnet

Дыхательный объем должен оставаться в рамках значений, обеспечивающих щадящую вентиляцию легких (6 мл/кг идеального веса тела).
• Для расчета оптимальной глубины стояния эндотрахеальной трубки и дыхательного объема можно использовать MDCalc.
Следует использовать высокие значения ПДКВ (рекомендации SSC). Ниже приводится таблица для расчета ПДКВ. Нет необходимости точно следовать этой таблице, но она может быть полезна в качестве общего руководства.
• Соотношение высокого/низкого ПДКВ и FiO2 в протоколе ARDSnet представлено здесь.

Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях (APRV)

Согласно мнению автора, пациентам может быть полезна ранняя APRV (то есть используемая в качестве исходного режима ИВЛ, а не режима спасения). Режим APRV подходит лучше всего с учетом патофизиологии COVID-19, поскольку одновременно поддерживает высокое среднее давление в дыхательных путях и облегчает отхождение секрета.
Практическое руководство по применению APRV представлено здесь. Разумные стартовые показатели обычно*:
• P-high: 30-35 см вод. ст. (выше при глубокой гипоксемии)
• P-low: 0 см вод. ст.
• T-high: 5 секунд
• T-low: 0,5 секунд (титрование основано на скорости потока; рассмотреть возможность уменьшения при ДО больше 8 мл/кг)
(*прим.ред. — настройка времени выдоха должна производиться с тем условием, чтобы следующий вдох начинался при снижении экспираторного потока не позднее 50-75 % от его пиковой скорости).
Как правило, при использовании APRV наблюдается улучшение показателей оксигенации в течение нескольких часов по мере постепенного рекрутинга пораженных альвеол.
Начало APRV может вызвать изменения гемодинамики, поэтому на этапе начала вентиляции следует наблюдать за уровнем артериального давления.
Отсутствие ответа на ARPV регистрируется спустя 12–24 часа (т. е. при PaO2/FiO2 < 100–150) и является веской причиной для вентиляции в положении на животе (обсуждается здесь). Однако при раннем начале APRV более успешна и позволяет избежать необходимости поворота на живот.

Допустимая гиперкапния и оптимизация КОС

Пермиссивная гиперкапния может быть полезной независимо от режима вентиляции. Безопасная степень гиперкапнии неизвестна, но при адекватных показателях гемодинамики и значениях рН выше 7,15 она может считаться допустимой (гиперкапния предпочтительнее, чем ИВЛ в режимах, приводящих к повреждению легких).
Распространенной ошибкой является внимание исключительно к параметрам дыхания и коррекция рН с их помощью, игнорируя КОС. Например:
• У пациентов в ОРИТ часто отмечается метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей (NAGMA). Самым безопасным способом повышения рН при NAGMA может быть инфузия бикарбоната (а не увеличение интенсивности ИВЛ и, соответственно, повышение вероятности повреждения легких).
• Даже при нормальном КОС в/в введение бикарбоната может положительно влиять на рН при одновременном продолжении щадящей вентиляции легких (обсуждается здесь). Слегка повышенный уровень бикарбоната в плазме может способствовать безопасной вентиляции с низким дыхательным объемом (подробнее о различных режимах в/в введения бикарбоната здесь).

Положение пациента на животе

Перед тем как придать пациенту положение на животе рекомендован подбор режима вентиляции в течение 12–24 часов (обсуждается здесь).
При невозможности достичь целевых показателей вентиляции (т. е. сохранение PaO2/FiO2 ниже 150 мм рт. ст.) следует рассмотреть оптимизацию ИВЛ в положении на животе.
Отчеты из Италии сообщают о чрезвычайной эффективности пронации пациентов.
• Это имеет смысл, поскольку положение на животе облегчает раскрытие альвеол и отхождение секрета (которые являются основными проблемами у этих пациентов).
• Вопрос в том, можно ли добиться того же эффекта легче при использовании APRV. Придание положения на животе очень трудоемко и требует расхода большого количества средств индивидуальной защиты (так как нескольким медицинским работникам потребуется несколько раз повернуть пациента). Если APRV позволит легче достичь того же эффекта, она может оказаться более выгодным решением (особенно в центрах, которые не имеют опыта работы с пациентами в таком положении).

Дополнительная информация

Механическая вентиляция и коронавирусная пневмония (Giuseppe Natalini, ventilab blog, Google translation from Italian).

Стратегии ИВЛ в экстренных ситуациях

«Раздача аппаратов ИВЛ»

В экстренных ситуациях один аппарат ИВЛ может использоваться для поддержания дыхания у нескольких пациентов.
Следует применять пресс-циклическую вентиляцию с поддержанием минимального давления вдоха менее 13–15 см вод. ст. (Aoyama et al. 2018).
Блог, посвященный общей стратегии подключению к ИВЛ, можно прочитать здесь.
Протокол Columbia Presbyterian по раздаче одного аппарата ИВЛ между несколькими пациентами представлен здесь.
Некоторые дополнительные идеи о подключении можно прочитать //medium.com/@pinsonhannah/a-better-way-of-connecting-multiple-patients-to-a-single-ventilator-fa9cf42679c6"

Применение аппаратов BiPAP для амбулаторного использования у интубированных пациентов?

