Logo

Центр экстренной медицинской помощи
и медицины катастроф

(0642) 50-81-10
Луганская Народная Республика,
г. Луганск, ул. Щаденко, 10а
ambulance.lg@gmail.com

шаблоны joomla сайт визитка
Скачать Joomla 3 шаблоны бесплатно

Добро пожаловать на наш сайт! Здесь Вы узнаете: Первое в России предприятие по производству живой кожи будет создано в Москве *** Уже не приговор: Четверть россиян с ВИЧ практически не заразны *** Израильские медсестры объявили общую бессрочную забастовку *** Психологи расскажут специалистам «Склифа», как избежать профессионального выгорания *** Смотрите новое видео в медиа-архиве!

Новости

февраля 20 2019

В новом корпусе Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени академика Н.А.Лопаткина открылись современные лаборатории. Открытие приурочено к 95-летию со дня рождения основателя института Николая Лопаткина и 40-летию со дня создания НИИ урологии в Москве. С возможностями новых лабораторных мощностей института  ознакомилась Министр здравоохранения России Вероника Скворцова. Она осмотрела новейшие клинико-диагностические лаборатории, детское отделение и лаборатории молекулярно-генетических исследований, современное оборудование которых позволяет ставить точный диагноз, в том числе выявлять злокачественные опухоли за 15-20 минут, пока идет операция. «Сочетание традиций, корней с современной биомедициной, молекулярной генетикой, молекулярной биологией, вот это тот сплав, который обеспечивает наше будущее в этом направлении», — подчеркнула Вероника Скворцова.

В торжественной обстановке Министр вместе с директором НМИЦ радиологии Минздрава России Андреем Каприным и руководителем НИИ урологии Олегом Аполихиным открыли мемориальную доску Николаю Лопаткину, которому сегодня исполнилось бы 95 лет. «Николай Алексеевич Лопаткин при жизни своей был флагманом, генералиссимусом российской медицины, человеком, почитаемым всеми слоями нашего населения от руководителей государства до обычных людей. Все ученики Николая Алексеевича, фактически, сейчас возглавляют урологию страны. Это великая школа, а Николай Алексеевич великий учитель», - отметила в приветственной речи по случаю открытия мемориальной доски выдающемуся медику Министр здравоохранения России Вероника Скворцова.

Н.А. Лопаткин был инициатором и организатором создания первого  и единственного в Советском Союзе научно-исследовательского института урологии, что  явилось основой для  развития науки и укрепления урологической службы страны. В результате проводимой под руководством Н.А. Лопаткина работы, значительно улучшились диагностика и лечение урологических заболеваний, внедрены инновационные технологии и определены направления научных исследований.  Под руководством академика Лопаткина  институтом достигнуты значительные успехи в профилактике и лечении острых и хронических неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовых органов, онкоурологических заболеваний, мочекаменной болезни, также большое внимание уделено вопросам детской урологии.

февраля 20 2019
Комитет Госдумы по охране здоровья предлагает законодательно наделить правом оказывать первую медицинскую помощь педагогов и вожатых в детских лагерях, а для водителей автобусов, осуществляющих транспортировку детей, - обязанность предоставлять медсправку об отсутствии ряда заболеваний, сказал глава думского комитета Дмитрий Морозов.
Выступая в понедельник на заседании президиума Совета законодателей по теме "Обеспечение безопасности детей в период летней оздоровительной кампании", Морозов рассказал о тех изменениях в существующем законодательстве, которые необходимо сделать, по мнению комитета.
Это касается, в том числе, и медицинского сопровождения, и в первую очередь, оказания первой помощи и возможности оказания помощи на туристических маршрутах - кто дает лекарства, как дает лекарства... Совершенно неясно (согласно нынешним нормам), является ли медицинский работник участником той туристической группы, которая продвигается, или в палаточном лагере. Следуя норме закона, (медработник является участником в группе) не менее 100 человек, но 90 человек - разве это мало? По существующим нормам они лишены медицинской помощи, только первая помощь, которая оказывается опять же медицинским работником, который непонятно, входит в состав группы или не входит", - сказал Морозов.
Кроме того, отметил Морозов, отдельно заслуживает внимания и вопрос медицинской эвакуации с туристических маршрутов - необходимо заранее прописывать адрес медицинской организации, куда попадет ребенок в случае ЧП, а также подписывать договор на согласие о врачебном вмешательстве. Это, подчеркнул депутат, очень важно для иногородних отдыхающих, а прописано это могло бы быть в реестрах детских лагерей. Также, по его словам, сегодняшние требования к медпунктам и изоляторам касательно палаточных лагерей просто невыполнимы, так как их невозможно оборудовать необходимой медицинской техникой.
"Что касается транспортировки ребенка в медицинскую организацию, сегодня она прописана как обязанность, но какими силами и средствами вы будете транспортировать ребенка с острова или из леса, или с горы - это не прописано. Транспортировка ребенка в автобусе - сегодня еще действует та норма, чтобы медицинский работник ехал в автобусе, замыкающем колонну, в то же время, когда он должен быть там, где нужна его помощь", - сказал он.
Добровольное страхование несовершеннолетних туристов. Мы считаем, что это то направление, по которому нужно двигаться, поскольку это еще один хороший механизм контроля качества организации процесса. И в типовом договоре обязанности водителей - она хорошо прописана по медицинской справке, по отсутствию заболеваний и так далее, но этого нет в законе, и мы должны внести в закон. Также наше предложение уже в течение полутора лет внести обязанность родителей предоставлять необходимую информацию о состоянии здоровья детей, если они требуют отдельных условий образования или занятия физкультурой и спортом", - сказал Морозов.
Также, считает депутат, необходимо в федеральном законе №124 "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" предусмотреть приоритет охраны здоровья детей и их оздоровления.
февраля 19 2019

Фторхинолоны были краеугольным камнем антимикробной терапии на протяжении десятилетий. За последние 10 лет Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило несколько предупреждений о возможных тяжелых побочных эффектах фторхинолонов при их использовании, в том числе с тендинопатии и разрывы сухожилий. В июле 2018 года FDA опубликовало ещё одно предупреждение о том, что фторхинолоны могут неблагоприятно влиять на метаболизм глюкозы, особенно у пожилых пациентов и пациентов с наличием сахарного диабета, которые принимают пероральные гипогликемические препараты. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) также выпустило предупреждения об опасных и потенциально необратимых побочных эффектах фторхинолонов, указав, что их не следует использовать в ситуациях, когда доступны другие варианты антибиотикотерапии или когда использование антибиотиков в принципе не является необходимым вариантом лечения. EMA особо отмечает использование хинолонов в качестве профилактики у пациентов с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей и для профилактики диареи путешественников в качестве нерациональных путей использования.

