Logo

Центр экстренной медицинской помощи
и медицины катастроф

(0642) 50-81-10
Луганская Народная Республика,
г. Луганск, ул. Щаденко, 10а
ambulance.lg@gmail.com

шаблоны joomla сайт визитка
Скачать Joomla 3 шаблоны бесплатно

Добро пожаловать на наш сайт! Здесь Вы узнаете: Первое в России предприятие по производству живой кожи будет создано в Москве *** Уже не приговор: Четверть россиян с ВИЧ практически не заразны *** Израильские медсестры объявили общую бессрочную забастовку *** Психологи расскажут специалистам «Склифа», как избежать профессионального выгорания *** Смотрите новое видео в медиа-архиве!

Войти Регистрация

Вход на сайт

Логин *
Пароль *
Запомнить меня

Регистрация

Поля со звёздочкой (*) обязательно должны быть заполнены.
Имя *
Логин *
Пароль *
Подтверждение пароля *
Email *
Подтверждение email *
Лечение стабильной ишемической болезни сердца: профилактика приступов стенокардии и улучшение качества жизни

Лечение стабильной ишемической болезни сердца: профилактика приступов стенокардии и улучшение качества жизни

января 22 2018

Ю.А. Карпов. В статье обсуждаются проблемы лечения стабильной ишемической болезни сердца (ИБС). Излагаются основные положения современной стратегии ведения больных ИБС, подразумевающей профилактику сердечно-сосудистых осложнений, и роль антиангинальных препаратов. Особое внимание уделено никорандилу, который используется как для купиро­вания, так и для предотвращения приступов стенокардии.

В последние годы был уточнен механизм антиангинального действия никорандила. Подробно рассмотрены результаты нескольких контролируемых клинических исследований эффективности никорандила (Кординик). Сделан вывод о дополнительном (к основной терапии метопролола тартра­том) вкладе никорандила как эффективного и безопасного (с хорошей переносимостью) антиангинального и анти­ишемического препарата второй линии терапии в лечении больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет крупнейшую проблему здравоохранения и является веду­щей причиной смертности в нашей стране [1]. Распростра­ненность заболевания увеличивается с возрастом, и наи­более часто оно встречается у мужчин среднего и пожилого возраста и у женщин в постменопаузе [2, 3]. Стабильная стенокардия служит начальным проявлением ИБС пример­но в половине случаев, приблизительно у 50% больных с острым коронарным синдромом (ОКС) имеются в анамне­зе приступы болей.

Клинические (приступы болей) и инструментальные (динамические изменения сегмента ST на электрокардио­грамме (ЭКГ)) проявления болезни обусловлены преходя­щей ишемией миокарда, в ее основе лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его достав­кой по коронарным артериям, в которых, как правило, име­ются атеросклеротические бляшки, суживающие их про­свет [1-3].

Современная стратегия ведения больных ИБС, подраз­умевающая профилактику сердечно-сосудистых осложне­ний, предполагает обязательное назначение антитромбо- цитарных препаратов (ацетилсалициловой кислоты (АСК) 75-150 мг или клопидогрела 75 мг, а в случаях высокого ишемического риска при низком риске кровотечений - комбинации АСК и ингибиторов Р2У12-рецепторов тромбо­цитов), липидснижающих средств (статины, при необходи­мости - в комбинации с эзетимибом или с ингибиторами пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 с достижением уровня холестерина липопротеидовнизкой плотности менее 1,8 ммоль/л) и p-блокаторов (ББ) для лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда (ИМ) [2, 3]. Присоединение ингибиторов ангиотензинпревращающе- го фермента (ИАПФ) или, в случае их непереносимости, сартанов у больных стабильной ИБС, в том числе без при­знаков сердечной недостаточности, гарантирует снижение риска развития ИМ, что способствует заметному улучше­нию прогноза у этой категории больных.