Уровень FiO2 может быть ограничен (инспираторная фракция кислорода не поднимется выше 50-60% ???)
Это потребует от пациента сохранения спонтанных попыток вдоха, поэтому потребуется легкая седация.
При необходимости применения техники «раздачи ИВЛ» (выше) устройства BiPAP могут использоваться у пациентов с менее тяжелыми формами заболевания.
• «Раздача ИВЛ» требует глубокой седации и полного контроля функций аппарата ИВЛ — его лучше применять у тяжелобольных пациентов.
• Аппараты BiPAP требуют более легкой седации и меньшего контроля — они могут использоваться у пациентов с менее тяжелыми формами заболевания.
В подобных условиях данная триада устройств может быть переориентирована для использования в качестве аппаратов ИВЛ.

Реанимационный Oxylator®

Небольшое устройство, которое может применяться для пресс-циклической вентиляции.
Относительно недорогой и, кажется, еще доступный.
Позволяет доставлять титруемые уровни РЕЕР.
Больше информации:
• О том, как использовать реанимационный Oxylator® с клапаном РЕЕР и фильтрами НЕРА написано здесь.
• Страница на сайте EMCrit о применении Oxylator® здесь.

Автоматический реанимационный аппарат VAR (Vortran automatic resuscitator)

Это небольшое пластиковое устройство, которое также может обеспечить пресс-циклическую вентиляцию (больше здесь). В некотором смысле оно может быть концептуализировано как упрощенная и примитивная версия Oxylator®. Устройства подобного типа предназначены для использования в полевых условиях в экстренной ситуации.
В отличие от Oxylator® это устройство не позволяет наращивать уровни РЕЕР (РЕЕР фиксируется на относительно низком уровне, около 5–8 см вод. ст.).
• (1) Это делает его непригодным для использования у пациентов с ОРДС.
• (2) В случае крайней необходимости VAR может быть использован у пациентов с менее тяжелыми заболеваниями (например, у пациентов с травмой или передозировкой лекарственными препаратами), таким образом, освобождая аппараты ИВЛ для использования у пациентов с COVID-19.

Общая стратегия нехватки аппаратов ИВЛ

Универсального лечения не существует.
• Для разных типов пациентов могут работать различные стратегии.
• Может быть полезен любой допустимый способ освободить аппараты ИВЛ.
Например:
• «Раздача ИВЛ» может быть использована у тяжелобольных пациентов (интубированные, находящиеся на глубокой седации).
• Аппараты BiPAP у интубированных пациентов могут быть использованы к моменту отлучения их от ИВЛ.
• VAR может быть использован у пациентов, интубированных по внелегочным причинам (пациентов с нормальной функцией легких).

Экстубация

Возможные опасности

Пациенты с COVID-19 зачастую хорошо реагируют на интубацию и ИВЛ с положительным давлением (вероятно, это способствует восстановлению легких). К сожалению, у них может отмечаться тенденция к обратному нарушению функции легочной ткани. Соответственно, существует повышенный риск ухудшения после экстубации.
По данным вебинара с Итальянскими специалистами по интенсивной терапии «не следует доверять первому улучшению», потому что у пациентов существует риск раннего ухудшения.
• Однако длительная интубация также имеет риски.
• Могут ли воспалительные маркеры помочь прогнозировать рецидив? Например, если у пациента отмечается клиническое улучшение, но сохраняются повышенные уровни СРБ, ЛДГ и лимфопения, возможно ли предсказать клиническое ухудшение и предположить, что стоит отложить экстубацию?

Постэкстубационная поддержка

В руководствах ANZICS утверждается, что HFNC и/или неинвазивная вентиляция (с хорошо подобранной лицевой маской и раздельными контурами вдоха и выдоха) могут рассматриваться как мост между интубацией и экстубацией, но они должны быть проведены с обязательным использованием СИЗ медицинским персоналом.
• СРАР или BiPAP (с высоким ПДКВ) могут быть полезны для предотвращения обратного ухудшения состояния пациентов (больше о COVID-19 и СРАР здесь).
• К моменту экстубации пациенты зачастую болеют больше недели. Вполне вероятно, что к этому моменту будет снижаться вирусная нагрузка и, соответственно, возможность передачи вируса (по сравнению с состоянием на момент интубации). Больше о путях передачи написано выше.

Желудочно-кишечные симптомы

Повышение трансаминаз

COVID может быть причиной умеренного повышения трансаминаз. Однако сообщений о фульминантных гепатитах и печеночной недостаточности не поступало (руководства B&W)
Потенциальные механизмы повреждения печени включают (руководства B&W):
• Прямую вирусную инфекцию
• Гепатотоксичность лекарственных препаратов
• Шоковое повреждение печени
• Цитокиновый шторм / гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (может быть тесно связан с повышением уровней билирубина)
Многие лекарства, используемые у этих пациентов, могут также приводить к повышению трансаминаз, поэтому нарушение функции печени может потребовать пересмотра получаемой пациентом лекарственной терапии.