Теперь, в своем последнем обновлении, FDA выделило еще одно общепризнанное, гораздо менее распространенное, но все же более серьезное неблагоприятное воздействие фторхинолонов – расслоение и разрыв аорты. Фторхинолоны активируют металлопротеиназы клеточного матрикса, что приводит к уменьшению плотности коллагеновых фибрилл коллагена типов I и III, которые составляют большую часть соединительно-тканного каркаса как в ахилловом сухожилии, так и в аорте, что может служить вероятным механизмом этих нежелательных явлений (J Orthop Res 2011; 29 : 67). Недавно опубликованные исследования продемонстрировали аналогичный повышенный риск расслоения аорты и её разрыва, а также разрывов ахиллова сухожилия при приеме фторхинолонов, примерно в 2,5 – 3 раза по сравнению с контрольной группой (Pasternak et al., NEJM JW Gen Med May 2018 и BMJ 2018; 360: k678; Daneman et al. al., BMJ Open 2015; 5: e010077; JAMA Intern Med 2015; 175: 1839; J Am Coll Cardiol 2018; 72: 1369). Коллагены также служат важным компонентом стекловидного тела глаза и участвуют в коннекции сетчатки, но вопрос могут ли фторхинолоны опосредовать отслойку сетчатки, является спорным.

Предупреждение FDA относительно разрыва аорты гласит, что пациентам с повышенным риском подобных осложнений не следует назначать фторхинолоны, если есть другие варианты лечения. К пациентам группы риска, указанным в предупреждении, относятся пациенты с известными аневризмами аорты или других артерий, гипертонической болезнью или заболеванием периферических сосудов, пожилой возраст и наличие редких генетических мутаций, влияющих на структуру коллагена, таких как синдромы Марфана и Элерса-Данло.

Согласно данным Pasternak et al., риск разрыва или расслоения аорты вследствие приема фторхинолонов составляет примерно 1 – 2 случая на 10000 курсов лечения. К сожалению, риск разрыва аорты не обязательно связан с длительностью терапии. В исследовании Pasternak 41% случаев разрыва аорты произошли в первые 10 дней лечения ф торхинолоном, а 55% - в течение 20 дней. Таким образом, риск разрыва аорты не обязательно ограничивается пациентами, получающими длительную терапию.

Новое предупреждение FDA косвенно противоречит руководству по лечению внебольничной пневмонии, разработанному Американским Обществом инфекционных заболеваний, в котором предлагается использовать фторхинолоны у пациентов с высоким риском развития коморбидных состояний и у пациентов с риском наличия лекарственно-устойчивого Streptococcus pneumoniae (Clin Infect Dis, 2007). Эти пациенты, которые часто являются пожилыми людьми и страдают гипертонией или сосудистыми заболеваниями, являются именно теми, кому «медицинские работники должны избегать назначения фторхинолоновых антибиотиков», согласно предупреждению FDA. Показатели устойчивости S. pneumoniae к доксициклину и макролидам могут достигать 15 – 30%, тогда как показатели устойчивости к фторхинолонам остаются на уровне 1% или ниже. Таким образом, если бы такие пациенты отказались от фторхинолонов, то числобольных, получающих недостаточное антимикробную терапию, вероятно, превысило бы число пациентов, которым был бы предотвращен разрыв аорты. Например, если предположить, что одна треть случаев внебольничной пневмонии вызвана S. pneumoniae и что одна четверть этих случаев устойчива к нехинолоновой терапии, то около 8% пациентов получат неадекватное лечение.

Потенциальные побочные эффекты, включая разрыв и расслоение аорты, следует учитывать при оценке пользы и вреда, связанных с фторхинолонами. Например, определение соотношения пользы-вреда для пожилого пациента с умеренной гипертонией и тяжелой внебольничной пневмонией, безусловно, отличается от такового у пациента с известной аневризмой аорты или нарушением коллагенового синтеза и незначительными показаниями к терапии фторхинолоном. Однако для пациентов, находящихся между этими крайностями, задача выбора антимикробной терапии не является столь простой. Особенно в загруженных стационарах, таких как отделения неотложной помощи и центры неотложной помощи, необходимость быстро принимать решения о назначении антибиотикотерапии может помешать вдумчивому обсуждению относительно рисков побочных эффектов лекарств. Тем не менее, пациенты должны быть осведомлены об этих потенциальных побочных эффектах при назначении фторхинолонов. Дополнительные данные, позволяющие лучше охарактеризовать профиль соотношения пользы-вреда для фторхинолонов, были бы желательны в долгосрочной перспективе, но следует как можно скорее обновить клинические руководства, чтобы дать более точные рекомендации врачам относительно того, когда следует назначать эти препараты.

февраля 19 2019

В Великобритании врачи вынули ребенка из утробы матери для проведения операции, а затем поместили его обратно. Об этом пишет издание The Mirror.

Бетан Симпсон (Bethan Simpson) из города Бернем, которая ожидает ребенка в апреле, проходила регулярный осмотр у врача. УЗИ, проведенное на пятом месяце беременности, показало, что у плода есть некие отклонения. Женщину отправили в больницу английского графства Эссекс для более детального обследования, где врачи диагностировали у ребенка расщепление позвоночника — дефект, при котором спинной мозг развивается неполноценно в утробе матери.

 

«Нам предложили не вмешиваться в ход беременности, прервать ее или воспользоваться новой уникальной опцией — прооперировать девочку до момента ее рождения. Мы согласились», — рассказывает Симпсон. Для этого состояние ребенка и будущей матери тщательно проверили, проведя ряд анализов и тестов.

