Фибрилляция предсердий (ФП) является важным состоянием, которое поражает от 1 до 2% населения, что приводит к значительной заболеваемости и смертности. У большого количества пациентов ФП не диагностируется и поэтому им не проводят соответствующего лечения, а часть пациентов, которым правильно поставили диагноз, не получает оптимального лечения для снижения риска развития инсульта.Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) являются относительно недавними дополнениями к вариантам лечения пациентов с ФП и в настоящее время рекомендованы Национальный институтом здоровья и качества медицинской помощи (NICE) в качестве альтернативы варфарину для профилактики инсульта у некоторых пациентов. Эти рекомендации помогут вам распознать различные проявления фибрилляции предсердий, безопасно и эффективно лечить пациентов.

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой суправентрикулярную аритмию, характеризующуюся полным отсутствием скоординированных предсердных сокращений. Это наиболее распространенная устойчивая сердечная аритмия, поражающая 1-2% населения, и, как ожидается, по крайней мере удвоится в распространенности в ближайшие 50 лет. С возрастом риск развития ФП составляет примерно 25% у тех, кто достиг 40 лет.

ФП является важным состоянием, поскольку оно ассоциируется со значительно повышенной заболеваемостью и смертностью :

• Симптомы: учащение или нерегулярная частота сердечных сокращений или и то, и другое могут вызывать такие симптомы, как сердцебиение и одышка, которые могут быть неприятными и приводят к снижению толерантности к физическим нагрузкам и ухудшению качества жизни. Многие пациенты не испытывают симптомов
• Риск инсульта: один из пяти инсультов возникает вследствие ФП. Инсульты, ассоциированные с ФП, связаны с более тяжелой нетрудоспособностью
• Сердечная недостаточность: может быть как следствием, так и причиной возникновения ФП. Симптоматическая сердечная недостаточность выявляется у 30% пациентов с ФП, а ФП обнаруживают у 30-40% людей с сердечной недостаточностью
• Показатели смертности: выше у пациентов с ФП, особенно при наличии сопутствующих заболеваний.

Лечение ФП должно быть сосредоточено на пациентах с целью как контроля симптомов (если они есть), так и снижения риска неблагоприятных исходов (в частности, инсульта) путем оценки риска и надлежащего использования методов лечения, основанных на доказательствах.

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ ФП?

Существует множество факторов риска и причин развития ФП, но в развитых странах у большинства пациентов ФП возникает на фоне сердечно- сосудистых заболеваний (ССЗ). Таким образом, многие факторы риска ФП ассоциируются с сердечно-сосудистыми заболеваниями и включают мужской пол, старший возраст, курение, диабет, ожирение и гипертонию.

Важно установить, есть ли другая причина ФП, потому что модифицируемые причины повлияют на лечение. Факторы, которые следует учитывать, включают:

• Предыдущий инфаркт миокарда
• Сердечную недостаточность
• Заболевания щитовидной железы
• Злоупотребление алкоголем или препаратами
• Заболевания клапанов сердца (особенно митрального)
• Отягощенный семейный анамнез.

Эхокардиографические предикторы ФП включают:

• Большие предсердия
• Снижение функции желудочков
• Увеличение толщины стенки левого желудочка.

• КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ФП?

  Клиническая картина ФП значительно варьируется. Многие пациенты бессимптомны или сообщают о нечетких неспецифических симптомах. Это может означать, что у многих пациентов ФП диагностируется только после того, как у них развиваются серьезные осложнения, такие как инсульт или сердечная недостаточность. Вы должны рассматривать ФП у пациентов, которые поступают с:

  • Одышкой
  • Сердцебиением
  • Обмороками/головокружением
  • Дискомфортом за грудиной
  • Инсультом/транзиторной ишемической атакой.

  Нередко бессимптомная ФП обнаруживается во время рутинного обследования медицинским персоналом, например, при заборе крови при хронических заболеваниях или при измерении пульса при оценке острой болезни. Если для измерения артериального давления используется автоматизированный (осциллометрический) сфигмоманометр, то перед использованием следует пальпаторно оценить пульс пациента, чтобы исключить нерегулярность пульса. Это связано с тем, что эти устройства не валидированы для использования у пациентов с нерегулярным пульсом.

  Были призывы ввести национальную программу скрининга ФП, поскольку скрининг на ФП у людей в возрасте 65 лет и старше соответствовал бы критериям Национального скринингового комитета Великобритании. Существуют опасения, что пациенты с ФП, обнаруженные при скрининге, могут иметь более низкие профили риска инсульта (и, следовательно, получат меньше пользы от выявления), чем пациенты, у которых ФП диагностируется с помощью внепланового обследования. Однако, когда профили риска у пациентов с ФП, диагностированной с помощью систематического скрининга, сравнивались с таковыми при ФП, диагностированной во время внепланового осмотра, они оказались сопоставимыми.

  ДИАГНОСТИКА И ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФП

  Неправильный пульс, обнаруженный при пальпации, и последующая характерная картина на электрокардиограмме (ЭКГ), являются типичными для диагностики и первоначальной оценки ФП. Также важно установить, является ли состояние пациента стабильным или нестабильным, симптоматическим или бессимптомным и что может вызывать ФП.