Почечная недостаточность

Эпидемиология и сроки

Почечная недостаточность, требующая диализа, регистрируется в подгруппе пациентов, находящихся в ОРИТ (вероятно около 5%).
Это, как правило, поздний симптом, возникающий спустя 1-2 недели после госпитализации.

Патофизиология и патогенез

Преобладающим механизмом, вероятно, является острый тубулярный некроз, развивающийся как следствие полиорганной недостаточности.
В рамках исследования результатов аутопсии у шести пациентов было выявлено осаждение комплемента в канальцах, что ставит вопрос о том, является ли данный механизм основным (Diao B et al.).
Вирус может связываться с эпителиальными клетками проксимальных канальцев (которые экспрессируют рецептор АПФ2), поэтому нельзя исключить прямого действия вируса.

Поддерживающая терапия

Избегайте нефротоксинов.
Повторяйте введение «очищающих» почки препаратов.
Показания к гемодиализу такие же, как и у других пациентов.
• Прогноз у пациентов, нуждающихся в диализе, остается плохим.
• COVID-19: в одном из исследований COVID-19 была обнаружена смертность 10/10 пациентов (Zhou et al.).
• SARS: Почечная недостаточность коррелирует с плохим прогнозом (92 % погибших имели почечную недостаточность в сравнении с 9 % без нее). В мультивариабельном анализе почечная недостаточность была одним из сильнейших предикторов смерти (даже больше, чем ОРДС) (Chu et al. 2005).
• Целевые показатели должны быть изучены до начала гемодиализа.
• У пациентов с COVID-19 может отмечаться гиперкоагуляция, поэтому антикоагулянтная терапия гепарином или цитратом может быть важна для поддержания CRRT.

Дополнительная информация

Neph JC — главный источник.
• AKI edition (Steve Coca, Swapnil Hiremath, Jay Koyner et al.)
• Статья о диализе (Swapnil Hiremath и Joel Topf)
• Статья о гипертензии и АПФ2 (Matthew Sparks and Swapnil Hiremath)

Антибактериальная терапия

Эмпирическое назначение антибиотиков

Первоначально могут возникнуть опасения относительно наслоения бактериальной пневмонии. При наличии сомнений целесообразно получить бактериальные культуры до начала эмпирической антибиотикотерапии. Исходя из результатов культуральных исследований, введение антибиотиков может быть прекращено в промежуток < 48 часов при отсутствии доказательств бактериальной инфекции (точно так же, как и при пневмонии, вызванной вирусом гриппа).
Азитромицин может обладать противовирусными и/или иммуномодулирующими свойствами.
• Как правило, он применяется стартово с учетом возможной бактериальной пневмонии.
• Возможно, будет разумным завершить курс азитромицина.
• Азитромицин является предпочтительным макролидным препаратом, поскольку у него отсутствует клинически значимое влияние на QT (обсуждается здесь и здесь).
Покрытие MRSA?
• По имеющимся данным COVID не повышает риск MRSA (в отличие от гриппа). Это суждение основано на неофициальных отчетах с очень низким уровнем доказательности.
• Терапия MRSA может быть начата на основании типичных показаний у пациента с внебольничной пневмонией (дальнейшее обсуждение здесь и здесь).
• Не стоит поощрять чрезмерное использования ванкомицина, поскольку у пациентов существует высокий риск развития почечной недостаточности.
• Алгоритм для пациентов, у которых нельзя исключить MRSA в контексте внутрибольничной пневмонии (прим. ред. скоро будет добавлен на русском языке).

Ведение бактериальной суперинфекции

Бактериальная пневмония может возникнуть уже во время госпитализации (особенно вентилятор-ассоциированная пневмония у интубированных пациентов)
• Среди погибших от COVID-19 в одной серии случаев у 11 из 68 пациентов (16%) наблюдалась вторичная инфекция.
Обследование и лечебная тактика могут быть аналогичными другим вентилятор-ассоциированным пневмониям или внутрибольничным пневмониям.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Диагностика/лабораторные данные

Показатели коагуляции зачастую имеют нормальные значения при поступлении, однако может наблюдаться повышение Д-димера.
Со временем может развиться ДВС-синдром, что коррелирует с плохим прогнозом (Tang et al. 2020).
• Изображение динамики лабораторных данных при ДВС у выживших в сравнении с погибшими.
• Изображение динамики D-димера, ферритина, ЛДГ и лимфоцитов у выживших в сравнении с погибшими.
• Изображение динамики лейкоцитов, лимфоцитов и Д-димера у выживших в сравнении с погибшими.
Для определения баланса гемостаза в контексте ДВС может применяться тромбоэластография (ТЭГ) (данные, специфичные для COVID отсутствуют).
Для оценки состояния глубоких вен и возможного тромбоза может быть использовано УЗИ у постели больного.