Врачи допустили пациентку до операции на шестом месяце беременности. Симпсон оказалась четвертой женщиной в Великобритании, которая получила такое лечение. Хирурги вынули ребенка из утробы матери, провели восстановление спинного мозга и затем поместили его обратно до момента родов.

Операция прошла успешно. «К сожалению, 80 процентов детей в Англии умирают после того, как их родители узнают о заболевании», — отметила Симпсон. Она призвала матерей не пугаться этого диагноза, поскольку, по ее мнению, методы лечения очень изменились.

февраля 18 2019

Японский опыт борьбы с ожирением рассмотрит Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). Об этом заявила глава службы Анна Попова 14 февраля в интервью РИА Новости.

«Например, в Японии в рамках программы «Спасение нации» действует подпрограмма оптимизации питания населения с использованием морепродуктов и витаминов. Принят «Метабо-закон», согласно которому каждый гражданин Японии в возрасте от 40 до 75 лет должен обязательно проходить замер талии каждый год», — рассказала глава Роспотребнадзора.

Она отметила, что в Японии мужчинам нельзя иметь талию более 90 см, а женщинам — более 80 см.

 

По ее словам, граждане, у которых выявлено превышение нормы, должны посещать специальные сеансы консультирования. Кроме того, предусмотрены штрафы для фирм, которые не заботятся о здоровье работников. Они могут составлять 19 миллионов долларов.

Мы изучаем пример других стран, которым удалось добиться серьезных результатов в этом направлении. Насколько он приемлем для России, для российских граждан, это вопрос, который мы будем обсуждать в течение первого года работы по нацпроектам этого года», — сказала Попова.

 

февраля 18 2019

олоректальный рак (КРР) относится к злокачественным новообразованиям, возникающим в ободочной и прямой кишке. В США и во всем мире он относится к числу наиболее распространенных типов онкопатологии. Злокачественные новообразования ободочной и прямой кишки имеют множество общих черт, но их прогноз и лечение способны значительно различаться.

Рисунок 1 | ПЭТ/КТ сканирование с 18F-ФДГ во фронтальной плоскости у 63-летней женщины демонстрирует рак восходящей ободочной кишки с вовлечением слепой кишки. Источник: Sharma N, Neumann D, Macklis R. Radiat Oncol. 2008; 3:25

Аденокарциномы составляют подавляющее большинство (95 %) колоректальных злокачественных новообразований [1]. Аденомы толстой кишки являются предраковыми состояниями, около 5 % из них в конечном итоге развиваются в аденокарциному [8], обычно это занимает 10–20 лет [9]. К более редким гистологическим типам относятся карциноидные опухоли, стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST — Gastrointestinal Stromal Tumor; ГИСО), лимфомы и саркомы [1].

Рисунок 2 | Колоректальная аденокарцинома при большом увеличении (окрашивание гематоксилином и эозином [H&E]).Источник: Wikimedia Commons / Nephron

Механизм, с помощью которого возникает КРР, не полностью изучен, но считается многофакторным и включает в себя многоступенчатый процесс [4, 7, 10, 11]. Известно, что существует по меньшей мере три пути:

  • хромосомная нестабильность;
  • микросателлитная нестабильность;
  • фенотип метилирования островков CpG (CIMP фенотип) [10, 11].

Хромосомные изменения в участках хромосом 5q, 18q и 17p вовлекаются в механизм заболевания, затрагивая такие гены, как APC, TP53 и DCC/MADH2/MADH4, так же как и мутации онкогена KRAS [4, 7, 10, 11].

Рисунок 3 | Колоноскопическое изображение множественных аденоматозных полипов у пациента с семейным аденоматозным полипозом (САП; FAP; familial adenomatous polyposis). Источник: Samir at the English language Wikipedia

По оценкам, у 75 % пациентов заболевание имеет спорадический характер; у оставшихся 25 % прослеживается семейный анамнез заболевания [10].

Генетические, экологические факторы и определенный образ жизни повышают риск развития злокачественных новообразований [1, 5–7, 9, 10]:

  • Наследственные условия и семейный анамнез: семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (САП, FAP), наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC) или синдром Линча, синдром Туркота, синдром гиперпластического полипоза, синдром Пейтца-Егерса, MUTYH-ассоциированный полипоз толстой кишки;
  • Анамнез жизни: пожилой возраст, воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), колоректальные полипы/рак, рак яичников, рак молочной железы или эндометрия, сахарный диабет 2 типа;
  • Факторы образа жизни: недостаток физической активности, избыточный вес/ожирение, курение.

Один из наиболее важных факторов риска, касающийся практически каждого, провозглашен МАИР (Международное агентство по изучению рака; IARC), заключившим, что высокий уровень употребления в пищу красного мяса и мясной продукции (переработанного мяса) приводит к развитию колоректального рака. Кроме того, была отмечена возможная связь с возникновением рака желудка, однако имеющиеся фактические данные не позволяют сделать определенные выводы.

Также подтверждено, что употребление алкоголя является фактором риска развития колоректального рака у мужчин и женщин; предполагается, что данная связь варьируется в зависимости от расы/этнической принадлежности, ИМТ, использования НПВП, потребления пищевых волокон и фолиевой кислоты и типа употребляемого алкогольного напитка [27].

Расовая/этническая принадлежность: негроидная раса или евреи группы ашкенази.

Рисунок 4 | Макропрепарат аденокарциномы толстой кишки в условиях ВЗК. Гладкая, сплюснутая слизистая оболочка не пораженной раком области типична для язвенного колита. Источник: Ali Ahmad, MD


Заболеваемость и смертность в США

В Соединенных Штатах заболеваемость колоректальным раком за последнее десятилетие ежегодно снижалась примерно по 2,6 %, а снижение смертности в период с 2006 по 2015 годы составило в среднем 2,4 % в год.

В 2018 году в рамках программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) и по оценке Американского онкологического общества (ACS) будет зарегистрировано около 140 250 новых случаев колоректального рака в США, что составит примерно 8,1 % от всех новых случаев рака в США; при этом количество летальных исходов от этого заболевания составит 50 630 (8,3 % всех смертей от онкопатологии) [3].