  Несколько людей, которые поступили с ФП, могут быть клинически нестабильными. Анамнез и обследование сердечно-сосудистой системы должны идентифицировать пациентов, которые могут нуждаться в срочной оценке на вторичном звене медицинской помощи. Нестабильные пациенты включают больных с:

  • Гипотензией
  • Признаками декомпенсированной застойной сердечной недостаточности
  • Неконтролируемой стенокардией.

  У стабильных пациентов с подозрением на ФП после обнаружения нерегулярного пульса необходимо провести ЭКГ. ЭКГ- признаки, которые считаются диагностическими для ФП, включают отсутствуют Р-волн и их замену волнами фибрилляции. Также обычно наблюдается нерегулярный желудочковый ответ в виде вариабельного времени между комплексами QRS.

  https://www.eskulap.top/wp-content/uploads/2019/03/fibrilljacija-predserdij-.png" alt="Фибрилляция предсердий" class="wp-image-1645" srcset="https://cdn.shortpixel.ai/client/q_glossy,ret_img,w_944/https://www.eskulap.top/wp-content/uploads/2019/03/fibrilljacija-predserdij-.png 944w, https://cdn.shortpixel.ai/client/q_glossy,ret_img,w_300/https://www.eskulap.top/wp-content/uploads/2019/03/fibrilljacija-predserdij--300x48.png 300w, https://cdn.shortpixel.ai/client/q_glossy,ret_img,w_768/https://www.eskulap.top/wp-content/uploads/2019/03/fibrilljacija-predserdij--768x124.png 768w" sizes="(max-width: 944px) 100vw, 944px" data-pagespeed-url-hash="1114525171" style="box-sizing: border-box; height: auto; max-width: 100%; vertical-align: middle;">
  Фибрилляция предсердий: отсутствие Р волн и нерегулярный желудочковый ответ

  Пациенты с подозрением на пароксизмальную форму ФП могут иметь нормальную ЭКГ. Для этих пациентов следует использовать 24-часовой амбулаторный ЭКГ-мониторинг, если время между симптоматическими эпизодами составляет менее 24 часов. ЭКГ-регистратор событий может понадобиться пациентам, у которых время между симптоматическими эпизодами составляет более 24 часов.

  В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться дальнейшие вмешательства. Они могут включать:

  • Лабораторные анализы
    • Оценку функции щитовидной железы
    • Общий анализ крови
    • Креатинин сыворотки
    • Анализ мочи на наличие протеинурии
    • Анализы на сахарный диабет (HbA1c)
  • Трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ)
    • Если есть подозрение на наличие основного структурного или функционального заболевания сердца (например, сердечная недостаточность или сердечный шум)
    • Если рассматривается стратегия контроля частоты сердечных сокращений, включающая кардиоверсию
    • Если исходная эхокардиография важна для долгосрочного лечения
  • Транспищеводная эхокардиография (ТПЭ)
    • Если ТТЭ демонстрирует аномалии, которые требуют дальнейшей оценки
    • Если ТТЭ является технически сложной или сомнительного качества, и существует необходимость исключить сердечные аномалии
    • Если рассматривается кардиоверсия с использованием ТПЭ.

  ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

  Основные принципы лечения ФП основаны на том, чтобы предложить пациенту индивидуальный пакет помощи. NICE предполагает, что он должен включать:

  • Осведомленность об инсульте и меры по его профилактике
    • Примеры осведомленности об инсульте включают информацию о симптомах инсульта и о том, как ФП может привести к инсульту
    • Меры по профилактике инсульта включают проведение антикоагулянтной терапии при ФП
  • Контроль ритма
  • Оценка симптомов для контроля ритма
  • К кому следует обращаться за советом, если необходимо
  • Психологическая поддержка при необходимости
  • Обновленное и всестороннее образование и информация о:
    • Причине, последствиях и возможных осложнениях ФП
    • Контроле частоты сердечных сокращений и ритма
    • Сетях поддержки антикоагулянтной терапии (таких как сердечно-сосудистые благотворительные организации).

  Приоритеты и стратегии для отдельных пациентов будут различаться. Некоторые из них получат пользу от кардиоверсии и восстановления синусового ритма, тогда как для многих пациентов вполне приемлемо состояние ФП при условии, что контролируется частота сокращений желудочков и проводится профилактика инсульта.

  Нет никаких текущих доказательств того, что контроль ритма превосходит контроль частоты сердечных сокращений в профилактике инсульта или снижении смертности. Важные соображения касаются того, контролируются ли симптомы, а риск инсульта сводится к минимуму.

  Если на любом этапе лечения не удается контролировать симптомы или требуется более специализированное лечение, необходимо немедленно направить (не более четырех недель) пациента к кардиологу.

• КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И РИТМА: МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  Контроль частоты сердечных сокращений должен быть стратегией первой линии для лечения симптомов у пациентов с ФП, и пароксизмальной (снижение частоты сокращения желудочков во время пароксизмов), и персистирующей форм. Пациентам следует назначить стандартный бета-блокатор (не соталол) или снижающий частоту блокатор кальциевых каналов в качестве начальной монотерапии для снижения частоты сердечных сокращений и контроля симптомов ФП. Вы должны основывать выбор препарата на симптомах, частоте сердечных сокращений, сопутствующих заболеваниях и предпочтениях пациента.

