Этиология и патогенез

Мукоцилиарный клиренс является механизмом местной защиты респираторного тракта и состоит из функционально взаимосвязанных компонентов: реснитчатый эпителий, перицилиарный слой секрета и бронхиальный секрет [1]. Эпителий респираторного тракта имеет многорядную структуру и включает, кроме реснитчатых клеток, которых большинство (80%), еще и бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, и базальные недифференцированные клетки. Обновление клеток происходит каждые 4–8 нед. В перицилиарном слое происходит координированное однонаправленное движение ресничек – выпрямление и погружение в слизь своими верхушками и проталкивание ее вместе с прилипшими к ней инородными частицами.   Движение реснички мерцательной клетки состоит из двух фаз: быстрого эффективного биения и медленного возвратного движения [2]. Такая координированная работа ресничек в сочетании с адекватной выработкой секрета обеспечивает эффективность мукоцилиарной системы [3]. Направление тока слизи, передвигаемого ресничками, отличается в разных отделах респираторного тракта: на передних концах нижних носовых раковин движение направлено ко входу в нос, в более глубоких отделах полости носа, а также из бронхов и трахеи слизь направляется в сторону ротоглотки. В околоносовых пазухах движение ресничек ориентировано в сторону естественных соустий [4].
    Бактерицидные свойства секрета респираторного тракта обусловлены содержанием в нем иммуноглобулинов (Ig), прежде всего секреторного IgA, а также присутствием неспецифических факторов защиты (альвеолярные макрофаги, альбумин, интерфероны, лизоцим, сывороточные α, β, γ-глобулины, С-реактивный протеин, лактоферрин, ферритин, продукты деградации фибриногена и др.) [5]. Воспалительный процесс в дыхательных путях сопровождается десквамацией эпителия, резким полнокровием сосудов микроциркуляторного русла с повышением их проницаемости, отеком слизистого и подслизистого слоя, нарушающими работу реснитчатого эпителия. Воспалительные изменения также способствуют частичной перестройке секреторного аппарата – увеличивается количество слизеобразующих бокаловидных клеток (за счет замещения ими реснитчатых клеток), развивается гиперплазия бронхиальных желез, изменяется режим продукции (гиперсекреция) слизи. Гиперпродукция слизи с преобладанием фракции геля над золем в сочетании со снижением антибактериальной и противовирусной активности секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного IgA, интерферона, лактоферрина, лизоцима приводит к повышенной адгезии патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке респираторного тракта и создает благоприятные условия для микробной колонизации. В результате нарушения перистальтики мелких бронхов и деятельности реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи нарушается необходимый дренаж трахеобронхиального дерева. Нарушения мукоцилиарной системы приводят к возникновению кашля – защитного рефлекса, направленного на очищение и восстановление нормальной проходимости дыхательных путей.

Причин возникновения кашля у детей довольно много: 

• инфекционно-воспалительный процесс в верхних отделах дыхательных путей (острые респираторные вирусные инфекции, ангины, фарингиты, синуситы, обострение тонзиллита, ларингиты); 

• инфекционно-воспалительный процесс в нижних отделах дыхательных путей (ларинготрахеиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии); 

• аллергическое воспаление слизистых респираторного тракта;

• обструкция дыхательных путей; 

 • другие факторы. 

 Классификация

 По длительности кашля выделяют острый (продолжительностью до 3-х недель) и хронический (продолжительностью 3–8 нед. и более).

В зависимости от продукции секрета выделяют сухой и влажный кашель, который, в свою очередь, может быть продуктивным и непродуктивным. Следует подчеркнуть, что у детей раннего возраста при воспалении отмечается повышение вязкости бронхиального секрета, нарушение движения мокроты по бронхиальному дереву и недостаточная активность реснитчатого эпителия, в связи с чем чаще наблюдается непродуктивный кашель. Для лечения такого кашля необходимо назначение муколитических препаратов, разжижающих мокроту и уменьшающих ее адгезию к бронхиальной стенке, тем самым повышающих эффективность кашля. 

Различные заболевания могут сопровождаться характерным кашлем, что в некоторых случаях может помочь в диагностике (табл. 1) [6, 7]

С учетом многообразия причин возникновения кашля необходим индивидуализированный подход к дифференциальной диагностике кашля и рациональному назначению муколитической и отхаркивающей терапии. Диагноз уточняется на основании анамнестических, физикальных и, при необходимости, дополнительных лабораторных и инструментальных данных.

 Лечение

Муколитическая терапия у ребенка должна повышать продуктивность кашля, приводить к восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой, прекращению кашлевого рефлекса [8]. 

Растительная терапия используется на протяжении многих веков для лечения различных болезней, в т. ч. дыхательных путей. Наука о профилактике и лечении заболеваний с помощью лекарственных растений – фитотерапия сегодня получила новое развитие в программах ВОЗ, акцентирующих внимание не только на расширении использования лекарственных растений, но и интеграции с академической медициной [9].

В настоящее время разработана новейшая концепция фитотерапии, основанная на опыте народной медицины и современных научных достижениях в области фармации. Фитотерапия как наука развивается на основе фармакогнозии (наука о лекарственном сырье растительного и животного происхождения, продуктах их переработки и методах их стандартизации), фармакологии, клинической фармакологии, химии и являет собой сплав разноплановых знаний [10]. 