Колоректальный рак встречается преимущественно у пожилых людей (в возрасте 65–74 лет (24,3%), за ними следуют лица в возрасте 55–64 лет (22,6 %) и 75–84 лет (20,6 %)) [3]. Медиана возраста при постановке диагноза — 67 лет. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины, как и негроидная раса по сравнению с мужчинами других рас/этнических групп [3].

Рисунок 5 | Заболеваемость, смертность, 5-летняя выживаемость в США при КРР; адаптированный график [Национальный институт рака (NCI)/программа SEER [3]] // http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html]

Если рассмотреть статистические данные по РФ, то рак ободочной и рак прямой кишки (с учетом ректосигмоидного соединения и ануса) будут находиться на 4 и 7 месте соответственно в структуре онкологической заболеваемости на 2017 год, при этом у мужчин они будут на 5 (6,4%) и 6 (5,3%) месте, а у женщин на 3 (7,2%) и 7 (4,4 %) месте соответственно [28].

Динамика показателей заболеваемости (стандартизированные показатели на 100 тыс. населения) населения России в период с 2007 года по 2017 годохарактеризовалась среднегодовым приростом в 1,47%, а прямой кишки (с учетом ректосигмоидного соединения, ануса) в 0,87 %.

В структуре смертности населения России от ЗНО рак ободочной кишки находится на 3-м месте с удельным весом 7,9 %. При этом динамика показателей смертности населения от рака ободочной и прямой кишки (с учетом ректосигмоидного соединения, ануса) за аналогичный период (2007-2017 гг) продемонстрировала среднегодовое снижение на 0,61 и 1,53 % соответственно.

Дебют

На ранней стадии колоректальный рак обычно протекает бессимптомно [1, 12]. По мере прогрессирования заболевания часто наблюдается нарушение функций кишечника (80 %) и кровотечения (60 %). Также имеются другие признаки [1, 5, 12, 13]:

  • ректальные спазмы;
  • гематохезия (кровь в кале), темный стул (мелена);
  • дискомфорт в животе, спазмы, боль или вздутие живота;
  • недомогание, анорексия и/или необъяснимая потеря веса;
  • тазовая боль (на более поздних стадиях заболевания).

Также симптомы колоректального рака могут варьировать в зависимости от места поражения. Наиболее часто пораженными областями оказываются прямая кишка (38 %), сигмовидная кишка (20%) и нисходящая ободочная кишка (10 %), за ними следуют слепая кишка и печеночный изгиб (по 8 % каждый), поперечная ободочная кишка(6 %), ректосигмоидный переход (7 %), восходящая ободочная кишка (3%) и селезеночный изгиб (2 %) [13].

Левосторонние злокачественные опухоли обычно характеризуются болью в животе и изменением функций кишечника (по 60% на каждый), чувством тяжести (40 %), кровотечением и непроходимостью (по 20 %), потерей веса (15 %) и рвотой (10 %) [13].

Примечание: изменение функций кишечника, в англоязычной литературе – «change in bowel habits», т. е. дословно «изменения в привычках кишечника» является термином расплывчатым и сделано это намереннно. Фактически, понятие может означать множество особенностей, которые отмечает сам пациент, включая изменение частоты, консистенции или объема стула.

Общими чертами правостороннего поражения являются неопределенная, «рассеянная» боль в животе (80 %) и чувство тяжести (70 %), а также снижение веса (50%), изменение функций кишечника с диареей (40 %), рвота (30 %), кровотечение из прямой кишки (20 %) и непроходимость кишечника (5 %) [13].

Классификация ВОЗ

Гистологическая классификация опухолей толстой и прямой кишки Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) включает эпителиальные, неэпителиальные опухоли, вторичные опухоли и полипы [14].

Эпителиальные опухоли включают в себя следующие виды [14]:

  1. Аденомы (тубулярные, ворсинчатые, тубулярно-ворсинчатые, зубчатые);
  2. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (низко- и высокодифференцированная железистые);
  3. Карцинома (аденокарцинома, слизистая аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, мелкоклеточная, плоскоклеточная, аденоплоскоклеточная, медуллярная и недифференцированная карциномы);
  4. Карциноид (хорошо дифференцированное нейроэндокринное новообразование) энтерохромаффино-клеточный, L-клеточный, глюкагоноподобный пептид и панкреатический полипептид (PP)/пептид YY(PYY)-продуцирующая опухоли, серотонин-продуцирующее новообразование и другие;
  5. Смешанная карциноид-аденокарцинома;
  6. Другие.

Неэпителиальные опухоли включают липому, лейомиому, GIST, лейомиосаркому, ангиосаркому, саркому Капоши, меланому и др. [14].

Рисунок 6 | Макропрепарат аденокарциномы изъязвленной ободочной кишки [Изображение Ali Ahmad, MD]

Среди злокачественных лимфом выделяют B-клеточную лимфому краевой зоны лимфоидной ткани, ассоциированной с слизистой оболочкой (MALT); лимфому из клеток мантийной зоны, диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому, лимфому Бёркитта (ЛБ), Бёркитт-подобную лимфому, или атипичную ЛБ, и пр.[14].

Среди полипов различают гиперпластический (метапластический) полип, полип Пейтца-Егерса и ювенильный тип полипа[14].

Рисунок 7 | Макропрепараты экстражелудочных ГИСО от разных пациентов [Изображение Ali Ahmad, MD]


Стадирование опухоли. Обзор изменений TNM 8

Классификация TNM Американского Объединенного комитета по изучению рака (AJCC) является международным стандартом для стадирования колоректального рака [14]. При раках ободочной и прямой кишки применяют одну и ту же логику стадирования, т. к. их категории TNM ассоциированы с аналогичными результатами выживания для обоих нозологий [15, 16].

В 2018 году вступил в силу 8-й пересмотр TNM, но ввиду минимальных изменений (уточнение определения опухолевых депозитов, изменения категории M и содержания IV стадии) их мы рассматривать не станем [25].