  Для пациентов, которые ведут малоподвижный образ жизни и имеют не пароксизмальную форму ФП, вы можете рассматривать монотерапию дигоксином как лечение первой линии. Это объясняется тем, что дигоксин эффективен только для контроля частоты сокращений желудочков в состоянии покоя. Если симптомы пациента не контролируются при монотерапии, и вы считаете, что они вызваны плохим контролем частоты сокращений желудочков, рассмотрите комбинированную терапию двумя препаратами из следующих:

  • Бета-блокатор
  • Дилтиазем (нелицензированный для показаний в Великобритании)
  • Дигоксин.

  Если пациент по-прежнему симптоматичен при комбинированной терапии, следует рассмотреть возможность лечения для контроля ритма. Оно может быть медикаментозное или электрическое или и то, и другое. Медикаментозное лечение для долгосрочного контроля ритма может потребоваться людям с пароксизмальной формой ФП, чтобы максимизировать время при синусовом ритме или после кардиоверсии у людей, у которых, как считается, может возникнуть рецидив, чтобы увеличить вероятность сохранения синусового ритма.

  Если требуется лечение препаратами для контроля ритма, в первую очередь следует использовать стандартный бета-блокатор (не соталол). Если это не позволяет контролировать ритм, тогда препаратами выбора терапии второй линии являются дронедарон, амиодарон, флекаинид или пропафенон. Обычно их применение начинают кардиологи. Некоторых пациентов (с нечастыми пароксизмами и несколькими симптомами) можно лечить, избегая провоцирующих факторов (таких как кофеин или алкоголь), или с помощью стратегии «таблетка в кармане».

  КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И РИТМА: НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  Для некоторых пациентов приемлемым может быть проведение электрической кардиоверсии. Пациентам с ФП с высокой частотой сердечных сокращений, которые гемодинамически нестабильны (тахикардия, гипотензия, признаки кардиогенного шока), может потребоваться срочная кардиоверсия. Для пациентов с симптоматической ФП, у которых симптомы возникли течение 48 часов, также может быть приемлемым проведение ранней электрической кардиоверсии. Если симптомы присутствуют более 48 часов и рассматривается кардиоверсия, пациент должен принимать терапевтическую дозу антикоагулянта не менее трех недель до кардиоверсии.

  Если стратегии контроля ритма не были успешными или не приемлемыми для пациента, можно рассмотреть абляцию предсердий или «водитель ритма и абляцию» (постановку кардиостимулятора с абляцией АВ-узла).

  ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С ФП

  Профилактика инсульта является ключом к улучшению исходов у пациентов с ФП. Риск инсульта и кровотечений необходимо оценивать у ВСЕХ пациентов с симптоматической или бессимптомной ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной формой). Оценка риска также должна проводиться для пациентов с трепетанием предсердий или пациентов с постоянным риском аритмий после кардиоверсии.

  Антикоагулянтная терапия значительно снижает риск развития инсульта вследствие ФП, но может привести к геморрагическому инсульту и другим выраженным побочным эффектам. Использование двух систем оценки позволит вам помочь пациентам оценить риски и преимущества антикоагулянтной терапии и принять решение о лучшем метода лечения. Они включают :

• ОЦЕНКА РИСКА ИНСУЛЬТА

  До недавнего времени шкала CHADS2 в общем была посвящена оценке риска развития инсульта у людей с ФП. Этот инструмент выделяет один балл за каждый пункт: хроническую сердечную недостаточность, гипертонию, возраст старше 75 лет и сахарный диабет; а также два балла за наличие в анамнезе инсульта или транзиторной ишемической атаки. Тем не менее, как NICE, так и Европейское общество кардиологов теперь рекомендуют использовать инструмент CHA2DS2-VASc. В этой модифицированной версии инструмента CHADS2 включает дополнительные факторы риска (сосудистые заболевания, возраст 65-74 лет и пол), которые помогают идентифицировать людей с низким риском развития инсульта, которые не получат пользы от лечения антикоагулянтами (таблица 1). Шкала CHA2DS2-VASc использует восемь критериев для оценки за 9-балльной системой.

  Таблица 1: CHA2DS2-VASc

  CHA2DS2-VASc	Оценка
  Хроническая сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка ≤40%	1
  Артериальная гипертензия	1
  Возраст ≥75 лет Возраст 65-74 года	2 1
  Сахарный диабет	1
  Инсульт или транзиторная ишемическая атака	2
  Пол (женщины)	1
  Сосудистые заболевания	1
  Примечание: увеличение показателя представляет собой повышения риска развития инсульта.

  Оценку можно использовать для оценки риска тромбоэмболического инсульта в год при условии, что пациент не принимает антикоагулянтной терапии (таблица 2). Обратите внимание, что эти факторы риска не являются модифицируемыми.

  Таблица 2. CHA2DS2-VASc и риск тромбоэмболического инсульта в год

  CHA2DS2-VASc	Скорректированный уровень тромбоэмболии в год (%)
  0	0,0%
  1	1,3%
  2	2,2%
  3	3,2%
  4	4,0%
  5	6,7%
  6	9,8%
  7	9,6%
  8	6,7%
  9	15,2%

  Принимая во внимание риск кровотечения (см. ниже), вы должны назначить антикоагулянтную терапию:

  • Всем пациентам, у которых показатель по шкале CHA2DS2-VASc составляет 2 или выше
  • Мужчинам, у которых показатель по шкале CHA2DS2-VASc 1 (хотя обратите внимание, что у этих пациентов риски и польза от проведения антикоагулянтной терапии могут быть сопоставимыми).