Клиническое значение

(1) Усиление ДВС может быть плохим прогностическим признаком.
(2) ДВС-синдром может быть признаком гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (HLH). В сочетании с другими клиническими признаками он может стать показанием к началу иммуномодуляторной терапии (т. е. назначение тоцилизумаба).
(3) В целом, ДВС и COVID-19 вызывают больше проблем с тромбообразованием, чем с кровоточивостью (т. е. повышают риск тромбоза глубоких вен, ТЭЛА и микротромбозов сосудов легких).
• Уровни фибриногена могут быть значительно повышены, несмотря на фибринолиз и повышение уровней продуктов распада фибрина (т. е. D-димер) (Han et al. 2020). Постоянно повышенные уровни фибриногена могут отражать то, что фибриноген является реагентом острой фазы, синтез которого стимулируется провоспалительными цитокинами (особенно ИЛ-6) (Carty 2010). Повышение уровней фибриногена может соответствовать общей прокоагулянтной тенденции.

Тактика ведения

Если у пациента развивается гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, следует рассмотреть применение тоцилизумаба или других иммуномодуляторов.
Для пациентов без явных клинических признаков кровотечения:
• Профилактику ДВС следует проводить при показателях тромбоцитов не ниже 30 (рекомендации B&W). В одном из исследований, проведенном в Китае, была предложена антикоагулянтная терапия с использованием низкомолекулярного гепарина у пациентов с D-димером превышающим норму в четыре раза, но доказательная база отсутствует (Lin et al.).
• Если уровни фибриногена чрезвычайно низки (т. е. < 100 мг/дл), следует рассмотреть заместительную терапию для снижения риска кровотечения.
• Трансфузия тромбоцитарного концентрата показана при снижении тромбоцитов < 10000.
У пациентов с клиническим кровотечением трансфузия препаратов крови будет зависеть от тяжести и локализации кровотечения.
Пациентам с тромбозами показана антикоагулянтная терапия.

Молниеносная пурпура

Крайне тяжелая протромботическая форма ДВС может стать причиной распространенной подкожной пурпуры, которая может прогрессировать вплоть до ишемических некрозов пальцев рук и ног.
Она может развиваться и при COVID-19. Диагноз устанавливается на основании характерного внешнего вида конечностей, а также лабораторных изменений (например, заметного повышения Д-димера).
• Пример представлен у Lin et al.
Терапия молниеносной пурпуры является сложной задачей:
• Обычно назначается антикоагулянтная терапия гепарином. Тем не менее, распространенным явлением является дефицит антитромбина-3, так что такие пациенты зачастую устойчивы к гепарину. Достижение терапевтических значений гепарина может потребовать больших доз гепарина или даже восполнения уровней антитромбина.
• Нитроглицерин и, возможно, эпопростенол могут использоваться для обеспечения вазодилатации сосудов кожи.
• Больше о молниеносной пурпуре можно прочитать здесь.

Контроль гликемии и диабет

Справочные сведения
• Рецептор АПФ2 присутствует в островках Лангерганса в поджелудочной железе, что повышает вероятность прямого влияния вируса на эндокринную часть поджелудочной железы (Yang et al. 2010).
• Было показано, что SARS может индуцировать транзиторную резистентность к инсулину.
• В настоящее время доказательства в отношении COVID-19 отсутствуют.
Возможные прогнозы в отношении COVID-19 (в настоящее время не имеют доказательной базы)
• (1) У пациентов с сахарным диабетом 1 типа и COVID-19 возможно развитие кетоацидоза (а не типичных легочных симптомов).
• (2) У не страдающих диабетом пациентов, находящихся в ОРИТ, может развиться гипергликемия, которая потребует более агрессивного ведения, чем у обычных пациентов.

ЭКМО

Пациенты с COVID-19 могут быть относительно молоды и страдать от нарушения функции одного органа обратимой этиологии, а потому многие из них являются отличными кандидатами на ЭКМО.
• Вено-венозное ЭКМО может применяться при дыхательной недостаточности (хотя до конца неизвестно, насколько распространена истинная рефрактерная гипоксемия).
• Вено-артериальное ЭКМО может быть использовано у пациентов с фульминантной кардиомиопатией и кардиогенным шоком.
Точные показания и длительность применения неизвестны.
В условиях эпидемии возможности ЭКМО, вероятно, быстро пресытятся. Могут возникнуть острые этические проблемы (например, как долго продлевать ЭКМО по жизненным показаниям одному пациенту, прежде чем использовать его у другого пациента).