Рисунок 8 | Классификация TNM, адаптированное изображение [Cancer Research UK via Wikimedia Commons]


Скрининг

В США рутинный скрининг сыграл важную роль в сокращении заболеваемости и смертности от колоректального рака в последнее десятилетие, в первую очередь из-за профилактики, а также раннего выявления и удаления предраковых патологий [9]. Скрининговые исследования включают следующие процедуры [17–19]:

  • Колоноскопия;
  • Высокочувствительная гваяковая проба на скрытую кровь в кале (FOBT — high-sensitivity guaiac-based fecal occult blood testing)*;
  • Фекальный иммунохимический тест (ФИТ, FIT — fecal immunochemical testing);
  • ДНК-тест кала;
  • Бариевая клизма с двойным контрастированием;
  • КТ-колонография (виртуальная колоноскопия).

* На данный момент выяснилось, что FOBT неэффективен у женщин и мужчин с правосторонней локализацией опухоли [26].

Рисунок 9 | Эндоскопическая фотография опухоли в слепой кишке у пациента с семейным аденоматозным полипозом (FAP) и раком толстой кишки [Изображение из материалов Mastalier B, Tihon C, Ghita B, et al. J Med Life. 2012;5(3):348-53]

Рекомендации USPSTF (US Preventive Services Task Force)

Рекомендации Целевой группы по профилактическим услугам США (USPSTF) по скринингу колоректального рака 2016 года рекомендуют скрининг всех взрослых людей в возрасте от 50 лет до 75 лет. У взрослых в возрасте от 76 до 85 лет решение о скрининге должно быть индивидуализировано с учетом общего состояния здоровья пациента и данных о предыдущем скрининге [17].

Рекомендации ACS и NCCN (National Comprehensive Cancer Network) по скринингу колоректального рака стратифицированы на основе риска развития этого ЗНО у пациента.

Рисунок 10 | Полип толстой кишки (звездочка) в резецированном препарате (круг). Вставка — колоноскопическое изображение полипа толстой кишки. [Изображение Ali Ahmad, MD; Wikimedia Commons/Kuyohong]

Средняя группа риска

NCCN определяет среднюю группу риска как пациентов с отсутствием в анамнезе (1) аденомы или сидячего зазубренного полипа (SSP), или колоректального рака или (2) ВЗК, а также не имеющих в семейном анамнезе колоректальной карциномы или подтвержденной аденомы [18].

NCCN рекомендует начинать скрининг в возрасте 50 лет у лиц со средним риском [18]. В 2018 году ACS (Американское онкологическое общество) пересмотрело свое руководство по скринингу колоректального рака для того, чтобы рекомендовать, группе среднего риска начинать скрининг в возрасте 45 лет; это изменение частично было вызвано новыми данными, свидетельствующими о том, что частота возникновения КРР возросла у молодых людей [19].

Скрининг-тесты в этой группе риска включают исследования, которые в первую очередь обнаруживают онкопатологию, такие как:

ежегодные высокочувствительные гваяковая проба или ФИТ,

или ДНК-тест кала каждые 3 года,

или те исследования, которые обнаруживают аденоматозные полипы и онкопатологию, такие как: гибкая сигмоидоскопия, бариевая клизма с двойным контрастированием,

или КТ-колонография каждые 5 лет,

или колоноскопия каждые 10 лет [18,19].

Существуют некоторые различия в том, как ACS и NCCN распределяют людей в группы с повышенным или высоким риском.

Группа повышенного риска

NCCN считает, что индивиды подвергаются повышенному риску, если у них имеется:

  1. случай аденомы, SSP, колоректального рака или ВЗК в анамнезе; или 
  2. семейный анамнез рака толстой кишки или аденоматозных полипов [18].

ACS классифицирует ВЗК как фактор высокого риска [19].

Рисунок 11 | Макропрепарат после открытой гемиколэктомии, демонстрирующий инвазивный колоректальный рак и два аденоматозных полипа [Wikimedia Commons/Emmanuelm]

Колоноскопия — это скрининговое исследование в этой группе риска; интервал между исследованиями и/или необходимость проведения дополнительной диагностической оценки зависит от клинических результатов и наличия семейного анамнеза КРР [18, 19].

Группы высокого риска

Те, у кого имеются наследственные/семейные синдромы, считаются подверженными высокому риску в обеих классификациях; такие синдромы включают синдром HNPCC (наследственный неполипозный рак толстой кишки или синдром Линча) и полипозы, такие как синдром Коудена и синдром Ли-Фраумени [18, 19].

Скрининг и наблюдение в этой группе риска осуществляются на индивидуальной основе, но обычно включают в себя генетическое тестирование (если ранее не проводилось), начало скрининга проходит в более раннем возрасте и более часто проводится гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия и/или другие исследования [18, 20].

Клиническое обследование

У пациентов с подозрением на КРР на основании результатов клинических обследований (включая пальцевое ректальное исследование) или результатов скрининга проводят ректальное обследование путем гибкой сигмоидоскопии/колоноскопии и биопсии любых подозрительных поражений [1, 4, 7,12, 13].

Рутинные лабораторные исследования включают в себя следующие тесты:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • функциональные пробы печени;
  • уровень РЭА (раково-эмбриональный антиген).

Рекомендуется, чтобы пациенты с первично диагностированным КРР подвергались генетическому тестированию и/или тесту на микросателлитную нестабильность [1, 7, 15, 16].

Рисунок 12 | Лимфатический узел с колоректальной карциномой (Г&Э-окраска) [Wikimedia Commons/Nephron]

Визуализирующие исследования

Визуализирующие исследования, которые способны облегчить планирование постановки диагноза и проведения терапии, включают в себя следующие методики [1, 7, 15, 16]:

  • рентгенография грудной клетки;
  • бариевая клизма с двойным контрастированием;
  • КТ грудной клетки, брюшной полости и/или органов малого таза;
  • МРТ брюшной полости и/или органов малого таза;
  • эндоректальное УЗИ;
  • ПЭТ-сканирование.

