Рекомендация 1

Эксперты выступают против рутинного  проведения обследования  всех пациентов с ОПечН на болезнь Вильсона. Условная рекомендация, данные с очень низким качеством.

Комментарии

В тех случаях, когда на основании клинических данных есть высокая вероятность болезни Вильсона,  можно рассмотреть целесообразность проведения тестирования на болезнь Вильсона, учитывая  низкую положительную прогностическую значимость. Следует помнить, что выявление болезни не повлияет на тактику и исход ОПечН, но выявление болезни Вильсона позволит в дальнейшем после трансплантации печени проводить соответствующее  лечение и провести скрининг среди членов семьи пациента.

Рекомендация 2

У пациентов с ОПечН рекомендуется проводить исследование на выявление антител к вирусу простого герпеса и последующее лечение пациентов при выявлении инфицирования вирусом простого герпеса. Условная рекомендация, данные с очень низким качеством.

Рекомендация 3

Эксперты выступают против рутинного тестирования всех иммунокомпетентных пациентов с ОПечН на вирус ветряной оспы. Условная рекомендация, данные с очень низким качеством.

Рекомендация 4

Эксперты считают целесообразным проводить тестирование на гепатит E у беременных женщин с  острой печеночной недостаточностью. Условная рекомендация, данные с очень низким качеством.

Рекомендация 5

Эксперты подтверждают целесообразность и преимущества применения прогностической модели  Model for End-Stage Liver Disease (MELD)  над моделью Kings College Criteria (KCC)  для оценки прогноза у пациентов с  ОПечН. Условная рекомендация, данные с очень низким качеством.

Комментарий

В качестве точки разделения рекомендуется использовать значение MELD 30,5. Более высокие значения указывают на необходимость трансплантации печени. В рекомендациях отмечается, что некоторые пациенты с ОПечН  восстанавливаются без необходимости трансплантации печени, тогда как для других трансплантация печени может являться жизненно важной процедурой. Но процедура сама по себе имеет значительную частоту осложнений и сопровождается высокой смертностью. Это  очень дорогое лечение, и после трансплантации пациенты нуждаются в долговременной иммуносупрессии. Прогностические шкалы помогают предсказать, кому может потребоваться и кто сможет обойтись без трансплантации печени.

Рекомендация 6

Эксперты выступают против рутинной биопсии печени у пациентов с ОПечН. Условная рекомендация, данные с очень низким качеством.

Биопсия печени может добавить диагностическую информацию, которая может быть  полезна для выбора тактики ведения, в том числе при решении вопроса о  трансплантации печени.  В то же время  биопсия печени сопровождается определенным риском кровотечения и смерти, особенно у пациентов с ОПечН и коагулопатией.

Рекомендация 7

Рекомендуется анализ крови на наличие аутоантител. Условная рекомендация, данные с очень низким качеством.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) не является казуистической причиной ОПечН, хотя распространенность остается неясной. Очень мало качественных данных о диагностическом тестировании и эффекте применения кортикостероидов. Одно исследование показало, что 93% пациентов с АИГ по ранее определенным диагностическим критериям имели положительные аутоантитела. Кроме того, больные АИГ, получавшие кортикостероиды, имели лучший результат, чем пациенты, у которых АИГ не был выявлен.

Рекомендация 8

Эксперты выступают против эмпирического использования методов лечения, применяемых с целью снижения внутричерепного давления. Условная рекомендация, данные с очень низким качеством.

Повышенное внутричерепное давление (ПВЧД) у больных с ОПечН  связано с увеличением смертности. Но неясно, в каких случаях целесообразно проводить мониторинг ПВЧД и какой метод снижения ПВЧД является лучшим. Следует отметить, что мониторинг ПВЧД связан с риском осложнений. Методы снижения ПВЧД сопряжены с риском неблагоприятных исходов, и это необходимо учитывать при  выборе тактики ведения пациента. Следует помнить, что  если терапия неэффективна, то  мониторинг  тем более лишен смысла.

Рекомендация 9

Экстракорпоральные методы искусственного поддержания функции печени  рекомендуется использовать только в контексте клинических испытаний.Нет рекомендаций.

В 6 рандомизированных контролируемых исследованиях  сообщалось о неблагоприятных событиях на фоне экстракорпоральных методов замещения функции печени, но данные представлены так, что их нельзя было  синтезировать. Пять РКИ сообщили, что побочные явления были очень похожими при использовании разных  систем без статистически значимой разницы в неблагоприятных событиях между системой  поддержки печени и обычным уходом.