Больше информации

Инфографика об ЭКМО M Velia Antonini
Перевод из The Lancet «Лечение тяжелой формы острого респираторного дистресс-синдрома при COVID-19»

Прогноз у отдельных пациентов

Обзор: три основных домена

Эпидемиологические факторы риска
• Возраст > 55–60 лет
• Хронические болезни легких
• Хронические болезни почек
• Сахарный диабет
• Артериальная гипертензия
• Болезни коронарных артерий
• Трансплантация или другие формы иммуносупрессии в анамнезе
• ВИЧ
Витальные признаки
• Частота дыхания > 24 дыхательных движений/мин
• ЧСС > 125 уд/мин
• Сатурация кислорода < 90 %
Лабораторные критерии
• D-димер > 1000 нг/мл
• Ферритин > 300 мкг/л
• ЛДГ > 245 МЕ/л
• Абсолютное число лимфоцитов < 0,8
• СРБ > 100

Больше о лабораторных изменениях

Изменения показателей клеток крови
• Лимфопения и ее изменения во времени (длительная или прогрессирующая лимфопения являются критерием плохого прогноза) (Chu et al. 2004)
• Соотношение нейтрофилов/лимфоцитов (NLR), вероятно, является лучшим прогностическим фактором в сравнении с лимфопенией или С-реактивным белком (Liu et al. pre-print). Как показано на втором рисунке ниже, соотношение нейтрофилов/лимфоцитов > 3 может указывать на плохой прогноз.
К другим предикторам плохого исхода относятся воспалительные маркеры (С-реактивный белок и ферритин), ЛДГ и D-димер. Повышение D-димера на 1 мкг/л было самым сильным независимым предиктором смертности у Zhou et al. 3/9/20.
Тропонин является прогностическим фактором, но могут возникнуть сложности при сравнении значений, полученных в разных лабораториях. (Ссылки: Ruan 3/3/20, Xie et al. 2020, Wang et al. 2/7/20, Zhou et al. 3/9/20)
Изображение тенденций изменения D-димера, ферритина, ЛДГ и лимфоцитов у выживших и погибших представлено здесь.
Изображение тенденций изменения СРБ, тропонина и ИЛ-6 у выживших в сравнении с погибшими представлено здесь.
Изображение тенденций изменения лейкоцитов, лимфоцитов и D-димера у выживших в сравнении с погибшими представлено здесь.

Дополнительная информация

Предварительные индикаторы смерти, основанные на данных из Китая и Южной Кореи (MDCalc, Shahriar Zehtabchi and Joe Habboushe).

Общий прогноз

(1) до конца не ясно, какой процент пациентов госпитализированы.
• Возможно наличие большого количества пациентов с легкими формами заболевания, которые не обращаются за медицинской помощью и не учитываются.
• У подавляющего большинства инфицированных (т. е. > 80 %) не развивается тяжелых форм заболевания, и они не нуждаются в госпитализации.
(2) Среди госпитализированных пациентов (Guan et al. 2/28)
• Около 10–20 % пациентов переводится в ОРИТ
• Около 3–10 % подвергаются интубации
• Около 2–5 % погибают
(3) Долгосрочные исходы: длительное нахождение на ИВЛ?
• Пациентам, которые пережили начальные фазы болезни, может потребоваться длительное пребывание на ИВЛ (особенно при развитии фиброза по данным визуализации) (Zhang 2020).
• По мере прогрессирования эпидемии может возникнуть проблема с большим количеством пациентов, которых невозможно снять с ИВЛ.
Общая смертность
• Самая большая серия данных о смертности поступает из Китайского CDC (таблица ниже). Абсолютные цифры могут варьироваться в зависимости от того, были ли упущены некоторые случаи, но относительное влияние различных факторов риска, вероятно, является точным.
• График смертности, связанной с возрастом и наличием сопутствующих заболеваний.
(Предостережение: опубликовано множество данных, и их значения сильно различаются. Однако для практикующего врача точные цифры не имеют значения).

Распорядок

Следует избегать ненужных посещений отделений неотложной помощи или клиник

Идеальным вариантом было бы создание служб в системе здравоохранения, которые будут отговаривать пациентов от посещения клиники или отделения неотложной помощи с целью тестирования на COVID-19 (например, при наличии незначительных общеклинических симптомов и отсутствии необходимости в другой медицинской помощи).
Во многих центрах тестирование проводится в автомобилях, что позволяет исключить контакт с другими пациентами отделения неотложной помощи. Тестирование на открытом воздухе также предполагает постоянную циркуляцию свежего воздуха.

Домашний режим

Подавляющее большинство пациентов с коронавирусом выздоравливает самостоятельно и не нуждается в медицинской помощи (возможно, > 80 % пациентов).
Пациентов с легкими симптомами обычно выписывают домой с рекомендацией самоизоляции. Эти решения должны приниматься в координации с местными учреждениями здравоохранения, которые оказывают помощь.
Особенности домашнего режима включают:
• Понимание необходимости и соблюдение самоизоляции (например, с отдельной спальней и санузлом).
• Возможность вызова помощи при ухудшении самочувствия.
• Наличие членов семьи, не подверженных высокому риску осложнений от COVID-19 (т. е. пожилых, беременных женщин и людей, имеющих серьезные сопутствующие заболевания).
• Отсутствие гипоксемии, инфильтративных процессов в грудной клетке или других критериев, обычно требующих госпитализации.