  И наоборот, мужчинам, у которых оценка по шкале CHA2DS2-VASc составляет 0, и женщинам с показателем ≤1 (т.е. людям в возрасте до 65 лет без каких-либо факторов риска, кроме пола) не следует назначать антикоагулянтную терапию, так как риск развития инсульта у них низкий.

  ОЦЕНКА РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

  NICE рекомендует использовать шкалу HAS-BLED для :

  • Оценки риска кровотечения у людей, которые начинают или начали терапию антикоагулянтами
  • Определения, коррекции и контроля модифицируемых факторов риска:
    • Неконтролируемой гипертензии
    • Сниженной функции почек
    • Низкий контроль показателя МНО
    • Одновременный прием препаратов, например, одновременное применение аспирина, нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) или селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС)
    • Злоупотребление алкоголем.

  Используя инструмент HAS-BLED, существует повышенный риск кровотечения в год, если оценка 3 или выше при приеме антикоагулянта (таблица 4).

  Обратите внимание, что снижение риска кровотечения у пациента посредством модификации перечисленных выше факторов риска означает, что оценка по HAS-BLED уменьшается на один балл (на каждый измененный фактор риска). Например, контроль гипертонии, улучшение функции почек, перевод пациентов, принимающих варфарин с низким контролем МНО, на NOAC, перевод пациентов, которые принимают препараты, которые увеличивают риск кровотечения, на альтернативные лекарственные средства, и снижение уровней злоупотребления алкоголем, уменьшат показатель HAS-BLED на 1 балл.

  Таблица 3. Шкала HAS-BLED для оценки риска кровотечения для пациентов с ФП, принимающих антикоагулянты*

  Характеристика	Показатель, если присутствует
  Гипертензия (систолический АД ≥160 мм рт.ст.)	1
  Поражение функции почек Поражение функции печени	1 1
  Перенесенный инсульт	1
  Кровотечение	1
  Вариабельный показатель МНО	1
  Старший возраст (≥65 лет)	1
  Прием препаратов (например, аспирин/НПВС) Злоупотребление алкоголем	1
  *Проверено только в популяции, принимающей антагонисты витамина К.

  Таблица 4. Шкала HAS-BLED и риск кровотечения (в течение 1 года в когорте Euro Heart Survey)

  Шкала HAS-BLED	Кровотечения/100 пациентов в год
  0	1,13
  1	1,02
  2	1,88
  3	3,72
  4	8,7
  5	12,5
  6-9	Недостаточно данных

  Шкала HAS-BLED не должна использоваться, чтобы препятствовать пациентам принимать антикоагулянты. Вместо этого ее следует использовать для оценки того, как можно снизить риск кровотечения, и использовать в комбинации с CHA2DS2-VASc как способ сбалансировать преимущества и риски. При обсуждении рисков и преимуществ антикоагулянтов для пациентов с ФП важно помнить :

  • Для большинства людей преимущества антикоагулянтной терапии перевешивают риски
  • Для людей с повышенным риском кровотечения преимущества антикоагулянтов могут не всегда перевешивать риск кровотечения, и важно проводить тщательный мониторинг риска кровотечения.

  Не отказывайтесь от антикоагулянтной терапии только потому, что человек рискует упасть. В одном из исследований было высказано предположение о том, что человек, принимающий варфарин, должен будет падать примерно 295 раз в год, чтобы риск субдурального кровоизлияния перевешивал преимущества варфарина. Если антикоагулянтная терапия считается наилучшим вариантом для пациента, вы должны обсудить, является ли наиболее подходящим антагонист витамина К (например, варфарин) или новый пероральный антикоагулянт (NOAC) (см. ниже).

  Если ваш пациент получит пользу от антикоагулянтов, но пероральные антикоагулянты противопоказаны или не переносятся, то он может быть подходящим кандидатом для окклюзии ушка левого предсердия и вам следует обратиться за консультацией к специалисту.

  ОБСУЖДЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ С ПАЦИЕНТАМИ

  После того, как вы объяснили последствия ФП, пациент должен решить:

  • Хотят ли они начать антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта
  • Какой антикоагулянт они хотят принимать.

  Легко понять, как это решение может запутать пациентов. Мы пытаемся предотвратить инсульт, используя препараты, которые могут вызвать инсульт. Важно, чтобы ваш пациент полностью осознавал риски и преимущества, чтобы он мог принять правильное решение. Пациент может предпочесть отказаться от помощи для принятия решения пациентом и ему может потребоваться некоторое время, чтобы рассмотреть варианты, прежде чем принимать решение.

• ВЫБОР ПОДХОДЯЩЕГО АНТИКОАГУЛЯНТА ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ

  Как только пациент решил, что антикоагулянтная терапия является наилучшим вариантом профилактики инсульта, ему необходимо рассмотреть, какие именно антикоагулянты следует принимать.

  До 2010 года антагонисты витамина К (такие как варфарин) были единственными доступными пероральными антикоагулянтами. В настоящее время в Великобритании лицензированы три NOAC (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) для профилактики инсульта и системной эмболии у взрослых с неклапанной фибрилляцией предсердий с по меньшей мере одним дополнительным фактором риска, определяемым как :

  • Предшествующие инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия
  • Сердечную недостаточность
  • Возраст 75 лет или старше
  • Возраст 65 лет и старше с диабетом, ишемической болезнью сердца или гипертонией.