Рекомендация 10

При ОПечН,   ассоциированной с ацетаминофеном,  рекомендуется использовать N-ацетилцистеин. Сильная рекомендация, данные с очень низким качеством.

Рекомендация 11

При ОПечН,  не ассоциированной  с ацетаминофеном, рекомендуется использовать N-ацетилцистеин только в контексте клинических испытаний. Нет рекомендаций.

С полным текстом можно ознакомиться на сайте Энцикломедия

Диарея путешественников

2017 International Society of Travel Medicine

Диарея путешественника (ДП) представляет собой внезапное появление ненормально частого кашицеобразного или жидкого стула. Ранее степень тяжести оценивалась на основании особенностей стула за последние  24 часа (например, кашицеобразный стул 1-2 в сутки –  легкая степень, 3–5 – умеренная и ≥ 6–9 стула –  тяжелая). В то же время на состояние влияет не только частота стула, но и наличие/отсутствие лихорадки и судорог. В последних рекомендациях отмечается, что человек может сам оценить степень тяжести болезни. Например, удовлетворительно (спокойно) переносимая болезнь расценивается как легкая степень.  Указывается, что это отход от традиционных определений и может вызвать трудности в интерпретации ДП; однако, по мнению экспертов, эта система классификации   скорее всего   приведет к более индивидуальной терапии. В рекомендациях отмечается, что перед поездкой с путешественниками следует обсуждать определения диареи так, чтобы они понимали, когда начинать самолечение и какие методы лечения следует использовать.

Легкая (острая) диарея – удовлетворительно переносится, не вызывает беспокойства и не мешает планируемой деятельности.

Умеренная (острая) диарея – беспокоит или мешает планируемой деятельности.

Тяжелая (острая) диарея –  нарушает или полностью препятствует выполнению запланированных мероприятий; все случаи диареи с наличием крови считаются тяжелой степенью.

Хроническая диарея –  длительность ≥ 2 недели

Терапия диареи легкой степени

• Лечение антибиотиками не рекомендуется пациентам с умеренными симптомами диареи (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
• Лоперамид или субсалицилат висмута могут быть рассмотрены для лечения ДП (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).

Терапия диареи умеренной степени 

• Антибиотики могут использоваться для лечения случаев умеренной диареи путешественников (слабая рекомендация, умеренный уровень доказательств).
• Фторхинолоны могут использоваться для лечения умеренной диареи (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности). Появление резистентности к этому классу препаратов, хотя и без убедительных доказательств клинической неэффективности за пределами Азиатского региона, в сочетании с потенциально неблагоприятными явлениями дисбактериоза (уменьшение разнообразия микробиоты кишечника) и скелетно-мышечными последствиями, вносят неопределенность и разногласия в экспертную  оценку риска и пользы применения препаратов данной группы для ДП.
• Азитромицин может использоваться для лечения умеренной ДП (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
• Рифаксимин может использоваться для лечения умеренной ДП (слабая рекомендация, умеренный уровень доказательности). Следует проявлять осторожность при назначении рифаксимина в качестве эмпирической терапии умеренной диареи в регионах, где ожидается высокий риск заражения инвазивными патогенами.
• Лоперамид может использоваться как вспомогательная терапия при умеренной  и тяжелой диарее (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
• Лоперамид можно рассматривать как монотерапию при умеренной диарее (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности)

Терапия при тяжелой диарее

• Для лечения тяжелой диареи следует использовать антибиотики (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
• Азитромицин является препаратом выбора (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
• Фторхинолоны могут использоваться для лечения тяжелой ДП, не связанной с дизентерией  (слабая рекомендация, умеренный уровень доказательности).
• Рифаксимин можно использовать для лечения тяжелой ДП, не связанной с дизентерией  (слабая  рекомендация, умеренный уровень доказательности).
• Для лечения умеренной или тяжелой ДП может  использоваться однократный прием  антибиотиков (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

Наблюдение и диагностика

• Микробиологическое исследование рекомендуется для возвращающихся домой путешественников с тяжелыми или персистирующими симптомами или в тех случаях, когда эмпирическая терапия не привела к нормализации стула (сильная рекомендация, низкий/очень низкий уровень доказательств).
• Молекулярное тестирование, нацеленное на выявление широкого круга клинически значимых патогенов, является предпочтительным для тех случаев, когда получение быстрого результата является клинически важным или немолекулярные тесты не позволили верифицировать диагноз. Пока нет опубликованных результатов  исследований,  на основании которых можно было бы сделать вывод о том, что использование этих тестов улучшает результаты лечения пациентов.