Рисунок 13 | Опухоль селезеночного изгиба ободочной кишки, ирригография [изображение из материалов Mastalier B, Tihon C, Ghita B, et al. J Med Life. 2012;5(3):348-53]

Рисунок 14 | Злокачественные поражения на разных участках толстой кишки [Radu V, Ion D, Serban MB, Ciurea M. J Med Life. 2010;3(3):314-9]

Рисунок 15 | Визуализирующие исследования — описание ниже в тексте [Yagi Y, Shoji Y, Sasaki S, et al. BMC Gastroenterol. 2014;14:90]

Усиленное T1-взвешенное МРТ-изображение (рис. 15 слева) показывает область между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем у пациента с раком сигмовидной кишки. Солидная опухоль соединена с мочевым пузырем через свищ (что выглядит на снимке как «гантеля») и выступает в просвет мочевого пузыря (стрелки) через толстокишечно-мочепузырный свищ (наконечники стрел).

Ирригоскопия (рис. 15 справа) выявила у того же пациента опухоль как дефект сигмовидной кишки (стрелка). На опухоли наблюдается множество дивертикулов сигмовидной кишки.

Представленные выше снимки КТ (рис. 16) показывают фронтальный (слева) и аксиальный (справа) виды крупной правосторонней неопределенной массы мягких тканей, включающей в себя восходящую ободочную кишку. У пациента была обнаружена аденокарцинома слепой кишки.

Рисунок 16 | Описание в тексте [Elyassi AR, Lin-Hurtubise K, Gagliano R. Cases J. 2009;2(1):131]

Снимок КТ (рис. 17) показывает эксцентричное утолщение стенки прямой кишки, согласующееся с диагнозом рака прямой кишки без поражения лимфатических узлов или вовлечения внутренних органов.

Рисунок 17 | Описание в тексте [Gallego-Plazas J, Menarguez-Pina F, Martinez-Banaclocha N, et al. Int Semin Surg Oncol. 2008;5:18]

На усиленной МРТ органов малого таза (рис. 18) — низко расположенная опухоль прямой кишки.

Рисунок 18 | Описание в тексте [Zhang Z, Wang J, Huang J, Yu X. World J Surg Oncol. 2014;12:82]

ПЭТ является очень полезным инструментом для постановки диагноза и оценки степени распространения КРР [7]. Комбинированный ПЭТ/КТ позволяет обнаруживать метастатические поражения. Необходимо обратить внимание на то, что некоторые гистологические типы (например, муцинозные варианты перстневидно-клеточного рака) могут недостаточно хорошо визуализироваться при ПЭТ-сканировании [7].

Лечение КРР

Оперативные вмешательства

Первичная тактика при локализованном раке толстого кишечника заключается в хирургической резекции первичной опухоли и лимфодиссекции региональных лимфатических узлов [1, 6, 15].

Хирургические варианты резекции новообразования включают следующие [1, 15]:

  • полипэктомия и локальное иссечение (только небольшие очаги Т1);
  • субтотальная или тотальная колэктомия (право-, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки).

Рисунок 19 | Интраоперационное лапароскопическое изображение злокачественной опухоли сигмовидной кишки [Wikimedia Commons/Anpol42]

Рак ободочной кишки: химиотерапия

Пациентам с распространенным или метастатическим раком толстой кишки рекомендации NCCN указывают, что в таком случае может рассматриваться применение неоадъювантной химиотерапии [15].

Потенциальная ценность адъювантной химиотерапии для пациентов с раком толстой кишки II стадии остается предметом дискуссий [1, 6].

Общие схемы химиотерапии включают следующие варианты (но не ограничиваются ими) [1, 6, 15]:

  • оксалиплатин/лейковорин/5-фторурацил (5-FU) — FOLFOX, или FOLFOX + бевацизумаб или панитумумаб или цетуксимаб;
  • оксалиплатин/капецитабин (CapeOX), или CapeOX + бевацизумаб;
  • иринотекан/лейковорин/5-FU (FOLFIRI), или FOLFIRI + бевацизумаб\цетуксимаб\панитумумаб\зив-афлиберцепт или рамуцирумаб.

Лечение рака прямой кишки

Ведение рака прямой кишки требует комплексного подхода — отчасти из-за повышенного риска локального рецидива и более неблагоприятного прогноза в целом, — и это подразумевает под собой работу многопрофильной команды специалистов-онкологов [5]. Ключевое внимание уделяется планированию операции (лечебной или паллиативной), возможному функциональному исходу, сохранению мочеполовой, сексуальной функций и возможности контролировать акт дефекации [4, 5].

Варианты тактики лечения новообразований толстой и прямой кишки включают в себя хирургическую технику, применение лучевой терапии и химиотерапевтический метод [5].

Рисунок 20 | Макропрепарат резецированной прямой кишки с ректальной аденокарциномой. Опухоль затронула мышцы сфинктера (стрелки). [Изображение Ali Ahmad, MD]

Хирургическая резекция: рак прямой кишки

Первичное лечение пациентов с раком прямой кишки — хирургическая резекция первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов [1, 5, 16]. Степень оперативного вмешательства варьирует в зависимости от локализации и степени инвазии опухоли, а также от наличия или отсутствия признаков высокого риска (например, положительные края резекции, лимфоваскулярная и периневральная инвазия, низкодифференцированная опухоль по данным гистологического исследования) [5, 16].

Варианты хирургического вмешательства сводятся к следующим [1, 5, 16]:

  • Полиэктомия и локальное иссечение для опухоли T1;
  • Трансанальное локальное иссечение и трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM) для клинически установленных T1N0 раков прямой кишки;
  • Тотальная мезоректумэктомия (TME) с низкой передней резекцией;
  • Тотальная мезоректумэктомия (TME) с брюшно-промежностной экстирпацией для пациентов, которые не являются кандидатами на сфинктер-сохранную операцию (постоянная колостомия).

Рисунок 21 | Интраоперационная фотография промежностного доступа во время брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (сверху). Макропрепарат, полученный во время тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ) при низкой передней резекции прямой кишки по поводу аденокарциномы (снизу[Изображения Ali Ahmad, MD]

Химиотерапия и лучевая терапия: рак прямой кишки

Национальный институт рака (NCI) указывает, что неоадъювантная терапия с лучевой терапией для лечения рака прямой кишки является стандартом лечения пациентов со II и III стадией болезни, хотя послеоперационное химиолучевая терапия также может стать вариантом лечения [5].