  Несмотря на незначительные различия в показаниях отдельных препаратов (например, вариации в определениях приема при сердечной недостаточности и группы, для которых они противопоказаны), пациенты с фибрилляцией предсердий, которые ранее принимали варфарин, теперь должны рассматриваться как кандидаты для новых препаратов. Эдоксабан, еще один NOAC, в настоящее время пересматривается NICE с ожидаемым результатом осенью 2015 года.

  Нет доказательной базы или рекомендации, которая советует прием одного NOAC больше чем другого для конкретных групп пациентов. Некоторые комментаторы, однако, начинают делать предложения, например, в этом BMJ Современный обзор по антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. В таблице 5 приведены показания, способы введения и распространенные побочные эффекты трех NOAC, доступных в настоящее время в Великобритании.

  Таблица 5. Сводная информация для NOAC*

  Препарат	Показания	Стартовая доза	Распространенные побочные эффекты
  Дабигатран	Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной ФП и по крайней мере одним из следующих факторов риска: Предшествующие инсульт,  ТИА или системная эмболия ФВЛЖ<40% Симптоматическая сердечная недостаточность (NYHA класс 2 или выше) Возраст ≥75 лет или ≥65 у пациентов с диабетом, ишемической болезнью сердца или гипертензией	Стандартная доза: 150 мг 2 раза в день Пациенты возрастом 75-80 лет: используйте стандартную дозу, но назначайте 110 мг два раза в день для отдельных пациентов, у которых тромбоэмболический риск низкий, а риск кровотечения высок Также рассмотрите более низкую дозу 110 мг два раза в день для пациентов с умеренной почечной недостаточностью или повышенным риском кровотечения Пациенты >80 лет (повышенный риск кровотечения) или тех, кто одновременно принимает верапамил: 110 мг два раза в день длительно	Анемия, боль в животе, диарея, диспепсия, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, кровотечение из мочеполового тракта (пациенты могут заметить кровь в моче), тошнота и кровотечение из носа
  Ривароксабан	Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной ФП и по крайней мере одним из следующих факторов риска: Застойная сердечная недостаточность Артериальная гипертензия Возраст ≥75 лет Сахарный диабет Предшествующий инсульт или ТИА	20 мг раз в день во время приема пищи	Кровотечение, анемия, тошнота, повышение уровня трансаминаз
  Апиксабан	Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной ФП и по крайней мере одним из следующих факторов риска: Предшествующий инсульт или ТИА Возраст ≥75 лет Артериальная гипертензия Сахарный диабет Симптоматическая сердечная недостаточность	5 мг два раза в день 2,5 мг два раза в день у людей >80 лет с массой тела ≤60 кг	Носовые кровотечения, ушиб, гематурия, гематома, кровоизлияние в глаза и кровотечение из желудочно-кишечного тракта

  РЕКОМЕНДАЦИИ NICE ДЛЯ ВЫБОРА АНТИКОАГУЛЯНТА

  Обновленные рекомендации NICE по лечению фибрилляции предсердий не делают различий между любыми отдельными NOAC и между NOAC и варфарином. В своем консенсусном документе о локальном внедрении рекомендаций NICE по использованию NOAC, NICE создает следующие пункты в отношении выбора антикоагулянтов для отдельных пациентов:

  • Пациенты со своим клиницистом должны принимать активное участие во время принятия решения о вариантах лечения антикоагулянтами и соглашаться с наиболее подходящей для них терапией
  • Три NOAC, которые в настоящее время лицензированы в Великобритании, должны быть доступны для назначения в соответствии с их лицензированными показаниями и должны автоматически включаться в локальные рецептурные справочники
  • Необходимо пересмотреть местные соглашения по использованию антитромботических методов лечения фибрилляции предсердий и разработать политику, направленную на интеграцию NOAC в методы оказания помощи
  • Назначение NOAC на первичном звене оказания медицинской помощи требует локальных рекомендаций. Не все врачи общей практики могут быть экспертами в области антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. По мере того как эпидемия фибрилляции предсердий продолжает увеличиваться, для достижения лидерства среди препаратов потребуются локальные антикоагулянтные «чемпионы».

  На самом деле выбор антикоагулянта обусловлен в основном локальными органами, назначающими препараты, причем стоимость часто является важным фактором. Позиция многих экономически развитых стран заключается в том, что варфарин будет первой линией терапии. NICE предлагает, что введение лечения NOAC может быть полезным, начиная с групп пациентов, которые, скорее всего, получат выгоду, включая пациентов, которые:

  • Пациенты, которые не могут принимать антагонисты витамина К
  • Не могут стабилизироваться на антагонистах витамина К с неудовлетворительным временем в терапевтическом диапазоне (ВТД) (например, <65%), несмотря на адекватную приверженность
  • Принимают аспирин для профилактики инсульта.

  Кроме того, NOAC можно назначать пациентам с недавно диагностированной фибрилляцией предсердий, если это предпочтительный вариант после обсуждения альтернатив с пациентом. Важно помнить, что у нас гораздо больше опыта использования варфарина для профилактики инсульта при ФП, и для большинства пациентов это безопасно и эффективно.

  Пациенты с поражением функции почек

  Также важно отметить, что NOAC частично выводятся почками (почти 80% дабигатрана выводится почками). Пациентам с выраженной почечной недостаточностью может потребоваться снижение дозы и тщательный мониторинг функции почек. Следует искать дополнительную информацию и рекомендации по безопасному назначению антикоагулянтов у пациентов с почечной недостаточностью и вы должны проверить сводные характеристики действующего вещества по поводу конкретных деталей.