Наряду со снижением риска осложнений и увеличени­ем продолжительности жизни не менее важной целью в лечении стабильной ИБС является уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии, вплоть до их полного устранения, с улучшением качества жизни пациента [2, 3]. Эта цель достигается путем рационального использования комплекса медикаментозных и инвазивных методов лечения (рис. 1). Медикаментозная терапия, на­правленная на предупреждение приступов стенокардии за счет профилактики развития ишемии миокарда, значи­тельно улучшает самочувствие больных и повышает пере­носимость ими физической нагрузки. Она включает 7 групп антиангинальных препаратов: ББ, блокаторы кальциевых каналов (БКК), ингибиторы If-каналов клеток синусового узла, нитраты, ранолазин, никорандил и триметазидин. Эти препараты могут использоваться как в виде монотерапии, с назначением в первую очередь ББ или ритмзамедляющих БКК (верапамил, дилтиазем), так и в различных комбина­циях [2]. В новых российских клинических рекомендациях (протоколах ведения) “Стабильная ишемическая болезнь сердца”, размещенных на сайте Министерства здраво­охранения РФ в конце 2016 г., также представлено 7 клас­сов антиангинальных препаратов, в число которых впервые был включен никорандил [3].

Никорандил используется как для купирования, так и для предотвращения приступов стенокардии. В последние годы был уточнен механизм антиангинального дейст­вия этого препарата, который, кроме того, что обладает свойствами, присущими органическим нитратам, также активирует АТФ-зависимые (АТФ - аденозинтрифосфат) калиевые каналы [4, 5]. Никорандил расширяет коронар­ные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, уменьшает агре­гацию тромбоцитов. Никорандил не вызывает развития то­лерантности, не влияет на артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС), на проводимость и сократи­мость миокарда. Следует также отметить, что никорандил рекомендуется для лечения пациентов с микроваскуляр­ной стенокардией при недостаточном эффекте ББ, БКК и нитратов длительного действия (табл. 1).

11опеа.jpg

 

Рис. 1. Медикаментозная терапия больных стабильной ИБС. * Данные для пациентов с сахарным диабетом.** При неперено­симости обсудить клопидогрел. АК - антагонисты кальция, АКШ - аортокоронарное шунтирование, БАР - блокаторы ангио- тензиновых рецепторов, КАГ - коронароангиография, ФК - функциональный класс, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешатель­ство, ЧСС - частота сердечных сокращений

Еще в 1990-е годы в нескольких контролируемых ис­следованиях были получены доказательства антианги­нального и антиишемического действия никорандила [4]. Влияние препарата на прогноз было детально изучено в рандомизированном двойном слепом плацебоконтроли- руемом исследовании IONA (Impact Of Nicorandil in Angina), в которое было включено 5126 пациентов со стабильной стенокардией [6]. Пациенты продолжали получать тера­пию ББ (57%), БКК (55%), пролонгированными нитратами (77%), статинами (57%), антиагрегантами (88%). В основ­ной группе никорандил назначали сначала по 10 мг 2 раза в сутки, а через 2 нед и на протяжении всего последую­щего срока наблюдения - по 20 мг 2 раза в сутки. В ходе исследования (средний период наблюдения 1,6 года) у па­циентов, получавших никорандил, риск развития событийпервичной конечной точки (смерть от ИБС, нефатальный ИМ и внеплановая госпитализация в связи с сердечным приступом) в сравнении с группой плацебо достоверно снизился - на 17% (рис. 2), а риск развития ОКС - на 21%. Проведенный в последующем post-hoc анализ показал, что максимальное снижение абсолютного риска сердечно­сосудистых событий имело место у пациентов с наиболь­шим исходным риском [7].

 

Таблица 1. Лечение пациентов с микроваскулярной стенокар­дией (по [2])

 

Рекомендации

Класс

рекомен­

даций

Уровень

доказа­

тельности

Все пациенты должны принимать препараты вторичной профилактики, включая АСК и статины

I

B

ББ являются препаратами первой линии

I

B

В случае недостаточной эффективности приема ББ или плохой их переносимости рекомендуется применять антагонисты кальция

I

B

В случае рефрактерной стенокардии возможно применение ИАПФ или никорандила

I Ib

B

В случае рефрактерности к вышеперечисленным препаратам необходимо обсудить прием производных ксантина или проведение нефармакологических методов лечения, например нейростимуляции

I Ib

B

 


Число подверженных риску

Никорандил 2565      2394   2094   1193    618    111       0

Плацебо 2561  2369   2051   1163   600     96     0

2щнупвц.jpg

Рис. 2. Частота достижения первичной конечной точки при приеме никорандила в сравнении с плацебо в исследовании

IONA (график Каплана-Мейера; р = 0,014) (по [6]).