Для пациентов с клинически установленными T3-T4 стадиями по TNM или раком с поражением лимфатических узлов (стадия II/III) предоперационная химиолучевая терапия также является стандартом лечения [5].

Предпочтительные схемы комбинированной химио-/лучевой терапии включают, но не ограничиваются ими, следующее [16]:

  • Комбинация капецитабин/лучевая терапия или инфузионное введение 5-ФУ/лучевая терапия; *другим вариантом является болюсное введение 5-ФУ/лейковорин/лучевая терапия;
  • FOLFOX или CapeOX или капецитабин, затем капецитабин/лучевая терапия;
  • Инфузионное введение 5-ФУ/лучевая терапия, затем FOLFOX или CapeOX, затем капецитабин/лучевая терапия.

Метастазы и рецидивы КРР

Тактика лечения метастатической колоректальной аденокарциномы продолжает эволюционировать и обычно требует мультимодального подхода. Наиболее распространенными локализациями метастазов являются печень, легкие и брюшина [21].

Рак толстой кишки характеризуется высокой частотой возникновения абдоминальных метастазов, тогда как для рака прямой кишки характерны экстраабдоминальные метастазы [22]. Кроме того, гистологические подтипы также влияют на паттерн метастазирования: колоректальные аденокарциномы преимущественно метастазируют в печень, тогда как подтипы слизистой аденокарциномы и перстневидно-клеточного рака чаще метастазируют в несколько мест и в брюшную полость [22].

Рисунок 22 | Перитонеальные метастазы слизистого колоректального рака: интраоперационная фотография (сверху). Макропрепарат аппендикса, перфорированного слизистой аденокарциномой (снизу[Изображение Ali Ahmad, MD]

Определенные типы слизистых опухолей перфорируют и распространяются перитонеально. В условиях высокой селективности эти поражения могут удаляться циторедуктивной операцией в сочетании с интраоперационной гипертермической внутрибрюшной химиотерапией (HIPEC, Hyperthermic Intraoperative Peritoneal Chemotherapy) [23, 24].

Для пациентов с локально рецидивирующими метастазами и/или метастазом колоректального рака только в печень/только в легкое должен использоваться мультидисциплинарный подход. Хирургическая резекция может быть применена у отдельных пациентов как потенциально курабельное лечение (с достижением полной ремиссии и предотвращением рецидивов рака) [5, 6].

Рисунок 23 | ПЭТ/КТ, демонстрирующие полный метаболический ответ у пациента с колоректальным раком и одиночным метастазом в легком
Пациент лечился при помощи лучевой терапии с модулированной интенсивностью и под визуальным контролем (IMRT-IGRT) методом спиральной томотерапии: A — снимок ПЭТ/КТ до лечения; B — планирование КТ с распределением дозы совмещенного излучения; C — ПЭТ/КТ через 3 месяца после начала лучевой терапии, с полной ремиссией; D — ПЭТ/КТ через 6 месяцев после завершения лучевой терапии: без признаков прогрессирующего заболевания, но наблюдается бессимптомный лучевой пневмонит вокруг облученного метастаза (белая стрелка). [Engels B, Gevaert T, Everaert H, et al. Radiat Oncol. 2012;7:34. [Open access.] PMID: 22423615, PMCID: PMC3355052].


Прогноз, прогностические факторы и выживание

Как и при любом ЗНО, классификация TNM диктует прогноз пациентов с раком ободочной или прямой кишки [5, 6, 15, 16].

Неблагоприятные прогностические факторы включают в себя следующие [5, 6, 15, 16]:

  • обструкция (непроходимость) и перфорация кишечника;
  • повышенные уровни РЭА в сыворотке крови;
  • наличие признаков высокого риска (R1 — положительный край резекции, лимфо-сосудистая и периневральная инвазия, низкая степень дифференцировки опухоли).

Выживание обратно пропорционально стадии заболевания. В целом около 65 % пациентов с диагнозом КРР выживают в течение пяти или более лет [3]. Большинство смертей от этого заболевания относится к пациентам с наличием отдаленных метастазов, поэтому раннее выявление и лечение имеют решающее значение для улучшения результатов. Пятилетняя относительная выживаемость для пациентов с локализованной формой колоректального рака (ст. I–II) составляет 89,8 %; с поражением регионарных лимфоузлов (ст. III) — 71,1 %; с отдаленными метастазами (ст. IV) — 13,8 % [3].


Рисунок 24 | Процентное соотношение по стадиям и 5-летней выживаемости при КРР [программа NCI/SEER [3]] // http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html]

Клинический случай

Decipimur specie recti

Ряд подробностей будет намеренно опущен для того, чтобы сконцентрировать внимание на особенностях случая.

Пациентка К., 58 лет поступила 7 ноября с диагнозом: рак селезеночного изгиба ободочной кишки ст. IV T4bNxM1b (HEP). Состояние после симптоматического оперативного лечения 17.10.18 (формирование трансверзо-сигмоанастомоза), 2 курсов ХТ (FOLFOX-4), и с результатами ряда исследований:

  • Видеоколоноскопия от 30.08.18: образование нисходящей кишки. Катаральный колит. См. рис. 1.

Рисунок 1 | Колоноскопия: сужение нисходящей ободочной кишки (справа); образование, перекрывающее просвет во время биопсии (слева)

  • Виртуальная КТ-колоноскопия от 29.08.18 (рис. 3): в проекции нисходящего отдела толстого кишечника определяется дефект наполнения (вероятно новообразование) размерами 30х41х28 мм, возможно подпаянное к нижнему полюсу селезенки. Просвет нисходящего отдела толстого кишечника на этом уровне сужен до 4,5 мм. Контуры стенки нисходящего отдела толстого кишечника в этой области нечеткие, размытые с уплотнением и инфильтрацией параколической клетчатки. Заключение: «КТ-признаки образования нисходящего отдела толстого кишечника, спленомегалии, образования нижнего полюса селезенки (susp. киста, дифференцировать с вторичными изменениями). Косвенные КТ-признаки колита».