  АСПИРИН ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА

  NICE заявляет, что вы НЕ должны предлагать монотерапию аспирином исключительно для профилактики инсульта пациентам с фибрилляцией предсердий. Использование антикоагулянтов снижает частоту инсульта примерно на 50% в этой популяции по сравнению с аспирином. Аспирин больше не считается рентабельной альтернативой антикоагулянтной терапии варфарином или NOAC, и дальнейшее использование аспирина является препятствием для профилактики инсульта с помощью пероральных антикоагулянтов.

  Пациенты с ФП, которые уже принимают аспирин

  Важно идентифицировать пациентов с ФП, которые уже принимают аспирин для профилактики инсульта и обсуждать с ними риски и преимущества приема аспирина в сравнении с началом антикоагулянтной терапии или отсутствием приема чего-либо. Это можно было бы сделать проактивно, используя опрос или внепланово через ежегодный осмотр ваших пациентов с ФП.

  Конечно, многие пациенты будут принимать аспирин для показаний, отличных от ФП (например, для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний). Если у этих пациентов развивается ФП, антикоагулянтную терапию все еще можно рассматривать, но повышенный риск кровотечения следует тщательно обсуждать и документировать.

  ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ С ФП

  Все пациенты с ФП (независимо от приема антикоагулянтов) должны регулярно проходить повторный осмотр для оптимизации их лечения. Во время этих обзоров вы должны проверить симптомы и осложнения ФП (например, сердечную недостаточность) и оптимизировать снижение риска инсульта.

  Пациенты с ФП, которые не принимают антикоагулянты, должны пройти повторный осмотр, если изменения обстоятельств могут повлиять на риск инсульта или кровотечения в соответствии с CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Они должны быть пройти повторный осмотр, когда они достигнут возраста 65 лет, или если в любом возрасте у них возникнет одно из следующего:

  • Сахарный диабет
  • Сердечную недостаточность
  • Заболевания периферических артерий
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Инсульт, транзиторная ишемическая атака или системный тромбоэмболизм.

  Для пациентов, не принимающих антикоагулянты, потому что риск кровотечения был слишком высоким, следует помнить, что некоторые факторы риска кровотечения являются модифицируемыми и могут измениться. Эти пациенты должны проходить повторный осмотр по крайней мере ежегодно, чтобы пересмотреть риски и преимущества антикоагулянтной терапии.

  ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ ФП

  Антикоагулянтная терапия эффективна только в том случае, если ее принимают регулярно и в соответствии с назначением. Согласие пациентов имеет первостепенное значение для обеспечения оптимальной профилактики инсульта. Все люди, принимающие антикоагулянты при ФП, должны проходить повторный осмотр не реже одного раза в год. Это следует делать чаще, если возникают клинически значимые события, которые влияют на антикоагулянтную терапию или риск кровотечения. В это время необходимо учитывать необходимость антикоагулянтной терапии и качество антикоагуляции.

  При приеме варфарина эффективность антикоагуляции легко проверить путем измерения МНО и расчета времени в терапевтическом диапазоне (ВТД) с использованием уравнения Rosendaal. Это лучше всего сделать с помощью компьютеризированного программного обеспечения для поддержки принятия решений. Впрочем, при его отсутствии можно определять терапевтический контроль, используя долю анализов, результаты которых соответствуют терапевтическому диапазону.

  ВТД следует рассчитывать на период применения не менее шести месяцев. На низкий контроль антикоагуляции может указывать:

  • Два значения МНО >5 или одно значение МНО >8 за последние шесть месяцев
  • Два значения МНО <1,5 за последние шесть месяцев
  • Значение ВТД <65%.

  Если у вашего пациента низкий контроль антикоагуляции, вы должны учитывать следующие факторы:

  • Приверженность к терапии
  • Когнитивные функции
  • Заболевания
  • Взаимодействие между препаратами
  • Факторы образа жизни, такие как соблюдение диеты и потребление алкоголя.

  Любые выявленные факторы могут быть, по возможности, модифицированы для улучшения контроля антикоагулянтной терапии. Если контроль улучшить не удается, вы должны переоценить риски и преимущества антикоагулянтной терапии и рассмотреть альтернативы варфарину: NOAC или отсутствие терапии.

  Вы также должны регулярно проводить повторный осмотр пациентов, принимающих NOAC, обычно ежегодно. При применении NOAC невозможно контролировать эффективность антикоагуляции и необходим тщательный расспрос, чтобы установить, регулярно ли пациент принимает препарат. Европейская ассоциация сердечного ритма рекомендует следующее для пациентов, принимающих NOAC.

  Проверять при каждом посещении:

  • Соблюдение назначений (пациент должен принести оставшиеся препараты)
  • Тромбоэмболические события
  • Кровотечения
  • Другие побочные эффекты
  • Одновременный прием препаратов и безрецептурные препараты.

  Вы должны также оценить когнитивные функции и факторы образа жизни при каждом осмотре.

  Анализы крови:

  • Мониторинг уровня антикоагуляции не требуется
  • Ежегодно — уровень гемоглобина, функция почек и печени
  • Функция почек:
    • Раз в шесть месяцев, если клиренс креатинина = 30-50 мл/мин, >75 лет или у ослабленных пациентов
    • Раз в три месяца, если клиренс креатинина = 15-30 мл/мин
  • Функции почек и печени, если возникает какое-либо состояние, которое может оказать влияние.