Эффективность никорандила при длительном приме­нении изучалась еще в двух крупных наблюдательных ис­следованиях у пациентов с разными формами ИБС. В мно­гоцентровом исследовании JCAD (JapaneseCoronaryArteryDisease) (средний период наблюдения 2,7 года) изучалось влияние никорандила на отдаленные исходы у 5116 боль­ных стабильной ИБС [8]. В группе никорандила, добавлен­ного к стандартной терапии, по сравнению с группой, полу­чавшей только стандартную терапию, частота всех регист­рируемых событий была статистически значимо меньше, в частности, частота смерти от любых причин была меньше на 35%, смерти от сердечно-сосудистых причин - на 56%, фатального ИМ - на 56%, застойной сердечной недоста­точности - на 33% [8].

В еще одно наблюдательное исследование - OACIS (OsakaAcuteCoronaryInsufficiencyStudy) было включено 1846 пациентов с острым ИМ, по поводу которого проводи­лось экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). По сравнению с группой стандартного лечения у пациентов, получавших дополнительно никорандил, назна­ченный перорально при выписке из стационара, в течение в среднем 709 дней риск смерти от любых причин снижался на 50,5% (р = 0,04) вне зависимости от исхода ЧКВ [9]. Сле­дует отметить, что в соответствии с зарегистрированны­ми показаниями никорандил используется в клинической практике только для лечения стенокардии.

Имеется большой опыт клинического применения ни- корандила, его назначение предусмотрено в международ­ных европейских рекомендациях по лечению пациентов со стабильно протекающей ИБС [2]. Однако в нашей стране этот препарат появился относительно недавно, и для по­лучения опыта его применения и изучения особенностей действия и переносимости препарата необходимо было провести клиническое исследование. После регистра­ции препарата в 2009 г. было организовано исследование КВАЗАР - многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах по оценке антиангинальной эффективности и безопасности пер­орального применения препарата никорандил под торго­вым наименованием Кординик (компания ПИК-ФАРМА, Россия) в сравнении с плацебо на фоне базисной терапии ББ метопролола тартратом у пациентов со стабильной сте­нокардией. Длительность наблюдения составила 6 нед. В настоящее время опубликованы три статьи по результа­там этого исследования [10-12].

В исследование включали больных ИБС с типичной стабильной стенокардией напряжения, возникшей не ме­нее чем за 3 мес до начала исследования. У всех больных должен был иметь место положительный результат пробы с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) на тредми- ле. Через 5-7 дней больных приглашали для выполнения повторной ПДФН на тредмиле по протоколу Брюса (ви­зит В-1). Если проба, проведенная во время визита В-1, была положительной, через 5-7 дней больных приглашали для выполнения повторной пробы (ПДФН-2, визит В-0).

Всего в исследование в соответствии с критериями включения/исключения в 12 российских центрах было включено 120 пациентов со стабильной ИБС (88 мужчин, 32 женщины) в возрасте от 32 до 82 лет. Из них ИМ в анам­незе был у 71% пациентов, инвазивное лечение проводи­лось у 43% пациентов; артериальная гипертония имела место у 86 пациентов (72%), сахарный диабет 2-го типа - у 18 (15%), нарушения липидного обмена - у 95 (79%). Груп­пы никорандила (61 пациент) и плацебо (59 пациентов) по своим основным демографическим и клиническим показа­телям были полностью сопоставимы [10].

Режим назначения никорандила. Никорандил (Кор- диник) назначался дополнительно к ранее назначенному метопролола тартрату (50 мг 2 раза в день) вначале в дозе 10 мг 2 раза в сутки, а через 2 нед (визит В-2) дозу никоран­дила увеличивали до 20 мг 2 раза в сутки. Визит В-6 прово­дился через 4 нед после визита В-2. На этом визите паци­ент выполнял две ПДФН - до приема никорандила и через 1,5 ч после приема [10].