апреля 06 2020

БИБЛИОТЕКА ПО COVID-19

Мария. анестезиолог,

Эстония

Очень длинный текст с ответами на основные практические вопросы.

Критерии перевода на ИВЛ: клиника, анализы, исследования?

Есть ли сортировка по возрасту/сопутствующей патологии?

Оценка состояния по МЕТ критериям.

Нестабильная гемодинамика, гипотония (систолическое давление менее 90), тахикардия на этом фоне более 140 ударов в минуту.

Нарушения сознания, дезориентация во времени и пространстве.

Частота дыхания 30 раз в минуту и более, сатурация <91% при подаче кислорода через маску 6l/min, PaO2 < 170. Эскалируем оксигенизацию: маска с резервуаром с потоком кислорода 15 l/min, если при этом SpO2 < 95%, PaO2 <= 100, то переходим к высокопоточной вентиляции 30-50 l/min, FiO2 80%-100%. Последнее применять только в случае наличия боксов с негативным давлением во избежание диссеминации мелкодисперсных частиц.

Хороший материал по оксигенации:
https://www.researchgate.net/publication/279713943_Acute_oxygen_treatment

Ссылка на гайдлайн и почему не стоит читать много разных протоколов:

https://www.facebook.com/groups/anestesioloogid/permalink/796480080759159/

Интубация. Абсолютные показания:

Дыхательный дистресс, нарушения сознания, PaO2 < 100 при высокопоточной вентиляции 30-50 l/min, FiO2 80%-100%

Интубацию проводят в четыре руки: врач и сестра. Используется полный комплект экипировки, респираторы класса FFP3, визиры.

Преоксигенация с герметично размещенной маской. Если у пациента борода, то сбрить превентивно.

RSI/Crash induction

Трубка стандартная без дополнительного надгортанного отведения

VT 4-6 ml/kg; PEEP 12 и выше; частота дыхания 22/min; FiO2 100%.

Наркоз:

Midazolam 8-10 ml/h, Fentanyl 4-5 ml/h, Tracrium 4-5 ml/h, BIS 65-60, MAP 65, для стабилизации гемодинамики норадреналин 0.1 mg/ml, при необходимости антиаритмик-кордарон (болюс 150 mg за 0.5 часа, далее суточная инфузия 900 mg ad 50 со скоростью 2.1 ml/h).

Инфузионная терапия:

Ri-Lac 30ml/h

Антибактериальная терапия:

только при дополнительной бактериальной инфекции. CRRT: в основном Ci-Ca CVVHD, утрафильтрация до 200 ml/h в зависимости от состояния.

PICCO мониторинг.

Препараты:

Enoxaparine 0.4, Nexium 40 mg, Metoclopramide 10 mg*3 (при необходимости), ACC 300*2, ингаляции Berodual *2 (в крайних случаях!) Следить за сахаром, очень нестабильный фон. При необходимости инфузия инсулина по схеме.

Обследования:

очень информативен СТ легких. Дает довольно полную картину для оценки поражения и текущего состояния легких. Рентген, EHHO, POCUS

Пронация:

16/6, 20/4, 6/18 в зависимости от гемодинамики и состояния легких

Следить за волемическим индексом, балансом и весом. Больные очень дегидратированные, но в виду инфильрата в легких необходим нулевой баланс.

Чаще уже перед переводом в интенсивную терапию пациентам установлена центральная вена, артериальная канюля, обязательно мочевой катетер. После интубации ставится назогастральный зонд, который остается в первые сутки открытым.

Триаж:

работа в условиях большого количества пострадавших, зараженных приравнивается к военной обстановке. Принципы триажа и распределения сил персонала тоже милитаристические.

Расходуйте ресурсы разумно. Составьте четкий план по задействованию врачей, сестер, парамедиков максимально продуманно с учетом разных сценариев.

Рассчитайте количество аппаратуры, расходников, препаратов, отталкиваясь от протокола лечения таких пациентов.

При правильном анализе когорты пациентов, число мест в интенсивной терапии должно составлять не более 30% от общего числа госпитализированных Covid-пациентов с соответствующими симптомами тяжести.

Каков алгоритм тестирования пациентов?

Тест берется при поступлении, повторный через сутки пребывания в больнице. Ответ приходит в течение 2 часов.

Где размещаются пациенты с подозрением на Covid?

В профильное ковид-отделение, отдельный чистый бокс. Либо в интенсивную терапию, аналогично в отдельный чистый бокс с негативным давлением. Принцип работы как и с пациентом с подтвержденным диагнозом.

График работы врача и медсестры

В целом по больнице соотношение палат интенсивной терапии:

2/3 - места в палатах непрерывного наблюдения, которые открыты при каждом отделении на 4-5 мест. И 1/3 - места в палате интенсивной терапии.