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах — одно из бурно развивающихся направлений в герниохирургии. Хороший эстетический результат, низкая частота рецидива, небольшое количество осложнений операционной раны, редкое развитие ишемического орхита, отсутствие выраженного послеоперационного болевого синдрома, быстрые выздоровление и реабилитация пациентов, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов: лапароскопическая герниопластика практически вытеснила традиционные методы пластики грыж.

Показания и противопоказания

Показания

Показания к проведению лапароскопической герниопластики:

• косые паховые грыжи (чаще среди молодых людей), когда внутреннее паховое кольцо не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала;
• косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце,
• когда грыжевой мешок не спускается в мошонку, но при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области;
• все виды прямых паховых грыж, когда имеются слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

NB! Рецидивные грыжи после открытой герниопластики, билатеральные и бедренные грыжи также являются показанием к эндовидеохирургическим операциям.

Противопоказания

К абсолютным относятся:

• непереносимость напряженного карбоперитонеума;
• беременность, сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить общую анестезию;
• любые признаки локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции,

флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости.

К относительным противопоказаниям относятся ущемленные грыжи, пахово-мошоночные грыжи значительных размеров и перенесенные ранее операции в нижних отделах брюшной полости и малого таза. Раньше к этой категории относилось ожирение III–IV степени, но сейчас, с усовершенствованием инструментария, оно таковым не является.

Общие принципы лапароскопической герниопластики паховых грыж

Прежде чем рассказать об основных лапароскопических техниках и их различиях, остановимся на общих принципах проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах. Их можно сформулировать следующим образом:

1. Выкраивание лоскута брюшины и препарирование предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.
2. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после перитонизации.
3. Независимо от вида грыж, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренных ямок (8×13см).
4. При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.
5. При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.
6. Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).
7. При фиксировании верхнего края протеза рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенке, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Существуют два основных метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕР). Расскажем о каждом из них.

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP)

Суть TAPP — устранение грыжевого дефекта со стороны брюшной полости и укрепление задней стенки пахового канала при помощи сетчатого имплантата.

Производится введение троакаров в типичных точках, после чего вводится оптика и осматриваются паховые области с обеих сторон.

Рисунок 1 | точки установки троакаров при TAPP пластике

Возможность интраоперационного выявления паховых грыж с обеих сторон является преимуществом данного метода. К тому же, «попутно» можно осмотреть органы брюшной полости, что также можно отнести к плюсам TAPP.

Во время визуального осмотра выявляется грыжевой мешок и определяется, какая именно грыжа у пациента: косая или прямая. Грыжевой мешок при косой пахо­вой грыже легко определяется как углубление брю­шины латерально от нижних эпигастральных сосу­дов. При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большой ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке.

После визуализации грыжи начинается препаровка. Выделяется надкостница лонной кос­ти — Куперова связка, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим струк­турам впоследствии будет фиксироваться сетчатый имплантат.

После препарировании моделируется сам имплантат — его размер должен быть рассчитан таким образом, чтобы он мог закрыть, помимо грыжевого дефекта, паховые ямки и сосудистую лакуну. Также сетка не должна быть слишком большой, иначе она будет сворачиваться и образовывать складки, из-за чего ее каркасная функция будет нарушена.

Правильно расположив сетку в паховой области, приступают к ее фиксации. Сетчатый имплантат закрепляют к подготовленной площадке при помощи одно- или многозарядного герниостеплера.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP)

TEP — более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США.

Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 2 | Балонный диссектор в предбрюшинном пространстве

После расширения предбрюшинного клетчаточного пространства в него заводится оптика, производится препаровка: выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция. Затем заводится сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, которое «схлопывается» сразу же после изъятия инструментов и троакаров.

Из-за того, что работа происходит в пространстве, которое в норме не обладает такими объемами, манипуляции стоит проводить с осторожностью. В противном случае, есть вероятность пробиться в брюшную полость, что нежелательно при TEP. К тому же, сама тотальная экстроперитонеальная герниопластика требует большого мастерства и опыта, поэтому техника пока еще не до конца прижилась в условиях России её владеют относительно малое количество специалистов.

Традиционные техники больше не нужны?

Наличие малоинвазивных лапароскопических техник вовсе не означает полный отказ от традиционных хирургических подходов в герниологии. Порой операция с открытым доступом может быть более предпочтительна (см. противопоказания к лапароскопической герниопластике), да и технически такие операции на порядок выше.

Но за TAPP, TEP и другими лапароскопическими методами лечения стоит, если не настоящее, то однозначно будущее.

Шизофрения — психическое заболевание, для которого характерна дисгармоничность и утрата единства психических функций. Как правило, при сохранении ясного сознания и интеллектуальных способностей наблюдаются расстройства мышления и восприятия, а также неадекватный или сниженный аффект. При этом с течением времени могут проявиться когнитивные нарушения, способствующие разрушению субъективного переживания целостности личности больного, ее автономности. Течение шизофрении может быть непрерывным или приступообразным с разной выраженностью продуктивной и негативной симптоматики. Долгое время в психиатрии царило убеждение, что шизофрения с течением времени неизбежно приводит к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального уплощения и патологической инвертированности. Однако в настоящее время многочисленные катамнестические исследования указывают на то, что около 20–25 % больных шизофренией выздоравливают. Напротив, частые психотические приступы с последующей госпитализацией наблюдаются только у 9 % больных. Таким образом, у значительной доли больных обнаруживается благоприятное течение заболевания, и большую часть времени они находятся в состоянии ремиссии.