Переносимость и безопасность никорандила. Пе­реносимость терапии оказалась хорошей. При включении в исследование в группе никорандила артериальное дав­ление составило 129,9/80,4 мм рт. ст., ЧСС - 65,5 в 1 мин, в группе плацебо - 128,4/79,5 мм рт. ст. и 68,0 в 1 мин со­ответственно. Нежелательные явления были отмечены у 10 (16,4%) из 61 пациента, принимавшего никорандил, и у 7 (11,9%) из 59 пациентов, принимавших плацебо (раз­личия между группами статистически незначимы). Отка­зались от участия в исследовании в связи с развитием го­ловной боли 3 пациента: 2 - в группе никорандила и 1 - в группе плацебо.

Влияние никорандила на частоту приступов сте­нокардии. Частота приступов стенокардии у пациентов, принимавших никорандил, значимо снизилась к моменту проведения визитов В-2 и В-6 по отношению к показателям в группе плацебо (р = 0,02), а в группе плацебо - только к моменту проведения визита В-6 по отношению к исход­ным данным на визите В-0 (табл. 2) [10]. Частота приема нитратов короткого действия для купирования приступов уменьшилась в обеих группах, но у пациентов, принимав­ших никорандил, потребность в этих препаратах снизилась в большей степени, а различие с исходным показателем было статистически значимым как на визите В-2, так и на визите В-6 (р < 0,001). В группе плацебо статистически значимое отличие от исходных показателей отмечалось только на визите В-2 (р < 0,01).

Влияние никорандила на ПДФН. Через 6 нед приема препарата наблюдалось статистически значимое увеличе­ние времени до начала приступа стенокардии (p< 0,0001), времени до появления депрессии сегмента ST1,0 мм (p< 0,005) и времени до развития приступа стенокардии средней интенсивности (p< 0,005). В группе плацебо уве­личилось только время до начала приступа стенокардии (p< 0,01), при этом продолжительность нагрузки до по­явления депрессии сегмента ST1,0 мм и до развития при­ступа стенокардии средней интенсивности статистически значимо не изменилась. В подгруппе пациентов, у которых при проведении ПДФН регистрировались ишемические из­менения сегмента STна фоне приема исследуемого пре­парата, при выполнении пробы непосредственно перед очередным его приемом отмечен существенный прирост продолжительности нагрузки до появления ишемических изменений на ЭКГ в сравнении с группой плацебо (р < 0,05), что подтверждает антиишемическое действие никорандила в течение суток при двукратном режиме дозирования [11].

Влияние никорандила на качество жизни. В группе никорандила в сравнении с группой плацебо к концу ис­следования наблюдалась четкая положительная динами­ка качества жизни и функциональных возможностей [12]. Это выражалось в статистически значимом в сравнении с исходными данными увеличении показателей по всем пяти шкалам SAQ (SeattleAnginaQuestionnaire- Сиэтлский опросник по стенокардии). В группе плацебо значимая по­ложительная динамика была отмечена только по трем шка­лам этого опросника: “ограничение физических нагрузок”, “частота приступов стенокардии” и “отношение пациента к болезни”. По таким шкалам опросника, как “ограничение физических нагрузок” и “отношение пациента к болезни”, показатели в основной группе были достоверно выше, чем в группе плацебо (p< 0,001 и р < 0,05 соответственно). По шкале “удовлетворенность лечением” различия между группами были на границе статистической достоверности (р = 0,05).

Еще в одном российском рандомизированном пла- цебоконтролируемом исследовании никорандила, дли­тельность которого составила 12 мес, приняли участие 154 пациента со стабильной стенокардией III функциональ-

Таблица 2. Частота приступов стенокардии в разные периоды исследования (медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль))

Визит

Группа

р(по сравнению

никорандил

плацебо

с плацебо)

В-0

3,0 (2,0; 5,0)

4,0 (3,0; 6,0)

0,22

В-2

2,0 (0,5; 4,0)**

3,0 (2,0; 4,0)

0,02

 

В-6

1,2 (0,7; 2,0)**

2,0 (1,0; 3,0)*

0,02

 

* р < 0,05, ** р < 0,01 в сравнении с данными визита В-0.