Рисунок 2 | Виртуальная КТ-колоноскопия

  • ПГЗ от 30.08.18 г., заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома селезеночного изгиба толстой кишки.
  • МСКТ органов брюшной полости от 07.11.18 (рис. 3): в области нисходящей ободочной кишки определяется массивный опухолевый конгломерат, циркулярно сужающий просвет кишки; размеры инфильтрата до 77х45 мм. Опухолевый инфильтрат тесно прилежит к селезенке и поджелудочной железе: на этом уровне определяется многокамерное кистозно-солидное образование общими размерами до 84х85 мм, визуализирующееся неотделимо от опухоли и прилежащих органов. Желудок оттеснен данным образованием кпереди. В S2 левой доли печени определяется гиподенсивный очаг тканевой плотности 8 мм в диаметре, в S6 правой доли печени определяется подобный очаг 21х22 мм. Поджелудочная железа на уровне головки и хвоста не увеличена, на уровне хвоста прилежит к вышеописанному кистозно-солидному конгломерату. Селезенка увеличена до 135х66 мм, в паренхиме ближе к воротам — гиподенсивный очаг 10 мм в диаметре. Заключение: «состояние после симптоматического оперативного лечения по поводу рака нисходящей ободочной кишки. КТ-картина кистозно-солидного конгломерата, вероятно вторичного характера, в области эпигастрия слева, прилежащего к опухоли кишки, селезенке и поджелудочной железе; невозможно исключить их инвазию. Mts в печень».

Рисунок 3 | Аксиальный срез МСКТ ОБП (сверху). Саггитальный срез МСКТ ОБП (снизу)

В результате пациентке 16.11.2018 была проведена комбинированная циторедуктивная левосторонняя гемиколэктомия с дистальной резекцией поджелудочной железы, адреналэктомией слева, спленэктомией, краевой резекцией желудка с лимфаденэктомией.

Рисунок 4 | Интраоперационная фотография макропрепарата ободочной кишки единым блоком с остальными резецированными органами

Во время проведения операции (см. рис. 4) ободочная кишка была удалена единым блоком с селезенкой, хвостом и частью тела поджелудочной железы, фрагментом желудка, левым надпочечником, брыжейкой кишки с лимфатическими узлами и частью большого сальника, и появилось подозрение на то, что у пациентки первично-множественный рак — помимо основного процесса имелись признаки новообразований хвоста поджелудочной железы и надпочечников (адренокортикальный рак). Однако гистологическое исследование расставило все по своим местам.

ГДЗ макропрепарата (после циторедуктивной операции) от 25.11.18: аденосквамозная карцинома хвоста поджелудочной железы с формированием кисты, врастанием в стенку селезеночного изгиба толстой кишки, стенку тела желудка. Инфаркт селезенки.

Рисунок 5 | Интраоперационная фотография после извлечения опухолевого конгломерата

 

февраля 15 2019

В Луганской Народной Республике 15 февраля отмечается как День памяти участников боевых действий, исполнявших долг за пределами Отечества. В этот день 30 лет назад закончился вывод советских войск с территории Афганистана. Памятному событию было посвящено торжественное мероприятие, состоявшееся в ГУ ЛНР «ЛРЦЭМПиМК».

В нашем Центре трудятся бывшие воины-интернационалисты, которые несли службу и исполняли свой воинский долг на территории Афганской республики. В адрес ветеранов – а их в Центре четырнадцать человек – прозвучали слова благодарности и уважения. Воинов-«афганцев» поздравили врио директора Центра Пархомчук Д.С., председатель республиканской организации Союза ветеранов Афганистана (воинов-интернационалистов) Курочка А.В. и его заместитель, председатель Ленинской районной организации ветеранов Афганистана (воинов-интернационалистов) Ярославцев А.Н. От имени Министерства здравоохранения поздравила ветеранов исполняющая обязанности министра Стрекозова И.П., отметив, что в 2014 году воины-«афганцы» не изменили присяге и встали на защиту нашего края.

afg4

Указом Главы ЛНР жители республики, принимавшие участие в боевых действиях на территории Афганистана, награждены государственными наградами. В этом списке и наши сотрудники – водители выездных бригад Шевченко Сергей Вячеславович, Макогон Иван Васильевич, Степанов Юрий Сергеевич и Жила Александр Иванович.

И.о. министра Стрекозовой И.П. и врио директора Пархомчуком Д.С. им вручены медали «Воину-интернационалисту». С поздравлениями также выступил начальник отдела связи, воин-«афганец», Мокляк И.Н., который поздравил своих боевых товарищей.

На проходившее в Центре торжество были также приглашены гости – старшеклассники Луганской средней общеобразовательной школы № 25 им. М.С. Лиховида.

1

Мужество, стойкость, сплочённость воинов-«афганцев» – достойный пример для сегодняшнего поколения. Они доказали, что их объединяет не только радость побед и горечь потерь, но и готовность помочь друг другу в трудную минуту, умение преодолевать преграды.

Вниманию присутствовавших был представлен документальный фильм, созданный на основе материалов личных фото- и киноархивов солдат и офицеров, участвовавших в боевых действиях.

Мы благодарим вас, воинов-ветеранов, прошедших испытания Афганистаном, за мужество и героизм при выполнении интернационального долга, и желаем вам и вашим семьям мирного неба, здоровья, успехов и благополучия!

afg1

 

 

Страница 5 из 139

Задачи Центра

Задачами Центра являются

Предоставление экстренной и неотложной медицинской помощи в повседневных условиях направленной на спасение жизни и сохранение здоровья больным и пострадавшим при различных жизни угрожающих состояниях, травмах, дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), пожарах, в особый период и во время ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и катастрофах.

Свидетельство о регистрации

Свидетельство о регистрации СМИ МИ-СГР ЭЛ 000040
выдано Министерством информации, печати и массовых коммуникаций ЛНР 18.07.2016

Яндекс.Метрика

      VK       OK       YT