Распространенность шизофрении составляет порядка 0,28 % от общей популяции, в общей сложности в мире насчитывается более 20 миллионов больных, при этом наблюдается тенденция к росту числа зафиксированных случаев.

Еще Эмиль Крепелин, с именем которого связывается выделение шизофрении в самостоятельную нозологическую форму, указывал на существование нескольких вариантов протекания болезни, которые были представлены кататонической, гебефренической и простой формой шизофрении. Простая шизофрения возникала в юношеском возрасте и характеризовалась прогрессирующим оскудением эмоций, интеллектуальной непродуктивностью, утратой интересов, нарастающей вялостью. Крепелин указывал, что для данной формы болезни характерна слабая выраженность позитивной симптоматики (галлюцинаторной и бредовой продукции). Гебефреническая форма отличалась дурашливостью, нескоординированностью мышления и речи, кататоническими и бредовыми расстройствами. Для вышеобозначенных форм заболевания Крепелин отмечал неблагоприятное течение, хотя для гебефренической формы не исключалась возможность ремиссии. При кататонической форме отмечалось преобладание кататонического синдрома, выражающегося как кататоническим ступором, так и возбужденным состоянием, сопровождающимся негативизмом, бредом и галлюцинаторной продукцией. Выделенная в дальнейшем параноидная форма шизофрении характеризовалась доминированием бредовых идей, которые сопровождались галлюцинациями или псевдогаллюцинациями.

Классификация Крепелина, однако, имела один серьезный недостаток, связанный с тем, что в основе ее построения лежал тот или иной психопатологический синдром, преобладающий в клинической картине. Более поздние исследования показали неоднородность клинической картины выявленных форм болезни.

В настоящее время в МКБ-10 выделяется 10 типов шизофрении, один из которых представлен постшизофренической депрессией, нозологический статус которой не до конца ясен.

Параноидная шизофрения — наиболее часто встречающаяся форма. Продуктивная симптоматика представлена относительно стабильным, часто параноидным, бредом, который может сопровождаться галлюцинациями, расстройствами восприятия. Негативная симптоматика, по крайней мере, на ранних стадиях болезни, выражена слабо.

Наиболее часто встречаются: 
1) бред преследования, отношения и значения, особого предназначения, изменений тела, ревности или высокого происхождения; 
2) голоса, озвучивающие содержание императивного или угрожающего характера, слуховые галлюцинации невербального характера: свист, шорох и т. д.;
3) вкусовые галлюцинации, тактильные и/или обонятельные. Характерна эмоциональная неадекватность, резкие перемены настроения, приступы гнева или страха.

Гебефреническая шизофрения характеризуется резонерством, манерностью и непредсказуемостью поведения, зачастую дурашливостью, фрагментарностью бреда. Аффект неадекватный, выражается в беспричинном смехе, проказах, повторяющихся словесных выражениях. Для данной формы шизофрении характерна разорванность речи и мышления, выражена негативная симптоматика, что является причиной плохого прогноза этого типа заболевания. Большие трудности доставляет нарушение целенаправленности поведения и возможностей его контроля. Манифестация обычно в юношеском возрасте.

Особенности кататонической шизофрении заключаются в наличии психомоторных расстройств — от гиперкинезов до ступора. Оцепенение может продолжаться в течение долгого времени, иногда, напротив, наблюдается восковая гибкость. Также одной из характерных черт данной формы являются периодически возникающие эпизоды агрессии. При диагностировании данной формы шизофрении важно исключить органическое и экзогенное происхождение психомоторных расстройств.

Недифференцированную шизофрению диагностируют в том случае, когда клиническая картина не может быть отнесена ни к одной из вышеперечисленных групп либо обнаруживает признаки нескольких форм заболевания при отсутствии отчетливо выраженного ведущего синдрома.

Простой тип шизофрении встречается достаточно редко и характеризуется постепенно нарастающей негативной симптоматикой, обусловливающей снижение возможностей социальной адаптации и адекватного реагирования. Продуктивная симптоматика не наблюдается. Простой тип шизофрении имеет один из самых неблагоприятных прогнозов, т. к. в современной психофармакологии не разработано действенных препаратов для купирования нарастающей негативной симптоматики при шизофрении.

Выделение постшизофренической депрессии как отдельной нозологической единицы является весьма дискуссионным вопросом. В настоящий момент не установлено, можно ли включить симптомы депрессии в клиническую картину шизофрении, или же они являются ничем иным, как реакцией на болезнь. Зачастую практически невозможно определить, являются ли наблюдаемые симптомы следствием депрессии, нейролептической терапии или же аффективного уплощения, характерного для длительного течения шизофрении. Однако диагностика данного расстройства имеет большое значение для определения суицидальных рисков пациента.

Резидуальная шизофрения представляет собой хроническую форму шизофрении, при которой имевшие место в прошлом продуктивные симптомы в настоящее время не наблюдаются, при этом негативная симптоматика, характерная для более поздних стадий (замедление психомоторных реакций, притупление аффекта, пассивность, бедность речи и т. д.), еще не проявилась отчетливо.

К другим типам шизофрении относятся ипохондрическая шизофрения, сенестопатическая, детский тип шизофрении, шизофреноформный психоз без других указаний, шизофреноформные расстройства без других указаний.