Препараты, содержащие подорожник и чабрец, эффективно используются для лечения кашля. Примером такого препарата является Эвкабал сироп, в состав которого входят водные экстракты подорожника и тимьяна (чабреца).    Экстракт чабреца содержит смесь эфирных масел, оказывающих отхаркивающее, противовоспалительное и бактерицидное действие. Фитонциды и фенолы (тимол и карвакрол) в его составе проявляют бактерицидную и бактериостатическую активность по отношению ко многим возбудителям, в т. ч. к антибиотикорезистентной микрофлоре, L-формам и грибам. Даже небольшое содержание фенолов в растворе обеспечивает антибактериальное и антимикотическое действие, которое актуально во время продолжительного лечения антибиотиками [11]. Эфирные масла и флавоноиды экстракта чабреца обеспечивают секретолитическое и отхаркивающее действие за счет изменения коллоидного состояния густого вязкого секрета и повышения двигательной активности мерцательного эпителия. Также флавоноиды оказывают спазмолитический эффект, вызывая умеренную бронходилатацию и облегчение дыхания [12]. 

Экстракт листьев подорожника благодаря аукубину обладает антисептическим эффектом, препятствуя распространению инфекции на нижние дыхательные пути. Экстракт подорожника также содержит флавоноиды и гликозиды, которые обладают противовоспалительным и муколитическим эффектами, способствуют разжижению и выведению густой и вязкой мокроты, уменьшают воспаление и отек слизистой оболочки дыхательных путей. Иммуностимулирующий эффект растения защищает дыхательные пути от повторного инфицирования. Растительные муцины подорожника защищают поврежденную слизистую оболочку бронхов от раздражения.

Растительные компоненты сиропа Эвкабал образуют тонкий слой и механически защищают слизистую оболочку дыхательных путей (особенно при атрофических изменениях) от раздражающих агентов, которые провоцируют кашлевой рефлекс и таким образом успокаивают сухой, раздражающий кашель. Комплексное действие двух растительных компонентов препарата взаимно усиливает действие друг друга, обеспечивает эффективное противомикробное, отхаркивающее и противовоспалительное действие.

Эффективность препарата продемонстрирована в исследованиях как в лечении инфекционных воспалительных заболеваний дыхательных путей (острые и хронические ларингиты, фарингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты и т. д.), так и при неспецифических воздействиях на респираторный тракт (механических, химических и др.), что делает возможным его применение при бронхите курильщиков, профессиональном ларингите и т. п.

Эвкабал успешно используется для симптоматического лечения кашля любого происхождения у детей любого возраста (начиная с первого года). Сироп Эвкабал имеет приятный вкус, применяется после еды в неразбавленном виде, детям от 1 года до 5 лет – по 1 ч. ложке 2 р./сут; детям от 5 до 12 лет – по 1 ст. ложке 2 р./сут; детям старше 12 лет и взрослым – по 1–2 ст. ложке 3–5 р./сут [15]. Продолжительность лечения определяется лечащим врачом в зависимости от характера и тяжести заболевания. В среднем она составляет 2 нед. Эвкабал® рекомендуется принимать еще 2–3 дня после исчезновения симптомов заболевания. 
    Также на рынке присутствует форма препарата для наружного применения – Эвкабал бальзам С, в состав которого входит комбинация масел листьев эвкалипта и хвои сосны обыкновенной. Эфирные масла обладают селективным действием на секрецию серозных клеток, стимулируя выделение жидкого бронхиального секрета, и улучшают мукоцилиарную активнось. Запах эфирных масел возбуждает дыхание, углубляя и учащая его, способствуя повышению эффективности муколитического эффекта. Известно также антибактериальное действие эфирных масел эвкалипта [8]. Бальзам применяется как в виде ингаляций, так и в виде растираний. Для растираний грудной клетки бальзам можно использовать детям с 2-месячного возраста. Полоску бальзама длиной 2–3 см наносят на кожу ребенка в межлопаточной области и как следует растирают, у детей старше 2-х лет используют полоску бальзама длиной 3–4 см. Растирания можно повторять 2–3 раза в день. Паровые ингаляции используются у детей старше 5 лет [16]. Во время ингаляции эвкалиптовое и хвойное масла непосредственно достигают верхних дыхательных путей. При наружном применении в виде растираний активные вещества масел хорошо впитываются и через кожу попадают в органы и ткани, в т. ч. легкие, откуда частично выводятся в процессе дыхания. Действие бальзама можно потенцировать одновременным применением сиропа Эвкабал® внутрь, поскольку растительные компоненты обладают более широким спектром действия и по сравнению с синтетическими лекарственными средствами действуют мягче, легче переносятся детьми.  Однако им свойственны и противопоказания, как и другим лекарственным препаратам. Растительные препараты с осторожностью следует применять пациентам с поллинозом, с отягощенным аллергоанамнезом ввиду возможного развития аллергических реакций.

Таким образом, в случае нетяжелого течения заболевания и отсутствия противопоказаний оправдано назначение комбинированных растительных препаратов, влияющих на несколько компонентов патологического процесса и оказывающих модулирующий эффект на кашель, что приведет к сокращению длительности кашля, переходу его в продуктивный и значительно повысит эффективность лечения.

Источник www.rmj.ru