Интенсивная терапия или интенсив 3 этапа - это острая функциональная недостаточность, нуждающаяся в инвазивном вмешательстве или "агрессивном" лечении. Места в палатах непрерывного наблюдения или интенсив 2 этапа - это пациенты с острыми патологиями, не нуждающиеся в инвазивном вмешательстве и расширенном мониторировании.

Прекрасный обзор по аспектам реорганизации ICU:

https://esicm-tv.org/covid19_live_13-part-5.html?fbclid=IwAR3HBDl7iUuh7ApbOE7VvPfLVSvVFZYabpVIceTSlLYW523UPCyruZq8NIU

Очень часто делается упор на то, что сестры и врачи сутками не выходят из больниц, причем, это позиционируется как некий героизм. Если мы на начальном этапе растеряем весь персонал, то пациентов лечить станет банально некому. Отвага и героизм хороши лишь в очень редких случаях, в нашей же с вами ситуации речь идет о выполнении рабочих обязанностей. Чем быстрее иссякнут ресурсы медиков, тем быстрее рухнет система.

Абсолютно все звенья, от членов управления кризисной группы до уборщиков должны будут работать в экстремальном режиме. При любом раскладе не выходить по нескольку суток из больницы - это большая опасность, как для персонала, так и для пациентов. Никто не отменяет человеческий фактор. В случае кризисной обстановки даже незначительные ошибки могут привести к необратимым последствиям.

При гипертрофированной оценке собственных возможностей слишком высок риск неверной оценки ситуации и собственных возможностей в сложившейся обстановке.

Что бы не происходило в палате с пациентом, никто из персонала не заходит туда до того, пока не будет полностью одет в СИЗ.

Сколько длится смена?

Количество дежурств в месяц в зависимости от нормы часов на выбранную нагрузку. График кризисной ситуации при острой нехватке персонала 24 часа, из которых 6 часов отводится на отдых. Сутки через сутки. На смене ротации каждые 3 часа. Пока этого нет. Дежурства по 12.5 часов. 12 часов смена, полчаса на передачу дежурства.

Сколько пациентов приходится на врача и на сестру?

Интенсивная терапия или интенсив 3 этапа: 1 сестра на 1-2 пациентов. Количество пациентов на одну сестру рассчитывается по TISS пунктам. Врачи днем: на 3-4 пациента 1 интенсивист, ночью один на отделение и еще трое гипотетически могут прийти на помощь. Один физиотерапевт, один tegevusterapeut ( ?)

Сколько ходят врачи в СИЗ? Сколько сёстры ходят в СИЗ?

Максимально 3 часа, далее ротация. До тех пор пока сохраняется чистая зоона внутри отделения, максимальное время непрерывно-около часа.

Сколько комплектов СИЗ уходит за смену?

Сложно подсчитать

Стерилизуете ли СИЗ?

Нет.

Если система изначально не функционирует, то нет смысла ее выстраивать в кризисной обстановке. Нет СИЗ-некому лечить пациентов. Нет перепрофилирования-работаем исходя из обстановки.

Если экипировки соответствующего класса нет, то и ряд определенных манипуляций не может быть выполнен, поскольку это несет потенциальную опасность не только для непосредственно контактирующим с пациентом, но и для всего персонала в дальнейшем.

Время использования СИЗ не должно превышать обозначенное производителем. В противном случае вы опасны себе и окружающим. Весь мир испытывает дефицит СИЗ, это не новость. Планируйте свои действия, назначения, процедуры и манипуляции с пациентом так, чтобы минимизировать количество людей, пребывающих в палате одновременно, а также количество посещения палат.

Материал про СИЗ:

https://www.facebook.com/groups/anestesioloogid/permalink/797399197333914/

Какие противовирусные даёте, всем ли, видите ли лично вы эффект от противовирусных?

Решено использовать Плаквенил. 200 mg*2*5 d

Чем кормите больных (в Италии энтерально не кормят из-за пронпозиции)?

Энтеральное питание (Nutrison). Пронпозиция не является прямым противопоказанием.

Питание начинаем на вторые сутки при нулевом остатке из назогастрального зонда. Расчет по калоражу, исходя из индивидуальных потребностей каждого отдельно взятого пациента. В среднем выглядит как медленная инфузия 30 ml/h в течение 22 часов, промывание системы водой каждые 3 часа по 30 ml. При хорошей переносимости эскаляция до 1000 ml/сутки. По 50 ml/h на протяжении 10 часов в течение дня и аналогично ночью. Промывание системы водой каждые 3 часа по 30 ml.

Куда деваете трупы (обязательна ли кремация)?

Кремация не обязательна

Больные с умеренным ковид (которым нужен только кислород) лежат в ОРИТ или в обычных палатах?

До тех пор, пока пациент в сознании, он остается в отделении для Covid-позитивных пациентов. Вентиляции всегда в сидячем положении (изголовье кровати поднято максимально высоко). Транспортировка при ухудшении самочувствия в пределах одной больницы либо перевод в больницу высшего уровня (реанимобиль, вертолет).