ного класса (ФК) [13]. В группе никорандила в сравнении с группой плацебо наряду с достоверным уменьшением числа приступов стенокардии и количества потребляемых короткодействующих нитратов, улучшением эластических свойств крупных артерий, увеличением фракции выброса левого желудочка также отмечалось значительное улуч­шение качества жизни. При анализе качества жизни с ис­пользованием SAQу больных стенокардией наблюдалась положительная динамика показателей в обеих группах: по­вышение оценок по шкалам “ограничение физических на­грузок”, “стабильность стенокардии” и “удовлетворенность лечением” (лучшее качество). В группе никорандила в ходе исследования значения этих показателей значимо возрос­ли: с 23,9 ± 3,1 до 35,3 ± 3,2%, с 53,9 ± 6,6 до 68,8 ± 7,1% и с 67,5 ± 6,9 до 85,4 ± 5,1% соответственно (р < 0,01). В группе плацебо отмечена лишь тенденция к увеличению оценки по шкале “удовлетворенность лечением”.

Особенности проведения исследования КВАЗАР. Следует отметить ряд особенностей организации и про­ведения исследования КВАЗАР [10-12]. Во-первых, иссле­дование проведено по строгому с позиций доказательной медицины протоколу: оно выполнено при помощи рандо­мизированного двойного слепого контролируемого мето­да, с использованием плацебо, неотличимого внешне от активного препарата. Сформированные группы были оди­наковыми, а выявленные в ходе исследования различия между группами можно отнести за счет эффекта изучаемо­го препарата - никорандила.

Во-вторых, эффект никорандила оценивался на фоне антиангинальной терапии ББ метопролола тартратом в су­точной дозе 100 мг, так как не было возможности по этиче­ским соображениям использовать исследуемый препарат в виде монотерапии. Несмотря на проводимую терапию, у 78% включенных в исследование пациентов была стено­кардия II ФК, у остальных - III ФК. В среднем на этапе вклю­чения пациенты принимали нитраты короткого действия 2 раза в неделю. Это указывает на значительную выражен­ность стенокардии у большинства включенных в исследо­вание.

В-третьих, было подтверждено наличие у никорандила отчетливого антиангинального эффекта, ранее доказан­ного в других исследованиях [4, 14, 15]. Достоверное сни­жение частоты приступов стенокардии у пациентов, при­нимавших никорандил, отмечалось на визитах В-2 и В-6, в группе плацебо - только на визите В-6 (см. табл. 2). Наблю­далось достоверное уменьшение количества приступов стенокардии и снижение потребности в применении нитра­тов - основных показателей, отражающих антиангинальное действие лекарственного препарата.

И наконец, как и во всех других исследованиях, в ис­следовании КВАЗАР была отмечена хорошая переноси­мость никорандила. Несмотря на определенное сходство механизма действия никорандила с нитратами, он отно­сительно редко вызывал столь характерный для нитратов побочный эффект, как головная боль, значительно ограни­чивающий использование препаратов этой группы [16, 17].

Таким образом, никорандил (Кординик, компания ПИК-ФАРМА, Россия), назначенный в дозе 10-20 мг 2 раза в день больным стабильной стенокардией напряжения в качестве дополнительного препарата к основной терапии метопролола тартратом, продемонстрировал клинически значимую антиангинальную и антиишемическую эффек­тивность, а также хорошую переносимость в сравнении с плацебо без существенного влияния на гемодинамиче­ские показатели. Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о дополнительном вкладе нико- рандила в дозе 10-20 мг 2 раза в день как эффективного и безопасного антиангинального и антиишемического пре­парата для использования в качестве второй линии тера­пии в лечении больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения. В соответствии с результатами ранее прове­денных крупномасштабных длительных исследований, в которых изучалось влияние никорандила на течение ИБС и риск развития осложнений, можно предполагать, что при­соединение этого препарата к проводимой терапии позво­ляет рассчитывать не только на более эффективное лече­ние стенокардии, но и на улучшение отдаленных исходов заболевания.

 

Задачи Центра

Задачами Центра являются

Предоставление экстренной и неотложной медицинской помощи в повседневных условиях направленной на спасение жизни и сохранение здоровья больным и пострадавшим при различных жизни угрожающих состояниях, травмах, дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), пожарах, в особый период и во время ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и катастрофах.

Свидетельство о регистрации

Свидетельство о регистрации СМИ МИ-СГР ЭЛ 000040
выдано Министерством информации, печати и массовых коммуникаций ЛНР 18.07.2016

Яндекс.Метрика

      VK       OK       YT