Дополнительные позиции консенсуса

• Недостаточно данных, чтобы рекомендовать использование коммерчески доступных пребиотиков или пробиотиков для предотвращения или лечения ДП.
• Необходимы исследования, оценивающие изменения флоры кишечника у путешественников с диареей и без нее, чтобы уточнить преимущества и вред нынешних и новых профилактических, диагностических и терапевтических подходов.
• Постепенно нарастает связь между путешествиями, диареей путешественников и использованием антибиотиков с ростом множественной лекарственной устойчивости у бактерий.

С полны текстом можно ознакомиться на сайте Энцикломедия

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

2017 Australasian Pancreatic Club

Наиболее распространенным явлением при ВСНПЖ является нарушение переваривания  жира. Мальабсорбция может приводить к стеаторее и потере веса (или  у детей задержке развития), которые являются факторами риска высокой заболеваемости. Мальабсорбция  не всегда очевидна; уровни микронутриентов, жирорастворимых витаминов и липопротеинов могут быть патологически низкими, но клинические проявления могут отсутствовать. Стеаторея может быть результатом других причин (болезнь Крона с поражением подвздошной кишки), необходим дифференциальный диагноз для проведения  соответствующего лечения.

Среди пациентов с подозрением на ВСНПЖ можно выделить три группы в зависимости от вероятности: определенная, возможная и маловероятная ВСНПЖ.

Определенная ВСНПЖ

• Пациенты после тотальной панкреоэктомии.
• Пациенты с тяжелым панкреатитом и кальцификацией поджелудочной железы.
• Пациенты с новообразованием в головке поджелудочной железы.

Пациенты этих групп не нуждаются в дополнительных исследованиях для выявления ВСНПЖ.

Возможная ВСНПЖ

• Пациенты с возможным умеренным структурным изменением поджелудочной железы.

Пациенты этой группы нуждаются в обследовании, но необходимо помнить, что все тесты, направленные на  диагностику ВСНПЖ,  имеют существенные недостатки.

Для уточнения диагноза следует выполнить:

Визуализацию структуры поджелудочной железы. В качестве первого шага рекомендуется выполнение КТ с контрастом, метод обладает хорошими диагностическими характеристиками, доступен. В некоторых случаях в дополнение к КТ целесообразно выполнить МРТ, эндоскопическое УЗИ/или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию. Иногда может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Однако исследование сопряжено со значительной степенью риска осложнений; необходимо взвесить соотношение «риск/польза».

Прямые тесты для оценки функционального состояния поджелудочной железы являются наиболее специфическими и чувствительными, но инвазивными и слишком дорогими, громоздкими для обычного клинического применения. Золотым стандартом  для прямой оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стимуляционная проба с секретином (содержимое отбирают через зонд,  введенный в двенадцатиперстную кишку). Эндоскопический панкреатический функциональный тест может обеспечить морфологическую, а также функциональную информацию.

Результаты этих тестов были продемонстрированы в небольшом хорошо проведенном РКИ - чувствительность теста составляла только 83%, а специфичность 59 % по сравнению с оценкой функции поджелудочной железы с помощью зонда Дрейлинга.

Непрямые тесты для оценки функции поджелудочной железы.

Золотым стандартом  диагностики стеатореи является трехдневный тест на фекальный жир, но это исследование непопулярно ни у пациентов, ни у сотрудников лаборатории. Его обычно заменяют на однократное исследование без достаточного основания. Проведение исследования на одном образце стула подходит только как скрининговый тест для исключения ВСНПЖ.

Анализы крови на магний, пищевые маркеры, минеральную плотность костей и на содержание жирорастворимых витаминов A, D, E и K имеют важное значение для  диагностики, поскольку результаты могут свидетельствовать о наличии ВСНПЖ,  и результаты исследований должны быть частью мониторинга состояния пациента с подозрением или доказанной ВСНПЖ.

Маловероятное наличие ВСНПЖ 

Пациенты с такими заболеваниями, как синдром раздраженного кишечника, целиакия, сахарный диабет II типа. Пациентам этой группы показаны такие же исследования, как описано выше, но с большей вероятностью получения неубедительных результатов.  

Диагноз ВСНПЖ преимущественно основывается на клинических симптомах и наличии основного заболевания. Если не лечить основное заболевание, то ВСНПЖ может привести к осложнениям, связанным с мальабсорбцией и недоеданием, и оказывать влияние на качество жизни.

С полным текстом можно ознакомиться на сайте Энцикломедия

Источник: medvestnik.ru