Во время пандемии надо каждого больного воспринимать как потенциально заразного, одеваетесь ли вы на экстренные операции НЕ ковидных больных (приехал с улицы)?

Да

Есть ли нехватка ИВЛ?

Нет

Про быт, одеваете ли маску (респиратор) вне клиники?

Нет

Много ли персонала заразилось?

Сложно комментировать. Около 40 человек в общей сложности.

Все, у кого есть хотя бы минимальные симптомы любого рода недомогания, отправляются на больничный. Те, у кого есть подтвержденные контакты с заболевшими Covid или подозрение, идут на карантин 14 дней.

При необходимости можно воспользоваться размещением в отеле.

Какой средний возраст больных с Covid в интенсивной терапии?

Средний и выше , 60+

Оригинал в группе Facebook Anestesioloogid,

спасибо!

Мария. анестезиолог, Эстония

(чят САРС)

+коллективный разум

Делиться опытом сложно, наверное.. Все до меня сказано уже.

Главное: средства защиты для персонала, реорганизация пространства.

Очень тяжело работать в полной экипировке. Ужасно в нем. Честно. Но не пренебрегайте рекомендациями, пожалуйста!

Запаситесь гелями для регидратации (пример, я такими пользуюсь, fruit salad вкусные). Пока не догадалась купить, выходила с судорогами в ногах и страшными головными болями, голова кружилась. Гель спасает, правда. Два тюбика за смену мне надо.

Не берите с энергетиками, мой совет. Просто изотонический, чтобы держал воду. Регидрон тоже можно, но эти вкуснее. И изотонические гели для спортсменов.

По опыту хорошо помогают. Не недооценивайте риск обезвоживания.

Обязательно подумайте о профилактике пролежней от респираторов и очков. Насчет пролежней: Granuflex или гидроколлоид Kliniderm можно. Главное при этом не нарушать герметичность! Под респиратор на нос, например.

Капли для глаз тоже, чем суше глаза, тем быстрее риск инфекций.

Только не Visine. У меня Thealoz Duo, у коллег Occuflash.

(примечание офтальмолога: "В России можно с успехом использовать Визин чистая слеза, а не просто Визин").

Пациентам всем pron, схема противовирусная. Очень хорош бельгийский протокол. Те, что пишутся в числе последних, очень содержательные и четкие. Смотрите в нашей группе анестезиологов (только для врачей).

Мария. анестезиолог, Эстония

(чят САРС)

+коллективный разум

Подробное руководство по надеванию и снятию экипировки.

Это вариант, которым мы сейчас пользуемся.

Насчет перчаток и антисептика руководства разнятся.

При высоком риске контаминации ПРИ СНЯТИИ экипировки фигурирует обработка содержащим алкоголь антисептиком (не менее 70%).

Рутинная обработка перчаток антисептиком запрещена в виду нарушения их структуры. В особенности, латексных и нитриловых. Поэтому неправы были мы тут.

Итак, по порядку:

Одеваемся:

1. Моем руки

2. Антисептика рук

3. Защитный костюм

4. Респиратор *(последующий контроль утечки)

5. Очки

6. Капюшон костюма

7. Внешний замок на костюме

8. Внутренняя пара перчаток *(по индивидуальному размеру). Их можно заправить под рукав или же воспользоваться петлями на костюме

9. По необходимости непромокаемый передник / x-ray west, потом передник

10. Визир

11. Вторая пара перчаток *(размер побольше)

Раздеваемся:

I. ПАЛАТА

1. Проверить экипировку на наличие повреждений.

2. Дезинфекция внешних перчаток

3. Снять непромокаемый передник / x-ray west, потом передник

4. Дезинфекция перчаток

5. Снять внешние перчатки

6. Осмотреть и обработать антисептиком внутренние перчатки

7. Снять визир

8. Обработать антисептиком внутренние перчатки

9. Обработать антисептиком внешний замок на костюме, обработать внутреннюю застежку

10. Снять капюшон

11. Свернуть внутрь сам костюм

12. Обработать перчатки антисептиком

13. Снять перчатки и обработать антисептиком руки

14. Надеть новые перчатки

II. ШЛЮЗ

1.Снять перчатки, обработать руки антисептиком, надеть новые перчатки *(соприкосновение с дверными ручками, которые в последствии протираются).

2. Снять защитные очки. Если не получается за резинки, то взяться за контаминированный участок, оттянуть от лица, затем снять.

3. Обработать перчатки антисептиком

4. Снять респиратор *(аналогично снятию очков: если не получается снять без контаминации за резинки, то брать за клапан, отдалять от лица, снимать)

5. Обработать перчатки антисептиком

6. Если антисептик не с автодозатором, то обработать ту часть, до которой дотрагивались. Это же делается в процессе после снятия грязных элементов!

7. Снять перчатки

8. Антисептика рук

9. Быстрая утилизация отходов.

Все :)

Страница 88 из 307